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Vasos sanguíneos
Avrum I. Gotlieb ■ Amber Liu

Anatomía de los vasos sanguíneos Esclerosis de la media tipo Venas

Arterias Mönckeberg Varices en las piernas
Capilares Fenómeno de Raynaud Otras venas varicosas
Venas Trombosis venosa profunda
Vasos linfáticos Displasia fibromuscular
Vasos linfáticos
Células de la pared de los vasos Vasculitis Linfangitis
sanguíneos Panarteritis nudosa Obstrucción linfática
Células endoteliales Angitis por hipersensibilidad
Arteritis de células gigantes Tumores benignos de los vasos
Células de músculo liso
sanguíneos
Células inflamatorias Granulomatosis con poliangitis
Hemangiomas
Pericitos Granulomatosis y angitis alérgicas
Tumor glómico
Células vasculares progenitoras Arteritis de Takayasu
Hemangioendotelioma
Enfermedad de Kawasaki
Hemostasia y trombosis
Enfermedad de Buerger Tumores malignos de los vasos
Coagulación sanguínea sanguíneos
Enfermedad de Behçet
Adhesión y agregación plaquetaria Angiosarcoma
Vasculitis por radiación
Factores endoteliales Hemangiopericitoma
Vasculitis por rickettsias
Reparación endotelial Sarcoma de Kaposi
Lisis de coágulos Aneurismas
Aneurismas de la aorta abdominal Tumores del sistema linfático
Ateroesclerosis Linfangioma capilar
Aneurismas de las arterias cerebrales
Vasculopatía hipertensiva Aneurisma disecante Linfangioma quístico
Aneurismas sifilíticos Linfangiosarcoma
Aneurismas micóticos (infecciosos)

ANATOMÍA DE LOS VASOS SANGUÍNEOS
Las arterias tienen vasos de conducción y de resistencia
La porción vascular del sistema circulatorio se compone de dis-
tintos compartimentos vasculares que se clasifican según su
tamaño, estructura y función. Entre estos se encuentran las arte-
rias, que son vasos de conducción y de resistencia, los capilares
y las venas (fig. 16-1).
contiene proteínas de la matriz, como colágeno, proteogluca-
nos y cantidades bajas de elastina. Normalmente, también se
identifican en ella linfocitos fijos ocasionales, macrófagos y
otras células inflamatorias provenientes de la sangre.
■ Túnica media: la capa siguiente hacia el exterior es la túnica
media, la más gruesa de todas. La limitan las láminas elásti-
cas interna y externa, y está formada por numerosas láminas
elásticas y células de músculo liso contenidas en una matriz
extracelular de tejido conjuntivo. En la aorta, la media se
organiza en unidades laminares, que consisten cada una en
Vasos sanguíneos

dos láminas elásticas concéntricas con células de músculo

Arterias elásticas
Los mayores vasos sanguíneos del organismo, la aorta y las
arterias elásticas, son conductos que permiten el flujo de la san-
gre hacia las ramas arteriales de menor calibre, y se componen
de tres capas:
■ Túnica íntima: consiste en una sola capa de células endote-
liales, un compartimento subendotelial que contiene células
de músculo liso escasas y matriz extracelular que se extiende
hasta el lado luminal de la lámina elástica interna. La íntima
de la aorta es más gruesa que la de otras arterias elásticas y
liso, así como de la matriz asociada, que se ubica entre ambas
láminas. La media de la aorta torácica contiene más elastina,
mientras que la aorta abdominal es más rica en colágeno. En
las arterias elásticas, las fibras elásticas se encuentran disper-
sas entre las células de músculo liso y sirven para reducir al
mínimo la pérdida de energía al tiempo que se producen los
cambios de presión entre la sístole y la diástole.
En las arterias elásticas más pequeñas, la nutrición de
la media depende de la difusión a partir de la luz del vaso
sanguíneo mediante el endotelio y las capas de músculo liso.
No obstante, los vasos sanguíneos con más de 28 capas de
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578 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

Arteria
elástica

Vena
grande

Adventicia
Media
Arteria
Íntima
Adventicia muscular
Media Vena
Íntima mediana
Pericito

Arteria
pequeña

Capilar

Arteriola
Vénula Lecho capilar
Pericito Células
Células de de músculo
músculo liso
liso

Capilar

Figura 16-1. Subdivisiones y estructura histológica del sistema vascular. Cada subdivisión sufre una serie de cambios
patológicos condicionados por la relación entre estructura y función en esa región del sistema. Por ejemplo, la aorta, una arteria
elástica que se somete a gran presión, muestra con frecuencia dilatación patológica (aneurisma) si se daña la media elástica de
soporte. Las arterias musculares constituyen la ubicación más importante de la ateroesclerosis. Las arterias pequeñas, en particu-
lar las arteriolas, son lugares en los que se producen cambios hipertensivos. Los lechos capilares, las vénulas y las venas muestran
tipos específicos de cambios patológicos.

músculo liso cuentan con una vasculatura propia, los vasos
vasculares. Estos vasos finos se desprenden de las ramas vis-
cerales y parietales de la aorta y forman un plexo superfi-
cial que se distribuye en el lugar en que confluyen la túnica
adventicia y la media, para penetrar a través de los dos ter-
cios externos de esta última. La túnica media también aloja
fibras nerviosas autónomas, que influyen en la contractilidad
vascular.
■ Túnica adventicia: la capa externa de la pared de los vasos
sanguíneos contiene fibroblastos, tejido conjuntivo, nervios y
vasos delgados de los cuales derivan los vasos vasculares. En
la adventicia también pueden identificarse ocasionalmente
células inflamatorias, así como cúmulos de linfocitos.
Arterias musculares
La sangre que contienen las arterias elásticas se distribuye hacia
los distintos órganos mediante arterias musculares de gran cali-
bre (figs. 16-1 y 16-2). La túnica media de una arteria muscular
está constituida por capas de células de músculo liso sin ban-
das importantes de elastina, pero están presentes una notable
lámina elástica interna prominente y, por lo general, una lámi-
na elástica externa. Las fenestraciones interrumpen la continui-
dad de la lámina elástica interna y permiten que las células de
músculo liso migren desde la media hasta la íntima. Puesto que
carecen de capas pesadas de elastina, las arterias musculares
se contraen de manera más eficiente. La íntima de las arterias

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capítulo 16: Vasos sanguíneos 579

2 500

Área total de
corte transversal
de la vasculatura

ÁREA TOTAL
VELOCIDAD DEL DE CORTE
FLUJO SANGUÍNEO TRANSVERSAL
(cm/s) (cm2)

Velocidad del Velocidad del

flujo arterial flujo venoso

Aorta Arterias Arteriolas Capilares Vénulas Venas Vena cava

Mantenimiento Distribución de Distribución de Control del Intercambio Amortiguamiento

de la presión la sangre hacia la sangre dentro flujo dentro metabólico del volumen sanguíneo,
los órganos de los órganos de los órganos retorno de la sangre al corazón
Vasos sanguíneos

Figura 16-2. Relación entre la velocidad del flujo sanguíneo y el área de corte transversal de la vasculatura. El árbol vascular es un circuito
que conduce la sangre a partir del corazón a través de vasos de conducción de gran diámetro y baja resistencia hasta las arterias pequeñas y las arterio-
las, que reducen la presión de la sangre y protegen los capilares. Los capilares cuentan con una pared delgada y permiten el intercambio de nutrientes y
productos de desecho entre el tejido y la sangre, proceso que requiere un área de superficie muy amplia. El circuito de retorno al corazón lo completan las
venas, que son distensibles y constituyen un amortiguador de volumen que funciona como elemento de capacitación en el circuito vascular.

musculares, como la de la aorta, también contiene células de
músculo liso escasas, tejido conjuntivo y células inflamatorias
ocasionales. Los vasos vasculares se distribuyen en la pared
externa de las arterias musculares más gruesas, pero no se iden-
tifican en las más delgadas. Al tiempo que el árbol vascular se
ramifica en mayor grado, la túnica media se adelgaza y, excepto
por el endotelio, la túnica íntima desaparece.
Las arterias musculares de pequeño calibre son regulado-
ras importantes del flujo sanguíneo. Sus luces estrechas incre-
mentan la resistencia, con lo que reducen la presión de la sangre

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580 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
hasta niveles apropiados para el intercambio de agua y consti-
tuyentes del plasma a través de los capilares de pared delgada
ubicados en puntos distales. Las arterias musculares pequeñas,
también llamadas vasos de resistencia, ayudan a mantener la
presión sistémica, al regular la resistencia periférica total.
Arteriolas
Las arteriolas son los elementos más pequeños del sistema arte-
rial. Cuentan con un recubrimiento endotelial, al que rodean
una o dos capas de células de músculo liso. No se observan en
ellas capas elásticas. Las arteriolas pequeñas regulan el flujo
sanguíneo mediante vasomovilidad (modificación del calibre
de una arteria), de manera que controlan la distribución de la
sangre en el árbol capilar.
Los capilares permiten el transporte
desde la sangre hasta el intersticio
En estos vasos sanguíneos más pequeños, es decir, los capilares,
el endotelio sólo recibe respaldo de una pequeña cantidad de
células de músculo liso. El endotelio capilar permite el inter-
cambio de solutos y células entre la sangre y el líquido extra-
celular. Una característica necesaria de este intercambio es una
reducción intensa de la presión, que impide el desplazamiento
del líquido intravascular hacia el espacio extracelular.
El endotelio capilar es una membrana semipermeable, en la
que el intercambio de solutos plasmáticos con el líquido extra-
celular se encuentra controlado por las dimensiones y la carga
de las moléculas. La permeabilidad de los capilares depende de
sus células endoteliales. Los capilares cerebrales son muy im-
permeables debido a que las uniones entre sus células endotelia-
les se encuentran selladas, lo que impide el intercambio de pro-
teínas a través de la pared vascular. El transporte en otros lechos
capilares tiene lugar por efecto del paso de moléculas a través
de uniones celulares incompletas o mediante pinocitosis, pro-
ceso por el que las moléculas atraviesan el citoplasma gracias al
transporte por medio de las vesículas. Algunos investigadores
sugieren que las vesículas se conectan entre sí para constituir
un canal para el transporte directo de las proteínas plasmáticas
a través del citoplasma. En ciertas regiones, el endotelio capilar
cuenta con canales permanentes que traspasan las células endo-
teliales, o existen brechas dispersas entre estas. Los capilares
fenestrados de los glomérulos renales tienen una adaptación
específica para la filtración del plasma. Los sinusoides hepáti-
cos, que no son capilares verdaderos, también cuentan con un
endotelio fenestrado, lo que permite el acceso libre del plasma a
las células hepáticas.
Las venas devuelven la sangre al corazón
Las vénulas son los primeros vasos que reciben la sangre de los
capilares. Su capa media delgada es apropiada para un vaso
que no se enfrenta a presiones intraluminales altas. Las vénu-
las se unen para originar venas delgadas y medianas, que a su
vez convergen para constituir venas grandes. Las paredes de
las venas de gran calibre no cuentan con las láminas elásticas
características de las arterias elásticas; incluso la lámina elás-
tica interna sólo alcanza un desarrollo completo en las venas de
mayor calibre. La media es delgada y las venas afluentes más
pequeñas casi carecen de ella. Muchas venas, en particular en
las extremidades, están provistas de válvulas formadas por plie-
gues de la capa íntima cubiertos por endotelio que impiden el
flujo retrógrado y facilitan el desplazamiento de la sangre en
las condiciones de presión baja propias de la circulación venosa.
Las vénulas poscapilares son el lugar en que se produce la
migración transendotelial de los leucocitos hacia el tejido en las
reacciones inflamatorias (v. cap. 2).
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Los vasos linfáticos drenan el líquido intersticial
La circulación linfática se compone de capilares linfáticos en
asa ciega, formados por: 1) endotelio que carece de pericitos,
2) vasos linfáticos precolectores y 3) vasos linfáticos colectores,
que bombean la linfa hacia los nódulos linfáticos, los troncos
linfáticos y, por último, los conductos torácico y linfático dere-
cho, que devuelven la linfa a la sangre. El filtrado de los capila-
res y las vénulas entra en los vasos linfáticos, que actúan como
vía de transporte de células, material extraño y microorganis-
mos hacia los nódulos linfáticos regionales. Los vasos linfáticos
colectores tienen una capa de músculo liso con contractilidad
intrínseca que impulsa la linfa en sentido anterógrado. Sus vál-
vulas intraluminales, como las de las venas, impiden el reflujo.
El desarrollo embrionario y el crecimiento posnatal de los vasos
linfáticos se encuentra bajo la regulación de factores vasculares
de crecimiento endotelial y factores de crecimiento derivados de
plaquetas, así como de las angiopoyetinas 1 y 2.
CÉLULAS DE LA PARED DE LOS
VASOS SANGUÍNEOS
Las células de la pared de los vasos sanguíneos cuentan con pro-
piedades únicas que resultan cruciales para su trabajo fisioló-
gico normal y para la patogenia de las vasculopatías.
Una sola capa de células endoteliales
forma una barrera resistente a los trombos
Las células endoteliales muestran una actividad metabólica
intensa y tienen una participación estrecha en distintas funcio-
nes biológicas, entre otras la permeabilidad vascular, la coagu-
lación, la regulación plaquetaria, la fibrinólisis, la inflamación,
la inmunorregulación y la reparación. También modulan la fun-
ción de las células de músculo liso vascular mediante las vías
paracrinas. Las células endoteliales forman estructuras únicas
de transducción mecánica que modulan los efectos de la fuer-
za de desgarro hemodinámico luminal en la pared del vaso. Por
efecto de la detección de fenómenos mecánicos, las membra-
nas celulares endoteliales pueden deformarse. Este efecto activa
las señales bioquímicas y conduce a la expresión de compuestos
vasoactivos, factores de crecimiento, coagulación, fibrinólisis y
complemento, enzimas de degradación de la matriz, mediado-
res inflamatorios y moléculas de adhesión.
La integridad del endotelio depende de varios tipos de com-
plejos de adhesión que favorecen la adherencia entre la célula y
el sustrato, y la que se produce entre células (v. cap. 2).
■ Las moléculas de adhesión entre células y sustratos unen a
las células endoteliales con su sustrato (p. ej., lámina basal).
Forman complejos con el citoesqueleto intracelular, que par-
ticipa en la transducción de señales intracelulares. Por ejem-
plo, las integrinas son moléculas heterodiméricas transmem-
brana que unen las células endoteliales a las moléculas de
adhesión de la matriz extracelular, entre las que se encuen-
tran la laminina, la fibronectina, el fibrinógeno, el factor de
Von Willebrand y la trombospondina. Las colas citoplasmáti-
cas de las integrinas se enlazan con el complejo de proteínas
que regula la adhesión en lugares específicos de contacto y se
asocian con los microfilamentos de actina y los microtúbulos
del citoesqueleto (fig. 16-3).
■ Las moléculas de adhesión entre células unen una célula
endotelial con su vecina. La cadherina se ubica en las unio-
nes de adhesión intracelulares y permite la oclusión en las
uniones estrechas intercelulares. Las cadherinas se enlazan
al citoesqueleto de actina por medio de las cateninas.
Las células endoteliales llevan a cabo un gran número de
funciones metabólicas importantes (tabla 16-1). Muchas de estas
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capítulo 16: Vasos sanguíneos 581

TablA 16-1
Funciones de las células endoteliales de los vasos
sanguíneos
Barrera de permeabilidad

Factores vasoactivos: óxido nítrico, factor de relajación derivado del

endotelio, endotelina

Producción de factores antitrombóticos: prostaciclina (PGI2), metabolitos de

adenina

Producción de anticoagulantes: trombomodulina, otras proteínas

Producción de factores fibrinolíticos: activador hístico del plasminógeno,

factor similar a la urocinasa, inhibidor de la vía del factor hístico

Producción de procoagulantes: factor hístico, activador e inhibidor del

plasminógeno, factor V, factor VIIIa (factor de Von Willebrand)

Producción de mediadores inflamatorios: interleucina 1, moléculas de

adhesión celular

Receptores de los factores IX y X, lipoproteínas de baja densidad,

lipoproteínas de baja densidad modificadas, trombina

Figura 16-3. Vinculina, proteína de adhesión focal. Células endotelia-
les de la aorta porcina que se cultivaron hasta la confluencia, con tinción doble
para actina y vinculina. Las células endoteliales en capas únicas confluentes
contienen una banda periférica densa de haces de microfilamentos de actina
(punta de flecha) y filamentos centrales o «fibras de tensión» (flecha). En una
capa celular confluente única, la vinculina se ubica en los extremos de las
fibras de tensión (flecha doble).
Producción de factores de crecimiento: factores estimulantes de colonias
de células sanguíneas, factores de crecimiento insulinoides, factor de
crecimiento de fibroblastos, factor de crecimiento derivado de plaquetas
Inhibidor del crecimiento: heparina
Multiplicación

funciones se encuentran bajo la regulación de factores séricos y
hemodinámicos, que activan receptores de superficie y generan
señales en las vías de transducción, regulan la transcripción de
genes o desempeñan ambas funciones. Las células del endotelio
normalmente no proliferan, aunque tras la lesión vascular y la
pérdida de otras células endoteliales, se diseminan, migran y
proliferan con rapidez para restablecer la integridad estructural
de ese tejido, de manera que protegen la pared de una posible
enfermedad (fig. 16-4).
Las células endoteliales liberan varios factores biológicos
potentes cuando se activan. Algunas de estas moléculas bioac-
tivas sufren liberación local, actúan a poca distancia y se inac-
tivan con rapidez. Por ejemplo, la prostaciclina (PGI2), que se
sintetiza por la vía de la ciclooxigenasa (COX), relaja el músculo
liso e inhibe la agregación plaquetaria. La sintetasa del óxido
nítrico (NOS) del endotelio convierte la L-arginina y el O2 en
L-citrulina y óxido nítrico (NO•) (v. a continuación). También
modula el tono vascular y la proliferación de las células de

A CAPA ÚNICA
CONFLUENTE B CAPA
LESIONADA 2 H C CAPA
LESIONADA 6 H D LESIONADA
CAPA
24 H

C H H HH
C H
Vasos sanguíneos

Figura 16-4. Remodelación en respuesta a la pérdida de la integridad endotelial. Se cultivaron células endoteliales de aorta porcina hasta la con-
fluencia, y se creó una herida de 1 mm utilizando un raspador. Las células se fijaron y se les aplicó una doble tinción para actina y tubulina a las 2 h, 6 h y 24 h
después de producir la herida. A. Las células endoteliales en capas únicas confluentes contienen una banda periférica densa formada por haces de microfila-
mentos de actina (punta de flecha) y centrosomas (C) (flecha) que se orientan hacia la periferia de la célula. B. 2 h después de producir la herida, se observa la
formación de lamelipodios (punta de flecha) y las fibras de esfuerzo (flecha) se reacomodan para ubicarse en paralelo al borde de la herida (H). Los centrosomas
migran en torno al núcleo y se dirigen hacia el borde de la herida, y los microtúbulos comienzan a emanar hacia la herida (H). C. A las 6 h los cambios en los
microtúbulos y los microfilamentos son más prominentes y las redes que esos dos tipos de elementos constituyen (flecha) comienzan a reorganizarse en sentido
perpendicular al borde de la herida (H) al tiempo que las células comienzan a diseminarse. D. 24 h después de producir la herida, las redes de microtúbulos
y microfilamentos (flecha) se observan alineadas en sentido perpendicular al borde de la herida (H), al tiempo que las células migran al interior de la misma.

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582 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

músculo liso vascular al incrementar la concentración de mono-

ISLOTE SANGUÍNEO
fosfato de guanosina cíclico (GMPc), que a su vez activa a la
proteína cinasa dependiente de GMPc. El NO• también ayuda a
Las células endoteliales
controlar el tono muscular de las arterias grandes y los vasos de se diferencian en el borde
resistencia. Tras estimular a los receptores de las células endote- del islote sanguíneo
liales con agonistas se liberan prostaciclina y NO•, e inhiben
juntos la agregación plaquetaria. Entre los compuestos que fa-
vorecen la liberación del NO• pueden mencionarse la acetilco-
lina, la bradicinina y la adenosina difosfato (ADP). El NO• es
incluso más lábil que la prostaciclina, con una semivida de 6 s.
Varios péptidos bioactivos actúan también sobre el tono vas- Endotelio
cular. Las endotelinas son una familia de proteínas vasocons-
trictoras potentes que sintetizan las células endoteliales. Se unen Reclutamiento de células
a dos subtipos de receptores; ambos se identifican en las células del mesénquima, que
de músculo liso, pero sólo uno en las células endoteliales. La se diferencian en células
enzima convertidora de angiotensina, un producto endotelial, de músculo liso
transforma la angiotensina I en II, un vasoconstrictor potente con
importancia en la patogenia de la hipertensión.
Los factores que derivan de las células endoteliales tam- Mesénquima
bién controlan ciertas respuestas inmunitarias. Al igual que
los macrófagos, las células endoteliales expresan antígenos de
histocompatibilidad de clase II cuando reciben estimulación.
Así, pueden colaborar con los monocitos –o incluso sustituir-
los– para activar los linfocitos. Las respuestas inmunitarias
contra las células endoteliales son un componente primordial Formación de la
del rechazo de órgano tras el trasplante, y podrían desempeñar membrana elástica
algún papel en la patogenia de la arterioesclerosis del injerto. interna

Las células de músculo liso mantienen

la integridad de los vasos sanguíneos
Las células de músculo liso vascular se forman a partir del
mesodermo local una vez que aparecen los tubos endoteliales
embrionarios (fig. 16-5). Sin embargo, las células de músculo liso
de las arterias de gran calibre del segmento superior del cuerpo
derivan de la cresta neural. Así, la diversidad estructural y fun-
Diferenciación de las
cional de las células de músculo liso vascular tiene como base el
células de músculo liso
desarrollo embrionario, lo que podría tener implicaciones pató- y formación de la matriz
genas para las afecciones del sistema vascular en el adulto. extracelular
Las células del músculo liso tienen el fenotipo contráctil (en
su estado diferenciado) y, asociadas con la matriz extracelular,
mantienen la integridad de los vasos y proporcionan soporte
al endotelio. Controlan el flujo sanguíneo al contraerse o dila- VASO SANGUÍNEO MADURO
tarse en respuesta a estímulos específicos. Estas células sinte-
tizan la matriz de tejido conjuntivo de la pared vascular, que
contiene elastina, colágeno, especialmente de los tipos I y III, y Adventicia
proteoglucanos. También producen enzimas proteolíticas y sus
inhibidores, que regulan la remodelación y la reparación de los Membrana
tejidos. En las arterias normales, las células de músculo liso rara elástica externa
vez se dividen. Más bien, al igual que las células endoteliales,
proliferan en respuesta a la lesión y tienen relevancia en la pa-
togenia de las placas ateroescleróticas. En esta última instancia, Figura 16-5. Diferenciación de los vasos en el embrión temprano.
diferencian al fenotipo sintético, expresando genes que regulan La serie de episodios que se producen a partir del desarrollo de los islotes
la secreción, migración y proliferación. La lipoproteína de baja sanguíneos en la membrana corioalantoidea comienza con la diferenciación
densidad (LDL, low-density lipoprotein) oxidada y el factor de del endotelio y procede hasta el desarrollo completo de arterias y venas.
crecimiento derivado de plaquetas son estímulos importantes
que promueven el cambio del fenotipo contráctil al sintético en
las células de músculo liso. El cambio al fenotipo vascular de las
células de músculo liso también está regulado por microARN nuación) podría considerarse una enfermedad inflamatoria
(miARN). Las células de músculo liso son productoras impor- en la que tienen gran relevancia los macrófagos derivados de
tantes de factores de crecimiento, citocinas y quimiocinas que monocitos. Los linfocitos T se localizan en la adventicia de las
participan en la aterogénesis. arterias normales y su número aumenta en las placas ateroes-
cleróticas. Las células dendríticas se identifican en las lesiones
Las células inflamatorias entran en las paredes ateroescleróticas de la íntima y los leucocitos de la adventicia
vasculares y tienen importancia en la ateroesclerosis se organizan en cúmulos que se parecen al tejido linfoide en las
zonas subyacentes a las placas. Los leucocitos polimorfonuclea-
En particular, los macrófagos, las células dendríticas y los linfo- res son relevantes en la vasculitis aguda y los linfocitos T en la
citos promueven la vasculopatía. La ateroesclerosis (v. a conti- vasculitis aguda y crónica.

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Los pericitos son células del músculo
liso modificadas alrededor de los capilares
Los pericitos se localizan en contacto estrecho con las células
endoteliales, ya que comparten una membrana basal. Sus fun-
ciones se desconocen en gran medida. Pueden ser contráctiles
regular la función y la proliferación de las células endoteliales
adyacentes. La adventicia capilar se mezcla y se vuelve indistin-
guible del tejido conjuntivo circundante.
Las células vasculares progenitoras
o angioblastos regulan la vasculogénesis
El descubrimiento de células vasculares progenitoras o angio-
blastos impulsó el conocimiento sobre la lesión y la reparación
de los vasos sanguíneos. Se han identificado varios tipos de
células progenitoras. Los angioblastos derivan de la médula
ósea y se diferencian a partir de los hemangioblastos perina-
tales; están presentes en la médula ósea del adulto y la circu-
lación periférica. Los blastocitos endoteliales se identifican
por su expresión de CD133, CD34, c-kit, VEGFR-2, CD144 y
Sca-1. Son células inmaduras multipotenciales capaces de proli-
ferar, migrar y diferenciarse en células endoteliales. A diferencia
de las células endoteliales maduras, expresan CD133, pero no
cadherina endotelial o factor de Von Willebrand. La presencia
de blastocitos endoteliales circulantes en el adulto sugiere que
el crecimiento de los vasos sanguíneos nuevos se produce por
vasculogénesis y no por angiogenia, como se creía (el térmi-
no angiogenia hace referencia al brote de capilares nuevos a
partir de los vasos sanguíneos existentes, mientras que la vascu-
logénesis consiste en la diferenciación de angioblastos [células
precursoras] en células endoteliales, que constituyen una red
vascular de novo). La vasculogénesis, presente en el embrión en
desarrollo, reaparece en los adultos cuando los blastocitos endo-
teliales se movilizan y son reclutados hacia regiones en las que
se forman vasos sanguíneos nuevos. La vasculogénesis embrio-
naria y la adulta muestran gran semejanza, lo que sugiere que
los estímulos incitadores y las vías reguladoras para ambos pro-
cesos son similares.
El número de blastocitos endoteliales circulantes y su activi-
dad migratoria se reducen en personas con arteriopatía corona-
ria estable y guardan relación inversa con el número de factores
de riesgo en individuos con arteriopatía coronaria. La prolifera-
ción de blastocitos endoteliales en pacientes con diabetes melli-
tus tipo 2 es significativamente menor que en controles y los
blastocitos endoteliales de sujetos con riesgo alto de episodios
cardiovasculares envejecen en el cultivo con más facilidad que
las células de individuos con riesgo bajo. Estos signos sugieren
que los blastocitos endoteliales podrían ser indicadores sensibles
del incremento del riesgo cardiovascular, en especial de ateroes-
clerosis.
Los blastocitos endoteliales han sido tema de investigación
intensa tanto experimental como clínica, debido a su potencial
terapéutico en la regeneración cardiovascular. El trasplante de
blastocitos endoteliales para favorecer la circulación colateral
constituye una terapia innovadora para el tratamiento de la
isquemia hística. Los blastocitos endoteliales de la sangre obte-
nidos a partir de humanos saludables pueden diferenciarse en
células endoteliales y mejorar la irrigación sanguínea en extre-
midades con daño provocado experimentalmente, así como
contribuir a la neovascularización tras el infarto de miocardio
provocado de manera experimental. La terapia con blastocitos
endoteliales también inhibe la fibrosis del ventrículo izquierdo
y conserva la función de esa cavidad.
Por otra parte, los blastocitos endoteliales ayudan a mante-
ner la permeabilidad de los vasos sanguíneos tras la colocación
de endoprótesis vasculares (stents) terapéuticas. Las tecnologías
diseñadas para la captura de blastocitos endoteliales, así como
la incorporación de anticuerpos contra CD34 en las endoprótesis
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capítulo 16: Vasos sanguíneos 583
vasculares, resultan esperanzadoras, ya que retrasan o impiden
el desarrollo de reestenosis en los dispositivos implantados.
Por ende, el descubrimiento de blastocitos endoteliales circu-
lantes en el adulto podría ampliar el conocimiento sobre el tra-
tamiento del daño vascular y su reparación.
HEMOSTASIA Y TROMBOSIS
La hemostasia es un proceso fisiológico que se encuentra bajo
un control extremo y se pone en marcha para detener la he-
morragia mediante la formación de un coágulo sanguíneo. Se
trata de una respuesta a la lesión vascular, en la que partici-
pan la vasoconstricción local, la tumefacción hística, la adhe-
sión, la agregación y la activación plaquetarias. A estos procesos
le siguen la coagulación y la formación de fibrina, que dan ori-
gen al coágulo hemostático en los sitios de lesión.
La trombosis se refiere al proceso patológico que promueve
la formación de un coágulo sanguíneo, o trombo, en el sistema
circulatorio. Un trombo es un conglomerado de sangre coagu-
lada que contiene plaquetas, fibrina, leucocitos y eritrocitos. Su
formación implica un equilibrio a favor de los factores que pro-
mueven la formación del coágulo en comparación con aquellos
que lo inhiben. Los trombos se forman cuando los sistemas anti-
trombóticos son incapaces de oponerse a los procesos protrom-
bóticos. La trombosis implica: 1) la activación de las plaquetas;
2) la activación de las vías de la coagulación; 3) la participa-
ción del sistema de monocitos y macrófagos, y 4) la partici-
pación activa de las células endoteliales de la pared vascular.
La coagulación puede inducirse in vitro dentro de un tubo de
ensayo, a partir de la activación de la cascada de la coagulación.
La hemostasia in vivo implica la participación de la red de enzi-
mas activadoras e inactivadoras de la coagulación, al igual que
de cofactores que derivan de distintas células y tejidos diversos,
algunos circulantes y otros de síntesis local (tabla 16-2). Los tras-
tornos de la hemostasia se analizan con detalle en los capítu-
los 7 y 26.
TablA 16-2
Designación de los factores de la coagulación
Factor Nombre estandarizado
I Fibrinógeno
II Protrombina
III Factor hístico
IV Iones de calcio
V Proacelerina
VII Proconvertina
VIII Factor antihemófilo
Vasos sanguíneos
IX Tromboplastina plasmática
X Factor de Stuart
XI Antecedente plasmático de la tromboplastina
XII Factor de Hageman
XIII Factor estabilizador de la fibrina
– Precalicreína
– Cininógeno de peso molecular alto
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584 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
La sangre se coagula cuando el fibrinógeno
se convierte en fibrina
El objetivo final de la coagulación de la sangre es la conversión
del fibrinógeno soluble del plasma en fibrina polimérica fibrilar
insoluble, reacción que cataliza la trombina, una enzima pro-
teasa de serina. Este proceso debe controlarse cuidadosamente
para prevenir la activación masiva del sistema y la coagulación
generalizada en todo el árbol vascular. Diversos factores de
coagulación participan en una serie de pasos que se verifican
en gran sintonía (tabla 16-2), muchos de los cuales están limita-
dos por inhibidores específicos. Esta cascada de la coagulación
amplifica la señal inicial hasta la generación final de trombina,
cuya producción es clave para el desarrollo y la estabilización
del trombo. Por ejemplo, una molécula de un factor de la coa-
gulación con acción proximal en la cascada, el factor Xa, genera
cerca de 1 000 moléculas de trombina.
Anteriormente se dividía a la cascada de coagulación en vías
«intrínseca» y «extrínseca», ahora denominadas vía de la activa-
ción por contacto, y vía del factor hístico, respectivamente. Sin
embargo, esta dicotomía no se corresponde de manera precisa
con los mecanismos principales de la coagulación en los que la vía
de activación por contacto realmente tiene una función menor.
La perspectiva actual en cuanto a la coagulación (fig. 16-6)
remarca la importancia del factor hístico, una glucoproteína
unida a la membrana. La asociación dinámica de complejos
factor VIIa-factor hístico con el inhibidor de la vía del factor
hístico es crucial para la trombosis. El inhibidor de la vía del
factor hístico inhibe el inicio de la coagulación al unirse al com-
plejo factor hístico-factor Xa-factor VIIa. Así, es posible que una
reserva importante de inhibidor de la vía del factor hístico en
la superficie de las células endoteliales regule la coagulación.
La hemostasia comienza cuando el factor VII activado (VIIa)
encuentra factor hístico en el lugar de la lesión, y forma el com-
plejo factor hístico-VIIa. Este complejo activa a los factores IX y
X a concentraciones bajas, para obtener los factores IXa y Xa. Los
Lesión de superficie
FH:VIIa
Trombina o XIa
IX XI
XXX
IVFH XXX
X Xa IX IXa
VIIIa
IXa:VIIIa
X Xa
Va
Xa:Va
Protrombina Trombina
Fibrinógeno Fibrina
Figura 16-6. Cascada de la coagulación. Comienza al producirse una
lesión endotelial, que libera factor hístico (FH). Este último se combina con
factor VII activado (VIIa) para constituir un complejo que activa cantidades
bajas de factor X en Xa y IX en IXa. El complejo del factor IXa unido al factor
VIIIa activa a su vez el factor X. El complejo del factor Xa y el Va cataliza enton-
ces la conversión de la protrombina en trombina, después de lo cual la fibrina
se forma a partir del fibrinógeno. IVFH, inhibidor de la vía del factor hístico.
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factores VIIIa y IXa promueven la transformación de cantidades
mayores de factor X en Xa. El factor Xa transforma pequeñas
cantidades de protrombina en trombina y estas trazas de trom-
bina catalizan la activación del factor XI, que a su vez intensi-
fica la conversión del factor IX en IXa. En presencia de calcio, el
factor Xa se une al Va para formar el complejo de protrombi-
nasa sobre los fosfolípidos de las membranas plaquetarias. Este
complejo cataliza entonces la activación de la protrombina, un
cimógeno inactivo, en trombina. La trombina convierte el fibri-
nógeno en monómeros de fibrina, que luego constituyen polí-
meros. La trombina también activa el factor XIII para obtener
factor XIIIa, con lo que se forman tiras de fibrina con enlaces
cruzados que estabilizan el coágulo.
Además de su papel importante en la coagulación y la agre-
gación plaquetaria, la trombina participa en la producción de
moléculas fibrinolíticas y en la regulación de factores de creci-
miento y moléculas de adhesión leucocítica. Asimismo, influye
en la vía anticoagulante de la proteína C al unirse a la trombo-
modulina en la superficie de las células endoteliales. El factor V,
un cofactor proteico esencial para la coagulación, también cuen-
ta con actividad anticoagulante al desempeñarse como cofac-
tor en el sistema activado de la proteína C, que entonces ejerce
una regulación negativa de la actividad del factor VIIIa. La
trombina también aumenta la permeabilidad muscular al pro-
mover alteraciones en la forma de las células endoteliales e inte-
rrumpir sus uniones de adhesión.
La adhesión y la agregación plaquetarias
se producen tras la lesión de un vaso sanguíneo
Normalmente, las plaquetas circulantes no son adherentes entre
ellas ni a la pared del vaso. A pesar de esto, la lesión regula de
forma positiva la adhesividad plaquetaria, tras lo cual las pla-
quetas interactúan para formar un trombo plaquetario, es decir,
un cúmulo de plaquetas activadas (fig. 16-7). Para este proceso
se requieren cambios de la configuración de las plaquetas, que
reflejan la reorganización de sus microfilamentos de actina.
Varias moléculas tienen capacidad para promover la agregación
plaquetaria, incluyendo la trombina, el colágeno, la ADP, la adre-
nalina, el tromboxano A2, el factor activador de plaquetas y la
vasopresina. Los agregados plaquetarios ocluyen los vasos san-
guíneos pequeños lesionados e impiden el escape de la sangre.
Una vez que se estimula a las plaquetas para adherirse a
la pared del vaso, se libera el contenido de sus gránulos, en par-
te debido a la contracción del citoesqueleto plaquetario. Estos
gránulos favorecen la agregación de otras plaquetas. La adhe-
sión plaquetaria se facilita gracias a la liberación de factor de
Von Willebrand subendotelial, que permite la adhesión de la
glucoproteína (Gp) IIb, una proteína de membrana plaqueta-
ria, y de fibrinógeno. Las plaquetas activadas también liberan
ADP y tromboxano A2, un producto del metabolismo del ácido
araquidónico, que recluta plaquetas adicionales para participar
en el proceso. El complejo proteico GpIIb-IIIa de la membrana
plaquetaria se enlaza al fibrinógeno para constituir este puente
entre plaquetas, promover la agregación y estabilizar al trombo
naciente. Las plaquetas activadas liberan a su vez factores que
desencadenan la coagulación, con lo que se origina un trombo
complejo sobre la pared del vaso. La trombina misma estimula
la liberación de gránulos plaquetarios adicionales y el recluta-
miento subsiguiente de otros trombocitos.
Las células endoteliales regulan
la coagulación y la anticoagulación
Los moduladores de la coagulación que derivan del endotelio
se enumeran en la tabla 16-3. Las células endoteliales sintetizan
varios factores anticoagulantes. Sintetizan y secretan PGI2, que
inhibe la agregación plaquetaria. El NO• endotelial inhibe con
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capítulo 16: Vasos sanguíneos 585

