INFORMACION DE SALUD (con actualización anual)

DATOS DEL ALUMNO

Nombre y Apellido Fecha:
Dirección: Teléfono: Celular:
INFORMANTE: Madre: Padre: Otros:
Correo electrónico de la familia:

VACUNA CANTIDAD DE DOSIS FUENTE DE INFORMACION

SABIN:
BCG:
ANTIHEMOPHILUS:
TRIPLE BACT. (DTP)
TRIPLE VIRAL (SRP)
Otras:
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD:
Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento y/o control médico NO SI
¿Cuál?
Tiene alguna enfermedad que requiere el suministro de medicación periódica: NO SI

Durante los últimos 3 (tres) años fue internado alguna vez? NO SI

En caso afirmativo describa sus manifestaciones:
La alergia se debe a: No sabe
Recibe algún tratamiento permanente: NO SI
TRATAMIENTOS
Recibe/cibió tratamiento médico: NO SI ESPECIFIQUE:
QUIRURGICOS: NO SI ¿En qué edad? Tipo de cirugía:
Presenta alguna limitación física: NO SI Aclaración:
Por medio de mi consentimiento y firma al pie, dejo constancia de que mi hijo/a no presenta impedimento físico para realizar
las clases de EDUCACION FISICA:
FIRMA: DNI:
ACLARACION:
Si el niño tiene algún problema de salud RECURRIR A:
Institución:
Dirección: Teléfono:
Avisar al médico: Nombre y Apellido:
Dirección: Teléfono:
Avisar al Familiar: Nombre y Apellido:
Dirección: Teléfono:
ACTUALIZACIONES ANUALES:

Curso: 2º Año: ¿Hay cambios? NO SI

Si hay cambios descríbalos:
Firma: Aclaración:

Curso: 3º Año: ¿Hay cambios? NO SI

Si hay cambios descríbalos:
Firma: Aclaración:

Curso: 4º Año: ¿Hay cambios? NO SI

Si hay cambios descríbalos:
Firma: Aclaración:

Curso: 5º Año: ¿Hay cambios? NO SI

Si hay cambios descríbalos:
Firma: Aclaración:

Curso: 6º Año: ¿Hay cambios? NO SI

Si hay cambios descríbalos:
Firma: Aclaración: