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001
Revisión : 03
Y CHARLA DE 5 MINUTOS Fecha : 09-07-2015
SUPERVISORES O JEFES DE ÁREAS FECHA
AREA: TRABAJO: HORA DE INICIO
RESPONSABLE DEL TRABAJO HORA DE TÉRMINO
FIRMA TOTAL CAPACITACIÓN
A.-PERSONAL SI NO N/A D.-LUGAR DE TRABAJO SI NO N/A
1. ESTAN CALIFICADOS Y/O CAPACITADOS PARA EL TRABAJO 1. SUPERFICIE DE TRABAJO SEGURA
2. CORRESPONDE LA TAREA A LO DESCRITO EN SU CONTRATO 2. ACCESOS EN BUENAS CONDICIONES
3. EXISTEN PROCEDIMIENTOS REVISADOS PARA EL TRABAJO 3. PARA COMENZAR EL TRABAJO EXISTE ORDEN Y ASEO
4. SI EXISTE ¿LO CONOCE?, EXISTE REGISTRO DE DIFUSION 4. ESPACIO SUFICIENTE PARA LA TAREA
5. LO HA REALIZADO ANTES EN LA MISMA OBRA 5. ILUMINACION ADECUADA PARA LA TAREA
6. BUENAS CONDICIONES FISICAS Y MENTALES 6. PROTECCION ADECUADA A LAS PARTES MOVILES
7. SE DIO INSTRUCCIONES PARA EL(LOS) TRABAJO(S) DEL DIA 7. ZONA DE TRABAJO CON VENTILACIÓN SUFICIENTE
B.-EQUIPO Y HERRAMIENTA SI NO N/A 8. BLOQUEO ELECTRICO Y MECANICO EFECTIVO
1. EL EQUIPO O HERRAMIENTA ES ADECUADO PARA LA TAREA 9. SE BLOQUEA Y/O ATERRIZA (PAT) ZONA DE TRABAJO
2. EL EQUIPO O HERRAMIENTA ESTA EN BUENAS CONDICIONES 10. SE CONSIDERO INTERFERENCIA CON OTRAS TAREAS
3. EL EQUIPO O HERRAMIENTA ES CERTIFICADO E.-BLOQUEOS (PAT) REQUERIDOS – ESTRUCTURAS CON PAT
4. EL EQUIPO O HERRAMIENTA POSEE MANUAL EN ESPAÑOL 1.
5. ACCESORIOS EN BUEN ESTADO ( ESTROBOS, ESLINGAS, GRILLETES) 2.
6. ACCESORIOS ADECUADOS A LA TAREA (KG, PULG, KV, RESIST) 3.
7. EPPs EN BUEN ESTADO Y ADECUADOS PARA LA TAREA 4.
8. EPPs INSPECCIONADOS Y SON CERTIFICADOS 5.
C.-ACTOS Y/O CONDUCTAS INSEGURAS SI NO N/A F.- PARA CADA NO INDIQUE MEDIDAS DE CONTROL
1. TRABAJADOR USA SUS EPPs SEGÚN EL RIESGO DE LA TAREA.
2. SE REALIZA LA ACTIVIDAD SEGÚN DESCRIBE PROCEDIMIENTO
3. CONSIDERÓ EXTINTOR PARA TRABAJO CON RIESGO DE INCENDIO
4. SE ACCEDE Y DESPLAZA EN LUGAR DE TRABAJO ADECUADAMENTE
5. PERSONAL CONOCE LA UBICACIÓN ESTACION DE EMERGENCIA
6. PERSONAL SABEN REACCIONAR EN CASO DE UNA EMERGENCIA
7. SE USA CORRECTAMENTE SISTEMA DE PROTECCION CONTRA CAIDAS
8. UTILIZA ADECUADAMENTE LOS ELEMENTOS PARA BLOQUEAR (PAT)
9. SE VERIFICO QUE BLOQUEOS (PAT) SON EFECTIVOS PREVIO TRABAJO
10. DESCONECTA DE LA CORRIENTE HERRAMIENTAS TRAS SU USO
11. CUMPLE CON LAS 5 REGLAS DE ORO DE LA ELECTRICIDAD
G.- IDENTIFIQUE POSIBLES RIESGOS EN LA TAREA √
1.EXPOSICION A POLVOS 7.AFECTADO POR VECTORES 13.CAIDAS DISTINTO NIVEL 19.SOBRE ESFUERZO
2.EXPOSICION A HUMOS METALICOS 8.GOLPEADO POR O CONTRA 14.CAIDA MATERIALES ALTURA 20.INCENDIO – EXPLOSION
TRABAJADORES
NOMBRE EMPRESA FIRMA NOMBRE EMPRESA FIRMA
1. 11.
2. 12.
3. 13.
4. 14.
5. 15.
6. 16.
7. 17.
8. 18.
9. 19.
10. 20.