Tabla 16-3
Subendotelio
Regulación de la coagulación en la superficie
Endotelio endotelial
Colágeno Regulación negativa
Plaquetas 1. Inactivadores de la trombina
a. Antitrombina III
b. Trombomodulina
La lesión expone
2. Vía de la proteína C activada
el colágeno a. Síntesis y expresión de la trombomodulina
b. Síntesis y expresión de la proteína S
Factor de Von Willebrand c. Activación de la proteína C mediada por trombomodulina
d. Inactivación de los factores Va y VIIIa por efecto del complejo
Tapón hemostático inicial PAC-proteína S
3. Inhibición de la vía del factor hístico
4. Fibrinólisis
a. Síntesis de activador hístico del plasminógeno, activador urocinasa-
plasminógeno e inhibidor tipo 1 del activador del plasminógeno
TxA2 b. Conversión de plasminógeno Glu en plasminógeno Lys
c. Potenciación mediada por PAC
5. Síntesis de metabolitos de ácidos grasos insaturados
a. Metabolitos de la lipooxigenasa — 13-HODE
TROMBINA b. Metabolitos de la ciclooxigenasa — PGI2 and PGE2

Vías procoagulantes
FIBRINÓGENO
1. Síntesis y expresión de:
a. Factor hístico (tromboplastina)
b. Factor V
FIBRINA c. Factor activador de plaquetas
2. Unión de factores de coagulación IX/IXa, X (complejo protrombinasa)
3. Regulación negativa de la vía PAC
Plaquetas
PGI2 circulantes
4. Incremento de la síntesis de inhibidor del activador del plasminógeno
NO• 5. Síntesis de 15-HPETE

13-HODE, ácido hidroxioctadecadienoico; HPETE, ácido hidroperoxieicosatetraenoico;

PAC, poliposis adenomatosa colónica; PGE2, prostaglandina E2; PGI2, prostaciclina.

intensidad la agregación y la adhesión plaquetaria a la pared

vascular. Las células endoteliales metabolizan el ADP, un pro-
motor potente de la trombogénesis, para convertirlo en meta-
XX

bolitos antitrombógenos. La superficie luminal del endotelio

X

está recubierta con sulfato de heparano, que se une a distintos

factores de la coagulación, entre otros la macroglobulina β2, una
enzima inhibidora de proteasas. El sulfato de heparano del
Fibrina endotelio activa a la antitrombina, que se une a diversos facto-
res de la coagulación (IIa, IXa, Xa, XIa y XIIa) que se encuentran
Agregación de las libres, y no unidos en complejos o al coágulo. Las células endo-
plaquetas y estabilización teliales también pueden lisar algunos coágulos a la vez que se
del tapón inicial forman, mediante el sistema plasminógeno-activador del plas-
minógeno-plasmina.
Las células endoteliales tienen otras acciones anticoagulan-
Vasos sanguíneos

tes. Un cofactor de la superficie de la célula endotelial inactiva

Figura 16-7. Papel de las plaquetas en la trombosis. Tras una lesión
de la pared vascular y la alteración del flujo, las plaquetas se adhieren y luego
muestran agregación. Se liberan adenosina difosfato (ADP) y tromboxano A2
(TxA2) y, junto con la trombina que se genera en el lugar, reclutan plaquetas
adicionales y hacen que la masa aumente de tamaño. El trombo plaquetario
en crecimiento se estabiliza con fibrina. Otros elementos, entre otros los leu-
cocitos y los eritrocitos, también se incorporan al trombo. La liberación de
prostaciclina (PGI2) y óxido nítrico (NO•) a partir de las células endoteliales
regula el proceso al inhibir la agregación plaquetaria.
la trombina al formar un complejo con esta y la antitrombina III
(una enzima plasmática inhibidora de proteasas). La trombina
activa la proteína C al unirse a su receptor, la trombomodulina,
en las superficies de las células endoteliales. Tanto la proteína C
como la trombomodulina se sintetizan en las células endotelia-
les. La proteína C activada destruye los factores de coagulación
V y VIII. El inhibidor de la vía del factor hístico que se genera
durante la coagulación se encuentra unido al endotelio, donde
inhibe el complejo factor hístico-VIIa (fig. 16-6). Las células
endoteliales sintetizan y secretan el factor hístico y el inhibidor
de la vía del factor hístico, al igual que otras células vasculares.

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586 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
A B
Figura 16-8. Microfotografía electrónica de barrido de la superfi-
cie endotelial de la aorta de una rata, 1 h después de eliminar las célu-
las endoteliales mediante raspado con un filamento de nailon. A. En-
dotelio intacto y porción raspada. B. La imagen de alta resolución del área
raspada muestra un empedrado de plaquetas intactas que se adhiere al tejido
conjuntivo subyacente en el torrente arterial de alta velocidad.
En términos del equilibrio del sistema, el endotelio también
tiene una participación estrecha en el inicio y la propagación de
la trombosis. El fenómeno que desencadena la mayoría de los
episodios de trombosis es la lesión endotelial, que confiere una
cualidad protrombótica al endotelio (fig. 16-7). Las células endo-
teliales sintetizan al factor de Von Willebrand, que favorece la
adherencia plaquetaria y activa el factor V de la coagulación. Las
células endoteliales también se unen a los factores IX y X, pro-
ceso que favorece la coagulación en la superficie endotelial. Por
último, los agentes proinflamatorios, entre los que se encuen-
tran las citocinas que liberan los monocitos, activan sustancias
procoagulantes en la superficie del endotelio conservado. La
interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral inducen a las célu-
las endoteliales a presentar su tromboplastina al plasma, que
tiene el potencial de activar la vía extrínseca de la coagulación.
De esta manera, los trombos pueden formarse cuando la
función endotelial se modifica, cuando se pierde la continuidad
del endotelio o cuando el flujo sanguíneo dentro de un vaso se
vuelve anormal, como en el caso de existir turbulencia o estasis.
La pérdida aislada de células endoteliales o la lesión en un vaso
con flujo adecuado provoca la marginación plaquetaria, pero no
la trombosis (fig. 16-8).
Las células endoteliales reparan
los defectos en las áreas dañadas
La lesión de denudación más habitual en el endotelio es la dis-
rupción progresiva que genera una placa ateroesclerótica. La
lesión por denudación endotelial también se describe en la ho-
mocistinuria, la hipoxia y la endotoxemia, así como en el trans-
curso de procedimientos terapéuticos invasivos como la cose-
cha y la implantación de la vena safena con fines de injerto para
un puente, la angioplastia, la inserción de endoprótesis vascu-
lares y la aterectomía. Las interacciones de un trombo con las
células endoteliales subyacentes pueden afectar por añadidura
la integridad del endotelio. Tanto la fibrina como la trombina
ejercen influencia sobre los citoesqueletos endoteliales y dan
origen a cambios de configuración locales que permiten la for-
mación de brechas entre las células, las mismas que afectan a la
integridad endotelial.
En esta situación, las células endoteliales pueden exten-
derse con rapidez y migrar hacia el área denudada para res-
tablecer una barrera resistente a la trombosis (fig. 16-4). A esto
sigue la proliferación de las células endoteliales para restau-
rar la densidad celular normal. Estos mecanismos pueden mos-
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trar disfunción en áreas en las que existe daño persistente a las
células endoteliales, lo que podría tener como consecuencia la
formación de erosiones, úlceras y fisuras localizadas.
Otro mecanismo hipotético de reparación es la migración de
los blastocitos endoteliales (v. apartados anteriores y cap. 3). Se
cree que los blastocitos endoteliales proliferan una vez se pro-
ducen la lesión vascular y la tensión fisiológica. En ese momento
se liberan hacia la circulación periférica, por la cual acceden a las
paredes vasculares lesionadas, se adhieren a la superficie denu-
dada y se diferencian para restablecer la integridad del endotelio.
La lisis del coágulo es un mecanismo regulador
Un trombo puede tener distintos destinos, entre los que se
encuentran 1) la lisis; 2) el crecimiento y la propagación; 3) la
embolización, y 4) la organización y la recanalización. La com-
binación de plaquetas agregadas y sangre coagulada se des-
estabiliza a causa de la activación de la plasmina, una enzima
fibrinolítica (fig. 16-9). Durante la formación del coágulo, el
plasminógeno se encuentra unido a la fibrina y por ende es parte
integral de la masa plaquetaria en formación. Las células endo-
teliales sintetizan activador del plasminógeno, pero dentro de
los trombos de mayor tamaño el plasminógeno circulante tam-
bién es capaz de convertirse en plasmina mediante la acción de
ciertos productos de la cascada de la coagulación. El activador
del plasminógeno que se encuentra unido a la fibrina activa la
plasmina. A su vez, mediante la digestión de las tiras de fibrina
en segmentos más pequeños, la plasmina lisa el coágulo y des-
truye el trombo. Estos fragmentos menores inhiben la forma-
ción de trombina y fibrina. La depuración de la fibrina también
limita su acumulación en las placas ateroescleróticas, donde
tiene capacidad para promover el crecimiento de la placa y
atraer las células inflamatorias. Las células endoteliales también
sintetizan el inhibidor tipo 1 del activador del plasminógeno y
a la plasmina la inhibe la antiplasmina α2. De esta manera, un
estado fibrinolítico regional refleja el equilibrio entre la activa-
ción y la inhibición del plasminógeno y la plasmina.
Los trombos pueden sufrir organización y quedar incorpo-
rados a las paredes vasculares. La malla de fibrina se contrae
para reducir el tamaño del trombo. Las células de músculo liso
de las arterias o los fibroblastos de las venas migran hacia el
interior de la red de fibrina con enlaces cruzados del trombo y
dan origen a una matriz.
Las enzimas proteolíticas de la matriz y sus inhibidores re-
modelan el trombo, digieren la fibrina y constituyen una es-
tructura fibrosa con sus propios vasos sanguíneos nuevos, cuya
Activador del plasminógeno de tipo hístico
Plasminógeno tipo urocinasa
Inhibidores del activador del
XXX plasminógeno
Plasminógeno Plasmina
XXX Antiplasmina α2
Productos de la
Fibrina degradación de la
fibrina
Figura 16-9. Mecanismos de la fibrinólisis. La plasmina que se forma
a partir del plasminógeno lisa la fibrina. La conversión de plasminógeno en
plasmina y la actividad de la plasmina misma se inhiben mediante la acción
de inhibidores específicos.
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capítulo 16: Vasos sanguíneos 587

Tabla 16-4
Aterogénesis
• La formación y el crecimiento de un ateroma lipídico fibroinflamatorio
es un proceso dinámico de evolución lenta con episodios superpuestos
agudos
• Algunos factores de riesgo aceleran la evolución
• Su patogenia es multifactorial y, por ende, la importancia relativa de
factores genéticos y ambientales específicos puede variar entre los
individuos
• Las interacciones entre los componentes celulares y de la matriz en
la pared del vaso y los constituyentes del suero, los leucocitos, las
plaquetas y las fuerzas fisiológicas regulan la formación del ateroma
lipídico fibroinflamatorio
formación es inducida por los factores angiógenos presentes en
el trombo. Esta revascularización se denomina recanalización.
Sin embargo, el flujo sanguíneo a través del trombo canalizado
habitualmente es limitado.
ATEROESCLEROSIS
La ateroesclerosis se caracteriza por acumulación progresiva
de células inflamatorias, inmunitarias y de músculo liso; lípi-
dos y tejido conjuntivo en la íntima de las arterias elásticas y
musculares de grande y mediano calibre. La lesión ateroescleró-
tica clásica se describe con más precisión como una placa lipí-
dica fibroinflamatoria (ateroma). Estas placas se desarrollan en
el transcurso de décadas (tablas 16-4 y 16-5). Su crecimiento
adicional genera invasión de la media de la pared arterial y de
la luz del vaso sanguíneo, con lo que reduce su diámetro. Las
lesiones ateroescleróticas también se denominan placas ateroes-
cleróticas, ateromas, placas fibrosas o lesiones fibroadiposas.
FISIOPATOLOGÍA: a lo largo de los años se han
propuesto muchas teorías para explicar el origen de
las placas ateroescleróticas. Con el conocimiento
reciente derivado de las observaciones experimentales y clí-
nicas es posible construir en la actualidad una descripción
integral de la patogenia de la ateroesclerosis, con la excep-
ción de que la formación, el crecimiento y la presentación
clínica de cada placa varían de un paciente a otro.
Una teoría unificadora de la aterogénesis
La secuencia de acontecimientos en la aterogénesis (figs. 16-10
a 16-13) podría tener su origen en la vida fetal, con la forma-
ción de las masas de células de la íntima, o quizá poco des-
pués del nacimiento, cuando comienzan a desarrollarse las
estrías lipídicas. Sin embargo, la típica lesión ateroescleró-
tica, que al inicio es clínicamente insignificante, se forma
durante 20 a 30 años. Una excepción se produce en la hiper-
colesterolemia familiar homocigótica, en la que las lesiones
se desarrollan durante la primera década de vida.
La vida de una placa puede dividirse en tres fases: 1) de
inicio y formación; 2) de adaptación, y 3) clínica. Las molécu-
las con actividad biológica regulan distintas funciones celu-
lares dinámicas. La identificación de un solo gen aterógeno
«maestro» en la ateroesclerosis es poco probable. En su lugar,
es posible que múltiples polimorfismos génicos interactúen
con el ambiente y entre ellos.
Fase de inicio y formación
1. Las lesiones de la íntima se presentan en un principio en
zonas que parecen tener predisposición a la lesión a causa
ATEROMA LIPÍDICO FIBROINFLAMATORIO
ÁREA ARTERIAL CON ÁREA ARTERIAL SIN
TENDENCIA A LA LESIÓN TENDENCIA A LA LESIÓN

EPIDEMIOLOGÍA: las complicaciones principales LESIONES PRECURSORAS FASE DE

(estría lipídica, hiperplasia de la íntima)
de la ateroesclerosis, entre las que se cuentan la car- INICIO/
diopatía isquémica (arteriopatía coronaria), el infarto LESIÓN ATERÓGENA FACTORES DE RIESGO FORMACIÓN
de miocardio, el accidente cerebrovascular y la gangrena de las PREDISPOSICIÓN GENÉTICA (subclínica)
extremidades, generan cada año más de la mitad de los casos de ATEROMA LIPÍDICO
INVOLUCIÓN ?
mortalidad en EE.UU., siendo la cardiopatía isquémica la causa FIBROINFLAMATORIO
principal de muerte. La incidencia de muerte por cardiopatía
isquémica en los países occidentales alcanzó su punto máximo ATEROMA Y REMODELACIÓN DE LA PARED
al final de la década de 1960, para luego declinar más del 30 %. FASE DE
ADAPTACIÓN
Existen variaciones geográficas y raciales amplias en cuanto a la INVOLUCIÓN ? ATEROMA (subclínica)
incidencia de la cardiopatía isquémica.
CRECIMIENTO DE DESESTABILIZACIÓN
CÉLULAS Y MATRIZ;
Tabla 16-5 TROMBO PARIETAL COMPLICACIONES AGUDAS
Componentes importantes del ateroma lipídico CRECIMIENTO DE - ROTURA DE LA PLACA
- HEMORRAGIA EN LA PLACA
fibroinflamatorio LA PLACA
- TROMBOSIS (± ÉMBOLOS)

Células – Células endoteliales Lípidos y lipoproteínas

Vasos sanguíneos

ESTENOSIS DE LA LUZ
– Células espumosas Proteínas séricas INVOLUCIÓN
? DESESTABILIZACIÓN FASE
– Células gigantes Productos de plaquetas y CLÍNICA
leucocitos
PLACA COMPLICADA
– Linfocitos Detritos necróticos
TROMBOSIS
– Mastocitos Microvasos nuevos
– Macrófagos Cristales de hidroxiapatita ESTENOSIS DE LA LUZ

Matriz – Colágeno Factores de crecimiento

– Elastina Oxidantes/antioxidantes OCLUSIÓN
– Glucoproteínas Enzimas proteolíticas Figura 16-10. Hipótesis unificadora de la patogenia de la ateroes-
– Proteoglucanos Factores procoagulantes clerosis.

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588 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
A B
C D
Figura 16-11. Estrías lipídicas y ateroesclerosis. A. Estría lipídica. Fotografía macroscópica de estrías lipídicas amarillas (flechas) en la aorta torácica
B. Estría lipídica. Características microscópicas de una estría lipídica en una pared arterial, que contiene células espumosas en la íntima (flechas). L, luz.
C. Placas lipídicas fibroinflamatorias. Placas elevadas localizadas en la aorta torácica. D. Placas lipídicas fibroinflamatorias. Cápsula fibrosa (asterisco) que
separa la luz (L) del núcleo necrótico central (corchete).
de algunas características estructurales (masa de célu-
las de la íntima, bifurcaciones y curvaturas arteriales) y
disfunción endotelial, que podría ser secundaria a la
fuerza de desgarro hemodinámica o ser de tipo constitu-
tivo en relación con la estructura de la pared vascular. Las
lesiones ateroescleróticas tienden a formarse en lugares en
los que la fuerza de desgarro es baja, aunque fluctúa con
rapidez (p. ej., en puntos de ramificación y bifurcación).
Las células de músculo liso subendoteliales se acumulan
en una masa celular íntima en puntos de ramificación o
de otros tipos en ciertos vasos. Esta masa celular predis-
pone a la formación de la placa, particularmente en las
arterias coronarias. Las células inflamatorias, incluyendo
los macrófagos y las células dendríticas, están presentes
en la íntima de estas áreas propensas a la ateroesclerosis.
En los lugares en los que existe tendencia al desarro-
llo de placa se incrementa en las células endoteliales la
expresión de genes proinflamatorios de la molécula de
adhesión celular vascular 1 (VCAM-1, vascular cell adhe-
sion molecule-1) y de la molécula de adhesión intercelular 1
(ICAM-1, intercellular adhesion molecule-1). Estas moléculas
son importantes para reclutar los monocitos hacia el inte-
rior de las paredes vasculares. El reclutamiento de mono-
citos y macrófagos es uno de los episodios tempranos de
la aterogénesis y se encuentra organizado por un proceso
de pasos múltiples que incluye la adhesión y la migración
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transendotelial. La adhesión se encuentra bajo la regula-
ción de moléculas de adhesión de superficie celular, como
la selectina P, la selectina E, la VCAM-1, la ICAM-1 y
varias quimiocinas. La migración transendotelial implica
la participación de la molécula plaquetaria tipo 1 de adhe-
sión a las células endoteliales (PECAM-1, platelet endothe-
lial cell adhesion molecule-1).
La distribución de las lesiones ateroescleróticas en los
vasos grandes y las diferencias en cuanto a su ubicación
y frecuencia en distintos lechos vasculares incita a creer
que existe participación de los factores hemodinámicos
en el proceso. El hecho de que la hipertensión incremente
la gravedad de las lesiones ateroescleróticas confiere res-
paldo adicional al papel de los factores hemodinámicos
en la ateroesclerosis. Las fuerzas hemodinámicas pro-
vocan patrones únicos de expresión génica, que en las
células endoteliales incluyen varios factores que parecen
promover la ateroesclerosis, como el factor tipo 2 de cre-
cimiento de fibroblastos, el factor hístico, el activador del
plasminógeno, la endotelina y la PECAM. A pesar de esto,
la fuerza de desgarro también provoca la expresión génica
de sustancias que pudieran tener un efecto antiaterógeno,
como NOS y el inhibidor tipo 1 del activador del plasmi-
nógeno. En personas con aumento del riesgo de ateroes-
clerosis, las lesiones también se desarrollan en zonas sin
predisposición a la enfermedad.
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capítulo 16: Vasos sanguíneos 589

CÁPSULA Macrófago LUZ

Células de músculo liso

Célula endotelial
Linfocitos

HOMBRO
NÚCLEO
NECRÓTICO
CENTRAL Macrófagos
cargados
de lípidos

MEDIA
ELÁSTICA

D
Figura 16-12. Placa fibrolipídica de la ateroesclerosis. A. En esta placa fibrosa con desarrollo completo, el núcleo contiene macrófagos cargados con
lípidos y detritos necróticos de células de músculo liso. La cápsula «fibrosa» se compone en gran medida de células de músculo liso, que sintetizan colágeno,
cantidades escasas de elastina y glucosaminoglucanos. También se muestran los macrófagos y los linfocitos infiltrantes. Obsérvese que el endotelio que se
ubica sobre la superficie de la cápsula fibrosa se encuentra conservado con frecuencia. B. Fase de adaptación, en que se aprecia la dilatación de la placa
ateroesclerótica y la pared del vaso para mantener el área normal de la luz. La pared normal de la arteria se ubica en la parte superior. C. Arteria coronaria
estenótica con una placa ateroesclerótica. D. La aorta muestra placas pardas pequeñas y elevadas. También resultan evidentes las ulceraciones focales de
las placas.

2. La acumulación de lípidos depende de la afectación de la tiempo que llevan con ellos a los lípidos. Algunos de estos
integridad de la barrera endotelial debido a la pérdida de macrófagos «espumosos» sufren necrosis y liberan lípidos.
células y su disfunción, o cualquiera de ellas. Esta lesión Las modificaciones en cuanto al tipo de proteoglucanos
Vasos sanguíneos

puede deberse a hipercolesterolemia, flujo laminar anor-
mal, especies reactivas de oxígeno, inflamación inducida
por citocinas, productos finales de la glucosilación avan-
zada en la diabetes e hiperhomocisteinemia. La hiperten-
sión también promueve la disfunción endotelial. El estrés
oxidativo en las células endoteliales y los macrófagos con-
duce al daño y a la disfunción celular. Las LDL transportan
a los lípidos hacia la íntima. Puesto que la LDL oxidada
activa las moléculas de adhesión celular, los macrófagos
pueden adherirse a las células endoteliales activadas y
tener migración transendotelial para alcanzar la íntima, al
de la matriz que sintetizan las células de músculo liso en
la íntima también convierten estos sitios en puntos para la
acumulación de lípidos, al unirse a esas moléculas y atra-
parlas dentro de la íntima. La disminución de la salida de
lípidos de la pared arterial también promueve la acumula-
ción de estas moléculas.
3. Los macrófagos mononucleares, además de desempeñar un
papel central en la aterogénesis al participar en la acumu-
lación de lípidos, liberan también factores de crecimiento
que estimulan la acumulación adicional de células de mús-
culo liso. Las lipoproteínas oxidadas causan daño hístico

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590 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

Células mesenquimatosas progenitoras embrionarias

CE

CMLp
CMLs
a) Blastocitos residentes/ CMLa Macrófago
constitutivos
b) Blastocitos
hematopoyéticos:
1. Angioblastos Reparación/remodelación
2. Blastocitos derivados CMLob
de la médula ósea Células espumosas
3. Otros

Calcificación

Figura 16-13. Papeles hipotéticos de las células de músculo liso (CML) en la patogenia de la ateroesclerosis. En la pared normal de la arteria, las
CML se mantienen silentes (CMLs) y su origen embrionario lo constituyen las células progenitoras del mesénquima y las células de la cresta neural. Las CML se
activan (CMLa) por medio de lípidos y distintas citocinas, quimiocinas y otros mediadores que secretan los macrófagos y las células endoteliales por vías paracri-
nas en la lesión, y tienen como función la reparación y la remodelación de la lesión. Las CMLa migran, proliferan y secretan una matriz extracelular prominente,
mientras que las CMLs muestran un fenotipo diferenciado y contráctil. Las CMLa pueden acumular lípidos y convertirse en células espumosas en las lesiones.
Las CMLa también pueden sufrir un cambio de fenotipo y desempeñar funciones osteoblásticas (CMLob), que promueven la calcificación en la lesión ateroescle-
rótica. Las CML progenitoras (CMLp), como los blastocitos residentes, los blastocitos hematopoyéticos derivados de la médula ósea, los blastocitos endoteliales
y los blastocitos mesenquimatosos derivados de la médula ósea pueden restituir las CML en la vasculatura, en particular durante una respuesta a la lesión.
Las CMLa interactúan con las células endoteliales (CE) y los macrófagos de manera directa o indirecta, para regular el crecimiento de la placa ateroesclerótica.

y reclutan macrófagos. También promueve la liberación de
quimiocinas a nivel endotelial y en las células de músculo
liso que regulan el reclutamiento de las células inmuni-
tarias en la placa. La vía del factor nuclear-κB (NFκB) es
un sistema de transducción de señal intracelular que está
activo en varias etapas del crecimiento y la progresión de la
placa. Activa el reclutamiento de leucocitos mediante célu-
las endoteliales, la expresión de citocinas y la remodelación
de la matriz extracelular. Los monocitos y los macrófagos
sintetizan el factor de crecimiento derivado de plaquetas,
el factor de crecimiento de fibroblastos, el factor de necro-
sis tumoral (TNF), la interleucina 1 (IL-1), el interferón α
(IFN-α) y el factor de crecimiento transformante β (TGF-β),
cada uno de los cuales puede estimular o inhibir el creci-
miento de las células de músculo liso o endoteliales. Por
ejemplo, el IFN y el TGF limitan la proliferación de las célu-
las y podrían explicar la incapacidad de las células endo-
teliales para mantenerse en continuidad sobre una lesión.
Alternativamente, podrían inhibir los péptidos estimulado-
res del crecimiento. La IL-1 y el TNF estimulan las células
endoteliales para sintetizar el factor activador de plaquetas,
factor hístico e inhibidor del activador del plasminógeno.
De esta manera, la combinación de macrófagos y células
endoteliales puede transformar la superficie vascular anti-
coagulante normal en una con cualidades procoagulantes.
4. Al tiempo que la lesión avanza, pueden formarse trom-
bos parietales sobre la superficie dañada de la íntima. Esto
estimula la liberación del factor de crecimiento derivado
de plaquetas, lo que acelera la proliferación de células de
músculo liso y la secreción de componentes de la matriz. El
trombo puede crecer, lisarse u organizarse e incorporarse a
la placa.
5. Las regiones más profundas de la íntima engrosada reciben
una nutrición deficiente debido a la limitación que deriva
de la distancia a la cual es posible la difusión de los nutrien-
tes. Este tejido sufre necrosis isquémica, que se intensifica
por la actividad de las enzimas proteolíticas que liberan los
macrófagos (p. ej., catepsinas) y el daño hístico que causan
la LDL oxidada, las especies reactivas de oxígeno y otros
agentes. De este modo, se forma el núcleo necrótico central.
Junto a los factores angiogénicos específicos de plaquetas y
macrófagos, el núcleo necrótico inicia la angiogenia, con la
formación de nueva vasa vasorum en la placa.
6. Se forma la placa lipídica fibroinflamatoria, con un núcleo
necrótico central y una cápsula fibrosa, que separa el
núcleo de la sangre que circula por la luz. El centro contiene
residuos hísticos, células apoptóticas, células espumosas
necróticas, cristales de colesterol y calcificación focal. Los
pozos de colesterol promueven aún más inflamación. Las
células inflamatorias e inmunitarias se infiltran y se entre-
mezclan con las células de músculo liso, los lípidos depo-
sitados y la matriz con organización variable. El TGF-β, un
regulador clave para el depósito de matriz extracelular,
induce la síntesis de distintos tipos de colágeno, fibronec-
tina y proteoglucanos. También favorece la expresión de
los inhibidores de las enzimas proteolíticas que promueven
la degradación de la matriz. El TGF-β también cuenta con
propiedades antiinflamatorias y se ha señalado que pro-
mueve el crecimiento de las células de músculo liso. Puesto
que sus efectos varían según el ambiente, el TGF-β puede
tener efecto aterógeno o antiaterógeno.
7. El sistema inmunitario participa en la aterogénesis. La ex-
presión del antígeno leucocítico humano (HLA) DR en las
células endoteliales y de músculo liso de las placas implica
que estos elementos podrían haber sufrido activación in-
munitaria, quizá en respuesta al IFN que liberan los linfo-
citos T activados dentro de la placa. En esta situación, la
presencia de linfocitos T representa una respuesta autoin-
munitaria (p. ej., contra la LDL oxidada). Las células dendrí-
ticas y los linfocitos T también aumentan dentro de la placa.
Fase de adaptación
Al tiempo que la placa protruye hacia la luz (p. ej., en las
arterias coronarias), la pared de la arteria se remodela para

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conservar el área de corte luminal. Cuando una placa ocupa
alrededor de la mitad de la luz, este tipo de remodelación
pierde capacidad de compensación y la luz arterial se reduce
(estenosis). La fuerza de desgarro hemodinámica, un regula-
dor importante de la remodelación de la pared vascular, actúa
por medio de las propiedades de transducción mecánica de las
células endoteliales. Estas incluyen el citoesqueleto celular, los
canales iónicos en la membrana celular y la cubierta celular. El
recambio, la proliferación y la apoptosis de las células de mús-
culo liso, así como la síntesis y la degradación de la matriz,
modulan la remodelación del vaso y la placa ateroesclerótica.
Las metaloproteinasas (MMP) de la matriz y sus inhibidores
hísticos son importantes en este proceso (v. cap. 3). Así como
la remodelación del vaso conserva su permeabilidad, permite
que una placa mantenga un «silencio clínico». Incluso una pla-
ca pequeña en esta fase puede romperse, con consecuencias
extremadamente graves, como se señala a continuación.
Fase clínica
1. Al tiempo que una placa ocupa la luz, una hemorragia
dentro de su estructura puede incrementar su tamaño sin
causarle rotura. Esta hemorragia se presenta cuando se
forman vasos frágiles nuevos dentro de la placa, que pue-
den romperse. Los macrófagos retiran el material hemo-
rrágico. La sangre circulante puede debilitar la placa, en
cuyo caso la placa aumenta, la hemorragia y la trombosis
se combinan para obstruir el vaso.
2. Se presentan complicaciones en la placa, entre otras ulce-
ración de la superficie, formación de fisuras, calcificación
y formación de aneurismas. Los mastocitos activados en
los puntos de erosión pueden liberar mediadores proinfla-
matorios y citocinas. El crecimiento persistente de la le-
sión desencadena estenosis grave u oclusión de la luz. La
rotura de la placa, que afecta a su cápsula fibrosa, así como
la trombosis y la oclusión subsiguientes, pueden precipi-
tar episodios extremadamente graves en estas lesiones
en fase avanzada (p. ej., infarto agudo de miocardio). Sin
embargo, estudios angiográficos recientes sugieren que
incluso las placas que producen una estenosis menor del
50 % pueden presentar rotura súbita. Existen varias condi-
ciones que parecen favorecer la rotura, como se señala en
la figura 16-10. Estas incluyen las fuerzas de cizallamiento
hemodinámicas, la formación de fisuras, una cubierta fi-
brosa fina, un número reducido de células de músculo
liso, el aumento de la actividad de la MMP de la matriz,
la inflamación, la acumulación de células espumosas y la
calcificación nodular focal.
La figura 16-10 muestra cómo estos mecanismos hipotéti-
cos podrían operar en la aterogénesis.
Lesión inicial de la ateroesclerosis
PATOLOGÍA: se han identificado dos lesiones espe-
cíficas como precursoras de las placas ateroescleróticas.
ESTRÍA LIPÍDICA: las estrías lipídicas son lesiones
planas o un tanto elevadas que se ubican en la íntima y en las
que se acumulan lípidos intracelulares y extracelulares. Se ob-
servan tanto en niños pequeños como en adultos. Se acumulan
células llenas de gotas lipídicas («células espumosas»; fig. 16-11).
La mayoría de los lípidos se ubican dentro de los macrófagos,
aunque las células de músculo liso también los albergan.
En niños que mueren accidentalmente, es posible identifi-
car estrías lipídicas importantes en muchas regiones del árbol
arterial, pero no reflejan la distribución de las lesiones ateroes-
cleróticas en adultos. Las estrías grasas son habituales en la
aorta torácica en los niños, pero la ateroesclerosis en el adulto
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capítulo 16: Vasos sanguíneos 591
es mucho más prominente en la aorta abdominal. Independien-
temente de esto, muchos consideran que la infiltración grasa es
una lesión precursora de la ateroesclerosis y que otros factores
controlan la transición de una estría lipídica en una placa ate-
roesclerótica con relevancia clínica.
MASA DE CÉLULAS DE LA ÍNTIMA: la masa de células
en la íntima es otra lesión candidata a figurar como precursora
de la ateroesclerosis. Las masas de células de la íntima son áreas
blancas y engrosadas que se ubican en puntos de ramificación
en el árbol arterial. Desde la perspectiva microscópica, contie-
nen células de músculo liso y tejido conjuntivo, pero no lípidos.
La ubicación de estas lesiones, también conocidas como «cojine-
tes», en los puntos de ramificación arterial guarda correlación
con la ubicación posterior de las lesiones ateroescleróticas.
LESIÓN CARACTERÍSTICA DE LA ATEROESCLEROSIS: la
lesión característica de la ateroesclerosis es la placa lipídica fibro-
inflamatoria. Las placas simples son lesiones localizadas, eleva-
das, de color amarillo claro y superficie lisa, con forma irregular
pero bordes bien definidos. Las placas fibroadiposas (fig. 16-12)
representan lesiones más avanzadas y tienden a ser ovaladas, con
un diámetro de hasta 12 cm. En los vasos más pequeños, como
en las arterias coronarias o las cerebrales es frecuente que la
placa sea excéntrica; esto es, que sólo ocupe una parte de la cir-
cunferencia de la luz. En fases posteriores, la fusión de placas en
las arterias musculares puede dar origen a lesiones mayores, que
ocupan varios centímetros cuadrados.
Las placas ateroescleróticas se encuentran en un principio
cubiertas por endotelio y tienden a incluir la íntima y una por-
ción muy limitada de la región superior de la media (fig. 16-12 B).
El área que está entre la luz y el núcleo necrótico —la cápsula
fibrosa— contiene células de músculo liso, macrófagos, linfoci-
tos, células cargadas de lípidos (células espumosas) y compo-
nentes del tejido conjuntivo. El núcleo central contiene residuos
necróticos. Podrían existir cristales de colesterol y células gigan-
tes de cuerpo extraño dentro del tejido fibroso y las áreas necró-
ticas. Las células espumosas corresponden tanto a macrófagos
como a células de músculo liso que han retenido lípidos. Exis-
ten células inflamatorias e inmunitarias numerosas, en particu-
lar linfocitos T, dentro de la placa.
La neovascularización es un elemento que contribuye de
forma relevante al crecimiento de la placa y a su complicación
subsiguiente (fig. 16-13). Se postula que los vasos crecen hacia el
interior a partir de los vasos vasculares. Son raras en las arterias
coronarias sanas pero frecuentes en las placas ateroescleróticas.
PLACAS ATEROESCLERÓTICAS COMPLICADAS: una pla-
ca complicada puede derivar de varias situaciones: erosión, ulce-
ración o formación de fisuras en la superficie de la lesión, he-
morragia dentro de la placa, trombosis parietal, calcificación y
formación de aneurisma (figs. 16-12 C y D, 16-14 y 16-15). La
transformación de una placa ateroesclerótica fibroadiposa sim-
ple en una lesión complicada puede tener lugar durante la ter-
cera década de vida, aunque la mayor parte de los individuos
afectados tiene 50 o 60 años de edad.
Las interacciones celulares propias de la progresión de las
lesiones ateroescleróticas se resumen en la figura 16-16.
■ La calcificación que involucra la diferenciación osteocon-
Vasos sanguíneos
drítica se produce en áreas de necrosis y en otras partes de
la placa. Los lípidos oxidados y las citocinas inflamatorias
promueven la calcificación vascular. Se cree que la calcifica-
ción en la arteria depende del depósito y la resolución de
minerales, procesos que se encuentran regulados por célu-
las similares a osteoblastos y osteoclastos, dentro de la pared
vascular. Estas células se consideran precursores extraños en
la pared arterial, que tal vez deriven de células del tipo de
las de músculo liso que sufren transformación fenotípica, o
que quizá correspondan a blastocitos o células precursoras
circulantes que provienen de la médula ósea. Varios factores
de transcripción (incluyendo Msx2, Runx2, Osterix y Sox9)
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592 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

Pérdida local
del endotelio
Inflamación
Calcificación
Fisura Necrosis
Células Erosión Neovascularización
espumosas (angiogenia)

Fuerzas Cápsula fibrosa delgada

hemodinámicas Recambio de
la matriz

Figura 16-14. Lesiones ateroescle-

róticas complicadas. La superficie
muestra denudación endotelial, erosión
y formación de fisura. La placa indica
una capa delgada fibrosa, núcleo necró-
tico central, inflamación, lípidos, calcifi-
cación y neurovascularización.

