CÓDIGO: F4PA-CSS-000

CONSORCIO
SANEAMIENTO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA VERSIÓN: 000
SICHOCA FECHA: NOV-2022
INFORMACIÓN GENERAL FECHA
Obra:
Servicio/Área: Empresa:
Ubicación exacta: Turno de trabajo Dia: ( ) Noche: ( )
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
1 8
2 9
3 10
4 11
5 12
6 13
7 14
REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1.- PERSONAL SI NO N/A 2.- EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP) SI NO N/A
1.1. Autorizado 2.1. Equipo de Protección Especial

1.2. Comunicación (Radio) 2.2. EPP requerido (Ver Pets correspondiente)

1.3. Señalero 2.3. Arnés de Seguridad y línea de vida

3.- LUGAR DE TRABAJO SI NO N/A 4.- EQUIPOS SI NO N/A

3.1. Aplicación de procedimientos de bloqueo 4.1 Desenergizado

3.2. Si no es Aplicable el Bloque desconectar 4.2. Limpio

3.3. Aplicación de PETS correspondientes 4.3.

3.4. Parte inferior del trabajo señalizada 4.4.

3.5. Limpio y Ordenado 4.5.

5.- EQUIPOS ACCESORIOS SI NO N/A 6.- EQUIPO DE APOYO SI NO N/A
5.1. Cables 6.1. Grúa Puente
5.2. Estrobos 6.2. Grúa Móvil
5.3. Grilletes 6.3. Camión Grúa
5.4. Ganchos 6.4. Camión Telescópico
5.5. Técles 6.5. Grupo Electrógeno
5.6. Escaleras, Escalas, Andamios 6.6. Compresora
5.7. Herramientas sujetadas 6.7. Máquina de Soldar
5.8. Puntos de anclaje 6.8. Retroexcavadora
5.9. 6.9. Cargador Frontal
5.10. 6.10. Otro

7.- PRECAUCIONES ESPECIALES SI NO N/A 8.- OTROS SI NO N/A

7.1. Equipo de Rescate Disponible 8.1.
7.2. Asesor de Seguridad Presente 8.2.
AUTORIZACION DEL SUPERVISOR DEL TRABAJO: Doy fe que el lugar mencionado ha sido examinado, las medidas de precaución descritas en la Tarjeta
de Control de Precauciones cuando se completen las firmas abajo necesitadas.Requeridas han sido chequeadas con el fin de prevenir algun accidente y el
Permiso de Trabajo sera efectivo

2)
Supervisor de la actividad - residencia
1) Area de seguridad y salud en el Nombre:
Trabajo Firma:

Nombre:
Firma:

Nombre: