MEDICIÓN ATMOSFÉRICA - ESPACIOS CONFINADOS

Lugar de Trabajo: Ciudad: Hora de Inicio:

Fecha: Empresa Hora final:

Descripción del área restringida:

Motivo del ingreso:

1.- PERSONAL AUTORIZADO PARA TRABAJAR

Número de Experiencia en el Trabajo Firma
Nombres y Apellidos identificación Cargo (Si/No) Comprendo los peligros y riesgos asociados al
trabajo

2.- PRUEBA DE ATMOSFERA REALIZADA

Equipo de control:

Número de serie:

Elementos de prueba Resultados iniciales Límites permitidos Nuevos ingresos

Oxígeno (%) 19.5 - 22

Gases explosivos (% LEL*) 0
H2S ppm 0 - 10
CO ppm 0 - 25
*LEL: Límite inferior de explosión, concentración de una mezcla de gas combustible y aire que bajo condiciones estandarizadas puede inflamarse y continuar ardiendo.
3.- SE REQUIERE CONTROL CONTINUO

Se completaron los siguientes puntos? SI N.A. Se requiere equipamiento de protección SI N.A.

o rescate?
1. Eliminación de purga. 1. Protección visual.

2. Aislamiento de energía. 2. Guates para químicos

3. Se proporcionó ventilación. 3. Botas para elementos químicos

4. Máscara de protección, de acuerdo al

4. Plan de rescate completo. ambiente expuesto

5. Equipo de rescate en el lugar. 5. Traje impermeable

6. Iluminación adecuada y segura. 6. Traje de protección contra ácidos

7. Revisión de calibración de monitor antes 7. Respiradores con tubo de oxígeno o

del uso. equipo de respiración autónomo
8. Reunión de seguridad en el lugar de
trabajo. 8. Capacidad residual funcional (CRF)

9. Se requiere autorización para trabajo en 9. Arnés de cuerpo entero y línea de

caliente. salvamento.

10. Otro 10. Otro

4.- PLAN DE RESCATE

4.- FIRMA DEL EMISOR QUE AUTORIZA EL INICIO Y CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO
Nombres y apellidos: Número de identificación Firma - Inicio Firma - Cierre