A B

C D
Figura 16-15. Complicaciones de la ateroesclerosis. A. Placa lipídica fibroinflamatoria. Características microscópicas de la erosión de la placa
(puntas de flecha) y formación de una fisura (flecha). B. Placa lipídica fibroinflamatoria con trombosis luminal oclusiva (flecha). C. Aneurisma aórtico
abdominal con trombo. D. Rotura de la cápsula fibrosa y trombosis luminal oclusiva (flecha) en una arteria coronaria ateroesclerótica.

promueven el desarrollo de células osteoblásticas. La calci- fisicoquímicas de la pared vascular enferma que causan la
ficación también puede reflejar cambios en las propiedades formación de cristales de hidroxiapatita.

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capítulo 16: Vasos sanguíneos 593

PDGF IFN-γ
cuyo caso ya no presenta la superficie resistente a los trombos.
βFGF TGF-β Es habitual que los trombos se generen en puntos de erosión
IL-1 TNF-α y formación de fisuras en la superficie de la cápsula fibrosa.
FHG-β IL-1 Los trombos parietales en la región proximal de una arteria
PGI2 Antígenos
IGF-I LINFOCITO T coronaria pueden embolizar hacia puntos distales del vaso.
NO• βFGF ■ El ateroma vulnerable muestra alteraciones estructurales
LDLox IGF-I y funcionales que predisponen a la desestabilización de la
FH IL-1 placa.
FHPI CÉLULA ENDOTELIAL M-CSF ■ La desestabilización del ateroma a menudo provoca sín-
TGF-β
TNF-α dromes coronarios agudos. Puede producirse en cualquier
PGE momento en el que se rompa el equilibrio dinámico de los
HB-EGF procesos biológicos y físicos opuestos, y conducir a la trom-
Antígenos
MCP-1 bosis parietal, la rotura de la cápsula fibrosa o la hemorragia
GM-CSF
FH en la placa. Algunas roturas son silentes clínicamente y pue-
PLASMA FHPI den curarse. En una placa con rotura, el material necrótico que
Angiotensina entra en contacto con la sangre contiene factor hístico y tiene
Colágeno
LDL Fibras elásticas
gran capacidad trombógena. El epitelio adyacente muestra
Proteoglucanos concentraciones reducidas del inhibidor de la vía del factor
Trombina hístico, así como una actividad antiplaquetaria y fibrinolítica
CÉLULAS DE menor, que favorece a la coagulación. La presencia de marcado-
MÚSCULO LISO PDGF
res circulantes de inflamación sugiere que también participan
PDGF
en el proceso los mediadores inflamatorios procoagulantes.
PDGF
EGF/TGF-α FGF Una vez que se presenta la rotura de la placa, el material
TGFβ Antígenos HB-EGF
TxA2 TGF-α trombógeno expuesto favorece la formación de un coágulo en la
IGF-I TGF-β luz, lo que origina un trombo oclusivo. La hemorragia de la placa
Trombina PLAQUETA TNF-α secundaria a la rotura de vasos delgados neoformados dentro
IL-1 de ella puede causar o no la rotura subsiguiente de la cápsula
PGF
LDLox fibrosa. En el último caso la hemorragia puede expandir la placa
MACRÓFAGO MMP/TIMP y de esa manera reducir aún más la luz. La hemorragia dentro
TH de la placa se reabsorbe al transcurrir el tiempo y deja como
A THPI testigos los macrófagos residuales cargados de hemosiderina.
La mayoría de las placas que se rompen generan una este-
nosis luminal menor del 50 %, y en más del 95 % de los casos
IL-1
la estenosis es inferior al 70 %. Es frecuente que la rotura de la
TNF-α placa se produzca en el hombro de la misma, lo que sugiere que
TGF-β la fuerza de desgarro hemodinámica debilita y rompe la cáp-
sula fibrosa. Si no se repara, la pérdida endotelial conduce a la
Célula endotelial erosión de la placa, lo que debilita la cápsula fibrosa y expone a
la placa a los constituyentes de la sangre. La rotura de la placa
PDGF PDGF se relaciona con: 1) áreas de inflamación; 2) un gran tamaño del
PDGF núcleo lipídico; 3) una cápsula fibrosa delgada; 4) disminución
Activación de del número de células de músculo liso mediante apoptosis;
macrófagos 5) desequilibrio entre enzimas proteolíticas y sus inhibidores
en la cápsula fibrosa; 6) calcificación de la placa, y 7) hemorra-
gia dentro de la placa, que conduce a la rotura de la cápsula
B Célula de músculo liso fibrosa de dentro hacia fuera.
Figura 16-16. Interacciones celulares en la evolución de la placa Varios marcadores circulantes se relacionan con el número de
ateroesclerótica. A. Endotelio, plaquetas, macrófagos, linfocitos T y células placas existentes, entre los que se encuentran la proteína C reac-
de músculo liso sintetizan una serie de citocinas, factores de crecimiento y tiva, el fibrinógeno, la VCAM soluble, la IL-1, la IL-6 y el TNF.
otras sustancias. El esquema que se ilustra aquí enfatiza su actividad sobre
las células de músculo liso. B. Interacciones celulares que favorecen la proli- Complicaciones de la ateroesclerosis
feración de las células de músculo liso. EGF, factor de crecimiento endotelial; Las complicaciones de la ateroesclerosis dependen de la ubi-
FGF, factor de crecimiento de fibroblastos; FH, factor hístico; HB-EGF, factor de cación y el calibre del vaso afectado (fig. 16-17), así como del
crecimiento epidérmico de unión a la heparina; IFN, interferón; IGF-I, factor tiempo de evolución del proceso.
de crecimiento insulinoide I; IL, interleucina; MCP-1, proteína tipo 1 para qui-
miotaxia de monocitos; M-CSF, factor estimulante de colonias de macrófagos; ■ Oclusión aguda: la trombosis en una placa ateroesclerótica
Vasos sanguíneos

MMP, metaloproteinasas de la matriz; NO•, óxido nítrico; LDLox, lipoproteínas
de baja densidad oxidada; PDGF, factor de crecimiento derivado de plaquetas;
PGE, prostaglandina E; PGI2, prostaciclina; TGF, factor de crecimiento tumo-
ral; TNF, factor de necrosis tumoral; TIMP, inhibidor de las MMP; TxA2, trom-
boxano A2.
■ La trombosis parietal deriva del flujo sanguíneo anómalo en
torno a la placa, en el punto en que protruye hacia la luz y
genera turbulencia, disminución del flujo luminal o estasis.
La alteración del flujo también daña el recubrimiento endote-
lial, que podría desarrollar disfunción o denudación local, en
puede ocluir de forma súbita la luz de una arteria muscu-
lar (fig. 16-18). El resultado es la necrosis isquémica (infarto)
del tejido irrigado por ese vaso, cuya manifestación clínica
puede ser un infarto de miocardio, un accidente cerebrovas-
cular o la gangrena del intestino o las extremidades inferio-
res. Algunos trombos oclusivos pueden disolverse mediante
la administración de enzimas que inducen la actividad fibri-
nolítica del plasma, como la estreptocinasa y el activador hís-
tico del plasminógeno.
■ Reducción crónica de la luz vascular: al tiempo que la placa
ateroesclerótica crece, puede ocupar la luz vascular y limitar
progresivamente el flujo sanguíneo hacia el tejido que irriga

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594 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

4
Arteria
carótida
interna
5
2
Arterias
Segmentos vertebral,
proximales basilar y
de arterias cerebral
coronarias media
1
Aorta Figura 16-18. Trombosis en arteria coronaria. Corte microscópico de
abdominal una arteria coronaria que revela ateroesclerosis grave y un trombo reciente
y arteria
dentro de la luz reducida.
ilíaca

Reestenosis
3 La angioplastia coronaria transluminal percutánea es una moda-
Aorta lidad terapéutica importante para la vasculopatía ateroescleró-
torácica, tica estenótica, en especial la que afecta a las arterias coronarias
arterias del epicardio. Con un procedimiento que se realiza a través de
femoral un catéter, las arterias coronarias se revascularizan mediante la
y poplítea insuflación del balón del dispositivo, que busca dilatar la por-
ción estenótica de la arteria. Sin embargo, el balón causa daño
endotelial y desgarra la placa y la media. En el 30-40 % de los
casos en los que se logra una dilatación satisfactoria de la luz
vascular, se produce reestenosis en el transcurso de 3 a 6 meses.
La hiperplasia de la íntima que deriva de la proliferación de
células de músculo liso y el depósito de matriz extracelular, ya
Figura 16-17. Localización de las lesiones graves de ateroesclero- sea por la presencia o no de un trombo parietal organizado en
sis en orden de frecuencia. la superficie luminal, provoca la reestenosis. Además, la remo-
delación de la pared vascular que causa en parte el traumatismo
directo y la afectación de la adventicia, también desencadena
la arteria. La isquemia crónica del tejido afectado provoca la el estrechamiento de la luz debido a la contracción de la pared
atrofia del órgano, por ejemplo: 1) una estenosis unilateral de arterial.
la arteria renal que genera atrofia renal; 2) la ateroesclerosis La reestenosis es menos frecuente cuando se coloca una
de la arteria mesentérica, que desencadena estenosis intesti- endoprótesis vascular, un implemento tubular se coloca a tra-
nal, o 3) la atrofia isquémica cutánea que se presenta en un vés de un catéter para mantener abierta la arteria ateroescleró-
paciente diabético con vasculopatía periférica grave. tica. En un principio, se utilizaban endoprótesis vasculares de
■ Formación de aneurisma: las lesiones ateroescleróticas com-
plicadas pueden extenderse hasta la íntima media de las arte-
rias elásticas y debilitar sus paredes, de manera que permi-
ten el desarrollo de un aneurisma, que característicamente
afecta a la aorta abdominal. La disminución de elastina pro-
mueve el adelgazamiento y la dilatación de la pared, mien-
tras que las MMP de la matriz secretadas por las células del
músculo liso y los macrófagos destruyen el colágeno. Es fre-
cuente que dichos aneurismas contengan trombos, que pue-
den embolizar. La rotura súbita de estos aneurismas puede
precipitar un accidente vascular extremadamente grave.
■ Embolia: un trombo que se forma sobre una placa ateroes-
clerótica puede desprenderse y alojarse en un vaso distante.
De este modo, un émbolo que deriva de un trombo formado
en un aneurisma aórtico abdominal puede producir oclusión
aguda de la arteria poplítea, con gangrena subsiguiente de
la pierna. La ulceración de una placa ateroesclerótica tam-
bién puede permitir el desprendimiento de residuos atero-
matosos y dar origen a los llamados «émbolos de cristales
Figura 16-19. Émbolo de cristal de colesterol. Anomalías con forma de
de colesterol», que se aprecian como espacios con forma de
aguja (flecha) dentro de un émbolo ateroesclerótico que ocluye una arteria
aguja en los tejidos afectados (fig. 16-19), más frecuentes en
pequeña.
el riñón.

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A B
Figura 16-20. Puente aortocoronario con vena safena. A. Se aprecia un puente aortocoronario de vena safena en la superficie del corazón (epicardio;
flechas). B. Lugar de la anastomosis distal con la arteria coronaria ateroesclerótica (corchetes).
metal descubierto, pero debido a la reestenosis frecuente se sus-
tituyeron por prótesis cubiertas con polímeros biocompatibles
y agentes con actividad biológica, con una tasa mucho menor
de reestenosis. Por ejemplo, las endoprótesis vasculares que
liberan fármacos de tipo antiproliferativo bloquean el ciclo celu-
lar e inhiben de esa forma el sobrecrecimiento de las células de
músculo liso en la pared vascular. Si bien no se conocen en su
totalidad, sus complicaciones a largo plazo, en particular las
vinculadas con la trombosis, las endoprótesis vasculares libera-
doras de fármacos se utilizan ampliamente.
Las venas safenas que se trasplantan a manera de autoin-
jertos para las cirugías de puente arterial coronario sufren una
serie de cambios adaptativos y de reparación. Entre otros pue-
den mencionarse: 1) el engrosamiento de la íntima relacionado
con fleboesclerosis; 2) la calcificación ocasional de la media;
3) la hipertrofia focal de las células musculares, y finalmente
4) la cicatrización de la adventicia. Sin embargo, los injertos ve-
nosos que se conservan durante algunos años desarrollan placas
ateroescleróticas indistinguibles de las que se identifican en las
arterias coronarias naturales (fig. 16-20). La mitad de los injertos
para puente se ocluyen en el transcurso de 5-10 años, como con-
secuencia de la hiperplasia de la neoíntima y la ateroesclerosis.
Factores de riesgo para ateroesclerosis
Los factores que se relacionan con un aumento de dos veces o
más del riesgo de cardiopatía isquémica incluyen:
■ Hipertensión: la presión arterial elevada aumenta el riesgo
de infarto de miocardio. Pruebas recientes indican que tanto
la hipertensión diastólica como la sistólica contribuyen en el
mismo grado a este aumento del riesgo. Los hombres con
presiones sistólicas de más de 160 mm Hg tienen una inci-
dencia de infarto de miocardio tres veces mayor en compa-
ración con quienes tienen presiones sistólicas menores de
120 mm Hg. El uso de antihipertensivos ha reducido de for-
ma importante el infarto de miocardio y el accidente cere-
brovascular.
■ Concentración de colesterol en sangre: las concentraciones
de colesterol en el suero tienen correlación directa con el
desarrollo de cardiopatía isquémica y explican la variación
geográfica de la incidencia de este trastorno. En ausencia
de los trastornos genéticos del metabolismo de los lípidos
(v. más adelante), el colesterol sérico se relaciona fuertemente
con la ingesta de grasas saturadas en la dieta. El uso de hipo-
lipidemiantes disminuye el riesgo de infarto de miocardio.
El colesterol sérico total no predice invariablemente el riesgo
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capítulo 16: Vasos sanguíneos 595
individual de cardiopatía isquémica, dado que el colesterol
se transporta en lipoproteínas aterógenas y antiaterógenas.
Por lo tanto, las decisiones terapéuticas se basan principal-
mente en los niveles de colesterol LDL.
■ Tabaquismo: la ateroesclerosis coronaria y aórtica es más
grave y extensa en fumadores que en no fumadores, y el
efecto tiene relación con la dosis (v. cap. 8). De esta manera,
el tabaquismo aumenta en gran medida el riesgo de infarto
de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico y forma-
ción de aneurisma aorticoabdominal.
■ Diabetes: Los diabéticos tienen mayor riesgo de enferme-
dad vascular ateroesclerótica oclusiva en muchos órganos. A
pesar de esto, no se encuentra bien definida la contribución
relativa de la intolerancia a los carbohidratos de forma ais-
lada, en contraste con la hipertensión y las hiperlipidemias
frecuentes en los diabéticos (v. cap. 13).
■ Aumento de la edad y sexo masculino: ambos factores se
correlacionan fuertemente con el riesgo de infarto de miocar-
dio, pero es posible que sean un reflejo de los efectos acumu-
lados a causa de otros factores de riesgo.
■ Inactividad física y patrones de vida estresantes: estos fac-
tores se correlacionan con un mayor riesgo de cardiopatía is-
quémica, pero su papel en la evolución de la ateroesclerosis
no queda claro.
■ Homocisteína: la homocistinuria es un trastorno autosómico
recesivo infrecuente que deriva de mutaciones del gen que
codifica la cistationina sintetasa. El trastorno causa ateroes-
clerosis prematura y grave. Las ligeras elevaciones de la
homocisteína plasmática en personas que no padecen este
trastorno son frecuentes y constituyen un factor de riesgo
independiente de ateroesclerosis en las arterias coronarias y
otros grandes vasos. El aumento del riesgo que se relaciona
con la concentración elevada de homocisteína en el plasma es
similar en magnitud al que causan el tabaquismo y la hiper-
Vasos sanguíneos
lipidemia. La homocisteína es tóxica para las células endo-
teliales y afecta a distintos mecanismos anticoagulantes en
ellas. Inhibe la trombomodulina en la superficie de la célula
endotelial, la actividad de unión a la antitrombina III del pro-
teoglucano sulfato de heparano, la unión del activador hís-
tico del plasminógeno y la actividad de la ectoadenosina di-
fosfatasa (ADPasa) en la superficie de las células endote-
liales, lo que promueve la agregación plaquetaria. Además,
se demostró que existen interacciones oxidativas entre la
homocisteína, las lipoproteínas y el colesterol. El consumo
bajo de folatos en la dieta podría agravar la predisposición
genética a la hiperhomocisteinemia, aunque se desconoce si
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596 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

el tratamiento con ácido fólico protege de la vasculopatía ate- LDL

Éster de colesterilo
roesclerótica.
Receptor
■ Proteína C reactiva: es una proteína de la fase aguda que sin- Apoproteína
tetizan ante todo los hepatocitos. Constituye un marcador
sérico de la inflamación sistémica y se la vincula con el aumen-
to del riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovas-
cular isquémico. Esta observación, junto con la presencia de la
proteína C reactiva en las placas ateroescleróticas, sugiere que
la inflamación sistémica podría contribuir a la aterogénesis.
Síntesis del receptor de LDL
Infección y ateroesclerosis
Los estudios seroepidemiológicos sugieren que algunos agen-
tes infecciosos podrían contribuir a la ateroesclerosis. Chlamydia
pneumoniae y los citomegalovirus son los más estudiados, aun-
Inhibición Retículo
que también existe interés en Helicobacter pylori, los virus del endoplasmático
herpes y otros microorganismos. El ADN de estos agentes se ha Colesterol
identificado en lesiones ateroescleróticas humanas, pero aún se
desconoce la naturaleza de esa asociación.

Metabolismo lipídico ACAT Inhibición

Desde que Rudolf Virchow identificó por vez primera los cris-
tales de colesterol en las lesiones ateroescleróticas en el s. xix, se
ha acumulado una cantidad considerable de información sobre
las lipoproteínas y sus papeles en el transporte de lípidos y el
metabolismo en la ateroesclerosis. El colesterol y otros lípidos
(en particular los triglicéridos) son insolubles, y el sistema de
partículas lipoproteicas funciona como un sistema especial
de transporte (tabla 16-6 y fig. 16-21). Estas partículas difieren
en su composición de proteínas y lípidos, su tamaño y su densi-
dad. Se catalogan en función de esta última:
■ Quilomicrones.
■ Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
■ Lipoproteínas de baja densidad (LDL).
■ Lipoproteínas de alta densidad (HDL).
Cada una de estas partículas tiene un núcleo lipídico con
proteínas asociadas (apolipoproteínas; tabla 16-6). Las vías me-
tabólicas de las lipoproteínas que contienen apolipoproteínas B
(apoB) son dos cascadas lipoproteicas importantes, una intesti-
nal y otra hepática (fig. 16-22).
Reductasa de HMG-CoA
Almacenamiento Síntesis de colesterol
de ésteres de
colesterilo
Figura 16-21. Relación entre fracciones circulantes de colesterol
en lipoproteínas de baja densidad (LDL), receptores de LDL y síntesis
de colesterol. Las LDL, que contienen ésteres de colesterilo, entran en las
células dentro de vesículas por una vía mediada por receptores, con el objetivo
de constituir un endosoma. El receptor y los lípidos se disocian y el receptor
regresa a la superficie. El colesterol exógeno, ahora en el citoplasma, causa
una disminución de la síntesis de receptores en el retículo endoplasmático
e inhibe la actividad de la reductasa de la hidroximetilglutaril-coenzima A
(HMG-CoA) en la vía para la síntesis del colesterol. El exceso de colesterol
dentro de la célula se esterifica para obtener ésteres de colesterilo, y se alma-
cena dentro de vacuolas. ACAT, aciltransferasa de acil-CoA:colesterol.

Tabla 16-6
Apolipoproteínas
Peso molecular Clase de densidad Sitios principales de Función principal en el metabolismo
Apolipoproteínas aproximado principal síntesis en el humano de las lipoproteínas
AI 28 000 HDL Hígado, intestino Activa la aciltransferasa lecitina:colesterol
AII 18 000 HDL Hígado, intestino
AIV 45 000 Quilomicrones Intestino
B-100 250 000 VLDL, IDL, LDL Hígado Se une al receptor de LDL
B-48 125 000 Quilomicrones, VLDL, IDL Intestino
CI 6 500 Quilomicrones, VLDL, HDL Hígado Activa la aciltransferasa lecitina:colesterol
CII 10 000 Quilomicrones, VLDL, HDL Hígado Activa la lipasa de las lipoproteínas
CIII 10 000 Quilomicrones Hígado Inhibe la captación hepática de lipoproteínas
D 20 000 HDL Proteína de intercambio de ésteres de colesterilo
E 40 000 Quilomicrones, VLDL, HDL Hígado, macrófagos Se une al sistema del receptor E

HDL, lipoproteínas de alta densidad; IDL, lipoproteínas de densidad intermedia; LDL, lipoproteínas de baja densidad; VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad.

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capítulo 16: Vasos sanguíneos 597

Grasa de la dieta

Intestino

Figura 16-22. Vías exógena y endógena de

transporte del colesterol. En la vía exógena, el
Colesterol
colesterol y los ácidos grasos que provienen de
los alimentos se absorben a través de la mucosa
Triglicéridos
Quilomicrón intestinal. Las cadenas de ácido graso se enlazan
con glicerol para constituir triglicéridos. Los trigli-
Capilar Lipasa de céridos y colesterol se empacan dentro de quilomi-
lipoproteínas crones, que regresan a la sangre por medio de la
linfa. Los lípidos se acoplan a proteínas por medio
VÍA de la acción de enzimas como el complejo de la
EXÓGENA proteína de transferencia microsómica. En los capi-
lares (en particular en el tejido adiposo y el múscu-
lo, pero también en los de otros tejidos), estos
Remanente de enlaces tipo éster que mantienen unidos los trigli-
quilomicrón céridos y el glicerol se escinden por medio de la
MÚSCULO
acción de la lipasa de las lipoproteínas. Los ácidos
grasos se retiran, lo que permite la obtención de
Receptor de
remanentes lipoproteicos ricos en colesterol. Estos
remanentes se unen a receptores especiales de remanentes,
Grasa y son captados por los hepatocitos. El colesterol
VLDL
del remanente puede secretarse hacia el intestino,
en gran medida en forma de ácidos biliares, o se
Lipasa de
incluye en las partículas de lipoproteínas de muy
lipoproteínas
Receptor baja densidad (VLDL), que se secretan entonces
del hacia la circulación. Este primer paso constituye
LDL el ciclo endógeno. En el tejido adiposo o muscu-
lar, el triglicérido se retira de la VLDL con el auxilio
HEPATOCITO de la lipasa de las lipoproteínas. Las partículas de
Capilar
lipoproteínas de densidad intermedia (IDL, que no
se muestran en la figura) permanecen en la circu-
LDL
lación. El hígado captura de inmediato cierta can-
tidad de IDL gracias a los receptores de LDL para
VÍA
ENDÓGENA
apoB/E. Las IDL remanentes en la circulación pue-
den ser captadas por células distintas a las hepáti-
cas o convertirse en LDL. La mayor parte de las LDL
en la circulación se unen a los hepatocitos o a otras
ATLC
células y son retiradas de la sangre. Las lipoproteí-
CÉLULA nas de alta densidad (HDL) retiran el colesterol de
DISTINTA AL las células. Este colesterol se esterifica mediante
HEPATOCITO la acción de la enzima aciltransferasa de lecitina:-
colesterol (ATLC), después de lo cual los ésteres
Colesterol se transfieren a las LDL y son capturados por las
HDL células.

VÍA EXÓGENA: esta vía metabólica atañe a los quilomi-
crones que contienen apoB-48, secretado por el intestino. Des-
pués de su secreción, los quilomicrones adquieren con rapidez
apoCII y apoE a partir de las HDL. Estas lipoproteínas ricas en
secreta en el hígado. Las partículas hepáticas de VLDL adquie-
ren apoCII y apoE a partir de la HDL poco después de su secre-
ción. Los triglicéridos en las VLDL se hidrolizan mediante la
acción de la lipasa de lipoproteínas. Las partículas que contie-
Vasos sanguíneos

triglicéridos transportan ante todo lípidos desde el intestino
hasta el hígado. Los triglicéridos que contienen los quilomi-
crones son hidrolizados por la lipasa de lipoproteínas en la
superficie de las células endoteliales capilares. La apoCII ac-
tiva la lipasa de lipoproteínas e induce la extracción de los
triglicéridos, convierte los quilomicrones en «remanentes» y,
por último, en lipoproteínas de densidad intermedia (IDL).
Los hepatocitos absorben los remanentes de quilomicrones
mediante un proceso mediado por receptores apoE (rema-
nentes).
VÍA ENDÓGENA: esta serie de reacciones incluye las lipo-
proteínas ricas en triglicéridos que contienen apoB-100, que se
nen apoB-100 se convierten al principio en IDL y luego en LDL.
La lipasa de lipoproteínas hepática convierte, al menos en par-
te, las IDL en LDL, tras lo cual la mayor parte de la apoCII y
de la apoE se disocian de esas partículas y vuelven a asociarse
con las HDL. La lipasa de lipoproteínas actúa como una hidro-
lasa de triglicéridos y, más importante aún, como una fosfoli-
pasa. Las LDL, que contienen apoB-100, interactúan con los
receptores de afinidad alta en los hepatocitos y otras células,
entre las que se encuentran las de músculo liso, los fibroblastos
y las células suprarrenales (fig. 16-22). La interacción de las LDL
con su receptor desencadena la endocitosis mediada por este
último, que conduce al catabolismo de las LDL.

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598 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

LIPOPROTEÍNAS DE ALTA DENSIDAD: las HDL que con-
tienen apoAI y apoAII se sintetizan por medio de distintas vías.
Entre estas se encuentran la secreción directa de HDL en el intes-
tino y el hígado, así como la transferencia de constituyentes lipí-
dicos y apolipoproteicos que se liberan durante la lipólisis de las
lipoproteínas que contienen apoB. Se ha sugerido que la HDL
desempeña dos funciones principales: 1) funciona como reser-
vorio de apolipoproteínas, en particular de apoCII y apoE, y
2) interactúa con las células en el sistema de transporte para lle-
var hacia el hígado el colesterol extrahepático, lo que incluye
el de la pared arterial, y eliminarlo del organismo. Esta última
función se ha denominado transporte inverso de colesterol.
El colesterol que se elimina de las células es ante todo coles-
terol libre, que se esterifica con rapidez para formar ésteres de
colesterilo. Estos últimos son transferidos hacia los núcleos de
las partículas lipoproteicas o se intercambian con las VLDL y
las LDL. Estos desplazamientos están mediados por proteí-
nas de transferencia específicas (p. ej., proteína de transferen-
cia de ésteres de colesterol). Los defectos de la transferencia y el
intercambio de ésteres de colesterilo desencadenan dislipopro-
teinemias, incremento de las concentraciones intracelulares de
ésteres de colesterilo y ateroesclerosis prematura.
A las HDL se las conoce como «el colesterol bueno». Se ha
identificado una correlación inversa entre la cardiopatía isqué-
mica y las concentraciones de colesterol en HDL. Los factores
que aumentan las concentraciones de HDL incluyen el sexo
femenino, los estrógenos, el ejercicio intenso y el consumo
moderado de alcohol. La disminución de la concentración de
HDL tiene lugar cuando existen dietas bajas en grasas o ricas en
grasas poliinsaturadas, obesidad central, diabetes, tabaquismo
y administración de andrógenos.
LIPOPROTEÍNAS DE BAJA DENSIDAD: las LDL contie-
nen apoB-100 y ésteres de colesterol como entidades lipídicas
principales. Las LDL son heterogéneas en cuanto a su densi-
dad como partículas, lo que guarda correlación con su ateroge-
nicidad diversa. Los macrófagos, las células endoteliales y las
células de músculo liso en las lesiones ateroescleróticas tienen
la capacidad de oxidar las LDL, lo que incrementa así la atero-
genicidad de estas partículas, facilita su reconocimiento por el
receptor de captura de los macrófagos y conduce a la captación
masiva de colesterol en esas células. Las lipoproteínas oxidadas
también modifican otros procesos que podrían contribuir a la
aterogénesis, como la regulación del tono vascular, la activación
de las respuestas inflamatorias e inmunitarias y la coagulación.
Los autoanticuerpos contra las LDL oxidadas pueden detectarse
tanto en el plasma como en las placas ateroescleróticas en pacien-
tes con ateroesclerosis y podrían ser importantes para el desa-
rrollo de la placa. Las LDL oxidadas son tóxicas para las células
de la pared vascular, tienen capacidad de afectar a la integridad
endotelial y conducir a la acumulación de residuos celulares
dentro de los ateromas. También tienen una función quimiotác-
tica para los macrófagos, con lo que intensifican su acumulación
dentro de los ateromas. A pesar de esto, los estudios clínicos con
antioxidantes para la prevención de la cardiopatía isquémica
no han demostrado su protección. Una estrategia terapéutica
interesante está relacionada con la inhibición de la proproteína

Tabla 16-7
Anomalías moleculares en las dislipoproteinemias
Enfermedad Anomalía genética Características clínicas
Anomalías de las apolipoproteínas
Deficiencia de apoAI Truncamiento o reacomodo del gen de Ausencia de HDL, ateroesclerosis grave
apoAI (11q23)
Variantes de apoAI Mutaciones puntuales del gen de Disminución de HDL, ateroesclerosis variable
apoAI (11q23)
Abetalipoproteinemia (ausencia tanto de Mutaciones del gen de la proteína de Ataxia, malabsorción, anemia hemolítica, anomalías
apoB-100 como de apoB-48) triglicéridos microsómicos (4q22-24) visuales, ausencia de ateroesclerosis
Ausencia de apoB-100 Se desconoce (2p24) Ataxia leve, malabsorción, ausencia de ateroesclerosis
Deficiencia de apoCII Mutaciones del gen de apoCII (19q13.2) Hiperlipidemia tipo I: hipertrigliceridemia grave,
ateroesclerosis variable
Variantes de apoE Mutaciones del gen de apoE (19q13.2) Hiperlipidemia tipo III: elevación de triglicéridos,
ateroesclerosis prematura
Anomalías enzimáticas
Deficiencia de lipasa de lipoproteínas Mutaciones del gen de la lipasa de Hiperlipidemia tipo I: hipertrigliceridemia,ateroesclerosis
lipoproteínas (8p22) mínima
Deficiencia de lipasa hepática Mutaciones del gen de la lipasa Elevación de IDL y HDL, ateroesclerosis grave
hepática (15q21-23)
Deficiencia de aciltransferasa de lecitina:colesterol Mutaciones del gen de la deficiencia Hipertrigliceridemia leve, reducción de HDL, opacidades
de aciltransferasa de lecitina:colesterol corneales, ateroesclerosis variable
(16q22.1)
Anomalías de los receptores
Hipercolesterolemia familiar Mutaciones del gen del receptor de Hiperlipidemia tipo II: elevación grave de LDL,
LDL (19p13.2) ateroesclerosis prematura
Apo, apolipoproteína; HDL, lipoproteínas de alta densidad; IDL, lipoproteínas de densidad intermedia; LDL, lipoproteínas de baja densidad.

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convertasa subtilisina kexina tipo 9 (PCSK9), una enzima que
promueve la degradación del receptor de LDL, alterando de
esta forma la depuración de LDL.
Dislipoproteinemias hereditarias
La distribución familiar de las cardiopatías isquémicas se en-
cuentra bien documentada (tabla 16-7).
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR: en 1985 se otorgó el
Premio Nobel a S. Brown y a Goldstein por el descubrimiento
del receptor de las LDL. Identificaron las vías que regulan la
homeostasis de colesterol (fig. 16-21) y facilitaron nuestra com-
prensión de la endocitosis mediada por receptor y la regulación
de los receptores de la membrana celular. El receptor de LDL
es una glucoproteína de superficie celular que regula el coles-
terol plasmático al participar en la endocitosis y el reciclaje de
la apoE, la proteína de transporte de colesterol más importan-
te en el plasma. Las mutaciones en el gen del receptor de LDL,
en el brazo corto del cromosoma 19, dan origen a la hipercoles-
terolemia familiar, un trastorno autosómico dominante que se
presenta en estado de heterocigosis en 1 de cada 500 personas, y
en homocigosis en 1 de cada 1 000 000 individuos.
La mayor parte de los homocigotos que no reciben trata-
miento fallecen por arteriopatía coronaria antes de los 20 años.
Entre los individuos menores de 60 años que sufren un infarto de
miocardio, el 5 % padecen hipercolesterolemia familiar heteroci-
gótica. Estos heterocigotos muestran concentraciones plasmáti-
cas de LDL que equivalen al doble del valor normal, mientras
que los homocigotos tienen un aumento del LDL plasmático de
6 a 10 veces. Los pacientes heterocigotos también sufren infartos
de miocardio prematuros, aunque a una edad mayor que los
homocigotos (40-45 años en hombres).
Se conocen más de 400 alelos mutantes en la hipercoleste-
rolemia familiar, entre los que se identifican mutaciones pun-
tuales, inserciones y deleciones. Estas mutaciones pertenecen a
una de las cinco clases principales, establecidas a partir de sus
efectos sobre la función de la proteína receptora (fig. 16-23). Las
cuestiones genéticas relacionadas con la hipercolesterolemia
familiar se analizan ampliamente en el capítulo 6.
Además de la acumulación acelerada de colesterol en las
arterias (ateroesclerosis prematura), el colesterol en LDL tam-
bién se deposita en la piel y los tendones para constituir xanto-
mas (fig. 16-24). En algunos casos se identifica en la córnea un
anillo lipoideo (antes de los 10 años en homocigotos).
APOLIPOPROTEÍNA E: las variaciones genéticas de distin-
tas apoproteínas también se acompañan de alteraciones de las
concentraciones de LDL. Se han observado polimorfismos de la
apoE y de las apolipoproteínas AI y AII. La apoE es uno de los
constituyentes proteicos principales de las VLDL y de un subtipo
de HDL. El locus genético que codifica la apoE es polimórfico;
tres alelos comunes, E2, E3 y E4, codifican tres isoformas princi-
pales de apoE, y determinan los seis fenotipos con que cuenta.
Alrededor del 20 % de la variabilidad del colesterol sérico se
atribuye al polimorfismo de la apoE. En hombres, el fenotipo de
apoE 3/2 se relaciona con una concentración un 20 % menor de
LDL que en el fenotipo más frecuente, apoE 3/3. En contraste,
el alelo E4 se relaciona con un aumento de las concentraciones
séricas de colesterol. Es interesante señalar que el alelo E2 se
incrementa mientras el E4 disminuye en varones octogenarios.
El alelo E4 también es un factor de riesgo importante para la
enfermedad de Alzheimer de inicio tardío. Los pacientes con
remanentes de quilomicrones E2/2 e IDL deficientes desarro-
llan hiperlipoproteinemia familiar tipo III con ateroesclerosis
prematura.
LIPOPROTEÍNAS DE ALTA DENSIDAD: los genes que co-
difican las apolipoproteínas AI y CIII se ubican en el cromosoma
11 y muestran relación física, mientras el gen de la apolipopro-
teína AI se encuentra en el cromosoma 1. Los polimorfismos de
la apoAI se relacionan con ateroesclerosis prematura, al igual
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capítulo 16: Vasos sanguíneos 599
Síntesis
Transporte
Receptores
defectuosos
Golgi
Unión
Retículo
endoplasmático
Acumulación
INTERIOR CELULAR
Receptores
normales
Vesícula
recubierta
Endosoma
Reciclado de receptores
Figura 16-23. Mutaciones del receptor de las lipoproteínas de baja
densidad (LDL) en la hipercolesterolemia familiar.
que los casos infrecuentes de deficiencia hereditaria de esa apo-
lipoproteína. La hipertrigliceridemia se asocia con frecuencia a
concentraciones bajas de colesterol en HDL.
LIPOPROTEÍNA(a): la Lp(a) es una partícula similar a las
LDL, a la cual se une la glucoproteína apo(a) mediante un
puente disulfuro con la apoB-100. Las concentraciones elevadas
de Lp(a) circulantes se vinculan con aumento del riesgo de ate-
roesclerosis en las arterias coronarias y los vasos cerebrales prin-
cipales en ambos sexos. Las concentraciones plasmáticas de esta
lipoproteína rica en colesterol varían considerablemente (<1 mg/
100 ml a > 140 mg/100 ml) y parecen ser independientes de las
concentraciones de LDL. La proteína específica de las Lp(a), la
apo(a), se ha detectado dentro de lesiones ateroescleróticas y las
concentraciones elevadas de Lp(a) guardan relación con el daño
al órgano diana en pacientes hipertensos.
La apo(a) se encuentra codificada en un gen en el cromo-
soma 6 (6q2.7), cercano al del plasminógeno, con el que la apo(a)
muestra homología intensa. La apo(a) y el plasminógeno pre-
sentan dominios similares que participan en interacciones con
Vasos sanguíneos
la fibrina y los receptores de superficie celular. La Lp(a) intensi-
fica la entrega de colesterol a los vasos sanguíneos lesionados,
inhibe la generación de plasmina y promueve la proliferación
del músculo liso. Así, podría constituir un vínculo importante
entre la ateroesclerosis y la trombosis.
Las concentraciones plasmáticas de Lp(a) revelan un patrón
hereditario y la mayor parte de los fármacos hipolipidemian-
tes no las modifican, aunque el ácido nicotínico las reduce. Si
se analiza en conjunto esta información, permite distinguir un
factor de riesgo que en la superficie parece tener relación con
el colesterol sérico, pero cuyos efectos de hecho podrían estar
ligados a anomalías en la lisis del coágulo.
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600 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
A causa identificable, una enfermedad conocida como hiperten-
B enfermedad cardiovascular, sobre todo debido a ateroesclero-
C FACTORES ETIOLÓGICOS: la presión arterial
D que deben compensarse mediante la disminución de la reab-
Figura 16-24. Xantomas en la hipercolesterolemia familiar. A. Dorso
de la mano. B. Anillo lipoideo, que representa el depósito de lípidos en la
periferia de la córnea. C. Superficie extensora del codo. D. Rodillas.
VASCULOPATÍA HIPERTENSIVA
Se ha presentado un incremento significativo en la prevalencia
de la hipertensión en todo el mundo, con aumentos dramáti-
cos desde principios del s. xx. La hipertensión afecta a más del
30 % de la población estadounidense. Se identifica en más de
la mitad de los casos de infarto de miocardio, accidente cere-
brovascular y nefropatía crónica. Forma parte del «síndrome
metabólico» (v. cap. 13) junto con la hiperglucemia, la resisten-
cia a la insulina, la dislipidemia y la obesidad. La hipertensión
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se identifica en el 95 % o más de las disecciones o las roturas
de la aorta ascendente, o de ambas. Al menos tres cuartas par-
tes de los pacientes con aneurisma aórtico disecante, hemorra-
gia intracerebral o rotura de la pared del miocardio muestran
elevación de la presión arterial. Las personas de raza negra
están particularmente afectadas por la hipertensión y son más
propensas que las caucásicas a experimentar complicaciones
graves.
En el 95 % de los individuos, la hipertensión carece de una
sión primaria. Distintas afecciones contribuyen al desarrollo
de la hipertensión, como la estenosis de la arteria renal, casi
todas las variantes de nefropatía crónica, la diabetes mellitus,
el hiperaldosteronismo primario, el síndrome de Cushing, el
feocromocitoma, el hipertiroidismo, la coartación de la aorta
y los tumores secretores de renina. Además, los pacientes con
ateroesclerosis grave pueden desarrollar presión sistólica alta
como consecuencia de la incapacidad de la aorta para absorber
de manera apropiada la energía cinética de la onda de pulso.
Independientemente de la etiología, el tratamiento efectivo de
la hipertensión permite prolongar la vida.
La definición de la hipertensión depende del cálculo esta-
dístico de la distribución de las presiones sanguíneas sistólica
y diastólica en la población general. Tanto la presión sistólica
como la diastólica son importantes para determinar el riesgo de
sis. A lo largo del día la presión arterial varía notablemente, lo
que depende del ejercicio, el estado emocional y otros factores
que no se comprenden del todo. También exhibe un ritmo cir-
cadiano, que cae durante la noche o durante el sueño, a la vez
que disminuye el tono del sistema nervioso simpático. La pre-
sión arterial sistólica media en hombres de 20 años se aproxima a
130 mm Hg, pero los intervalos de confianza del 95 % varían en-
tre 105 mm Hg y 150 mm Hg. La presión arterial sistólica media
se incrementa con la edad, de manera que en octogenarios alcan-
za 170 mm Hg, con intervalos de confianza del 95 % que van de
125 mm Hg a 220 mm Hg. La Organización Mundial de la Sa-
lud (OMS) define la hipertensión como una presión sistólica supe-
rior a 160 mm Hg, o una presión diastólica superior a 90 mm Hg.
es el producto del gasto cardíaco y la resistencia vascu-
lar sistémica al flujo sanguíneo. La hipótesis más ge-
neralizada sostiene que la hipertensión primaria deriva de
un desequilibrio de las interacciones entre estos mecanismos
(fig. 16-25). No obstante, estos dos parámetros reciben una
influencia crucial de la función renal y la homeostasis del so-
dio. La incidencia de la hipertensión se incrementa a la vez
que disminuye la tasa de filtración glomerular (TFG), incluso
cuando hay disfunción renal leve. La disminución de la TFG
desencadena la retención de sodio y la expansión de volumen,
sorción tubular de sodio. El tratamiento inadecuado del sodio
en los túbulos renales, unido a la reducción de la TFG, tiene
muchas probabilidades de ser relevante en la hipertensión que
se observa en individuos con nefropatía crónica secundaria a
diabetes y edad avanzada.
Un eje endocrino complejo se centra en el sistema renina-an-
giotensina-aldosterona (SRA) y tiene una base hormonal e hís-
tica, además de estar presente en muchos órganos, incluyendo
el cerebro. El SRA es importante en la regulación de la presión
sanguínea normal, y la desregulación del SRA explica más de
dos tercios de los casos de hipertensión. La oclusión de la arteria
renal o la restricción de sal en la dieta conducen al incremento
de la secreción renal de renina. La renina es una proteasa que
escinde el angiotensinógeno en un decapéptido, la angiotensina
I. A su vez, la angiotensina I se convierte en angiotensina II por
el inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina en la
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capítulo 16: Vasos sanguíneos 601

Exceso Retención
renal de sodio Síndrome de Cushing,
de sodio en la hiperaldosteronismo
dieta, nefropatía
crónica
Volumen Actividad
sanguíneo renina-aldosterona
y extracelular
Feocromocitoma

Factores
Gasto genéticos Actividad
cardíaco simpática

Estrechamiento
«Autorregulación»
arteriolar
Incremento
de la
resistencia
periférica

Aumento
PRESIÓN
SANGUÍNEA
Disminución
«Natriuresis
por presión»

Disminución
de la
resistencia
periférica
Factor
auricular
natriurético

Gasto
cardíaco

Retención
renal de sodio

Volumen
sanguíneo
y extracelular

Figura 16-25. Factores que contribuyen a la hipertensión y factores contrarreguladores que reducen la presión arte-
rial. El desequilibrio entre estos factores desencadena el incremento de la resistencia periférica responsable de la mayor parte de
los casos de hipertensión esencial (primaria). Obsérvese el papel central que desempeña la resistencia periférica. Vasos sanguíneos

superficie endotelial. La angiotensina II provoca vasoconstric-
ción y también actúa sobre los centros del SNC que controlan
los impulsos eferentes simpáticos y estimulan la liberación de
aldosterona a partir de las glándulas suprarrenales. La aldos-
terona intensifica la reabsorción de sodio en los túbulos rena-
les. El efecto neto de todos estos fenómenos es el incremento
del volumen total de líquidos corporales. De esta manera, el
sistema renina-angiotensina incrementa la presión arterial por
tres mecanismos:
■ Incremento de la eferencia simpática.
■ Incremento de la secreción de mineralocorticoides.
■ Vasoconstricción directa.
Este eje se enfrenta al antagonismo del factor auricular na-
triurético, una hormona secretada por células especializadas en
las aurículas. El factor auricular natriurético se une a recepto-
res específicos en el riñón y aumenta la excreción urinaria de
sodio, de manera que se opone a la vasoconstricción inducida
por la angiotensina II. La secreción del factor auricular natriuré-
tico puede estar controlada por el acoplamiento de estiramiento
y secreción después de la distensión auricular, causado por el
aumento de volumen, o por interacciones endocrinas aún inde-
finidas, donde posiblemente participe la endotelina 1.
La importancia de este eje hormonal para la regulación de la
presión arterial en la hipertensión puede demostrarse a partir

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602 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
Hipertensiva Normotensiva
RESISTENCIA
SISTÉMICA Radio
luminal
Resistencia
5 % 10 % 15 % 20 % 25 %
Dilatación Tono medio del
máxima vaso en reposo
ACORTAMIENTO DE LAS CÉLULAS MUSCULARES DURANTE
LA CONTRACCIÓN ARTERIAL
del éxito terapéutico de la administración de antagonistas sim-
páticos (bloqueadores adrenérgicos β), diuréticos e inhibidores
de la ECA. A pesar de esto, no se ha identificado una anomalía
central en el eje renina-angiotensina, en parte debido a que la
vasculatura responde con rapidez a los cambios hemodinámi-
cos hísticos derivados de la autorregulación (fig. 16-26).
Numerosos mecanismos regulan la secreción renal de sodio.
Los conductos colectores renales son importantes para el man-
tenimiento del equilibrio del sodio cuando existen alteraciones
en las estructuras proximales de la nefrona. De esta manera, las
anomalías de la regulación del transporte de sodio en el conducto
colector pueden provocar un defecto más grave en su control.
Las mutaciones génicas que afectan a la reabsorción de sodio
en este segmento terminal guardan una estrecha relación con la
hipertensión. Las anomalías en el canal epitelial del sodio en el
túbulo renal distal y el conducto colector, o las anomalías en las
vías de señalización que regulan su expresión, son responsables
de distintas variantes genéticas de hipertensión, entre las que se
encuentran las mutaciones de las proteínas cinasas WNK y el
aumento de la expresión de los canales epiteliales del sodio.
En el caso de la hipertensión, el resultado final de la auto-
rregulación siempre es una resistencia periférica elevada. Por
ejemplo, la hipertensión puede provocarse por medios experi-
mentales al recurrir a la extirpación quirúrgica de gran parte del
tejido renal, tras lo cual se administra un exceso de sodio y agua.
El gasto cardíaco, y por ende la presión arterial, se incrementa
con rapidez como consecuencia del cambio rápido del volumen
sanguíneo. Sin embargo, algunos días después la diuresis indu-
cida por presión permite la restauración de un gasto cardíaco
y un volumen plasmático casi normales. En ese momento la
presión arterial se mantiene debido al aumento de la resisten-
cia periférica. Así, si bien el aumento de la presión arterial se
debe al principio al incremento del volumen, los mecanismos
compensadores enmascaran con éxito las modificaciones de este
último y provocan aparentemente una hipertensión primaria.
Muchos casos de hipertensión en el humano también podrían
derivar de un proceso que comienza con la modificación del
gasto cardíaco, el metabolismo de la sal o la liberación de factor
auricular natriurético.
La paradoja protrombótica
La hipertensión expone al árbol arterial a una tensión pulsá-
til mayor. Sin embargo, de manera paradójica, casi todas las
complicaciones de la hipertensión crónica, como el infarto de
miocardio y los accidentes cerebrovasculares, son de origen
trombótico más que hemorrágico. Esto se conoce como la para-
doja protrombótica de la hipertensión. Este estado se debe a las
fuerzas de cizallamiento crónicas y una inflamación leve. La dis-
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Figura 16-26. Autorregulación estructural
de la presión arterial. La hipertensión, indepen-
dientemente de su etiología primaria, aumenta la
capacidad de las paredes de los vasos de resis-
tencia para responder a los estímulos vasoactivos.
La resistencia se incrementa incluso en los vasos
con dilatación máxima, puesto que el tamaño de
la luz aumenta en el lecho vascular hipertensivo.
Al tiempo que las células de músculo liso se con-
traen, el incremento del grosor de la pared vas-
cular eleva la resistencia, que tiene proporción
inversa con el radio luminal elevado a la cuarta
potencia. Obsérvese que con el tono muscular en
reposo medio la resistencia en las personas hiper-
tensas es considerablemente mayor de lo normal.
función endotelial puede ser multifactorial e incluir la acti-
vidad reducida de los agentes vasodilatadores unida al aumento
de la actividad de, o de la sensibilidad a, los vasoconstrictores.
La intensificación de la actividad del sistema renina-angioten-
sina y del sistema calicreína-cinina tiene efectos opuestos a los
que propicia la enzima convertidora de angiotensina II, que
produce respectivamente vasoconstricción y vasodilatación. De
forma importante, el aumento de la actividad de estos sistemas
también conduce a un estado de hipercoagulabilidad. De esta
manera, hay un aumento de la carga que recibe el miocardio que
da origen a la hipertrofia del ventrículo izquierdo, causa arrit-
mias ventriculares y auriculares, y altera la circulación coronaria.
Causas adquiridas de hipertensión
Las causas de la hipertensión pueden identificarse sólo en un
pequeño número de casos. Se incluyen la estenosis de la arteria
renal, la mayor parte de las variantes de la nefropatía crónica,
la diabetes mellitus, el hiperaldosteronismo primario (síndrome
de Conn), el síndrome de Cushing, el feocromocitoma, el hiper-
tiroidismo, la coartación de la aorta y los tumores secretores de
renina. Además, las personas con ateroesclerosis grave pueden
presentar un aumento de la presión sistólica, puesto que la aorta
esclerótica carece de capacidad para absorber apropiadamente
la energía cinética de las ondas de pulso, y también porque a
menudo padecen hipertensión renovascular.
FISIOPATOLOGÍA: es probable que muchos
genes contribuyan con pequeños efectos en los ca-
sos individuales de hipertensión. Los factores am-
bientales también tienen un pequeño papel. Sin embargo, se
han identificado distintas variantes monógenas de hiperten-
sión:
■ Aldosteronismo sensible a glucocorticoides: es un rasgo
autosómico dominante en el que la hipertensión de origen
congénito se encuentra mediada por el receptor renal de
mineralocorticoides. La producción excesiva de aldoste-
rona tiene lugar en respuesta a la corticotropina (u hor-
mona adrenocorticotropa, ACTH; v. cap. 27), más que al
secretagogo normal de la aldosterona, la angiotensina II.
El gen de la sintetasa de la aldosterona en el cromosoma 8
normalmente se expresa en la zona glomerular de la cor-
teza suprarrenal, donde la enzima cataliza la biosíntesis
de la aldosterona. Este gen muestra una homología del
95 % con el gen de la 11β-hidroxilasa de esteroides, que
regula la biosíntesis suprarrenal del cortisol. En un punto
cercano en el mismo cromosoma las mutaciones de los
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genes de la sintetasa de la aldosterona y la 11β-hidroxilasa
originan un gen híbrido, que permite la producción ectó-
pica de aldosterona en la zona fascicular que se encuentra
bajo el control de la ACTH. A su vez, la secreción descon-
trolada de mineralocorticoides causa una expansión pro-
longada del volumen e hipertensión.
■ Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides: en
esta variante autosómica recesiva de hipertensión de ini-
cio temprano, el receptor de mineralocorticoides se esti-
mula aunque existen concentraciones muy reducidas de
aldosterona. Normalmente, el receptor de mineralocorti-
coides responde tanto a la aldosterona como al cortisol,
pero de manera mucho más débil en el último. La activi-
dad similar a la aldosterona del cortisol se inhibe cuando
la deshidrogenasa de 11β-hidroxiesteroides en las células
del epitelio tubular renal la convierte en cortisona. En
el síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides,
las mutaciones inactivadoras en el gen que codifica esta
enzima permiten que el cortisol se acumule y genere una
estimulación constitutiva del receptor de mineralocorti-
coides. Resulta interesante el hecho de que el consumo
de cantidades importantes de orozuz (regaliz) permita el
desarrollo de un síndrome similar, debido a que el ácido
glicirretínico de esa sustancia inhibe la deshidrogenasa de
11β-hidroxiesteroides.
■ Síndrome de Liddle: esta variante autosómica dominante
rara de hipertensión deriva de una mutación con ganan-
cia de función en el gen del cromosoma 16 que codifica al
canal del sodio epitelial sensible a amilorida. Los pacien-
tes muestran una activación constitutiva de los canales de
sodio en el túbulo renal, pero con concentraciones bajas
de mineralocorticoides. La activación sostenida del canal
debido a la carencia de la actividad represora que habi-
tualmente promueve la internalización y la degradación
del canal de superficie celular hace que los riñones reab-
sorban demasiada sal y agua, independientemente de
la presencia de mineralocorticoides, lo que determina la
expansión del volumen y la hipertensión.
Todas las mutaciones que causan hipertensión de origen
hereditario tienen como consecuencia el incremento consti-
tutivo de la reabsorción renal de sodio. Por el contrario, las
enfermedades, como el seudohipoaldosteronismo tipo I y el
síndrome de Gitelman (con mutaciones inactivadoras en
el gen SLC12A3 que codifica al cotransportador del cloruro
de sodio sensible a tiazidas), que causan síndromes de pér-
dida de sodio, se relacionan con hipotensión grave. Así, estos
trastornos mendelianos ponen en evidencia el papel central
de la homeostasis del sodio en la determinación de la presión
arterial.
Los grandes estudios de asociación de todo el genoma
han reportado algunos loci asociados con la hipertensión pri-
maria, incluyendo un locus de susceptibilidad en la región
promotora del NOS endotelial. Cada vez más evidencia
obtenida con métodos de genes específicos indica que los
polimorfismos frecuentes del gen del angiotensinógeno con-
tribuyen a la hipertensión primaria: 1) el locus del angioten-
sinógeno se ha relacionado con el incremento de la presión
arterial en parejas de hermanos; 2) ciertas variantes espe-
cíficas de angiotensinógeno se han vinculado con la hiper-
tensión en estudios de casos y controles, y 3) las mismas va-
riantes se asocian con un aumento de las concentraciones
plasmáticas de angiotensinógeno.
PATOLOGÍA: en la mayor parte de los casos de
hipertensión, las lesiones críticas se identifican en los
vasos de resistencia que controlan el flujo sanguíneo
a través de los lechos capilares y el riñón. Los lúmenes de estas
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capítulo 16: Vasos sanguíneos 603
A B
Figura 16-27. Arterioesclerosis benigna. A. Corte transversal de una
arteria intralobulillar renal, que muestra engrosamiento irregular de la íntima
(flechas). B. Arteriola renal que muestra arterioloesclerosis hialina (centro).
arterias musculares pequeñas y las arteriolas pueden encon-
trarse restringidos por una contracción activa de la pared vascu-
lar, un incremento de la masa de la pared del vaso o ambos fenó-
menos. Las paredes vasculares más gruesas reducen las luces en
mayor grado que las paredes normales, más delgadas. Con el
paso del tiempo, la hipertensión crónica desencadena cambios
en las arterias pequeñas (arterioesclerosis) y en las arteriolas de
todo el cuerpo (arterioloesclerosis). Los riñones afectados por
la hipertensión crónica muestran disminución del volumen y
aspecto macroscópico granuloso, y en la observación microscó-
pica se identifican cambios tubulares y en los glomérulos.
La arterioesclerosis benigna pone en evidencia la hiper-
tensión crónica leve, y su cambio patológico principal es un in-
cremento variable del grosor de la pared arterial (fig. 16-27 A).
En las arterias más pequeñas y las arteriolas estas lesiones se
denominan arterioesclerosis y arterioloesclerosis hialina. El
término «hialina» hace referencia al aspecto de cicatrización vi-
driosa de las paredes del vaso sanguíneo al observarlo bajo el
microscopio óptico. Las arteriolas engrosadas muestran el de-
pósito de material en la membrana basal y la acumulación de
proteínas plasmáticas (fig. 16-27 B). Las arterias musculares pe-
queñas tienen capas nuevas de elastina, lo que se manifiesta por
una duplicación de la lámina elástica de la íntima y el incre-
mento del tejido conjuntivo. Las lesiones vasculares de la arte-
rioesclerosis benigna son especialmente evidentes en los puntos
en que desencadenan pérdida del parénquima renal, fenómeno
denominado nefroesclerosis benigna. La presencia de arte-
rioesclerosis benigna no permite el diagnóstico de hipertensión,
puesto que ciertas alteraciones morfológicas similares son habi-
tuales en el envejecimiento. Además, la arterioesclerosis hialina
podría presentarse en la diabetes.
En la hipertensión maligna la presión sanguínea es muy
alta, causa una afectación vascular progresiva rápida, con la pre-
sentación de un cuadro sintomático de origen cerebral, cardíaco
Vasos sanguíneos
o renal. Las presiones sanguíneas suelen exceder 160/110 mm
Hg, pero la terapia antihipertensiva moderna ha convertido la
hipertensión maligna en un trastorno infrecuente. La hiperten-
sión maligna desencadena cambios patológicos microvascula-
res drásticos. La constricción y la dilatación segmentarias de las
arteriolas retinianas en pacientes con hipertensión grave mues-
tran prominencia suficiente para permitir el establecimiento del
diagnóstico mediante oftalmoscopia (v. cap. 33). Si la presión
arterial se eleva con rapidez, pueden observarse microaneuris-
mas en las arteriolas retinianas, hemorragias focales y cicatri-
zación retiniana. La necrosis isquémica y el edema de la retina
se aprecian como «exudados algodonosos». Estos cambios reti-
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604 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
Colágeno
Célula de
músculo
liso
Célula
endotelial
Fibroblastos
Figura 16-28. Arterioloesclerosis. En la hipertensión, las arteriolas mues-
tran proliferación de las células de músculo liso y aumento del colágeno inter-
celular y los glucosaminoglucanos, lo que determina un aspecto en «piel de
cebolla». La masa de músculo liso y los elementos asociados tienden a fijar el
tamaño de la luz y restringir la capacidad de dilatación de la arteriola.
nianos son los que se observan típicamente en otros vasos de
resistencia cuando la presión se incrementa con rapidez.
En la hipertensión maligna las arterias musculares peque-
ñas muestran dilatación segmentaria como consecuencia de la
necrosis de las células de músculo liso. La integridad endote-
lial se pierde en esas regiones y el aumento de la permeabilidad
vascular permite la entrada de las proteínas plasmáticas en la
pared vascular, el depósito de fibrina y el desarrollo de caracte-
rísticas patológicas denominadas necrosis fibrinoide (v. cap. 1).
A la lesión aguda le sigue con rapidez la proliferación del mús-
culo liso y un incremento concéntrico del número de capas de cé-
lulas de músculo liso, lo que da origen a un aspecto en «piel
de cebolla» (fig. 16-28). Esta variante de proliferación de mús-
culo liso puede generarse en respuesta a la liberación de factores
de crecimiento a partir de las plaquetas y otras células en los
puntos de lesión vascular. En conjunto, a estos cambios se les
denomina arterioesclerosis o arterioloesclerosis maligna, lo que
depende del tamaño de los vasos afectados. En el riñón, las
lesiones de la hipertensión maligna se conocen como nefroes-
clerosis maligna.
ESCLEROSIS DE la medida tipo MÖNCKEBERG
La calcificación de la capa media tipo Mönckeberg hace referen-
cia a la calcificación degenerativa de esa capa en las arterias
musculares de grande y mediano calibre. El trastorno se produce
sobre todo en personas ancianas y afecta con más frecuencia a
las arterias de las extremidades superiores e inferiores. También
es habitual en la nefropatía crónica avanzada.
PATOLOGÍA: las arterias afectadas se induran y
dilatan. En el análisis microscópico el músculo liso de
la media sufre sustitución focal por un tejido fibroso
hialinizado acelular con tinción pálida, que muestra calcifica-
ción distrófica concéntrica. En la mayor parte de los casos la
lámina elástica interna presenta calcificación focal. En ocasiones
se aprecia metaplasia ósea en las regiones calcificadas. La escle-
rosis de Mönckeberg de la media difiere de la ateroesclerosis y
normalmente no induce ninguna disfunción clínica relevante.
Algunos afirman que en los pacientes con nefropatía crónica la
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Figura 16-29. Fenómeno de Raynaud. Los pulpejos muestran palidez
intensa.
esclerosis de Mönckeberg de la media en las arterias debe consi-
derarse como una variante de ateroesclerosis acelerada.
FENÓMENO DE RAYNAUD
El fenómeno de Raynaud hace referencia a episodios intermi-
tentes de isquemia bilateral en los dedos de las manos o los pies
y en ocasiones en el pabellón auricular o la nariz. Se caracteriza
por palidez intensa (fig. 16-29) y es frecuente que se acompañe
de parestesias y dolor. Estos síntomas están precipitados por el
frío y los estímulos emocionales y los alivia el calor. La sensibili-
dad primaria al frío de tipo Raynaud es más frecuente en muje-
res, y suele comenzar al final de la adolescencia. Es bilateral y
simétrica y, en ocasiones, puede desencadenar la formación de
úlceras o gangrena en los pulpejos. Las manos se ven afectadas
con más frecuencia que los pies.
El fenómeno de Raynaud puede presentarse como un fenó-
meno aislado o formar parte de distintas afecciones sistémicas
del tejido conjuntivo (enfermedades del colágeno vascular), en
particular esclerodermia y lupus eritematoso sistémico. Abarca
la sensibilidad primaria y secundaria al frío, la livedo reticular
y la acrocianosis. Independientemente de su etiología, el fenómeno
de Raynaud deriva del vasoespasmo de las arterias y las arterio-
las cutáneas. Las anomalías de la regulación del tono vascular
que depende de la actividad de los nervios simpáticos y de facto-
res neurohumorales podrían desempeñar algún papel en la pato-
genia de esta patogenia. Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo
5 inducen vasodilatación y han mostrado cierto valor terapéutico.
DISPLASIA FIBROMUSCULAR
La displasia fibromuscular es un engrosamiento no inflamato-
rio infrecuente de las arterias musculares de grande y mediano
calibre, que difiere de la ateroesclerosis y la arterioesclerosis.
Su causa se desconoce; sin embargo, podría originarse durante
el desarrollo. La estenosis de la arteria renal secundaria a esta
enfermedad es una causa importante de hipertensión renovas-
cular, aunque la displasia fibromuscular puede afectar a casi
cualquier otro vaso, como la carótida y las arterias vertebrales y
esplácnicas. De manera característica es una enfermedad de la
mujer durante los años reproductivos, aunque puede ocurrir a
cualquier edad, incluso en la niñez.
PATOLOGÍA: en la mayor parte de los casos, los dos
tercios distales de la arteria renal y sus ramas principa-
les muestran varios puntos de estenosis segmentaria,
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Tabla 16-8
Trastornos inflamatorios de los vasos
sanguíneos
Vasculitis necrosantes sistémicas del grupo de la panarteritis
nudosa
Panarteritis nudosa clásica
Angitis y granulomatosis alérgicas (variante de Churg-Strauss)
«Síndrome de superposición» de angitis sistémica
Vasculitis por hipersensibilidad
Enfermedad del suero y reacciones similares
Púrpura de Henoch-Schönlein
Vasculitis asociada a trastornos del tejido conjuntivo
Vasculitis en caso de crioglobulinemia mixta esencial
Vasculitis asociada a otros trastornos primarios
Granulomatosis de Wegener
Granulomatosis linfomatoide
Arteritis de células gigantes
Arteritis temporal
Arteritis de Takayasu
Vasculitis del sistema nervioso central
Vasculitis asociada al cáncer
Síndrome de nódulos linfáticos mucocutáneos
(enfermedad de Kawasaki)
Tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger)
Enfermedad de Behçet
Síndromes vasculíticos diversos
que representan puentes fibrosos y musculares con proyección
luminal. En el análisis microscópico, estos segmentos muestran
disposición y proliferación desordenadas de los elementos celu-
lares de la pared del vaso, sin necrosis o inflamación. El músculo
liso queda sustituido por tejido fibroso y miofibroblastos, y la
media puede adelgazarse. En algunos casos predomina la dis-
plasia fibrosa de la íntima, y en casos inusuales el tejido conjun-
tivo rodea la adventicia. Además de la hipertensión renovascu-
lar, la complicación principal de la displasia fibromuscular es el
aneurisma disecante causado por el adelgazamiento de la media.
VASCULITIS
La vasculitis es la inflamación y la necrosis de los vasos san-
guíneos. Puede afectar a las arterias, las venas y los capilares
(tabla 16-8). Los vasos sanguíneos pueden dañarse por mecanis-
mos inmunitarios (v. cap. 4), agentes infecciosos, traumatismo
mecánico, radiación o toxinas. Sin embargo, en muchos casos no
se identifica una causa específica.
FACTORES ETIOLÓGICOS: se piensa que en
los síndromes vasculíticos participan mecanismos in-
munitarios, como: 1) el depósito de complejos inmu-
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nitarios; 2) el ataque directo de los anticuerpos circulantes
contra los vasos, y 3) algunas variantes de inmunidad mediada
por células. Si bien los agentes que desencadenan estas reaccio-
nes se desconocen en gran medida, en algunas circunstancias, la
vasculitis se asocia con una infección viral.
La enfermedad del suero fue uno de los primeros trastornos
inmunitarios en el humano que se relacionó con la vasculitis.
En modelos animales de enfermedad del suero se identifican
complejos inmunitarios y complemento en la reacción hística
local (v. cap. 4). Sin embargo, en la mayoría de los casos en el
humano sólo se detectan en ocasiones complejos inmunitarios
y se carece de pruebas claras de su existencia en la mayor parte
de los pacientes.
Los antígenos virales pueden causar vasculitis. Por lo tanto,
la infección crónica con el virus de la hepatitis B se relaciona con
algunos cuadros de panarteritis nudosa (v. a continuación). En
este caso, los complejos antígeno viral-anticuerpo circulan y se
depositan en las lesiones vasculares. La vasculitis en el humano
se asocia con otras infecciones virales, como las producidas por
el virus del herpes simple, el citomegalovirus y los parvovirus,
así como con ciertos antígenos bacterianos.
Las vasculitis que afectan a los vasos pequeños (p. ej.,
poliangitis con granulomatosis) se relacionan con la presen-
cia de anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos
(ANCA) circulantes, pero estos autoanticuerpos aparecen y el
mecanismo por el que desencadenan vasculitis se desconoce.
Algunos estudios sugieren que la infección desempeña algún
papel en el desarrollo de los ANCA. Estos pueden producir
daño endotelial al activar los neutrófilos, y los valores de anti-
cuerpos guardan relación con la actividad de la enfermedad en
algunos casos. Los ANCA pueden detectarse con un análisis de
inmunofluorescencia indirecta en el que se utilizan el suero del
paciente y los neutrófilos fijados con etanol. Algunos patrones
de reacción habituales incluyen la inmunofluorescencia peri-
nuclear (P-ANCA, en su mayoría contra la mieloperoxidasa) y
la inmunofluorescencia citoplasmática (C-ANCA, en particu-
lar contra la proteinasa 3), con distribución menos localizada.
Los neutrófilos que, por ejemplo, activan el TNF para
desgranularse expresan mieloperoxidasa y proteinasa 3 en su
Neutrófilo activado
Neutrófilo
Infección e
inflamación
Anticuerpo ANCA Productos de
Antígeno ANCA Lesión la desgranulación
endotelial
Endotelio
Vasos sanguíneos
Figura 16-30. Modelo de la patogenia de la vasculitis por anticuer-
pos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA). Los antígenos ANCA
normalmente se encuentran en el citoplasma de los neutrófilos, con una
expresión de superficie muy limitada. En la inflamación y la infección en los
neutrófilos se induce el incremento de la expresión de antígenos ANCA en la
superficie celular. Los ANCA presentes en la circulación, sintetizados antes
por mecanismos desconocidos, se unen a estos antígenos ANCA de superfi-
cie y conducen a la activación de los neutrófilos y su interacción con células
endoteliales. La desgranulación de los neutrófilos libera factores tóxicos entre
los que se encuentran especies reactivas de oxígeno, proteinasa 3 y mielope-
roxidasa, al tiempo que otras enzimas de los gránulos provocan la apoptosis
y la necrosis de las células endoteliales, lo que genera lesión en el endotelio.
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606 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
superficie. Los ANCA, presentes como parte de la respuesta
a la infección, tienen capacidad de unirse a los neutrófilos y
activarlos. En las vasculitis también se han identificado otros
autoanticuerpos que activan los neutrófilos y dañan las células
endoteliales (fig. 16-30).
La panarteritis nudosa es una vasculitis necrosante aguda
La panarteritis nudosa afecta a las arterias musculares medianas
o pequeñas y, en ocasiones, a arterias mayores. Es más frecuente
en hombres que en mujeres. La enfermedad fue rara hasta la
década de 1940, en que se observó un incremento impresionante
de su incidencia. El aumento de la incidencia de la panarteritis
nudosa en ese momento pareció relacionarse con el uso gene-
ralizado de antisueros contra bacterias y toxinas producidos en
animales y con la administración de sulfonamidas. La incidencia
de panarteritis nudosa parece estar remitiendo en la actualidad.
PATOLOGÍA: las lesiones características de la pa-
narteritis nudosa se identifican en las arterias muscu-
lares de pequeño o mediano calibre. Sin embargo, en
ocasiones se extienden a las arterias mayores, como la renal, la
esplénica o las coronarias. Cada lesión tiene no más de 1 mm
de longitud, y puede afectar a una fracción o a toda la circunfe-
rencia del vaso. La característica morfológica más prominente
en una arteria afectada es el área de necrosis fibrinoide, en la
cual el músculo de la media y los tejidos adyacentes se fusionan
para constituir una masa eosinófila carente de estructura que
capta las tinciones para fibrina. Una respuesta inflamatoria
aguda intensa rodea el área de necrosis, incluyendo por lo gene-
ral a toda la adventicia (periarteritis), y se extiende a través de
otras capas del vaso (fig. 16-31). Se identifican neutrófilos, linfo-
citos, células plasmáticas y macrófagos en distintas proporcio-
nes, y los eosinófilos son con frecuencia prominentes.
Los infartos son habituales en los órganos afectados y están
causados por trombosis y en los segmentos afectados de las arte-
rias. La lesión en las arterias mayores puede causar la formación
de aneurismas pequeños (< 0,5 cm de diámetro), en particular
en las ramas de las arterias renales, coronarias y cerebrales. Un
aneurisma puede romperse y, si se ubica en una región crítica,
provocar una hemorragia mortal.
Con el paso del tiempo muchas lesiones vasculares mues-
tran signos de cicatrización, en particular si se administran cor-
ticoesteroides. El tejido necrótico y el exudado inflamatorio se
Figura 16-31. Panarteritis nudosa. El infiltrado intenso de células infla-
matorias en la pared arterial y el tejido conjuntivo circundante se relacionan
con necrosis fibrinoide (flechas) y destrucción de la pared vascular (puntas de
flecha).
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reabsorben, mientras que persisten la fibrosis de la media y ano-
malías evidentes de la lámina elástica.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: las manifes-
taciones clínicas de la panarteritis nudosa son muy
variables y dependen de los órganos afectados por las
lesiones. Riñones, corazón, músculo esquelético, piel y mesente-
rio son las estructuras que se ven afectadas con más frecuencia,
aunque pueden presentarse lesiones en casi cualquier órgano,
entre otros el intestino, el páncreas, los pulmones, el hígado y el
cerebro. Son frecuentes los síntomas inespecíficos, como fiebre
y pérdida de peso. Pueden desarrollarse lesiones similares a las
de la panarteritis nudosa en infecciones virales como las hepati-
tis B y C y la producida por el VIH.
Si no recibe tratamiento, la panarteritis nudosa suele ser
mortal, aunque la terapia antiinflamatoria inmunodepresora,
que se logra con corticoesteroides y ciclofosfamida, conduce a la
remisión o a la curación en la mayoría de los pacientes.
La angitis por hipersensibilidad es
una respuesta a sustancias exógenas
El concepto de angitis por hipersensibilidad hace referencia a
una categoría amplia de lesiones vasculares inflamatorias que
se considera representan una reacción a materiales extraños
(p. ej., productos bacterianos o drogas). En el caso de las lesio-
nes vasculares confinadas predominantemente en la piel, se
aplican los términos vasculitis leucocitoclástica (que hace refe-
rencia a los residuos nucleares que derivan de los neutrófilos
en desintegración), vasculitis cutánea o venulitis necrosante
cutánea (que pone el énfasis en la afectación predominante de
las vénulas). La angitis sistémica por hipersensibilidad, que
también se denomina polivasculitis microscópica, tiene lugar
en muchos de los mismos órganos como la panarteritis nudosa,
aunque se limita a las arterias más pequeñas y a las arteriolas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la vasculitis
cutánea puede producirse tras la administración de mu-
chos medicamentos, como ácido acetilsalicílico, penici-
lina y diuréticos tiazídicos. También se relaciona con frecuencia
con infecciones diversas, como cuadros producidos por estrepto-
cocos o estafilococos, hepatitis viral, tuberculosis y endocarditis
bacteriana. Esta enfermedad se manifiesta característicamente
por púrpura palpable, en particular en las extremidades infe-
riores. En el análisis microscópico, las vénulas cutáneas super-
ficiales muestran necrosis fibrinoide con inflamación aguda. La
vasculitis cutánea está casi siempre autolimitada (v. cap. 28).
La angitis sistémica por hipersensibilidad puede presentarse
como una entidad aislada o formar parte de otras afecciones,
entre las que se encuentran las enfermedades del colágeno vas-
cular (lupus eritematoso, artritis reumatoide, síndrome de Sjö-
gren), púrpura de Henoch-Schönlein, disproteinemias y diversas
neoplasias. Los pacientes con angitis sistémica por hipersen-
sibilidad también pueden desarrollar lesiones purpúricas. La
complicación más temida de la polivasculitis microscópica es
la afectación renal, que se caracteriza por glomerulonefritis con
progresión rápida e insuficiencia renal (v. cap. 22). La panarte-
ritis microscópica tiene un vínculo estrecho con los P-ANCA.
La arteritis de células gigantes afecta
principalmente a las arterias temporales
Si bien en la mayor parte de los casos afecta a la arteria tem-
poral, la arteritis granulomatosa (arteritis temporal) también
puede afectar a otras arterias craneales, la aorta (aortitis de célu-
las gigantes) y sus ramas, y en ocasiones otras arterias. Genera
aneurismas y disección en la aorta. La media de edad al inicio
del cuadro es de 70 años; es rara antes de los 50 años. La arteritis
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de células gigantes es la vasculitis más habitual; su incidencia se
incrementa con la edad y puede alcanzar el 1 % en personas de
80 años. Las mujeres están afectadas con una frecuencia un poco
más alta que los hombres. La edad al inicio ayuda con frecuen-
cia a diferenciarla de otras vasculitis que pudieran afectar a los
mismos vasos en personas más jóvenes, como la enfermedad de
Takayasu.
FISIOPATOLOGÍA: la etiología de la arteritis
de células gigantes se desconoce. Su relación con el
HLA-DR4 y su presentación en familiares en primer
grado respaldan la existencia de un componente genético en
su patogenia. Las alteraciones morfológicas, entre otras la
presencia de linfocitos T cooperadores CD4+ activados y ma-
crófagos, y la asociación de la enfermedad con un polimor-
fismo específico en ICAM-1 sugiere una reacción inmuni-
taria. Los linfocitos B no participan. Los macrófagos en el
borde de la íntima y la media sintetizan MMP de la matriz,
que digieren la matriz hística. En la arteritis de células gigan-
tes los ANCA están ausentes. El dolor muscular generali-
zado y la distribución amplia de sus manifestaciones son
congruentes con su asociación con las enfermedades reuma-
toides.
PATOLOGÍA: Los vasos afectados adquieren un
aspecto similar al de cordones y muestran engrosa-
miento nodular. Las luces se encuentran reducidas a
pequeñas hendiduras o pueden encontrarse obliteradas por un
trombo (fig. 16-32 A). En la exploración microscópica, la media
y la íntima muestran inflamación granulomatosa; se aprecian
cúmulos de macrófagos, linfocitos y células plasmáticas entre-
mezclados con eosinófilos y neutrófilos en número variable.
Las células gigantes tienden a distribuirse en la lámina elástica
interna (fig. 16-32 B), aunque su número varía considerable-
mente. Se identifican tanto células gigantes de cuerpo extra-
ño como células gigantes de Langhans. Los focos de necrosis se
caracterizan por cambios en la lámina elástica interna, que
se edematiza, pierde regularidad y se fragmenta, y en las lesio-
nes avanzadas podría desaparecer por completo. Los fragmen-
tos de la lámina elástica aparecen en ocasiones dentro de células
gigantes. En las fases tardías, la íntima muestra engrosamiento
evidente y la media desarrolla fibrosis. Los trombos pueden
obliterar la luz, después de lo cual sufren organización y reca-
nalización.
A B
Figura 16-32. Arteritis temporal. A. Microfotografía de una arteria temporal que muestra inflamación crónica en toda la pared y estrechamiento intenso de
la luz por engrosamiento de la íntima. B. Campo de alta resolución en el que se aprecian células gigantes adyacentes a la lámina elástica interna fragmentada
(flechas).
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capítulo 16: Vasos sanguíneos 607
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la arteritis de
células gigantes tiende a ser benigna y autolimitada, y
los síntomas ceden en 6-12 meses. Los pacientes pre-
sentan cefalea y dolor temporal de tipo pulsátil. En algunos
casos existen síntomas inespecíficos tempranos, como males-
tar general, fiebre y pérdida de peso, además de dolor muscular
generalizado o rigidez en los hombros y las caderas. Las pul-
saciones y el dolor referidos a la arteria temporal se acompa-
ñan de tumefacción, dolor a la palpación y eritema en la piel
suprayacente. Casi la mitad de los pacientes desarrollan sínto-
mas visuales, que pueden evolucionar de la ceguera transitoria
a la permanente en uno o ambos ojos, en ocasiones con rapidez.
En algunos casos la enfermedad provoca infartos de miocardio,
del SNC o gastrointestinales, que podrían ser mortales. Puesto
que el proceso inflamatorio se distribuye en parches, la biop-
sia de la arteria temporal podría no ser diagnóstica hasta en el
40 % de los individuos con manifestaciones clásicas. La res-
puesta a los corticoesteroides suele ser drástica; los síntomas ce-
den en pocos días.
La granulomatosis con poliangitis es una vasculitis que
afecta al tracto respiratorio y al riñón
La granulomatosis con poliangitis (GPA, antes conocida como
granulomatosis de Wegener) es una vasculitis sistémica necro-
sante de etiología desconocida, con lesiones granulomatosas en
la nariz, los senos paranasales, los pulmones y enfermedad renal
glomerular. Los hombres se ven afectados con más frecuencia
que las mujeres, por lo general durante la quinta y la sexta déca-
das de vida. Más del 90 % de los individuos con granulomato-
sis de Wegener tienen resultados positivos para ANCA, y entre
ellos el 75 % cuentan con C-ANCA. Se ha sugerido que estos
anticuerpos activan los neutrófilos circulantes para que ataquen
a los vasos sanguíneos. La respuesta a la terapia inmunodepre-
sora respalda la base inmunitaria de la enfermedad.
PATOLOGÍA: Las lesiones de la granulomatosis de
Wegener se caracterizan por necrosis del parénquima,
vasculitis e inflamación granulomatosa compuesta por
neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas, macrófagos y eosinó-
filos. Cada lesión pulmonar puede tener hasta 5 cm de diámetro
y debe distinguirse de la tuberculosis. La vasculitis que afecta a
las arterias y a las venas pequeñas puede identificarse en cual-
quier lugar, aunque se produce con más frecuencia en las vías
respiratorias (fig. 16-33), el riñón y el bazo. La arteritis se carac-
teriza ante todo por inflamación crónica, aunque es frecuente
que existan inflamación aguda, inflamación granulomatosa ne-
Vasos sanguíneos
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608 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
Figura 16-33. Granulomatosis con poliangitis. Microfotografía del pul-
món que muestra vasculitis en una arteria pulmonar. Existen células de infla-
mación crónica y células gigantes de Langerhans (flechas) en la pared, a la vez
que engrosamiento de la íntima (asteriscos).
crosante y no necrosante y necrosis fibrinoide. El engrosamiento
de la media y la proliferación de la íntima a menudo causan
estrechamiento u obliteración de la luz.
La característica pulmonar más prominente es la neumo-
nitis bilateral persistente, con infiltrados nodulares que sufren
cavitación de manera similar a lo que ocurre con las lesiones
tuberculosas (aunque los mecanismos son distintos). La sinusi-
tis crónica y las úlceras de la mucosa nasofaríngea son frecuen-
tes. El riñón muestra al comienzo glomerulonefritis necrosante
focal, que evoluciona para convertirse en una glomerulonefritis
con semilunas (v. cap. 23).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la mayoría de
las personas manifiestan síntomas propios del apa-
rato respiratorio, en particular neumonitis y sinusitis.
De hecho, el pulmón suele afectarse finalmente en más del 90 %
de los pacientes. En el análisis radiológico son prominentes los
infiltrados pulmonares numerosos, que a menudo muestran
cavitación. La hematuria y la proteinuria son frecuentes y la
glomerulopatía puede avanzar y causar insuficiencia renal. Se
presentan exantema, mialgias, afectación articular y síntomas
neurológicos. Casi todos los pacientes (80 %) mueren en el trans-
curso de 1 año si no reciben tratamiento, con una supervivencia
media de 5-6 meses. El tratamiento con ciclofosfamida provoca
tanto remisiones completas como intervalos libres de enferme-
dad sustanciales en casi todos los afectados. Resulta interesante
el hecho de que los antimicrobianos tipo sulfa reduzcan la inci-
dencia de las recaídas, lo que sugiere una relación de la enfer-
medad con la infección bacteriana.
La granulomatosis alérgica y la angitis (síndrome de
Churg-Strauss) se presentan en personas jóvenes con asma
PATOLOGÍA: dos tercios de los individuos con sín-
drome de Churg-Strauss tienen P-ANCA. Se identifi-
can lesiones necrosantes diseminadas en las arterias de
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Figura 16-34. Síndrome de Churg-Strauss. Arteria de mediano calibre
que presenta necrosis fibrinoide e infiltrado eosinófilo circundante.
pequeño y mediano calibre (fig. 16-34) de pulmones, bazo, riño-
nes, corazón, hígado, SNC y otros órganos. Estas lesiones con-
tienen granulomas e infiltrados eosinófilos intensos en y alrede-
dor de los vasos sanguíneos. La necrosis fibrinoide que resulta,
la trombosis y la formación de aneurismas pueden simular
una panarteritis nudosa, aunque el síndrome de Churg-Strauss
parece ser una entidad diferente. También debe distinguirse de
otros síndromes eosinófilos, como las infestaciones parasitarias
y micóticas, la poliangitis, la neumonía eosinófila (síndrome de
Löffler) y la vasculitis medicamentosa.
Si no reciben tratamiento, estos pacientes tienen un pronós-
tico malo; no obstante, la terapia con corticoesteroides casi siem-
pre resulta efectiva.
La arteritis de Takayasu afecta a la aorta
y sus ramas principales
Esta variante de arteritis se observa en todo el mundo. Afecta en
particular a mujeres (90  %), la mayoría de las cuales tienen menos
de 30 años de edad. La etiología de la arteritis de Takayasu se des-
conoce, aunque se ha sugerido una base autoinmunitaria.
PATOLOGÍA: la arteritis de Takayasu se clasifica en
función de la extensión de la afectación aórtica como:
1) enfermedad limitada al arco aórtico y sus ramas;
2) arteritis que sólo afecta a la aorta descendente torácica y abdo-
minal y sus ramas, y 3) afectación combinada del arco y la aorta
descendente. La arteria pulmonar también se ve afectada en
ocasiones y muchas veces los vasos retinianos están comprome-
tidos.
La pared de la aorta está engrosada, y la capa íntima mues-
tra placas elevadas focales. Las ramas de la aorta suelen mostrar
estenosis u oclusión focal, que interfiere en el flujo sanguíneo y
da origen al seudónimo enfermedad sin pulsos, que deriva de
la afectación de las arterias subclavias. La aorta, en particular los
segmentos torácicos distales y abdominales, muestra con fre-
cuencia aneurismas de tamaño variable. Las lesiones tempranas
de la aorta y sus ramas principales consisten en una panarteritis
aguda, con infiltrados de neutrófilos, células mononucleares y
células gigantes de Langhans ocasionales. La inflamación de los
vasos vasculares en la arteritis de Takayasu hace necesaria su
diferenciación de la aortitis sifilítica. Las lesiones tardías mues-
tran fibrosis y proliferación intensa de la íntima. Los cambios
ateroescleróticos secundarios pueden ocultar la enfermedad de
base.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los pacientes
con enfermedad de Takayasu en fase temprana refie-
ren síntomas inespecíficos, mareo, trastornos visuales,
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A B
Figura 16-35. Enfermedad de Kawasaki. A. Corazón de un niño que murió por enfermedad de Kawasaki, en el que se observan aneurismas arteriales
coronarios conspicuos. B. Corte microscópico de una arteria coronaria del mismo paciente, que revela las grandes anomalías (flechas) de la lámina elástica
interna, con dos aneurismas pequeños ocupados por un trombo.
disnea y, en ocasiones, síncope. Al tiempo que la enfermedad
avanza, los síntomas cardíacos se intensifican, con claudicación
intermitente de brazos o piernas. Podrían desarrollarse asime-
trías de la presión arterial y desaparecer los pulsos en alguna
extremidad. La hipertensión puede derivar de la coartación
de la aorta o de la estenosis de la arteria renal. Casi todos los
pacientes desarrollan insuficiencia cardíaca congestiva al final.
La pérdida de la agudeza visual puede variar desde anomalías
del campo visual hasta la amaurosis. La arteritis de Takayasu en
fase temprana responde a los corticoesteroides, pero las lesiones
tardías requieren reconstrucción quirúrgica.
La enfermedad de Kawasaki afecta principalmente
a las arterias coronarias de los niños
La enfermedad de Kawasaki (síndrome de nódulos linfáticos
mucocutáneos) es una vasculitis necrosante aguda de la infan-
cia y la niñez temprana, que se caracteriza por fiebre elevada,
exantema, lesiones conjuntivales y orales y linfadenitis. En el
70 % de los pacientes afecta a las arterias coronarias y conduce
a la formación de aneurismas locales (fig. 16-35), que pueden
causar la muerte en el 1-2 % de los casos.
FACTORES ETIOLÓGICOS: la enfermedad de
Kawasaki suele ser autolimitada. Si bien se ha buscado
una etiología infecciosa, no ha sido posible confirmar
alguna de manera concluyente. La infección por parvovirus B19
o por coronavirus de New Haven se implica en algunos casos y en
otros existen pruebas de la participación de distintas infeccio-
nes bacterianas, entre otras por Staphylococcus, Streptococcus y
Chlamydia. El elemento común parece ser la producción viral o
bacteriana de superantígenos. Estos son moléculas que se unen
a los receptores del complejo principal de histocompatibilidad
de clase II y a la región V-beta del receptor de linfocitos T, que
conduce a una activación masiva de las respuestas inmunitarias.
Se han identificado autoanticuerpos contra las células endotelia-
les y de músculo liso en algunos individuos.
La tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger) es
una vasculopatía periférica de los fumadores
La enfermedad de Buerger (tromboangitis obliterante) es una
enfermedad inflamatoria oclusiva de las arterias medianas y
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capítulo 16: Vasos sanguíneos 609
pequeñas en la región distal de brazos y piernas. Anteriormente
se presentaba casi exclusivamente en hombres de mediana edad
que fumaban en exceso, pero en la actualidad también se ha
descrito en mujeres. Es más frecuente en la región del Medite-
rráneo, Oriente Medio y Asia.
FACTORES ETIOLÓGICOS: el hecho de que la
suspensión del tabaquismo pueda permitir la remi-
sión y la reincidencia en el hábito, y conduzca a una
exacerbación, resalta el papel etiológico del tabaquismo en la
enfermedad de Buerger. Sin embargo, aún no se sabe cómo pro-
duce el tabaco esta enfermedad. Ciertos polifenoles derivados
del tabaco promueven la síntesis de anticuerpos y tienen capa-
cidad de generar inflamación. Los fumadores muestran una
incidencia más alta de este tipo de sensibilidad al tabaco que
los no fumadores. También se ha registrado la hipersensibilidad
mediada por células contra los colágenos tipo II y III. En algu-
nos pacientes las respuestas vasodilatadoras que dependen del
endotelio son disfuncionales en los vasos sanguíneos sanos, lo
que sugiere que podría existir una disfunción endotelial gene-
ralizada. Los haplotipos HLA-A9 y HLA-B5 son más habituales
en los pacientes con enfermedad de Buerger, lo que sugiere con
más intensidad que la hipersensibilidad de origen genético al
tabaco participa en la patogenia de esta afección.
PATOLOGÍA: el cambio más temprano en la enfer-
medad de Buerger es la inflamación aguda de las
arterias medianas y pequeñas. Los infiltrados de neu-
trófilos se extienden para afectar a las venas y a los nervios veci-
nos. La afectación del endotelio en las áreas inflamadas condu-
ce a la trombosis y a la obliteración de la luz (fig. 16-36 A). Los
Vasos sanguíneos
microabscesos en la pared vascular, con un área central de
neutrófilos rodeada por fibroblastos y células gigantes de Lan-
ghans, permiten distinguir este proceso de la trombosis que se
relaciona con la ateroesclerosis. Las lesiones tempranas suelen
adquirir gravedad suficiente como para provocar gangrena de
la extremidad y conducir a la amputación. En una fase tardía
de la enfermedad los trombos se organizan en su totalidad y
sufren recanalización parcial.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los síntomas
de la enfermedad de Buerger suelen presentarse a los
25-40 años de edad, con afectación intermitente (dolor
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610 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
A B
Figura 16-36. Enfermedad de Buerger. A. Vista de un corte de la extremidad superior que revela un trombo arterial organizado que ocluye la luz. Son evi-
dentes algunas células inflamatorias en la grasa adventicia. En este caso, la vena (flechas) y el nervio adyacente (punta de flecha) muestran focos de inflamación
crónica. B. Se aprecia necrosis en los extremos de los dedos de la mano.
tipo calambre en los músculos tras el ejercicio, que se alivia rápi-
damente con el reposo). Los pacientes muchas veces se presen-
tan con ulceración dolorosa de algún dedo de la mano, que evo-
luciona hasta destruir el extremo del dedo afectado (fig. 16-36 B).
Quienes continúan fumando pueden perder lentamente ambas
manos y los pies.
La enfermedad de Behçet es una vasculitis
que afecta a muchas membranas mucosas
La enfermedad de Behçet es una vasculitis sistémica que se
caracteriza por la formación de úlceras bucales aftosas, úlce-
ras genitales e inflamación ocular. En ocasiones existen lesio-
nes en el SNC, el tubo digestivo y el sistema cardiovascular.
Tanto los vasos grandes como los pequeños desarrollan vasculi-
tis. Las lesiones mucocutáneas muestran vasculitis inespecífica
en arteriolas, capilares y vénulas, e infiltración de las paredes
vasculares y el tejido perivascular por linfocitos y células plas-
máticas. Algunas células endoteliales presentan proliferación y
edema. Las arterias de mediano y gran calibre muestran arteri-
tis destructiva, caracterizada por necrosis fibrinoide, infiltración
mononuclear, trombosis, aneurismas y hemorragia. Su etiología
se desconoce, aunque la efectividad del tratamiento con corti-
coesteroides y una asociación con subtipos específicos de HLA
sugieren una base inmunitaria.
La vasculitis por radiación tiene fases aguda y crónica
La fase aguda de la vasculitis por radiación se caracteriza por
lesión y denudación endoteliales, degeneración hidrópica de
las células de músculo liso, la presencia de macrófagos y necro-
sis de las células del músculo liso en la capa media, que puede
tener una apariencia fibrinoide. Es posible observar trombos en
las pequeñas arterias y las arteriolas. En la fase crónica se apre-
cian hiperplasia de la íntima y fibrosis de la pared vascular. En
ocasiones los vasos muestran una oclusión fibrosa completa. El
daño por radiación predispone a la ateroesclerosis acelerada.
La vasculitis por rickettsias
se debe a parásitos intracelulares
Las rickettsias son parásitos intracelulares estrictos que causan
una vasculitis característica (v. cap. 9). Cada rickettsiosis afecta
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a distintos tipos de vasos sanguíneos pequeños y su extensión
y gravedad varían. Los microorganismos suelen diseminarse a
partir del lugar de entrada a la sangre e invaden las células en-
doteliales, las células de músculo liso de la media de los vasos
sanguíneos pequeños y los capilares.
ANEURISMAS
Los aneurismas arteriales son dilataciones localizadas de los
vasos sanguíneos que derivan de un debilitamiento congénito
o adquirido de la media. No son raros, y su incidencia tiende a
incrementarse con la edad. Los aneurismas de la aorta y otras
arterias se identifican hasta en el 10 % de las autopsias no selec-
cionadas. La pared de un aneurisma está formada por los rema-
nentes distendidos de la pared arterial.
Los aneurismas se clasifican según su localización, configu-
ración y etiología (fig. 16-37). El concepto de localización hace
referencia al tipo de vaso sanguíneo —arteria o vena— y al vaso
específico que está afectado, como la aorta o la arteria poplítea.
Existen distintas clases de aneurismas:
■ Los aneurismas fusiformes son abombamientos ovoides
que se desarrollan en paralelo al eje longitudinal del vaso.
■ Los aneurismas saculares son protrusiones similares a bur-
bujas que se forman a partir de la pared arterial en algún
punto de debilitamiento de la media.
■ Los aneurismas disecantes son hematomas disecantes, en
los cuales la sangre que deriva de una hemorragia hacia el
interior de la media separa las capas de la pared vascular.
■ Los aneurismas arteriovenosos son comunicaciones directas
entre una arteria y una vena.
Los aneurismas de la aorta abdominal son
complicaciones de la ateroesclerosis
Los aneurismas de la aorta abdominal son dilataciones que
incrementan en por lo menos 50 % el diámetro de la pared vas-
cular. Son los aneurismas más frecuentes, suelen desarrollarse
después de los 50 años de edad, y se relacionan con la ateroes-
clerosis grave de la arteria. Su prevalencia se eleva hasta el 6 %
después de los 80 años. Tienen lugar con una frecuencia mucho
más alta en hombres que en mujeres y la mitad de los pacientes
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capítulo 16: Vasos sanguíneos 611

Círculo Aneurisma
arterial en baya
que se producen en el aneurisma; se incrementa el radio del
cerebral vaso, así como también lo hace la tensión circunferencial
sobre la pared. Ciertas enzimas importantes para la proteó-
lisis de la media y el colágeno fibrilar de los tipos I y III de
la adventicia promueven el crecimiento de los aneurismas
abdominales. Estas incluyen a las MMP de la matriz; las pro-
teasas de cisteína catepsinas K, L y S y la bomba de protones
osteoclástica vH+-adenosina trifosfatasa (ATPasa). Las citoci-
nas proinflamatorias, como IL-1β, TNF-α, la proteína tipo 1
quimiotáctica para monocitos (MCP-1) y la IL-8 también han
Sifilítico sido vinculadas con la patogenia de los aneurismas abdomi-
nales. Las paredes de los aneurismas aórticos abdominales
contienen quimiocinas y factores de crecimiento que regu-
Aneurisma disecante lan la remodelación, como el factor estimulante de colonias
(necrosis quística de la media) de granulocitos (G-CSF), el factor estimulante de colonias
de macrófagos (M-CSF), la IL-13, el factor de crecimiento
insulinoide I (IGF-I), el TGF-β y la proteína inflamatoria de
macrófagos (MIP)-1α y la MIP-1β. La distribución familiar
Arteria coronaria
de los casos sugiere una predisposición genética, aunque su
(congénito, enfermedad de
mecanismo se conoce insuficientemente.
Kawasaki, otros)

PATOLOGÍA: la mayor parte de los aneurismas

aórticos abdominales se desarrollan en un punto dis-
tal a las arterias renales y proximal a la bifurcación de
la aorta (fig. 16-38). Suelen ser fusiformes, aunque en algunos
Micótico casos se identifican variedades saculares. Aunque la mayoría de
las lesiones sintomáticas tienen un diámetro mayor a 5-6 cm,
pueden ser casi de cualquier tamaño. Algunos se extienden
hasta las arterias ilíacas, que en ocasiones muestran aneuris-
mas independientes en un lugar distal a la lesión de la aorta.

Ateroesclerótico

Figura 16-37. Distribución de los aneurismas. Los aneurismas sifilíticos

son la variedad más frecuente en la aorta ascendente, a la que suele respetar
el proceso ateroesclerótico. Los aneurismas ateroescleróticos pueden desa-
rrollarse en la aorta abdominal o las arterias musculares, entre las que se
encuentran las coronarias y las poplíteas, así como otros vasos. Los aneuris-
mas en baya se identifican en el círculo arterial cerebral (de Willis), en particu-
lar en sus puntos de ramificación; su rotura origina hemorragia subaracnoidea.
Los aneurismas micóticos se desarrollan casi en cualquier pared vascular en
la que la bacteria pueda alojarse.
Vasos sanguíneos

son hipertensos. Ocasionalmente, pueden encontrarse aneuris-

mas en todas las partes de la aorta torácica.

FISIOPATOLOGÍA: los aneurismas aórticos

abdominales se producen invariablemente en el
contexto de la ateroesclerosis. Sin embargo, se pien-
sa que la enfermedad es de hecho multifactorial e implica
tanto la inflamación como la regulación anómala de la remo-
delación de la matriz y su reparación. El crecimiento de un
aneurisma está regulado en parte por las fuerzas dinámicas
Figura 16-38. Aneurisma ateroesclerótico de la aorta abdominal.
El aneurisma se abrió en sentido longitudinal para revelar un trombo parietal
grande dentro de la luz. La aorta y las arterias ilíacas comunes muestran lesio-
nes ateroescleróticas complicadas.

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612 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
Los aneurismas que se extienden por encima de la arteria renal
podrían ocluir la arteria mesentérica superior en su origen y el
tronco celíaco.
Casi todos los aneurismas aórticos se encuentran revestidos
por lesiones ateroescleróticas elevadas, ulceradas y calcificadas
(complicadas). La mayoría contienen trombos parietales con
diversos grados de calcificación, y algunas porciones de estos
trombos podrían embolizar hacia arterias periféricas. Con poca
frecuencia, el trombo en sí mismo crece lo suficiente como para
afectar al lumen de la aorta.
En el análisis microscópico, las paredes de los aneurismas
aórticos abdominales de las lesiones ateroescleróticas complica-
das se aprecian destruidas y sustituidas por tejido fibroso. Se
identifican remanentes normales de la media en algunos pun-
tos, y las lesiones ateromatosas se extienden hasta una profun-
didad variable. La adventicia se engrosa y muestra inflamación
focal en respuesta a la ateroesclerosis grave.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: muchos de los
aneurismas aórticos abdominales son asintomáticos y
se descubren sólo por la palpación de una masa en el
abdomen o durante la exploración radiológica por alguna otra
causa. En algunos casos la enfermedad se pone en evidencia por
un cuadro de dolor abdominal, que a menudo refleja la expan-
sión del aneurisma. La oclusión repentina de una arteria perifé-
rica por un émbolo que deriva del trombo parietal se manifiesta
por la isquemia súbita en una extremidad inferior. La compli-
cación más temida de los aneurismas aórticos es su rotura con
hemorragia hacia el retroperitoneo (o el tórax), en cuyo caso
del paciente se presenta con dolor, shock y una masa pulsátil
en el abdomen. Esto constituye una urgencia aguda y la mitad
de los individuos mueren, incluso si se realiza una intervención
quirúrgica rápida. Por ende, hasta los aneurismas asintomáti-
cos grandes suelen tratarse mediante reemplazo o puente con
injertos protésicos.
El riesgo de rotura de un aneurisma aórtico abdominal
depende de su tamaño. Los aneurismas menores de 4 cm de diá-
metro rara vez se rompen (2 %), mientras que el 25-40 % de los
mayores de 5 cm sufren rotura en el transcurso de 5 años desde
su identificación.
Los aneurismas de las arterias cerebrales
causan hemorragias subaracnoideas
El tipo más frecuente de aneurisma cerebral es una estructura
sacular conocida como aneurisma en baya, puesto que se ase-
meja a una baya unida a una rama del árbol arterial. Los aneu-
rismas en baya derivan de anomalías congénitas en las paredes
arteriales y tienden a originarse en las ramas del círculo arterial
cerebral o en una de las uniones arteriales. Sus ubicaciones más
frecuentes son: 1) entre en la arteria cerebral anterior y la comu-
nicante anterior; 2) entre la carótida interna y la arteria comuni-
cante posterior, y 3) entre las primeras divisiones principales de
la arteria cerebral media y la bifurcación de la carótida interna.
Estos aneurismas también se analizan en el capítulo 32.
El aneurisma disecante se caracteriza
por sangre en la pared arterial
La disección sigue el trayecto vascular, con distribución longi-
tudinal (fig. 16-39) y representa en esencia una luz falsa dentro
de la pared de la arteria. Si bien la lesión suele denominarse
aneurisma, es de hecho una variante de hematoma. Los aneu-
rismas disecantes afectan con más frecuencia a la aorta, en
particular la porción ascendente, y las ramas principales. Las
disecciones torácicas pueden distribuirse tan sólo en la aorta
ascendente (tipo A), o en la aorta distal y respetar la aorta ascen-
dente (tipo B). Se calcula que su incidencia puede alcanzar hasta
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un caso por cada 400 autopsias, y los hombres están afectados
con una frecuencia tres veces mayor que las mujeres. Pueden
desarrollarse casi a cualquier edad, pero son más comunes
durante la sexta y la séptima décadas de la vida. Casi todos los
pacientes tienen antecedentes de hipertensión, y entre las enfer-
medades asociadas se identifican la ateroesclerosis, la válvula
aórtica bicúspide y la dilatación idiopática de la raíz de la aorta.
FISIOPATOLOGÍA: la base de los aneurismas
disecantes suele ser el debilitamiento de la media
aórtica. Los cambios se describieron en su origen
como necrosis quística de la media (o de Erdheim), por-
que la pérdida focal de fibras elásticas y musculares de la
media conduce a la formación de espacios «quísticos» que
se encuentran ocupados por material mixoide metacromá-
tico. Estos espacios no son quistes verdaderos, sino más bien
acúmulos de matriz que se agrupan entre las células y los
tejidos de la media. Los mecanismos de la degeneración de
la media no se conocen de manera apropiada. Sin embargo,
los estudios genéticos vinculan algunos casos con síndromes
específicos como Marfan, Ehlers-Danlos y Loeys-Dietz, y
con mutaciones de la filamina. En el síndrome de Marfan,
un trastorno sistémico del tejido conjuntivo, se han identifi-
cado mutaciones específicas del gen que codifica la fibrilina
(una proteína de la matriz extracelular; v. cap. 6). En algunos
pacientes se detectaron mutaciones en otros genes, que inclu-
yen los de los receptores tipo 1 y 2 del TGF-β, la miosina β
específica de las células de músculo liso (MYH11) y la actina
α (ACTA2). El envejecimiento también puede provocar cam-
bios degenerativos ligeros en la aorta, con pérdida focal de la
elastina y fibrosis de la media. Los pacientes con disección de
la aorta torácica muestran disminución de la expresión de la
fibulina 5, una proteína extracelular que regula el ensamblaje
de las fibras elásticas. La liberación anómala de MMP-2 y su
inhibidor a partir de las células de músculo liso está tam-
bién implicada en la generación de aneurismas aórticos. En
animales, la formación defectuosa de enlaces cruzados de
colágeno que causa una dieta con carencia en cobre (la lisil
oxidasa es una enzima que depende del cobre) permite la
formación de aneurismas disecantes de la aorta. La misma
lesión deriva de la alimentación con aminopropionitrilo β,
un inhibidor de la lisil oxidasa. Las personas con enfermedad
de Wilson tratadas con penicilamina, un quelante del cobre,
también podrían desarrollar necrosis de la media en la aorta.
Si se analizan en conjunto, estos datos sugieren que el factor
habitual en estas situaciones es una anomalía molecular que
conduce al debilitamiento del tejido conjuntivo de la aorta.
PATOLOGÍA: es controvertida la identificación del
acontecimiento que desencadena la disección de la
media. En más del 95 % de los casos se encuentra un
desgarro transverso en la íntima y la porción interna de la me-
dia, y muchos sostienen que la laceración espontánea de la ín-
tima permite que la sangre ubicada en la luz entre y diseque esa
capa. Alternativamente, se propone que la hemorragia que pro-
viene de los vasos vasculares y se aloja en la capa media debili-
tada por la necrosis quística inicia la tensión en la íntima, que a
su vez determina el desgarro ubicuo de la misma.
La mayor parte de los desgarros de la íntima se producen
en la aorta ascendente, de 1-2 cm por encima del anillo aórtico.
La disección de la media se produce pocos segundos después,
y separa los dos tercios internos de la pared de la aorta de su
tercio externo. También puede afectar a las arterias coronarias,
los grandes vasos del cuello y las arterias renales, mesentéricas
o ilíacas. Puesto que la pared externa del canal falso del aneu-
risma disecante es delgada, es frecuente que la hemorragia hacia
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capítulo 16: Vasos sanguíneos 613

A B

C D
Figura 16-39. Aneurisma aórtico disecante. A. Aorta torácica en que con pinzas metálicas se exponen la disección y el hematoma en la pared, con un
coágulo sanguíneo antiguo. B. La aorta torácica se abrió en sentido longitudinal para revelar la presencia de sangre coagulada que diseca la media del vaso.
L, luz. C. Aorta ateroesclerótica que se disecó a lo largo del tercio externo de la media (tinción para elastina). D. Corte de la pared aórtica teñido con aldehí-
do-fucsina, que revela cúmulos de material metacromático característicos del proceso degenerativo conocido como necrosis quística de la media.

el espacio extravascular —que incluye el pericardio, el medias-
tino, el espacio pleural y el retroperitoneo— cause la muerte.
En el 5-10 % de los casos, la sangre que se encuentra en el lugar
de la disección vuelve a entrar en la luz a través de un segundo
desgarro distal, para constituir una «aorta en escopeta». En una
fracción comparable, el lugar de reentrada permite la comunica-
ción de la aorta con una arteria principal, la mayoría de las veces
la arteria ilíaca.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: característica-
mente, los pacientes se presentan con dolor «desga-
curso de 2 semanas. De los supervivientes, la mitad moría en
3 meses. La intervención quirúrgica oportuna y el control de la
hipertensión redujeron la mortalidad general a menos del 20 %.
La inflamación de los vasos vasculares
de la aorta causa aneurismas sifilíticos
La sífilis fue en alguna época la causa más frecuente de aneu-
rismas aórticos, pero la infección se ha vuelto menos habitual,
al igual que la vasculopatía sifilítica, que incluye la aortitis y los
aneurismas. Los aneurismas sifilíticos afectan principalmente a
Vasos sanguíneos

rrador» intenso de inicio agudo en la región anterior
del tórax, que en ocasiones se confunde con un infarto de mio-
cardio. La pérdida de uno o más de los pulsos arteriales es fre-
cuente, al igual que un soplo aórtico por regurgitación. Mien-
tras la hipertensión es un hallazgo frecuente en pacientes con
aneurismas disecantes, la hipotensión es un signo ominoso y
sugiere la rotura aórtica. El taponamiento cardíaco o la insufi-
ciencia cardíaca congestiva pueden diagnosticarse con los cri-
terios usuales.
Antes de que se dispusiera de terapia antihipertensiva y
quirúrgica, más de un tercio de los pacientes con disección aór-
tica sucumbían en las primeras 24 h, y 80 % fallecían en el trans-
la aorta ascendente, que muestra endoarteritis y periarteritis de
los vasos vasculares. Estos vasos se ramifican en la adventicia
y penetran en los tercios externo y medio de la aorta, donde
quedan rodeados por linfocitos, células plasmáticas y macró-
fagos. Los cambios obliterantes en los vasos vasculares provo-
can necrosis focal y cicatrización de la media, así como rotura y
desorganización de la lámina elástica. Las cicatrices deprimidas
en la capa media forman una superficie rugosa de la íntima,
que determina su aspecto en «corteza de árbol» (fig. 16-40). La
presión persistente de la sangre obliga finalmente a la pared
debilitada de la aorta ascendente y del arco aórtico a formar un
aneurisma fusiforme que puede romperse.

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614 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

complicaciones es más alta en individuos cuyas ocupacio-

Figura 16-40. Aortitis sifilítica. La aorta torácica se aprecia dilatada y su
superficie interna muestra el aspecto típico en «corteza de árbol».
Los aneurismas micóticos son infecciones
microbianas de la pared de un vaso
Los aneurismas micóticos (infecciosos) tienden a romperse
y a sangrar. Pueden desarrollarse en la pared de la aorta o en
los vasos cerebrales durante la septicemia, más habitualmente
debido a endocarditis bacteriana. También es habitual que se
vean afectadas las arterias mesentéricas, la esplénica o las rena-
les. Los aneurismas micóticos pueden desarrollarse asimismo
adyacentes a un foco tuberculoso o a un absceso bacteriano.
VENAS
Las venas varicosas son venas tortuosas
con aumento de tamaño
Las varicosidades superficiales de las venas de la pierna suelen
afectar al sistema safeno, y son muy frecuentes. Varían desde
nodulaciones triviales en las venas dilatadas hasta la distensión
dolorosa y discapacitante de todo el sistema venoso de la pier-
na, con alteraciones tróficas secundarias. Se calcula que hasta
el 10-20 % de la población cuentan con cierto grado de varicosi-
dad en las venas de la pierna, aunque sólo una parte desarrollan
síntomas.
nes les obligan a permanecer de pie en un solo sitio durante
períodos prolongados.
■ Obesidad: el peso corporal excesivo aumenta la incidencia
de las venas varicosas, quizá debido al incremento de la pre-
sión intraabdominal o al soporte deficiente que proporciona
la grasa subcutánea a las paredes vasculares.
Otros factores que incrementan la presión venosa en las pier-
nas podrían causar la formación de venas varicosas, entre otros
tumores pélvicos, insuficiencia cardíaca congestiva y obstruc-
ción trombótica de los troncos venosos principales del muslo o
la pelvis.
En la patogenia de las venas varicosas no queda claro si en
primer lugar se produce la insuficiencia de las válvulas o la dila-
tación de los vasos. Independientemente de esto, los fenómenos
se refuerzan uno al otro. Al tiempo que aumentan la longitud
y el diámetro de la vena, se desarrollan tortuosidades. Una vez
que el proceso comienza, la varicosidad se extiende en sen-
tido longitudinal progresivamente hasta abarcar toda la vena
afectada. Una vez que una válvula desarrolla insuficiencia, se
genera una tensión mayor sobre el segmento del vaso y la vál-
vula que se ubican por debajo de ella. El papel de la inflamación
no se encuentra bien estudiado, aunque se ha comunicado el
aumento de la expresión de moléculas de adhesión endotelial
para leucocitos en las venas afectadas.
PATOLOGÍA: el estudio microscópico de las venas
varicosas revela variación en el grosor de su pared.
Algunas áreas son delgadas debido a la dilatación,
mientras que otras muestran engrosamiento por hipertrofia del
músculo liso, fibrosis subíntima e incorporación de trombos
parietales a la pared. Es frecuente observar calcificación en par-
ches. Las deformidades valvulares consisten en engrosamiento,
acortamiento y enrollamiento de las cúspides.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la inspección
visual permite establecer el diagnóstico en el caso de
las venas varicosas de la pierna. Los vasos y las venas
más afectados tienen poca repercusión clínica y constituyen ante

FACTORES ETIOLÓGICOS: Existen distintos

factores de riesgo para el desarrollo de las venas vari-
cosas:

■ Edad: las venas varicosas son más frecuentes al avanzar la

edad y pueden alcanzar una incidencia del 50 % en indivi-
duos mayores de 50 años. Este incremento de la incidencia
podría corresponder a cambios degenerativos relacionados
con el envejecimiento de los tejidos conjuntivos de las pare-
des venosas, la pérdida de la grasa y los tejidos conjuntivos
de soporte, la disminución del tono por la flacidez muscular
y la inactividad.
■ Sexo: entre individuos de 30-50 años de edad, las varices
venosas afectan con más frecuencia a las mujeres que a los
hombres, en particular a aquellas que han experimentado un
aumento de la presión venosa en las venas ilíacas a causa de
un útero grávido.
■ Herencia: existe una predisposición familiar importante para
la formación de venas varicosas, que quizá se deba a configu-
raciones hereditarias o puntos de debilitamiento estructura-
les en las paredes o las válvulas de estos vasos.
■ Postura: la presión en las venas de la pierna es entre 5 y 10 Figura 16-41. Venas varicosas en piernas. La presencia de varicosida-
veces mayor cuando la persona se mantiene en posición des avanzadas en las venas superficiales de la pierna condujo al desarrollo de
erecta, en comparación con su valor en el decúbito. La con- dermatitis por estasis y ulceración secundaria.
secuencia es que la incidencia de las venas varicosas y sus

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todo un problema estético. El síntoma principal es el dolor local,
que se intensifica con la bipedestación y se alivia con la eleva-
ción de las piernas. Las varicosidades graves (fig. 16-41) pue-
den originar cambios tróficos en la piel drenada por las venas
afectadas, proceso que se denomina dermatitis por estasis. Se
requiere cirugía si la piel suprayacente se ulcera o si se produce
hemorragia espontánea o trombosis extensa (que podría desen-
cadenar una embolia pulmonar).
Las venas varicosas también
se desarrollan en otros lugares
HEMORROIDES: se trata de dilataciones de las venas del recto
y el canal anal, y pueden desarrollarse por dentro o por fuera
del esfínter del ano (v. cap. 19). Si bien puede existir una predis-
posición hereditaria, la enfermedad se agrava por los factores
que incrementan la presión intraabdominal, como son el estre-
ñimiento, el embarazo y la obstrucción venosa generada por
tumores del recto. Las hemorroides sangran con frecuencia, lo
que podría tomarse por un sangrado proveniente de un cáncer
rectal. Las hemorroides trombosadas son en extremo dolorosas.
VARICES ESOFÁGICAS: esta complicación de la hiperten-
sión portal deriva ante todo de la cirrosis hepática (v. cap. 20).
La presión portal elevada distiende las anastomosis que existen
entre las circulaciones venosas portal y sistémica en la región
distal del esófago. Si bien pueden ser prominentes en los estu-
dios radiológicos, las varices esofágicas suelen tener un aspecto
pequeño en el momento de la autopsia. Una vez que se colapsan
tras la muerte, las únicas pruebas que podrían persistir de las
lesiones son vetas azuladas en la mucosa esofágica. La hemorra-
gia que deriva de las varices esofágicas es una causa frecuente
de muerte en los pacientes con cirrosis.
VARICOCELE: esta masa escrotal palpable corresponde a
varices del plexo pampiniforme (v. cap. 23).
La trombosis venosa profunda afecta
principalmente a las venas de la pierna
■ La tromboflebitis es la inflamación y la trombosis secunda-
ria de las venas pequeñas y en ocasiones de otras de calibre
mayor, que con frecuencia forma parte de una reacción local
a una infección bacteriana.
■ La flebotrombosis es el término que designa a la trombosis
venosa que se desarrolla sin que exista una infección o infla-
mación de base.
■ La trombosis venosa profunda hace referencia en la actua-
lidad tanto a la flebotrombosis como a la tromboflebitis.
Puesto que la mayor parte de los casos de trombosis venosa
no se relacionan con inflamación o infección, la enfermedad
se asocia en la actualidad al reposo prolongado en cama o la
disminución del gasto cardíaco. Alcanza su incidencia más
alta en las venas profundas de la pierna y podría constituir
una amenaza importante a la vida por su potencial de embo-
lización pulmonar (es bien conocido el fenómeno de muerte
súbita al iniciar la deambulación tras la cirugía). Las deficien-
cias de anticoagulantes, como la proteína C y la trombina,
incrementan la incidencia de la tromboembolia venosa. La
trombosis venosa profunda se discute más ampliamente en
el capítulo 7.
VASOS LINFÁTICOS
Los vasos linfáticos son canales de pared delgada y baja presión.
Son importantes para mantener el equilibrio hídrico normal en
los tejidos, al proporcionar una vía de drenaje del filtrado del
plasma, las células y el material extraño que derivan de los espa-
cios intersticiales. También tienen relevancia para la digestión
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de las grasas, a través de los canales linfáticos ubicados dentro
las vellosidades intestinales, y para la vigilancia inmunitaria.
Los vasos linfáticos tienen una permeabilidad mayor que los
vasos sanguíneos, en parte debido a que tienen menos uniones
estrechas. El NO• podría actuar como mediador de distintos
factores de crecimiento linfangiógenos, y ser importante para la
función linfática. Por ejemplo, el NO• tiene capacidad de inhi-
bir el bombeo en los vasos linfáticos colectores. La inflamación
y los tumores pueden diseminarse mediante el sistema linfático.
PATOGENIA MOLECULAR: Fox2, un factor de
transcripción del forkhead (horquilla), regula la morfo-
génesis de las válvulas linfáticas y mantiene el feno-
tipo de los capilares linfáticos en una fase avanzada del desarro-
llo. La vía VEGF-C/VEGFR-3 participa en la migración de las
células endoteliales linfáticas, su proliferación y supervivencia.
Las mutaciones de sentido erróneo del VEGFR-3 desencadenan
linfedema e hipoplasia linfática. La PROX-1 es esencial para los
pasos tempranos de la formación de vasos linfáticos, como su
gemación a partir de la vena cardinal anterior y la formación de
sacos linfáticos. También contribuye, junto con la podoplanina,
el VEGFR-3 y la neuropilina 2 al desarrollo del plexo linfático
primario. En enfermedades inflamatorias, las citocinas aumen-
tan la síntesis de VEGF-C, mientras que los macrófagos expre-
san VEGFR-3 y secretan VEGF-C. En estudios experimentales
es posible bloquear la metástasis tumoral y la linfangiogenia
al inhibir al VEGF-C y al VEGFR-3. En algunos pacientes el lin-
fedema primario se relaciona con mutaciones del VEGFR-3, el
FOXC2, el SOX18 y en la línea germinal GATA2.
La linfangitis corresponde a la infección
y la inflamación de los vasos linfáticos
El transporte de material infeccioso hacia los nódulos linfáticos
regionales incita la linfadenitis. La periferia de un foco de infla-
mación muestra vasos linfáticos dilatados ocupados por exu-
dado, células, detritos celulares y bacterias. Cuando los tejidos
se expanden por efecto del exudado, hay una distensión com-
parable de los canales linfáticos y se genera una apertura de los
canales intercelulares ubicados entre las células endoteliales.
Casi cualquier patógeno puede causar linfangitis aguda,
pero los estreptococos β-hemolíticos (Streptococcus pyogenes) son
agresores particularmente notables. El proceso puede exten-
derse más allá de estos canales hacia los tejidos circundantes.
Los nódulos linfáticos de drenaje muestran de manera cons-
tante aumento de volumen e inflamación. La linfangitis aguda
se caracteriza por estrías eritematosas subcutáneas dolorosas,
que a menudo se acompañan por nódulos linfáticos regionales
igualmente dolorosos.
La obstrucción linfática causa linfedema
Los vasos linfáticos pueden obstruirse por la existencia de tejido
cicatricial o células tumorales intraluminales, por la presión ejer-
cida por algún tejido tumoral circundante o por taponamiento
con parásitos. Puesto que las vías linfáticas colaterales son abun-
Vasos sanguíneos
dantes, el linfedema (distensión del tejido por la linfa) suele
presentarse sólo cuando se obstruyen los troncos principales, en
particular en la axila o la región inguinal. Por ejemplo, la disec-
ción de nódulos linfáticos axilares interrumpe con frecuencia los
canales linfáticos y provoca linfedema del brazo. La obstrucción
linfática prolongada desencadena una dilatación progresiva
de los vasos linfáticos, proceso que se denomina linfangiecta-
sia, así como crecimiento excesivo de tejido fibroso. El término
elefantiasis describe la extremidad linfedematosa con incre-
mento importante de volumen. En los trópicos, la filariasis, en
la que el gusano parásito invade los vasos linfáticos (v. cap. 9),
es una causa frecuente de elefantiasis.
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616 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

La enfermedad de Milroy es un tipo de linfedema heredita-

rio, presente en el momento del nacimiento. Se asocia con muta-
ciones en el receptor VEGF3, que normalmente es activado por
VEGF-C y VEGF-D en la embriogénesis linfática. Suele afectar
sólo a una extremidad, aunque puede tener distribución más
amplia y presentarse en los párpados y los labios. Los tejidos
afectados muestran canales linfáticos con gran dilatación y toda
el área presenta un aspecto en panal de abeja o esponja. Es más
correcto considerar esta lesión como una variante de linfangiec-
tasia que sólo como un linfedema.

TUMORES BENIGNOS DE LOS VASOS SANGUÍNEOS

Los tumores del sistema vascular son frecuentes. Muchos son
hamartomas y no neoplasias verdaderas. Algunas mutaciones
se vinculan con anomalías vasculares. Por ejemplo, se identifi-
caron mutaciones de la endoglina y el ALK-1 en la telangiectasia
hemorrágica hereditaria, al igual que varias mutaciones génicas
en la malformación cavernosa cerebral familiar.

Los hemangiomas son tumores benignos

frecuentes de los canales vasculares
Los hemangiomas suelen desarrollarse en la piel, pero también
pueden encontrarse en órganos internos.

PATOLOGÍA
HEMANGIOMA CAPILAR: esta lesión se compone
de canales vasculares con el tamaño y la estructura
de los capilares normales. Los hemangiomas capilares pueden
desarrollarse en cualquier tejido. Los lugares afectados con
más frecuencia son la piel, los tejidos subcutáneos, las mem-
branas mucosas de labios y boca, y vísceras como el bazo, los
riñones y el hígado. El diámetro de los hemangiomas capilares
varía desde algunos milímetros hasta varios centímetros. Tiene Figura 16-42. Hemangioma juvenil. En el tejido subcutáneo se identifica
coloración roja brillante o azul, lo que depende del grado de una red de vasos delicados que forman anastomosis.
oxigenación de la sangre. En la piel, los hemangiomas capilares
se conocen como marcas de nacimiento o manchas en rubí. El No obstante, la lesión se encuentra limitada por un borde bien
único problema que generan es de carácter estético. definido y carece de cápsula. Contiene espacios grandes recu-
HEMANGIOMA JUVENIL: también denominados heman- biertos por endotelio que contienen sangre, separados por tejido
giomas en fresa, se encuentran en la piel de los neonatos. Crecen conjuntivo escaso. Los hemangiomas cavernosos pueden sufrir
con rapidez durante los primeros meses de vida y comienzan a cambios diversos, entre los que se encuentran la trombosis y la
desaparecer en 1-3 años de edad, para involucionar en su totali- fibrosis, la cavitación quística y la hemorragia intraquística.
dad en casi todos los casos (80 %) hasta los 5 años de edad. Los SÍNDROMES DE HEMANGIOMATOSIS MÚLTIPLE: es
hemangiomas juveniles contienen masas apretadas de capilares, posible el desarrollo de más de un hemangioma en un mismo
separadas por un estroma de tejido conjuntivo (fig. 16-42). Los
canales recubiertos con endotelio suelen encontrarse llenos de
sangre. Las trombosis, en ocasiones organizadas, son frecuentes.
En algunos casos los canales vasculares se rompen y producen
cicatrización y acumulación de hemosiderina. Los hemangio-
mas juveniles suelen encontrarse bien delimitados, aunque
carecen de cápsula. Si bien las proyecciones digitales del tejido
vascular podrían dar la impresión de invasión, estas lesiones
son benignas; no causan invasión ni originan metástasis.
HEMANGIOMA CAVERNOSO: esta denominación se re-
serva para las lesiones constituidas por canales vasculares am-
plios, que con frecuencia se encuentran con vasos pequeños de
tipo capilar. Cuando los hemangiomas cavernosos se desarrollan
en la piel (fig. 16-43), se denominan manchas en vino de Oporto.
También aparecen en las superficies mucosas y los órganos vis-
cerales, como el bazo, el hígado y el páncreas. Si se presentan
en el cerebro, pueden crecer con lentitud y provocar sínto-
mas neurológicos después de períodos silentes prolongados.
Un hemangioma cavernoso es una masa esponjosa rojo-azu-
lada blanda, con un diámetro que puede alcanzar varios cen-
tímetros. A diferencia de los hemangiomas capilares, los he- Figura 16-43. Hemangioma cavernoso congénito en la piel.
mangiomas cavernosos no muestran involución espontánea.

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tejido. Puede producirse una afectación de dos tejidos o más,
como la piel y el sistema nervioso, o el bazo y el hígado. El sín-
drome de Von Hippel-Lindau es una entidad rara en la que se
desarrollan hemangiomas cavernosos en el cerebelo o el tronco
encefálico, y en la retina. El síndrome de Sturge-Weber implica
un trastorno del desarrollo de los vasos sanguíneos en el cerebro
y la piel. Otras lesiones con relación estrecha son los angiomas
plexiformes o racemosos, los aneurismas cirsoideos y la dilata-
ción angiomatosa de los vasos del cerebro y otros órganos.
FACTORES ETIOLÓGICOS: si bien los heman-
giomas son sin duda benignos, su origen es incierto;
pueden ser neoplasias verdaderas o hamartomas. Las
pruebas que demostrarían su origen hamartomatoso (es decir,
que se trata de una malformación) incluyen: 1) el hecho de que
la lesión está presente en el momento del nacimiento; 2) que
crece sólo al tiempo que lo hace el organismo y sus dimensiones
se mantienen limitadas, y 3) una vez que cesa su crecimiento
la lesión suele mantenerse sin cambios de manera indefinida
mientras no sufra traumatismos, trombosis o hemorragia.
El desarrollo de estas malformaciones vasculares recuerda
a la embriología del sistema vascular. Una red de canales en-
doteliales sufre remodelación y adquiere una capa muscular y
una adventicia. Desde esta perspectiva, la malformación vas-
cular corresponde a la persistencia de los canales originales o
modificados, y a mezclas de elementos de tejido conjuntivo que
derivan del mesénquima. En la actualidad los hemangiomas
se clasifican en función de su tipo histológico y su ubicación,
aunque es probable que su caracterización molecular permita
el desarrollo de clasificaciones nuevas y una comprensión más
detallada en cuanto al pronóstico de cada una de ellas.
El tumor glómico es un tumor doloroso del glomo
Los glomos son en general receptores neuromioarteriales sen-
sibles a la temperatura y que regulan el flujo arteriolar. Los cuer-
pos glómicos se encuentran ampliamente distribuidos en la piel,
sobre todo en las áreas distales de los dedos y los pies, al igual
que los tumores glómicos (glomangiomas), que suelen encontrar-
se debajo de las uñas. Estas lesiones suelen ser muy dolorosas.
PATOLOGÍA: los tumores glómicos suelen ser me-
nores de 1 cm de diámetro; muchos no miden más
de algunos milímetros. En la piel, muestran elevación
ligera, forma redondeada, coloración rojo-azulada e indura-
ción (fig. 16-44). Sus dos componentes histológicos principales
son canales vasculares ramificados contenidos en un estroma de
A B
Figura 16-44. Tumor glómico. A. En la superficie dorsal de la mano se observa un nódulo tumoral prominente en el tercio proximal del índice. B. Una micro-
fotografía de la lesión mostrada en A revela nidos de células de tumor glómico que se alojan en un estroma fibrovascular.
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capítulo 16: Vasos sanguíneos 617
tejido conjuntivo, así como agregados o nidos de células espe-
cializadas del glomo. Estas últimas son células de configuración
regular, redondas o cuboides, que muestran características típi-
cas de células de músculo liso en la microscopía electrónica.
El hemangioendotelioma es un tumor intermedio
entre los hemangiomas y los angiosarcomas
El hemangioendotelioma epitelioide o histiocitoide mues-
tra células endoteliales con un citoplasma eosinófilo, muchas
veces vacuolado. Pueden observarse luces vasculares, así como
algunas mitosis. Estos tumores se desarrollan en casi cualquier
estructura. Aunque la lesión puede recurrir localmente, la extir-
pación quirúrgica generalmente es curativa. Sin embargo, una
quinta parte de los individuos desarrollan metástasis.
El hemangioendotelioma de células en huso se produce
sobre todo en hombres de cualquier edad, por lo general en la
dermis y el tejido subcutáneo de la región distal de las extremi-
dades. Muestra espacios vasculares recubiertos con endotelio,
hacia cuyo interior se extienden proyecciones papilares.
TUMORES MALIGNOS DE LOS
VASOS SANGUÍNEOS
Las neoplasias vasculares malignas son raras. Sólo en casos con-
tados se originan a partir de tumores benignos preexistentes.
El angiosarcoma es un tumor maligno
raro de las células endoteliales
Estos tumores afectan a personas de ambos sexos y de cualquier
edad. Surgen como nódulos rojos pequeños, indoloros y bien
delimitados. Sus ubicaciones más frecuentes son la piel, los teji-
dos blandos, las mamas, el hueso, el hígado y el bazo. Final-
mente, la mayoría de ellos se convierten en masas carnosas de
color gris pálido que carecen de cápsula. Estos tumores suelen
sufrir necrosis central, con ablandamiento y hemorragia.
PATOLOGÍA: los angiosarcomas muestran diver-
sos grados de diferenciación que van desde los que
se componen principalmente de elementos vasculares
diferenciados hasta los tumores indiferenciados con pocos cana-
les sanguíneos reconocibles (fig. 16-45). Estos últimos muestran
mitosis frecuentes, pleomorfismo y células gigantes y tienden a
ser más agresivos. Casi la mitad de los pacientes con angiosar-
coma mueren por la enfermedad.
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618 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
Figura 16-45. Angiosarcoma. Células malignas en huso que delinean
canales mal definidos. Recuadro: inmunotinción para CD31, un marcador en-
dotelial.
El angiosarcoma hepático genera un especial interés; se
asocia a carcinógenos ambientales, en particular arsénico (un
componente de los pesticidas) y cloruro de vinilo (que se utiliza
para la producción de plásticos). El angiosarcoma hepático se
observaba tras la administración de dióxido de torio, un medio
de contraste radiactivo que utilizaban los radiólogos antes de
1950. Los macrófagos de los sinusoides hepáticos endocitan el
dióxido de torio, y en ellos permanece el resto de la vida.
Existe un período latente prolongado entre la exposición a
los químicos o radionúclidos y el desarrollo del angiosarcoma
hepático. Los cambios detectables más tempranos son la atipia
y la hiperplasia difusa de las células del recubrimiento de los
sinusoides hepáticos. Los tumores suelen ser multicéntricos y
podrían originarse también a partir del bazo. Los angiosarco-
mas hepáticos tienen gran malignidad y se diseminan tanto por
invasión local como por metástasis.
Hemangiopericitoma
El hemangiopericitoma es una neoplasia rara que se creía que
derivaba de los pericitos, células de músculo liso modifica-
das que se ubican fuera de las paredes de los capilares y las
arteriolas. Sin embargo, no está claro si la neoplasia deriva de
hecho de estas células. Estos tumores se presentan como masas
pequeñas de canales similares a los capilares, rodeados por, y
muchas veces incluidos en, nidos o masas de células redondas o
en forma de huso. Las células tumorales se encuentran caracte-
rísticamente revestidas por una membrana basal.
Los hemangiopericitomas pueden desarrollarse en cualquier
lugar, pero son más habituales en el retroperitoneo y las extremi-
dades inferiores. Casi todas las lesiones se extirpan por medios
quirúrgicos antes de la invasión o la formación de metástasis.
Los hemangiopericitomas malignos producen metástasis pul-
monares, óseas, hepáticas y ganglionares.
El sarcoma de Kaposi está causado
por el virus del herpes humano tipo 8
El sarcoma de Kaposi es un tumor angioproliferativo maligno
que deriva de las células endoteliales.
EPIDEMIOLOGÍA: el sarcoma de Kaposi fue des-
crito en su origen en el s. xix por Moritz Kaposi en
Viena. También se presentó como un tumor endémico
en partes de África central, aunque un hecho curioso era que
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Figura 16-46. Sarcoma de Kaposi. Microfotografía de una lesión vascu-
lar de un paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida que revela
células neoplásicas numerosas mal diferenciadas y con aspecto en huso, así
como una lesión vascular ocupada por eritrocitos.
se producía ante todo en hombres mayores. En la actualidad se
desarrolla de forma epidémica en pacientes inmunodeprimidos,
en particular aquellos con SIDA. El virus del herpes humano
tipo 8 (VHH-8, virus del herpes asociado al sarcoma de Kaposi)
es el responsable del desarrollo de este tumor, que surge en las
células endoteliales. Sólo un porcentaje pequeño de individuos
infectados por el VHH-8 desarrollan sarcoma de Kaposi. Parece
que VEGF y el factor inducible por la hipoxia tienen funcio-
nes importantes en la patogenia del tumor, al igual que la vía
PI3K/Akt/mTOR. No se conocen del todo los factores que in-
fluyen en el desarrollo de sarcoma de Kaposi en las personas
que están en riesgo.
PATOLOGÍA: el sarcoma de Kaposi comienza como
nódulos cutáneos dolorosos de color violeta o café, de
1 mm a 1 cm de diámetro. Aparecen con más frecuencia
en las manos o los pies, aunque pueden desarrollarse en cual-
quier sitio. Su apariencia microscópica es muy variable. Una
variante se parece al hemangioma simple, con cúmulos apreta-
dos de capilares y macrófagos diseminados cargados con hemo-
siderina. Otras variantes tienen gran celularidad y sus espacios
vasculares son menos prominentes (fig. 16-46). Podría resultar
difícil distinguir las lesiones de los fibrosarcomas, aunque es
posible demostrar su origen endotelial por medio de inmuno-
química y por microscopía electrónica. El sarcoma de Kaposi
se considera una lesión maligna y puede mostrar diseminación
amplia en el organismo, y rara vez causa la muerte.
TUMORES DEL SISTEMA LINFÁTICO
Se han descrito muchas variantes histológicas y clínicas de cre-
cimientos locales en los vasos linfáticos. Es difícil establecer la
diferenciación entre anomalías, proliferaciones secundarias a la
estasis y neoplasias verdaderas. En general, los tumores linfá-
ticos se distinguen en función de su tamaño y ubicación. Los
espacios linfáticos pueden ser pequeños, como en los linfan-
giomas capilares, o grandes y dilatados, como en las lesiones
quísticas o cavernosas. Las lesiones linfangiomatosas pueden
desarrollarse en casi cualquier estructura, entre otras la piel, el
mediastino, el retroperitoneo y el bazo.
Linfangioma capilar
En ocasiones denominados «linfangiomas simples», estos tumo-
res benignos son nódulos cavernosos pequeños, circunscritos, de
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color grisáceo-rosado y pueden ser únicos o múltiples. Tienen
distribución subcutánea y se desarrollan en la piel de la cara,
los labios, el tórax, los genitales o las extremidades. Los linfan-
giomas capilares se componen de espacios de tamaño variable y
con pared delgada, recubierta por células endoteliales, y contie-
nen linfa y leucocitos ocasionales.
Los linfangiomas quísticos a menudo
son lesiones congénitas
Estas lesiones benignas (también denominadas higromas quís-
ticos) son más habituales en el cuello y la axila, aunque también
pueden desarrollarse en el mediastino y algunas veces en el
retroperitoneo. Pueden alcanzar de 10-15 cm de diámetro o más,
y ocupar toda la axila o distorsionar las estructuras del cuello.
PATOLOGÍA: los linfangiomas quísticos son blan-
dos, esponjosos y rosados. A partir de su superficie
de corte exudan un líquido acuoso. El estudio micros-
cópico revela que contienen espacios recubiertos por endote-
lio, ocupados por un fluido rico en proteínas. Estos espacios
se diferencian de los vasos sanguíneos puesto que carecen de
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capítulo 16: Vasos sanguíneos 619
eritrocitos y leucocitos. Es posible que cuenten con células de
músculo liso y tejido conjuntivo abundantes, con distribución
irregular.
El linfoangiosarcoma puede aparecer después del
linfedema o la radiación
Se trata de tumores malignos raros que se desarrollan en el
0,1-0,5 % de las personas con linfedema del brazo tras la mas-
tectomía radical. La diferenciación entre este tumor y el angio-
sarcoma es compleja, y algunos autores creen que se trata de
una misma lesión. El linfangiosarcoma también puede desarro-
llarse en otras regiones, por ejemplo en la pierna tras la radiote-
rapia por carcinoma del cuello uterino.
PATOLOGÍA: los linfangiosarcomas surgen como
nódulos violáceos, con frecuencia múltiples, en la piel
edematosa. Están compuestos por células que se pare-
cen a las del endotelio capilar y tienen zonas adherentes entre
ellas. Las paredes de los vasos del tumor tienen una variante
rudimentaria de membrana basal. Los linfangiosarcomas mues-
tran gran malignidad y, a pesar de la cirugía radical, determinan
un pronóstico malo.
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17
El corazón
Jeffrey E. Saffitz

Anatomía del corazón Corazón pulmonar (cor pulmonale) Cardiomiopatía arritmógena

El miocito cardíaco
Sistema de conducción
Arterias coronarias
Hipertrofia del miocardio
e insuficiencia cardíaca
Cardiopatías congénitas
Clasificación de las cardiopatías
congénitas
Cortocircuito inicial de izquierda
a derecha
Cortocircuito de derecha a izquierda
Cardiopatías congénitas
sin cortocircuito
Cardiopatía isquémica
Enfermedades que limitan el riego
sanguíneo del corazón
Condiciones que limitan la disponibilidad
de oxígeno
Aumento en la demanda de oxígeno
Infartos de miocardio
Intervenciones terapéuticas
Cardiopatía isquémica crónica
Cardiopatía hipertensiva
Efectos de la hipertensión
en el corazón
Causa de muerte en pacientes
con hipertensión
Enfermedades valvulares y del ventrículo derecho
endocárdicas adquiridas Cardiomiopatía restrictiva
Cardiopatía reumática
Muerte súbita cardíaca
Enfermedades autoinmunitarias
Muerte súbita en pacientes con
Endocarditis bacteriana
corazón normal desde el punto
Endocarditis trombótica no bacteriana
de vista estructural
Estenosis aórtica calcificante
Calcificación del anillo valvular mitral Tumores cardíacos
Prolapso de la válvula mitral Mixoma cardíaco
Disfunción del músculo papilar Rabdomioma
Cardiopatía carcinoide Fibroelastoma papilar
Miocarditis Otros tumores
Miocarditis viral
Otras formas de miocarditis infecciosa Enfermedades del pericardio
Miocarditis granulomatosa Derrame pericárdico
Miocarditis por hipersensibilidad Pericarditis aguda
Miocarditis de células gigantes Pericarditis constrictiva
Enfermedades metabólicas Patología relacionada con
del corazón
intervenciones terapéuticas
Cardiopatía por hipertiroidismo
Angioplastia y colocación de stent
Cardiopatía por hipotiroidismo
Cardiopatía por deficiencia de tiamina coronario
(beriberi) Colocación de injerto coronario
Cardiomiopatía Prótesis valvular
Cardiomiopatía dilatada idiopática Complicaciones cardiovasculares
Cardiomiopatía secundaria dilatada en supervivientes de cáncer
Cardiomiopatía hipertrófica Trasplante cardíaco

El corazón es un órgano muscular del tamaño de un puño con
funciones de bombeo que tiene una notable capacidad para tra-
bajar sin descanso durante los 90 años o más que dura el ciclo de
vida humano. Si es necesario, el gasto cardíaco puede aumen-
tar considerablemente, en parte porque la circulación corona-
ria es capaz de incrementar el flujo sanguíneo normal hasta
10 veces. Los ventrículos también responden al aumento a corto
plazo en la carga de trabajo aumentando la frecuencia cardíaca
y la contractilidad, esta última de acuerdo con la ley de Starling
referente al corazón. Cuando se impone un aumento en la carga
por un período más prolongado (p. ej., en casos de hiperten-
sión sistémica), se produce hipertrofia del ventrículo izquierdo,
un proceso adaptativo que aumenta la capacidad de trabajo del
corazón. Sin embargo, este mecanismo compensatorio tiene
limitaciones, hasta alcanzar un punto en el que el corazón no
puede proporcionar mayor riego sanguíneo hacia los tejidos pe-
riféricos; el resultado es insuficiencia cardíaca congestiva. El
daño al miocardio, causado habitualmente por arteriopatía
coronaria, también limita la capacidad del ventrículo izquierdo
para bombear sangre y de manera similar produce insuficiencia
cardíaca.
Anatomía del corazón
El corazón de un hombre adulto normal pesa de 280-340 g, mien-
tras que el de la mujer pesa 230-280 g. Es un órgano con funcio-
nes de bombeo constituido por dos sistemas. La sangre entra
en cada lado a través de la aurícula, cuya pared es delgada, y
desde allí es impulsada hacia los ventrículos, cuya pared mus-
cular es más gruesa. El ventrículo derecho es considerablemente
más delgado (< 0,5 cm) que el ventrículo izquierdo (1,3-1,5 cm)
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622 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

debido a la baja presión venosa y la relativamente menor pos-
carga en el lado derecho del corazón. La sangre entra en los ven-
trículos a través de las válvulas auriculoventriculares, la válvula
mitral en el lado izquierdo y la tricúspide en el derecho. Las
valvas de estas válvulas se mantienen en su posición gracias a
los cordones tendinosos, estructuras fibrosas muy fuertes, que
están unidas a la cara interna de la pared del ventrículo a través
de los músculos papilares. Los lugares de entrada de la aorta y
la arteria pulmonar están resguardados respectivamente por las
válvulas aórtica y pulmonar, cada una de las cuales está consti-
tuida por tres cúspides semilunares.
La pared cardíaca está formada por tres capas: la más externa,
llamada pericardio, una intermedia conocida como miocardio y la
interna, denominada endocardio. El corazón está rodeado y en-
cerrado en una capa de pericardio visceral y parietal, los cuales
están separados por la cavidad pericárdica.
Los miocitos cardíacos son los
responsables de la fuerza contráctil del órgano
El miocardio está formado por una red de miocitos individua-
les, cado una de los cuales, en condiciones normales, posee un
solo núcleo y se encuentra separada de las células adyacentes
mediante discos intercalados que contienen uniones eléctricas
y de adhesión célula a célula. En la microscopía electrónica se
observa la estructura y distribución del sarcolema, el retículo
sarcoplasmático (RS), el sistema de túbulos T, el núcleo y nume-
rosas mitocondrias (fig. 17-1 A). Los elementos contráctiles del
miocito, los miofilamentos, están distribuidos en haces cono-
cidos como miofibrillas, los cuales se hallan separados por las
mitocondrias y el RS. Las miofibrillas están organizadas en uni-
dades que se repiten de manera sistemática denominadas sar-
cómeros.
El sarcómero es la unidad funcional básica del aparato con-
tráctil. Está constituido por un disco Z en cada extremo y fila-
mentos gruesos y delgados interdigitados, orientados per-
pendicularmente al disco Z (fig. 17-1). Los filamentos gruesos
contienen cadenas pesadas de miosina, proteína C unida a mio-
sina y cadenas ligeras de miosina. Los filamentos gruesos, que
están limitados por la banda A, interactúan con la proteína sar-
comérica gigante, la titina (~27 000 aminoácidos de longitud),
que se extiende desde el disco Z hasta la línea M, formando así
un tercer sistema de filamentos dentro del sarcómero. La titina
ayuda a mantener el delicado ensamblaje entre las proteínas
miofibrilares y contribuye a conservar las propiedades viscoelás-
ticas del músculo cardíaco. Los filamentos delgados contienen
actina y proteínas reguladoras, incluyendo la tropomiosina -1
y el complejo troponina (troponinas cardíacas I, C y T) y se
extienden desde el disco Z hasta la banda I y, posteriormente,
hasta la banda A. La interacción de estos miofilamentos genera

Figura 17-1. Ultraestructura del miocardio. A.

Microfotografía electrónica del ventrículo izquierdo
Túbulo T Mi en plano longitudinal, que muestra el sarcolema (SL);
los sarcómeros de las miofibrillas, delimitados por
las líneas Z; bandas A; bandas I; zonas H y líneas M.
También se observan las mitocondrias (Mi), el retículo
sarcoplasmático (RS) y los túbulos T. Las bandas I y zo-
RS nas H están ausentes cuando las miofibrillas se acor-
tan. El fundamento estructural del bandeo se muestra
en la microfotografía electrónica. Los delgados fila-
mentos que se extienden en ángulo recto respecto a los
filamentos más gruesos (de miosina) son los puentes
que forman los enlaces cruzados que generan la fuerza
junto con la actina. La magnitud de la fuerza que puede
A Zona H
ser generada es proporcional a la longitud de los miofi-
lamentos involucrados y alcanza su máximo cuando los
sarcómeros miden entre 2 μm y 2,2 μm de longitud.
Línea Z SL Línea M Banda I Banda A Cuando los sarcómeros son menores de 2 μm de longi-
tud, los delgados filamentos se entrecruzan y se super-
ponen y disminuye el potencial de generación de fuerza
3Na 2K Na de los enlaces cruzados; de forma similar, cuando los
sarcómeros son estirados más allá de 2,2 μm, hay una
Na- Na- disminución de la fuerza que es proporcional al ensan-
Sarcolema ATP ATP
CaX HX
chamiento de la zona H. Este mecanismo es la base de
la ley de Starling en el corazón. B. Vías de regulación
Ca 3Na H de la homeostasis del Ca2+ y del acoplamiento excita-
RyR

Ca Ca ción-contracción en los miocitos cardíacos. El poten-

Ca cial de acción cardíaco constituye una corriente de des-
PLB

ATP
RS
polarización dentro de los túbulos T donde los canales
TnC
de Ca2+ dependientes de voltaje tipo L se encuentran
Ca Ca
en altas concentraciones (estructuras canaliculares
de color verde). La entrada de Ca2+ a través de estos
Miofilamentos Ca
Ca canales (ICa) estimula la liberación de Ca2+ desde el
Na-
CaX 2Na RS (localizado muy cerca de los túbulos T) a través
3Na H del RyR2. El aumento transitorio hacia Ca2+ en el cito-
plasma favorece la contracción mediante interacciones
H
Túbulo T
Na Ca con la troponina T cardíaca (TnC). El nivel de Ca2+ dias-
tólico en reposo se recupera mediante la recaptación
de dentro del RS y la salida mediante intercambio de
Mitocondria sodio-calcio (Na-CaX) y la bomba de trifosfato de ade-
B nosina (ATP).

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la fuerza de contracción. La magnitud de la fuerza que puede ser
generada es proporcional a la magnitud con la que se superpo-
nen los filamentos gruesos y delgados, y alcanza su punto máxi-
mo cuando los sarcómeros tienen una longitud de 2,0-2,2 μm.
Cuando la longitud del sarcómero es menor a 2 μm, los fi-
lamentos delgados se entrecruzan y se superponen unos con
otros, disminuyendo el potencial de generación de fuerza de los
enlaces cruzados. Cuando se estira más allá de 2,2 μm, la fuerza
disminuye en proporción al ensanchamiento de la zona H.
Este mecanismo es la base de la ley de Starling en el corazón, la
cual establece que la fuerza de contracción del corazón está en
función de la longitud de la fibra durante la diástole. La longi-
tud media del sarcómero es de alrededor de 2,2 μm cuando la
presión al final de la diástole del ventrículo izquierdo está en el
límite superior normal.
La contracción del músculo cardíaco se inicia por un aumen-
to en la cantidad de calcio libre en el citoplasma. En un mio-
cito normal, un potencial de acción desencadena la entrada de
iones de calcio al interior de la célula a través de los canales del
calcio dependientes de voltaje tipo L hacia los túbulos T. Estas
invaginaciones del sarcolema llevan la corriente de despolari-
zación y producen la entrada de un voltaje dependiente de Ca2+
hacia el interior de los orgánulos intracelulares encargados de
la regulación de la homeostasis del calcio (cisternas laterales del
RS) y del aparato contráctil mismo (fig. 17-1 B). La entrada de
calcio estimula la liberación del Ca2+ retenido en el RS (libera-
ción de Ca2+ inducida por Ca2+) a través del receptor cardíaco
rianodina (RyR2). El aumento del Ca2+ citosólico produce un
cambio en la configuración de las proteínas reguladoras de los
miofilamentos, en particular de la troponina, que permite que
los puentes cruzados entre la actina y la miosina se rompan y se
formen nuevamente de manera repetida. Como resultado, los
filamentos se desplazan unos sobre otros, causando la contrac-
ción del miocardio. El número de áreas contráctiles activadas y
la fuerza resultante generada es directamente proporcional a la
concentración de Ca2+ alrededor de las miofibrillas.
La relajación del miocardio se produce cuando el Ca2+ del
citoplasma regresa a su nivel bajo normal (diastólico) de 10-7 M.
Este proceso depende del trifosfato de adenosina (ATPasa) cál-
cico del RS, que bombea el Ca2+ desde el citoplasma hacia el RS.
El Ca2+ del citoplasma también disminuye hasta su nivel de
reposo normal diastólico mediante el transporte hacia el exte-
rior favorecido por el intercambio sodio-calcio y las bombas de
calcio sarcolémicas (fig. 17-1 B). Así, la relajación del miocardio
es un proceso activo que requiere el uso de energía.
Los sistemas de conducción están
constituidos por miocitos especializados
Los miocitos tienen dos funciones principales: 1) inician el la-
tido cardíaco generando una corriente eléctrica mediante una
ritmicidad automática, que es más rápido en el nódulo sinoau-
ricular que en las partes más distales del sistema, y 2) distribu-
yen esta corriente para activar el miocardio auricular y ventricu-
lar siguiendo un adecuado patrón temporal-espacial. Las fibras
del sistema de conducción auriculoventricular generalmente
conducen los impulsos a una velocidad más rápida (~ 1-2 m/s)
que las fibras auriculares y ventriculares de trabajo (contrácti-
les) (~ 0,5-1 m/s). Por el contrario, la conducción a través del nó-
dulo auriculoventricular es excepcionalmente lenta (~ 0,1 m/s).
La conducción lenta a través de la unión auriculoventricular re-
trasa la activación del ventrículo y facilita así su llenado.
El latido cardíaco se origina en condiciones normales en el
nódulo sinoauricular, localizado cerca de la unión de la vena
cava superior y la porción superior o techo de la aurícula dere-
cha. Si el nódulo está enfermo o se evita por algún otro medio
que funcione como marcapasos, los componentes más distales
del sistema de conducción, e incluso el mismo músculo ventri-
cular, asumen el papel de marcapasos. Como norma, cuanto más
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capítulo 17: El corazón 623
distal esté el área del nódulo sinoauricular, menor será la fre-
cuencia cardíaca. Al dejar el nódulo sinoauricular, el impulso
eléctrico activa la aurícula. Las ondas auriculares convergen
en el nódulo auriculoventricular, el cual conduce el impulso
hacia el haz común (haz de His) y de ahí a las ramas derecha
e izquierda del sistema de Purkinje. Las fibras de Purkinje dis-
curren por el del endocardio a cada lado del tabique interven-
tricular y distribuyen la corriente hacia el músculo ventricular
que recubre. En cada ciclo, la contracción ventricular se inicia a
lo largo del tabique interventricular y el ápex. Continúa desde
el ápex hasta la base, lo que tiene como resultado una expulsión
suave y eficiente de la sangre hacia los grandes vasos.
El haz de His es la única conexión eléctrica en el corazón del
adulto normal entre la aurícula y los ventrículos. Sin embargo,
pueden haber otras conexiones anómalas que en ocasiones se
originan en pequeños haces o trayectos de miocitos cardíacos.
Estas «vías de conducción accesorias» pueden activar el mús-
culo ventricular antes de que el impulso normal alcance el sis-
tema de conducción. Se observan en pacientes con el síndrome
de Wolff-Parkinson-White y son responsables de establecer
circuitos que promueven la taquicardia supraventricular. El
bloqueo congénito del sistema de conducción puede ser debido
a la presencia de autoanticuerpos transmitidos por vía placen-
taria en madres con enfermedades como el lupus eritematoso
sistémico (LES). Entre las causas adquiridas están los infartos,
las enfermedades inflamatorias o infiltrantes, la cirugía cardíaca
o el cateterismo.
Las arterias coronarias proporcionan irrigación al corazón
Las arterias coronarias derecha e izquierda se originan en o
inmediatamente encima de los senos de Valsalva de la válvula
aórtica. La arteria coronaria principal izquierda se bifurca des-
pués de 1 cm de su lugar de origen para dar lugar a la arteria
descendente anterior izquierda (DAI) y la coronaria circunfleja
izquierda. La arteria coronaria circunfleja izquierda descansa en
la cavidad auriculoventricular izquierda e irriga la pared late-
ral del ventrículo del mismo lado (fig. 17-2). La arteria coronaria
descendente anterior izquierda se encuentra en la cavidad inter-
ventricular anterior y proporciona riego sanguíneo a: 1) la por-
ción anterior del ventrículo izquierdo; 2) la porción adyacente
anterior del ventrículo derecho, y 3) la mitad anterior a dos ter-
cios del tabique interventricular. En la región apical, la arteria
DAI irriga toda la circunferencia de los ventrículos (fig. 17-2).
La arteria coronaria derecha pasa a lo largo de la cavidad
auriculoventricular derecha y nutre a la mayor parte del ventrí-
culo derecho y la región posteroseptal del ventrículo izquierdo
(fig. 17-2), lo que incluye la zona entre el tercio posterior y la mitad
del tabique interventricular en la base del corazón (también cono-
cido como «inferior» o pared «diafragmática»). Así, se puede pre-
decir la localización de los infartos que resultan de la obstrucción
de cualquiera de las tres arterias coronarias epicárdicas principales.
Las arterias coronarias epicárdicas se encuentran por lo
general en la llamada zona de distribución predominante de la arte-
ria coronaria derecha. El patrón de dominancia está determinado
por la arteria coronaria que aportan la mayoría del riego san-
guíneo a la arteria coronaria descendente posterior. El 5-10 %
de los corazones humanos presentan un patrón con predomi-
nio izquierdo en el que la arteria coronaria circunfleja izquierda
El corazón
irriga a la arteria coronaria descendente posterior.
El flujo sanguíneo del miocardio sigue una trayectoria des-
de el pericardio hacia el endocardio. De esta manera, como regla
general, el endocardio es mucho más vulnerable a la isquemia
cuando hay inhibición del flujo a través de la arteria coronaria
epicárdica mayor. Algunas de las pequeñas arterias coronarias
intramiocárdicas se ramifican al atravesar la pared ventricular;
otras conservan un diámetro mayor y pasan hacia la superfi-
cie endocárdica sin ramificarse (fig. 17-3). Debido a que los le-
chos capilares que surgen de las arterias penetrantes no se in-
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624 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
Arteria circunfleja
izquierda
Arteria coronaria
derecha
Arteria coronaria
izquierda
= Zona de infarto
= Obstrucción de la arteria coronaria
Figura 17-2. Posición de los infartos del ven-
trículo izquierdo resultado de la obstrucción de
cada una de las tres arterias coronarias princi-
pales A. Infarto anterior, posterior a la obstrucción
de la rama descendente anterior (descendente anterior
izquierda) de la arteria coronaria izquierda. El infarto
se encuentra localizado en la pared anterior y los dos
tercios adyacentes del tabique. Afecta a toda la circun-
ferencia de la pared cerca del ápice. B. Infarto poste-
rior («inferior» o «diafragmático»), resultado de la
obstrucción de la arteria coronaria derecha que afecta
a la pared posterior, incluyendo el tercio posterior del
tabique interventricular y la cara posterior del músculo
papilar en la mitad basal del ventrículo. C. Infarto pos-
terolateral, secundario a la obstrucción de la arteria
circunfleja izquierda presente en la pared posterolateral.
terconectan, los límites entre la zona de tejido viable e infartado
del miocardio después de la obstrucción de la arteria coronaria
se mantienen diferenciados.
La porción epicárdica de cada una de las arterias corona-
rias se llena y expande durante la sístole y se vacía y estrecha
durante la diástole. Las arterias intramiocárdicas siguen un pa-
trón opuesto, de manera que se comprimen durante la presión
muscular sistólica. En consecuencia, el flujo sanguíneo den-
tro del miocardio, especialmente en las regiones subendocárdi-
cas del ventrículo, está disminuido o ausente durante la sístole.
En cualquier caso, el flujo sanguíneo se mantiene constante den-
tro del miocardio por un proceso de autorregulación.
HIPERTROFIA DEL MIOCARDIO
E INSUFICIENCIA CARDÍACA
Los ventrículos son distensibles en el corazón normal, y el
llenado diastólico tiene lugar con una baja presión auricular.
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A
Posterior
Anterior
Infarto
B
Posterior
Infarto
Anterior
C
Posterior
Infarto
Anterior
Durante la sístole, los ventrículos se contraen vigorosamente y
expulsan alrededor del 60 % de la sangre que contienen al final
de la diástole (fracción de eyección). Cuando está el corazón
dañado, las consecuencias clínicas son similares, independien-
temente de la causa de la disfunción cardíaca. Si la lesión ini-
cial es grave, el gasto cardíaco no puede mantenerse a pesar
de los cambios compensatorios y el resultado es un shock car-
diógeno, agudo, que pone en peligro la vida. Cuando el com-
promiso funcional es menor, los mecanismos de compensación
(v. más adelante) logran mantener el gasto cardíaco aumen-
tando la presión de llenado ventricular diastólica y el volumen
final diastólico. Esta situación da como resultado signos y sín-
tomas característicos de insuficiencia cardíaca congestiva. Dada
la capacidad del corazón para compensar, la insuficiencia car-
díaca congestiva puede ser tolerada durante años.
La capacidad del corazón para adaptarse a la lesión se basa
en los mismos mecanismos que permiten aumentar el gasto
cardíaco en respuesta al estrés. El mecanismo compensatorio es
un reflejo de la ley de Frank-Starling: el volumen sistólico está
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Figura 17-3. Arteriograma del segmento longitudinal de la pared posterior de ventrículo izquierdo, incluyendo la
cara posterior del músculo papilar. Obsérvense los dos tipos de ramas que pasan dentro del miocardio en los ángulos dere-
chos de la arteria epicárdica (arriba): clase A, que rápidamente se divide en una fina red (flechas rectas) y clase B, que mantiene
un diámetro mayor y pasa con pocas ramificaciones hacia la región subendocárdica y el músculo papilar (flechas curvas).
en función de la longitud de las fibras del miocardio durante
la diástole; dentro de ciertos límites, el corazón normal será
capaz de bombear cualquier volumen que llegue de la circula-
ción venosa (fig. 17-4). El volumen sistólico, una medición de la
función ventricular, aumenta al incrementarse el volumen dias-
tólico final del ventrículo secundario al aumento en la presión
de llenado auricular.
El aumento de la fuerza contráctil como respuesta a la dila-
tación del ventrículo es consecuencia de la organización mio-
fibrilar, en la que el estiramiento de los sarcómeros da como
resultado un mayor potencial de superposición de filamen-
tos gruesos y delgados durante la contracción. Esto permite
aumentar la fuerza generada, siempre y cuando el sarcómero
no se estire más de 2,2 μm. Cuando hay una necesidad súbita
X suele estar presente incluso en estado basal. Para aumentar el
Trabajo ventricular, volumen sistólico
A
Y
Presión auricular izquierda, VDFV, PDF
Figura 17-4. Relación entre trabajo cardíaco (o volumen sistólico)
y magnitud del flujo venoso de entrada, medido como presión auricu-
lar, volumen diastólico final del ventrículo (VDFV) o presión diastólica
final (PDF). En la curva A se muestra como, a medida que el VDFV, la PDF o la
presión auricular izquierda aumentan, aumenta el trabajo del corazón lineal-
mente hasta alcanzar un punto. Después de ese punto, el trabajo cardíaco
disminuye, y el corazón entra en insuficiencia. Sin embargo, la porción des-
cendente de esta curva se alcanza sólo cuando la presión auricular izquierda
es muy alta. La curva puede tener un desplazamiento ascendente hacia la
posición X o descendente hacia la posición Y, dependiendo del grado de si
ha aumentado la contractilidad (p. ej., debido a la acción de la noradrenalina)
o ha disminuido (es decir, en insuficiencia), respectivamente. El corazón con
insuficiencia suele funcionar en la porción ascendente de la curva deprimida.
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capítulo 17: El corazón 625
de aumentar el gasto cardíaco en el corazón normal, como
sucede durante el ejercicio, la estimulación de las catecolaminas
incrementa tanto la frecuencia como la contractilidad cardía-
cas. Esta última está mediada principalmente por la actividad
moduladora de proteínas clave que regulan el desplazamiento
de Ca2+ durante el acoplamiento excitación-contracción. Como
consecuencia, la relación normal entre volumen diastólico final
y volumen sistólico sufre un desplazamiento hacia arriba (de la
curva A a la curva X en la fig. 17-4). El volumen diastólico final
también se incrementa, causando un importante aumento en el
gasto cardíaco.
Si el corazón está dañado, su funcionamiento general tien-
de a estar disminuido en el estado basal. En consecuencia, se
requiere una presión de llenado más alta de lo normal para
mantener el gasto cardíaco (curva Y en la fig. 17-4). Más aún,
en la insuficiencia cardíaca la estimulación por catecolaminas
gasto cardíaco en un corazón con insuficiencia se requeriría un
aumento mucho mayor en la presión auricular que el que se
requiere en un corazón normal. La característica más notoria
de la insuficiencia cardíaca es una presión de llenado auricu-
lar demasiado alta en relación con el volumen sistólico. Sin
embargo, los valores absolutos del volumen sistólico y del gasto
cardíaco por lo general se mantienen.
FISIOPATOLOGÍA: la hipertrofia del miocardio
es una respuesta adaptativa que aumenta la fuerza
de contracción del miocito. Hay una diferencia en-
tre la hipertrofia fisiológica, que se desarrolla en atletas de
alto rendimiento, y la hipertrofia patológica, que se presen-
ta como respuesta a una lesión o enfermedad. Aunque hay
un considerable grado de superposición entre los mecanis-
mos moleculares que llevan a estas diferentes formas de
hipertrofia, también hay importantes diferencias, ya que el
atleta presenta un crecimiento del corazón que es altamente
eficiente, mientras que un corazón enfermo de masa similar
El corazón
tiene deficiencias estructurales y funcionales. Estas diferen-
cias no están del todo explicadas, pero pueden tener relación
con el hecho de que la demanda del ejercicio es intermitente
en tanto que la de la enfermedad (p. ej., hipertensión crónica)
es continua. Es probable que también tenga relación con dife-
rencias en la angiogenia.
La hipertrofia patológica se desarrolla como una res-
puesta compensatoria a la sobrecarga hemodinámica, la cual
tiene lugar en asociación con hipertensión crónica o esteno-
sis valvular (sobrecarga por presión), lesión del miocardio,
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626 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

favoreciendo la síntesis y depósito de matriz extracelular. Estos

insuficiencia valvular (sobrecarga por volumen) y otras
fuentes de aumento del esfuerzo que incrementan la carga
de trabajo del corazón. También desarrolla una respuesta
a la lesión primaria de los miocitos cardíacos como en las
cardiomiopatías (v. más adelante). Esto da como resultado
un aumento de tamaño de los miocitos cardíacos mediante
el ensamblaje de nuevos sarcómeros. Hasta hace poco, se
consideraba que esto ocurría sin aumento en el número de
miocitos cardíacos, pero en la actualidad se sabe que las célu-
las progenitoras cardíacas están presentes, al menos, con el
potencial de contribución al crecimiento mediante hiperpla-
sia (v. más adelante).
La hipertrofia inicial es reflejo de mecanismos compensa-
torios y potencialmente reversibles, pero cuando el esfuerzo
o sobrecarga es persistente, el miocardio sufre un ensancha-
miento y dilatación irreversibles.
PATOGENIA MOLECULAR: los trastornos mio-
cárdicos mediados por receptores que son desencade-
nados a través de estímulos favorecidos por la res-
puesta hipertrófica se explican por mecanismos autocrinos y
paracrinos. Las células contráctiles responden al estímulo mecá-
nico, por ejemplo, el estiramiento o la sobrecarga por presión,
con la liberación de ligandos que activan las vías de señalización
mediadas por receptores que producen hipertrofia (fig. 17-5).
Entre los ligandos más importantes se encuentran: 1) angioten-
sina II (AngII); 2) endotelina 1 (ET-1); 3) noradrenalina (NA),
y 4) diversos factores de crecimiento, incluyendo el factor de
crecimiento insulinoide I (IGF-I) y el factor de transformación
del crecimiento β (TGF-β). Algunos de estos mediadores tam-
bién pueden actuar en los fibroblastos intersticiales del corazón,
ligandos se unen y activan los receptores acoplados a la proteí-
na G y el receptor de tirosina cinasas, e inician un mecanismo
de señalización en cascada inicial en el medio intracelular,
siendo algunos de los más importantes: 1) las vías de proteína
cinasas activadas por mitógenos (MAPK), las fosfatidilinosi-
tol-3-cinasa (PI3K), las adrenérgicas β (proteína cinasa A) y la
proteína cinasa C (PKC), todas ellas activadas por los recepto-
res acoplados a proteína G, y 2) las vías de la proteína cinasa
dependiente de Ca2+/calmodulina (CaMK), que son reguladas
por calcio. Los procesos mediados por los receptores adrenér-
gicos β están implicados en la transición de la hipertrofia com-
pensatoria hacia insuficiencia cardíaca. A continuación se hace
una breve descripción de los ligandos, cascadas de señalización,
áreas donde actúan y mecanismos involucrados en la respuesta
hipertrófica (v. también cap. 1).
ANGIOTENSINA II: todos los componentes del sistema
renina-angiotensina (renina, angiotensinógeno, enzima conver-
sor de angiotensina [ECA] y receptores AngII) están presentes
tanto en los miocitos cardíacos como en los fibroblastos. La
AngII se libera localmente en respuesta a la sobrecarga o estí-
mulo de estrés y actúa mediante mecanismos autocrinos y para-
crinos promoviendo la síntesis de proteínas en los miocitos y
la hipertrofia y estimulación de la proliferación de fibroblastos
y secreción de la matriz extracelular. La AngII interactúa con
dos clases diferentes de receptores para activar, tanto directa
como indirectamente, múltiples cascadas de señalización, entre
las que se incluyen aquellas en las que están involucradas las
MAPK y CaMK. El tratamiento con un inhibidor de la ECA
tiende a revertir la hipertrofia cardíaca y normalizar el tamaño
del corazón. Los inhibidores de la ECA también previenen la
hipertrofia cardíaca inducida por hipertensión experimental, sin
disminuir la presión arterial elevada.

CÉLULA MIOCÁRDICA NORMAL MIOCITO CARDÍACO HIPERTRÓFICO

Matriz ↑ Matriz
extracelular extracelular
Receptores
adrenérgicos β ↓Reservas
de noradrenalina
TGF-β
c-myc
Núcleo c-fos
HSP-70 Factores de
crecimiento
cardíaco
Retículo
sarcoplasmático AngII
(RS) Endotelina
IGF-I
Noradrenalina ↓Receptores Citocinas
adrenérgicos β cardiotróficas
↓ Recaptación
Ca2+
de Ca2+
por RS

Ca2+

↓ salida
de Ca2+
Isoformas Isoformas fetales desde RS
de proteínas Ca2+ de proteínas
miofibrilares miofibrilares
del adulto FNA ↑ entrada
de Ca2+
↑ de canales
Ca2+ (?)
Canales Ca2+ de Ca2+
(?)

Figura 17-5. Características bioquímicas de la hipertrofia del miocardio y la insuficiencia cardíaca congestiva. AngII, angiotensina II; FNA, factor
natriurético auricular; HSP-70, proteína de shock térmico 70; IGF-I, factor de crecimiento insulinoide I; TGF-b, factor de crecimiento transformador b.

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ENDOTELINA 1: la ET-1 es un potente vasoconstrictor pro-
ducido por muchas células, incluyendo las células endoteliales
y los miocitos cardíacos. También es un potente factor de creci-
miento para los miocitos cardíacos. Al igual que AngII, la ET-1
activa las cascadas de MAPK al unirse a su receptor, favore-
ciendo la hipertrofia cardíaca.
FACTOR DE CRECIMIENTO INSULINOIDE I: el IGF-I es
un péptido que favorece el crecimiento sintetizado en muchos
tejidos. Como factor de crecimiento de los miocitos cardíacos, el
IGF-I actúa a través de las vías de PI3K para favorecer la hiper-
trofia cardíaca.
MATRIZ EXTRACELULAR: la sobrecarga cardíaca de corta
duración lleva al aumento súbito de la síntesis de colágeno. La
fibrosis intersticial, presente en prácticamente todas las formas
de insuficiencia cardíaca, es una característica obligada en la res-
puesta hipertrófica. El depósito de proteínas estructurales de la
matriz es resultado, cuando menos en parte, de la estimulación
de los fibroblastos cardíacos por TGF-β y AngII. Después de un
infarto de miocardio, la fibrosis es un importante mecanismo
de reemplazo de los miocitos necróticos y para evitar la rotura
cardíaca. Sin embargo, cuando se produce de manera difusa,
la fibrosis del miocardio puede interferir con la relajación dias-
tólica e impedir la difusión de oxígeno y nutrientes. También
puede producir remodelación de las vías de conducción eléctri-
cas del corazón, lo cual es uno de los principales factores en la
patogenia de la fibrilación auricular y taquicardia ventricular.
VÍAS DE LA PROTEÍNA CINASA ACTIVADA POR MITÓ-
GENOS: las cascadas de MAPK modulan la respuesta hiper-
trófica a la sobrecarga por presión. La activación de ERK1/2
(cinasa de receptor extracelular 1/2) favorece el crecimiento de
los miocitos cardíacos supervivientes, mientras que la activa-
ción de JNK (cinasa N-terminal c-Jun) y las cascadas de MAPK
p38 están involucradas en la remodelación patológica y la apop-
tosis de los miocitos cardíacos.
VÍAS DE LA PI3K: la activación de PI3K produce la fosforila-
ción de los lípidos de la membrana y genera segundos mensaje-
ros como el fosfatidilinositol-3,4,5-trifosfato. La isoforma p110α
de PI3K es activada por el receptor de tirosina cinasas como el
receptor de IGF-I. Esta isoforma ayuda a mediar la hipertrofia
fisiológica en respuesta al entrenamiento por ejercicio, favore-
ciendo la supervivencia celular, inhibiendo la fibrosis cardíaca y
atenuando la hipertrofia patológica. En contraste, la activación
de la isoforma p110γ de las PI3K ejerce un efecto dañino al pro-
mover la internacionalización de los receptores adrenérgicos β e
inhibir la actividad de la ATPasa-Ca2+ del retículo sarco/endo-
plasmático (ACRSE).
SEÑALIZACIÓN Y DESENSIBILIZACIÓN ADRENÉRGI-
CA : la estimulación de los receptores adrenérgicos β por la
NA activa las proteínas G estimulador GS y activa a la ade-
nilil ciclasa. Esta última produce monofosfato de adenosina
3´,5´-monofosfato cíclico (AMPc) como segundo mensajero,
activando la proteína cinasa A y aumentando la contractilidad.
La mala respuesta a las catecolaminas en el corazón con insu-
ficiencia crónica es quizá reflejo de las respuestas adaptativas
para aumentar la NA circulante en la insuficiencia cardíaca. La
desensibilización de los receptores adrenérgicos β contribuye
al fallo en la respuesta al ejercicio durante la insuficiencia car-
díaca. La sobreestimulación crónica conlleva una disminución
en el número y la capacidad de respuesta de los receptores adre-
nérgicos β y un fallo en el acoplamiento de la adenilil ciclasa.
La insuficiencia cardíaca también disminuye las reservas de
noradrenalina en los terminales nerviosos autónomos. Aunque
los receptores adrenérgicos β1 están desensibilizados en la insu-
ficiencia cardíaca, el tratamiento con bloqueadores de este tipo
de receptor disminuye la mortalidad y mejora la función con-
tráctil en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada. Aun-
que esto parezca paradójico, la respuesta es consistente con las
abundantes evidencias de que los receptores adrenérgicos β1
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capítulo 17: El corazón 627
están involucrados en los efectos cardiotóxicos de la NA en la
insuficiencia cardíaca, incluyendo la hipertrofia inadecuada de
los miocitos cardíacos y su apoptosis, fibrosis intersticial, dis-
función contráctil y muerte súbita.
HOMEOSTASIS DEL CALCIO: se producen diversas ano-
malías en la homeostasis del Ca2+ durante la hipertrofia y la
insuficiencia cardíaca. La expresión y la función más importan-
tes de las proteínas reguladoras del Ca2+ en los miocitos cardía-
cos se encuentran alteradas (fig. 17-1 B):
■ El receptor de rianodina 2 (RyR2), el principal canal de
liberación de Ca2+ en el RS, es activado durante el potencial
de acción por la entrada de Ca2+ extracelular a través de los
canales mediados por voltaje de los túbulos T. La disminu-
ción en el número de canales RyR2 impide la función contrác-
til mediante la reducción de la velocidad de salida de Ca2+
de SR.
■ La ACRSE es la bomba responsable de la recaptación de
Ca2+ hacia el RS después de la contracción. La disminución
de la recaptación de Ca2+ por el RS está causada por la dismi-
nución de la cantidad y la regulación anómala de la ACRSE.
Como consecuencia, la retención del Ca2+ durante la diástole
produce una limitación de la relajación.
■ El fosfolambán es uno de los principales reguladores de la
contractilidad cardíaca que inhibe la ACRSE. El aumento
de las interacciones entre fosfolambán y ACRSE lleva al
aumento crónico de la cantidad de Ca2+ durante la diástole,
lo cual se considera que juega un papel fundamental en la
insuficiencia cardíaca crónica y las arritmias.
■ Las vías de CaMK también son importantes para el proceso
de acoplamiento excitación-contracción. La CaMKII, la prin-
cipal isoforma cardíaca, modula la actividad de proteínas
reguladoras de Ca2+ como la ACRSE, el fosfolambán y el
canal de Ca2+ mediado por voltaje tipo L. La CaMKII miocár-
dica está aumentada en la insuficiencia cardíaca y contribuye
a la alteración de la homeostasis del Ca2+.
PROTOONCOGENES E HIPERTROFIA MIOCÁRDICA:
al cabo de 1 h de iniciado el estrés producido por sobrecarga
aguda por presión, los miocitos cardíacos responden expre-
sando los protooncogenes, c-jun y c-fos y la proteína por shock
térmico 70 (HSP-70). Estos efectos son mediados por la señal
de AngII y otras vías. La transcripción de los protooncogenes
ayuda a organizar la reexpresión de las isoformas de proteínas
fetales en el corazón hipertrofiado.
EXPRESIÓN DE GENES FETALES: existen diversas iso-
formas de proteínas que se expresan en los corazones fetales,
pero no después del nacimiento. En la hipertrofia cardíaca indu-
cida por sobrecarga hemodinámica, muchos de estos genes se
vuelven a expresar. Por ejemplo, el factor natriurético auricular
se expresa en los ventrículos y aurículas fetales, pero después
del nacimiento su producción está restringida a la aurícula. Sin
embargo, en la hipertrofia del ventrículo, la proteína de fac-
tor natriurético auricular y de la proteína natriurética cerebral
(actualmente llamada proteína natriurética tipo B) se expresan
abundantemente y disminuye la sobrecarga hemodinámica
mediante su efecto en el metabolismo del cloruro de sodio y
el agua (v. cap. 7). Las concentraciones de proteína natriurética
tipo B en sangre son un biomarcador útil para evaluar la grave-
dad de la insuficiencia cardíaca.
El corazón
La hipertrofia cardíaca también se acompaña de reexpresión
de isoformas fetales de diversas proteínas contráctiles. En la rata,
la isoforma normal del adulto es la miosina β, que tiene una alta
actividad de ATPasa y una rápida velocidad de acortamiento.
En contraste, el tipo fetal es una miosina β que tiene una menor
actividad de ATPasa y una velocidad de acortamiento más lenta.
En la hipertrofia cardíaca experimental, la miosina β «rápida» es
sustituida por la miosina β «lenta», lo que conlleva una disminu-
ción de la contractilidad del miocardio. Sin embargo, este cam-
bio en la expresión del gen de la miosina también es adaptativo,
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628 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
ya que el aumento de la tensión generada durante la sístole y la
mejoría de la eficiencia de la contracción ayudan a conservar la
energía. Los corazones hipertróficos muestran de forma similar,
pero no idéntica, cambios en las isoformas de miosina. El ventrí-
culo sólo contiene miosina lenta y los cambios del corazón hiper-
trófico de miosina rápida a lenta sólo suceden en la aurícula. Sin
embargo, las isoformas fetales de otras proteínas miofibrilares
aparecen en el miocardio ventricular, incluyendo formas feta-
les de actina y tropomiosina. El corazón hipertrófico también
contiene cantidades anormales de deshidrogenasa láctica, de
creatina cinasa (CK) y de la de bomba de sodio sarcolémica.
Otro cambio genético adaptativo se produce en el metabo-
lismo energético. El corazón fetal depende principalmente de
la glucosa materna para la producción de ATP. Después del
nacimiento, sin embargo, el corazón regula a la baja las enzimas
glucolíticas y aumenta la expresión de los genes que codifican
proteínas involucradas en la β-oxidación de ácidos grasos deriva-
dos de la leche materna. En el corazón con insuficiencia se revierte
el uso de la glucosa mediante la reexpresión del patrón fetal de
genes que regulan el metabolismo energético. Aunque una masa
de glucosa produce menos ATP que una masa de ácidos grasos,
el metabolismo glucolítico utiliza menos oxígeno. En el corazón
con insuficiencia, este cambio resulta ventajoso por esta razón.
Avances recientes en la comprensión de la patogenia molecu-
lar de la insuficiencia cardíaca han permitido identificar el papel
de las acetilasas y desacetilasas de histona en las vías de señali-
zación de los miocitos activadas por el esfuerzo. Las proteínas
histonas unidas a ADN controlan la expresión génica mediante
la modulación de la estructura de la cromatina y controlando
el acceso a los activadores e inhibidores de la transcripción de
secuencias reguladoras críticas de ADN. La activación de las vías
de señalización relacionadas con el estrés incluyendo los recep-
tores acoplados a la proteína G para noradrenalina, ET-1, AngII
y otras, finalmente modifican los patrones de acetilación y
expresión génica de histonas. Este cambio explica la modifica-
ción en la localización y actividad subcelular de las acetilasas y
desacetilasas de histona, lo que sugiere que la manipulación de
las enzimas modificadoras de histona podría ser útil para preve-
nir la insuficiencia cardíaca.
Otras vías de regulación emergentes de los miocitos cardía-
cos incluyen los micro-ARN (miARN; v. cap. 5), cientos de los
cuales se expresan en el corazón, donde contribuyen a organi-
zar la expresión de grandes grupos de genes importantes para
el desarrollo y la especificación fenotípica. Los miARN que no
codifican proteínas, pero que se encuentran unidos a ARNm de
una manera específica para ciertas secuencias, promueven la
degradación o inhiben su traducción. Hay patrones específicos
de miARN que están sobrerregulados en respuesta al esfuerzo
y que intervienen en la mediación de la respuesta hipertrófica.
La apoptosis de miocitos cardíacos puede ser un factor im-
portante en la insuficiencia cardíaca. En modelos animales de
insuficiencia cardíaca se observa un aumento de hasta cinco veces
en el número de miocitos cardíacos que sufren apoptosis, y las
ratas seniles presentan hasta el 30 % menos miocitos cardíacos
que en los especímenes más jóvenes. La hipertrofia patológica
está generalmente asociada con mayor apoptosis de miocitos
cardíacos, que podría contribuir a la transición de una hiper-
trofia compensada hacia una insuficiencia cardíaca. Las vías de
señalización por agonistas como AngII y ET1 aumentan la expre-
sión de genes proapoptóticos a través de las vías de JNK y p38
MAPK y la señalización por agonistas adrenérgicos aumenta la
sensibilidad de los miocitos cardíacos a los estímulos apoptó-
ticos. En contraste, la señalización de p110α PI3K a través del
receptor IGF-I favorece la supervivencia. Así, diversas vías de
señalización en la hipertrofia cardíaca pueden tener influencia
tanto proapoptótica como antiapoptótica y el resultado final
dependerá del equilibrio entre ambos.
BLASTOCITOS CARDÍACOS Y REGENERACIÓN DEL
MIOCARDIO: el corazón ha sido tradicionalmente considerado
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como un órgano estático incapaz de producir nuevos miocitos
para regenerar o reparar el daño debido a la falta de blastocitos.
Regeneran o reparan el daño causado por la pérdida de blas-
tocitos cardíacos. Unos cuantos miocitos cardíacos binucleados
aparecen en los corazones normales. El número de estos aumen-
ta con la edad o en la enfermedad, indicando la capacidad de
división nuclear. Sin embargo, está claro que los blastocitos car-
díacos están presentes en los adultos y que, a lo largo de la vida,
el corazón reemplaza continuamente los miocitos, las células
endoteliales y los fibroblastos a una velocidad lenta. (v. cap. 1).
Cada vez existen más indicios científicos que indican que los
nuevos miocitos cardíacos también pueden surgir directamente
de los miocitos existentes, y este proceso aumenta en respuesta
al estrés o la enfermedad. Sin embargo, la capacidad de regene-
ración del corazón es bastante limitada. La investigación actual
se centra en las estrategias para explorar esta capacidad con el
fin de reemplazar el músculo dañado o necrótico.
PATOLOGÍA: cualquier factor que aumente el tra-
bajo cardíaco por un período prolongado o que pro-
duzca daño estructural puede desencadenar un infarto
de miocardio. La cardiopatía isquémica es con mucho la situa-
ción que con más frecuencia produce insuficiencia cardíaca,
pues explica más del 80 % de las muertes de origen cardíaco. La
mortalidad restante se debe a causas no isquémicas como enfer-
medades musculares del corazón (cardiomiopatías) y cardio-
patías congénitas. Casi todos los órganos sufren consecuencias
cuando hay insuficiencia cardíaca (v. cap. 7).
Fuera de los cambios característicos de ciertas enfermeda-
des (p. ej., cardiopatía isquémica o amiloidosis cardíaca), la
morfología del corazón es inespecífica. En prácticamente todos
los casos de insuficiencia cardíaca hay hipertrofia ventricular.
En un principio, sólo el ventrículo izquierdo está hipertrofiado,
como en la cardiopatía hipertensiva compensada. Pero cuando el
ventrículo izquierdo falla, se produce también cierto grado de
hipertrofia ventricular derecha debido al aumento de la carga del
ventrículo derecho por la insuficiencia del ventrículo izquierdo.
En la mayoría de los casos de insuficiencia cardíaca sistólica,
los ventrículos se encuentran notablemente dilatados. El tipo
de efectos en órganos terminales depende de si la insuficiencia
es de predominio izquierdo o derecho.
La insuficiencia cardíaca izquierda es más común porque
las causas más frecuentes de daño cardíaco (p. ej., cardiopatía is-
quémica e hipertensión) afectan principalmente al ventrículo
izquierdo. Para compensar la insuficiencia del ventrículo iz-
quierdo, hay aumento de la presión de la aurícula izquierda
y venosa pulmonar, lo que da como resultado congestión pul-
monar pasiva. Los capilares de la pared alveolar se llenan de
sangre y se producen pequeñas roturas por donde hay fuga de
eritrocitos. Como resultado, los alvéolos contienen abundantes
macrófagos repletos de hemosiderina (llamadas células de insu-
ficiencia cardíaca). Si la presión hidrostática excede la presión
osmótica del plasma, hay fuga de líquido de los capilares hacia
los alvéolos. Esto produce edema pulmonar (v. caps. 16 y 18),
que ocasione la presencia de líquido fuera de los vasos pulmo-
nares. Dicho líquido acumulado fuera del pulmón es trasudado
en los alvéolos. Cuando este proceso perdura, se produce fibro-
sis pulmonar intersticial.
La insuficiencia cardíaca derecha es, por lo general, una
complicación de la insuficiencia cardíaca izquierda, pero puede
desarrollarse independientemente, secundaria a enfermedad
pulmonar intrínseca o hipertensión pulmonar, que ocasiona resis-
tencia al flujo de sangre a través de los pulmones. Como con-
secuencia, la presión de la aurícula derecha y la presión venosa sis-
témica se incrementan, lo que da como resultado la distensión
de la vena yugular, un edema de las extremidades inferiores
y congestión del hígado y el bazo. La congestión hepática en la
insuficiencia cardíaca se caracteriza por dilatación de las venas
centrales, que se destacan en la superficie de corte del hígado
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Figura 17-6. Miocitólisis grave en un paciente con insuficiencia
cardíaca terminal. El daño crónico de los miocitos produce una grave pér-
dida de miofibrillas, lo que da a las células un aspecto vacuolado. Sólo poseen
un delgado reborde de citoplasma contráctil, situado inmediatamente por
debajo del sarcolema.
como focos de color rojo oscuro que contrastan con el color ama-
rillo de las células en la periferia del lobulillo. Esto da un aspecto
al hígado que se ha comparado con la superficie de corte de la
nuez moscada (por lo cual se denomina «hígado en nuez mos-
cada»; v. cap. 20).
Los miocitos cardíacos con lesión crónica muestran pérdi-
da de miofibrillas. Con independencia del tipo de lesión, los
miocitos disfuncionales muestran pérdida de sarcómeros y, en
consecuencia, un aumento del citoplasma y del glucógeno. Este
proceso (miocitólisis) hace que las células tengan un aspecto
vacuolado (un ejemplo impresionante se muestra en la fig. 17-6).
Estos cambios quizá sean resultado de alteraciones reversibles
en el metabolismo de los miocitos. La miocitólisis puede ser
una respuesta adaptativa para favorecer la supervivencia de los
miocitos en vista del daño crónico y es especialmente notoria
en el «miocardio hibernante», en la cual la función contráctil
está impedida en el reposo debido a una disminución del flujo
sanguíneo coronario.
La insuficiencia cardíaca diastólica, que se observa con
mayor frecuencia en ancianos, se ha convertido en un impor-
tante problema clínico a medida que ha ido aumentando la
esperanza de vida. Los ventrículos se tornan progresivamente
más rígidos conforme avanza la edad, y requieren una presión
de llenado aún mayor (diastólica). Algunos pacientes muestran
signos y síntomas de insuficiencia cardíaca aun cuando sus
corazones son de tamaño normal y presentan una función con-
tráctil sistólica también normal. Estos pacientes no toleran un
aumento en el volumen sanguíneo y son susceptibles de desa-
rrollar edema pulmonar en respuesta al cambio de líquidos.
Estos corazones muestran una característica fibrosis intersticial,
que puede contribuir a disminuir la distensibilidad del miocar-
dio del ventrículo. Aun así, los mecanismos responsables de la
insuficiencia cardíaca diastólica son poco conocidos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los síntomas
de la insuficiencia cardíaca del lado izquierdo inclu-
yen disnea de esfuerzo, ortopnea (disnea al acos-
tarse) y disnea paroxística nocturna (dificultad respiratoria que
despierta al paciente mientras duerme). La disnea durante el
ejercicio es reflejo del aumento de la congestión pulmonar que
acompaña a la presión diastólica final más alta de la aurícula
y el ventrículo izquierdos. La ortopnea y la disnea paroxística
nocturna son resultado del aumento del volumen sanguíneo en
el pulmón, lo cual es debido a una disminución del volumen de
sangre en las extremidades inferiores durante el reposo.
Aunque muchas de las manifestaciones clínicas de insufi-
ciencia cardíaca pueden ser explicadas por la congestión venosa
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capítulo 17: El corazón 629
Tabla 17-1
Incidencia relativa de cardiopatías congénitas
Comunicación interventricular: 25-30 %
Comunicación interauricular: 10-15 %
Conducto arterioso persistente: 10-20 %
Tetralogía de Fallot: 4-9 %
Estenosis pulmonar: 5-7 %
Coartación de la aorta: 5-7 %
Estenosis aórtica: 4-6 %
Transposición total de grandes arterias: 4-10 %
Tronco arterial: 2 %
Atresia tricuspídea: 1 %
(insuficiencia retrógrada), algunos aspectos importantes de la
insuficiencia congestiva se caracterizan por una inadecuada per-
fusión de órganos vitales (insuficiencia anterógrada). La mayo-
ría de los pacientes con insuficiencia cardíaca izquierda retienen
sodio y agua (edema) debido a una disminución de la perfusión
renal, disminución de la velocidad de filtración glomerular y ac-
tivación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (v. cap. 7).
La perfusión cerebral inadecuada puede provocar confusión,
pérdida de la memoria y desorientación. La menor perfusión
del músculo esquelético provoca fatiga y debilidad.
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
Las cardiopatías congénitas (CC) son resultado del fallo en el
desarrollo embrionario, expresado tanto por estructuras fuera
de su lugar (p. ej., transposición de grandes vasos) como por
el impedimento del desarrollo de la estructura normal en una
etapa temprana hacia una más avanzada (p. ej., comunicación
interauricular).
Las principales malformaciones cardíacas se presentan en
casi el 1 % de los nacidos vivos. Esto no incluye ciertos defectos
comunes que no tienen importancia funcional (p. ej., la persis-
tencia anatómica del agujero oval que se cierra de manera fun-
cional por un colgajo de tejido de la aurícula izquierda que lo
recubre). En estos casos, el agujero oval se mantiene cerrado el
tiempo suficiente para que la presión de la aurícula izquierda
supere la de la aurícula derecha. También es frecuente la pre-
sencia de válvula aórtica bicúspide, que es por lo general asin-
tomática hasta la etapa adulta. Se estima que la incidencia de
malformaciones cardiovasculares específicas varía dependiendo
de muchos factores. En el tabla 17-1 se muestra la frecuencia de
varias de estas malformaciones recopilada de varias fuentes.
FACTORES ETIOLÓGICOS: la mejor prueba de
la influencia intrauterina que existe para la aparición
de las cardiopatías congénitas es la infección materna
El corazón
por rubéola durante el primer trimestre del embarazo, especial-
mente durante las primeras 4 semanas de gestación. Existe la
sospecha de una asociación con otras infecciones virales, pero
esto no ha sido confirmado. El uso materno de ciertos medica-
mentos al principio del embarazo también se relaciona con un
mayor número de casos de anomalías cardíacas al nacer. Por
ejemplo, en el síndrome por talidomida (focomelia) hay una
incidencia del 10 % de malformaciones congénitas cardíacas
(v. cap. 6). Otras sustancias implicadas en la aparición de CC
incluyen alcohol, fenitoína, anfetaminas, litio y estrógenos. La
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630 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
diabetes materna también se relaciona con una mayor inciden-
cia de CC.
PATOGENIA MOLECULAR: las causas de CC
no suelen poder ser identificadas con precisión. Sin
embargo, es de la mayor importancia determinar hasta
cuándo una anomalía presente en un caso es parte de una en-
fermedad genética o es fundamentalmente adquirida, ya que
esto es importante para que los padres puedan planear futuros
embarazos. La mayoría de las malformaciones cardíacas congé-
nitas se deben a la combinación de causas genéticas, multifac-
toriales, epigenéticas y ambientales. Al igual que en otras enfer-
medades con un patrón de herencia multifactorial (v. cap. 6),
el riesgo de aparición es mayor entre los hermanos de un caso
afectado: las CC se presentan en el 1 % de la población general,
y esta cifra aumenta hasta el 2-15 % en un embarazo después del
nacimiento de un niño con una malformación congénita cardíaca.
El riesgo de tener un tercer niño afectado puede alcanzar el 30 %.
Además, un recién nacido de una madre con CC también tiene
un mayor riesgo de presentar malformación cardíaca de este tipo.
Hay alteraciones cromosómicas que pueden provocar CC,
entre las cuales destaca el síndrome de Down (trisomía 21), otras
trisomías, el síndrome de Turner y el síndrome de DiGeorge. En
conjunto, no superan el 5 % de todos los casos de CC.
Recientemente se ha aprendido mucho sobre los genes que
codifican los factores de transcripción que regulan la cardiogé-
nesis. El mejor estudiado es el Csx/NKX2.5, un miembro de la
familia de genes homeobox NK conservados durante la evolu-
ción. El Csx/NKX2.5 es homólogo en los mamíferos al gen de la
Drosophila NK4, también conocido como tinman (‘hombre de ho-
jalata’, personaje de la obra El mago de Oz) debido a que la pér-
dida del gen inhabilita a los miocitos cardíacos para definir su
destino de diferenciación y, por lo tanto, una inhibición de la for-
mación del corazón. Los miocitos cardíacos se forman cuando el
Csx/NKX2.5 es eliminado en los mamíferos, pero ciertas carac-
terísticas de la morfogénesis son inhibidas y el crecimiento del
tubo cardíaco se retrasa. La expresión de diferentes genes car-
díacos también disminuye, incluyendo aquellos que codifican la
síntesis de las cadenas ligeras 2v de miosina, factor natriurético
auricular, proteína de repetición anquirina cardíaca y diversos
factores de transcripción como el dHAND y eHAND, los cuales
son expresados en patrones específicos para las cámaras y que
ejercen una importante influencia regulatoria para el desarrollo
de los ventrículos derecho e izquierdo. Diversas mutaciones del
Csx/NKX2.5 en los seres humanos se han relacionado con un
espectro variado de malformaciones cardíacas congénitas, in-
cluyendo comunicación interauricular e interventricular, tetra-
logía de Fallot, ventrículo derecho con doble salida, alteraciones
de la válvula tricúspide y síndrome de corazón izquierdo hipo-
plásico. Las mutaciones en otros factores de transcripción han
sido vinculadas a CC (GATA4 y defectos de los tabiques auricu-
lar y ventricular; TBX1 y malformaciones del tabique del flujo
de salida como la tetralogía de Fallot y la persistencia del tronco
arterioso); y las mutaciones de NOTCH1 (v. cap. 5) han sido rela-
cionadas con malformaciones congénitas en la válvula aórtica.
Cada vez existen más pruebas que involucran las alteraciones en
la metilación de histona, un mecanismo epigenético que regula
la expresión de muchos genes durante la ontogenia y posterior-
mente. Hasta un 10 % de los pacientes con malformaciones car-
díacas congénitas graves pueden albergar mutaciones somáticas
que surgen durante el desarrollo en los genes que regulan la
metilación de histona en el corazón.
Clasificación de las cardiopatías congénitas en
función de la presencia de cianosis y cortocircuito
Hay diferentes maneras de clasificar las cardiopatías congéni-
tas. Una de las utilizadas en clínica se basa en la clasificación de
acuerdo con la presencia o ausencia de cianosis:
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Tabla 17-2
Clasificación de las cardiopatías congénitas
Cortocircuito inicial de izquierda a derecha
Comunicación interventricular (anomalía en el tabique interventricular)
Comunicación interauricular (anomalía en el tabique interauricular)
Conducto arterioso persistente
Tronco arterial persistente
Anomalías del drenaje venoso pulmonar
Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico
Con cortocircuito de derecha a izquierda
Tetralogía de Fallot
Atresia tricuspídea
Sin cortocircuito
Transposición completa de grandes vasos
Coartación aórtica
Estenosis pulmonar
Estenosis aórtica
Arteria coronaria originada en la arteria pulmonar
Anomalía de Ebstein
Bloqueo cardíaco completo
Fibroelastosis endocárdica
■ El grupo acianótico no tiene una comunicación anómala
entre los circuitos sistémico y pulmonar. Algunos ejemplos
de cardiopatías congénitas del grupo acianótico incluyen la
coartación de la aorta, el arco aórtico derecho y la anomalía
de Ebstein.
■ El grupo de cianosis tardía se define como aquel en el que
hay un cortocircuito de izquierda a derecha con mejoría tar-
día del flujo, en el cual se incluyen el conducto o ligamento
arterioso persistente (CAP), el agujero oval persistente y la
comunicación interventricular. En pacientes con estas mal-
formaciones, la cianosis aparece en una etapa posterior
(es decir, tardíamente). Aunque el cortocircuito es inicial-
mente de izquierda a derecha, con el tiempo se transforma en
de derecha a izquierda (complejo de Eisenmenger) debido
al aumento progresivo en la resistencia vascular pulmonar
que provoca aumento de la presión del ventrículo derecho
hasta un punto en que supera la que existe en el ventrículo
izquierdo (v. más adelante).
■ El grupo cianótico, en el que se incluyen aquellas situacio-
nes en las que hay cortocircuito permanente de derecha a
izquierda. En esta categoría se encuentran las CC como la
tetralogía de Fallot, el tronco arterioso persistente, la atresia
tricuspídea y la transposición total de grandes vasos.
Además de los esquemas de clasificación desarrollados para
contar con una descripción suficientemente precisa que satis-
faga los requerimientos clínicos, se han elaborado otras clasifi-
caciones adaptadas especialmente a los cirujanos cardiovascu-
lares. Una clasificación más actual divide los casos en distintas
agrupaciones según se presenta en el tabla 17-2.
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capítulo 17: El corazón 631

Venas pulmonares derechas Septum secundum

VCS
Septum primum Ostium secundum

AD AI Venas pulmonares izquierdas AD AI

Septum primum
Ostium primum
VCI
Almohadillas Porción membranosa
endócardicas del tabique
interventricular (4 mm)
Tabique
interventricular Porción muscular
del tabique
VD VI VD VI
interventricular

A B
Venas
pulmonares Anomalía en
el tabique venoso Ostium primum

AI
AI
AD AD

VD VI VD VI

C D
Arteria
Vena pulmonar
cava
superior Válvula
AD AI
pulmonar
Canal AV

Ostium primum
3
Válvula AV única
Anomalía en Ventrículo
el tabique 1 derecho
2
interventricular
Vena
VD VI cava
Porción 4
muscular inferior
del tabique
Válvula
E interventricular F tricúspide

Figura 17-7. Patogenia de la comunicación interventricular e interauricular. A. La cámara auricular común está separada en una porción auricular
derecha y otra izquierda (AD y AI) por el septum primum. Dado que el septum primum no ha alcanzado aún las almohadillas endocárdicas, persiste abierto el
ostium primum. La cavidad ventricular está dividida por el tabique interventricular muscular en dos cámaras, derecha e izquierda (ventrículos derecho e izquierdo,
VD y VI). VCI, vena cava inferior; VCS, vena cava superior. B. El septum primum se une a las almohadillas endocárdicas, pero al mismo tiempo se desarrolla una
abertura en su porción media (el ostium secundum). Esta abertura se encuentra parcialmente cubierta por el septum secundum, que es una estructura que crece
desde abajo para cubrir, en parte, el agujero oval. Simultáneamente, la porción membranosa del tabique se une a la porción muscular de esta misma estructura
en la base del corazón, separando por completo ambos ventrículos. C. El defecto interauricular del tipo seno venoso se localiza en una región más cefálica y
está adyacente al lugar de entrada de las venas pulmonares derechas, las cuales tienden a abrirse dentro de las AD. D. El defecto ostium primum tiene lugar
justo encima del anillo valvular auriculoventricular (AV), en ocasiones en presencia de un anillo valvular intacto. También puede presentarse en conjunto con una
anomalía del anillo valvular y del tabique ventricular, formando un canal AV, como se muestra en la figura E. Esta abertura común permite la comunicación libre
entre la aurícula y los ventrículos. F. Localización de la comunicación interauricular. En orden decreciente de frecuencia: 1. Ostium secundum; 2. Ostium
primum; 3. Seno venoso, y 4. De tipo seno coronario.
El corazón

La presencia de cortocircuito de izquierda a derecha en FACTORES ETIOLÓGICOS: el corazón fetal está

una etapa temprana indica una mayor presión en el lado
izquierdo del corazón
Comunicación interventricular
(defecto del tabique interventricular)
La comunicación interventricular (CIV) se encuentra entre las
malformaciones congénitas más comunes en el corazón (ta-
bla 17-1). Se presentan como lesiones aisladas o en combinación
con otras malformaciones.
formado por una sola cámara hasta la quinta semana
de gestación, después de la cual se divide por el pro-
ceso de desarrollo de un tabique de separación en las cavidades
interauricular e interventricular y por la formación de válvulas
auriculoventriculares a partir de las almohadillas endocárdi-
cas. Se desarrolla un tabique interventricular muscular desde
el ápex hacia la base del corazón (fig. 17-7). A esta estructura
se le suma la porción membranosa del tabique que crece desde
abajo, separando los ventrículos derecho e izquierdo. El defecto

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632 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
ventricular más común se relaciona con la formación parcial o
total de la porción membranosa del tabique.
PATOLOGÍA: los defectos interventriculares se
presentan como: 1) un pequeño orificio en la porción
membranosa del tabique; 2) un defecto de mayor ta-
maño que va más allá de la región membranosa (anomalías
perimembranosas); 3) anomalías en la porción muscular, que
son más comunes en la región anterior, pero que pueden apare-
cer en cualquier parte de la porción muscular del tabique y en
ocasiones son múltiples, o 4) ausencia total de la porción muscu-
lar del tabique (dejando de facto un solo ventrículo).
Las CIV son más frecuentes en la parte superior del tabique
por debajo del lugar de salida de la arteria pulmonar (debajo
de la cresta supraventricular, infracrestal) y detrás de la ore-
juela septal de la válvula tricúspide. El haz común (haz de His)
está localizado inmediatamente debajo del lugar del defecto
(tipo entrada). Con menor frecuencia, el defecto se encuentra
por encima de la cresta supraventricular (supracrestal) y jus-
to por debajo de la válvula pulmonar (infraarterial). La variedad
supracrestal del defecto del tabique se asocia con frecuencia con
otras malformaciones, como la arteria pulmonar cabalgante (del
tipo de Taussig-Bing con ventrículo derecho de doble salida), la
transposición de grandes vasos o el conducto arterioso persistente.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la presencia
de un defecto pequeño en el tabique interventricular
puede tener poca importancia funcional y cerrarse
de manera espontánea conforme el niño crece. El cierre puede
lograrse tanto por hipertrofia del músculo adyacente como por
la adherencia de las orejuelas de las válvulas tricúspides a los
bordes del lugar del orificio. En lactantes con defectos de mayor
tamaño, la elevada presión ventricular origina en un principio
un cortocircuito de izquierda a derecha. La dilatación ventricular
y la insuficiencia cardíaca congestiva son complicaciones comu-
nes de este tipo de cortocircuito. Si el defecto es suficientemente
pequeño como para permitir una supervivencia prolongada, el
aumento del flujo sanguíneo pulmonar ocasionado por el cor-
tocircuito dentro del ventrículo derecho puede producir engro-
samiento de las arterias pulmonares y aumento de la resisten-
cia vascular pulmonar. Este aumento de la resistencia vascular
puede ser de magnitud suficiente como para revertir la dirección
del cortocircuito y que entonces se torne de derecha a izquierda
(complejo de Eisenmenger). Un paciente en esta situación pue-
de mostrar cianosis de inicio tardío (es decir, cianosis tardía), hi-
pertrofia ventricular derecha e insuficiencia cardíaca derecha.
Otras complicaciones que pueden relacionarse con los defec-
tos del tabique interventricular incluyen: 1) endocarditis infec-
ciosa en el área de la lesión; 2) embolia paradójica, y 3) prolapso
de la cúspide de la válvula aórtica (con la consecuente apari-
ción de insuficiencia aórtica). Los defectos interventriculares de
mayor tamaño pueden ser reparados mediante cirugía, por lo
general en la infancia.
Comunicación interauricular
(anomalías en el tabique interauricular)
La comunicación interauricular (CIA) varía en su gravedad
desde los casos sin importancia clínica hasta situaciones cróni-
cas que ponen en riesgo la supervivencia. Se originan embrio-
nariamente como un defecto en la formación del tabique inte-
rauricular. El desarrollo embrionario de esta estructura tiene
lugar en una secuencia que permite el paso continuo de sangre
oxigenada proveniente de la placenta desde la aurícula dere-
cha a la izquierda, a través del orificio permeable entre ambas
cavidades. El desarrollo del tabique auricular permite que este
cortocircuito de derecha a izquierda continúe después del naci-
miento. Al inicio de la quinta semana de vida intrauterina, el
septum primum se extiende hacia abajo desde el ápice de la au-
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rícula común hasta unirse con las almohadillas endocárdicas, y
de esta manera cerrar un segmento incompleto, u ostium primum
(fig. 17-7 A). Antes de que el cierre sea total, la porción media
del septum primum desarrolla un orificio, u ostium secundum, que
permite que el cortocircuito de derecha a izquierda continúe.
Durante la sexta semana, aparece un segundo tabique (septum
secundum) a la derecha del septum primum, que sigue un trayecto
desde el ápice de la aurícula hacia las almohadillas endocárdicas
(fig. 17-7 B). Estos procesos dejan un orificio permeable, el agu-
jero oval, en la posición del ostium secundum original. El defecto
persiste hasta que se cierra después del nacimiento mediante la
fusión entre el septum primum y el septum secundum, dando lugar
a la denominada fosa oval.
PATOGENIA MOLECULAR: la causa de la ma-
yoría de los tipos de CIA no está bien determinada,
pero una minoría tiene lugar como componente de
ciertos síndromes genéticos. Aproximadamente el 15 % de los
casos de CIA son de tipo familiar y el 3 % esporádicos. Las CIA
se relacionan con errores en la codificación del gen NKX2.5.
La eliminación del gen con secuencia T TBX1 en el síndrome
de DiGeorge (deleción del cromosoma 22Q11) se ha asociado
a la formación de CIA. Las mutaciones en un gen con secuen-
cia T relacionado, TBX5, produce el síndrome de Holt-Oram,
en el que típicamente se presenta una CIA de tipo secundum de
tamaño considerable. Las mutaciones en el factor de transcrip-
ción cardíaco GATA4 se asocian con CIA y CIV.
PATOLOGÍA: las CIA se presentan en diferentes
lugares (fig. 17-7).
■ Agujero oval persistente: el tejido derivado del septum pri-
mum situado en el lado izquierdo del agujero oval funciona
como una válvula provisional que se suele fusionar con los
bordes del agujero oval para finalmente sellar la abertura.
A veces dicho sellado del agujero oval es incompleto, hasta
el punto de que puede ser atravesado mediante una sonda
(agujero oval permeable a sonda); esto se presenta en el 25 %
de los adultos normales y no implica ningún problema. Sin
embargo, puede convertirse en un cortocircuito verdadero
si hay un incremento de la presión de la aurícula derecha
(p. ej., en la tromboembolia pulmonar recurrente). En este
caso, se produce un cortocircuito de derecha a izquierda, de
manera que hay paso de trombos de la circulación del lado
derecho directamente hacia la circulación sistémica. Esta
embolia paradójica puede provocar infartos en muchas
partes de la circulación arterial, con mayor frecuencia en las
áreas cerebral y cardíaca, en el bazo, los intestinos, los riño-
nes y las extremidades inferiores. Ocasionalmente, puede
encontrarse un agujero oval persistente con una abertura
amplia y se considera una CIA adquirida provocada por una
desproporción entre el tamaño del agujero oval y la longitud
de la válvula que lo recubre.
■ Comunicación interauricular de tipo ostium secundum:
este defecto constituye el 90 % de todos los casos de CIA. Es
una verdadera deficiencia del tabique interauricular que no
debe ser confundida con el agujero oval persistente. El de-
fecto en el ostium secundum se produce en la porción media
del tabique y oscila entre una abertura trivial y un defecto de
gran tamaño en toda la región de la fosa oval. El defecto
pequeño normalmente no da ningún problema, pero cuando
es de mayor tamaño puede permitir la entrada de sangre en
una cantidad suficiente para producir un cortocircuito de
izquierda a derecha que a su vez ocasione dilatación e hiper-
trofia de la aurícula y el ventrículo derechos. En este caso, el
diámetro de la arteria pulmonar puede superar el de la aorta.
El síndrome de Lutembacher, una variante de la CIA
ostium secundum, combina la estenosis mitral y la CIA de
tipo ostium secundum. La estenosis mitral puede ser debida
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capítulo 17: El corazón 633

a una malformación congénita o a fiebre reumática. Se consi-

dera que el aumento secundario de la presión de la aurícula ARCOS AÓRTICOS PRIMITIVOS
izquierda es secundario a obstrucción de la válvula mitral, Derecha Izquierda
que a su vez mantiene permeable el tabique interauricular.
■ Defecto del seno venoso: esta malformación, presente en el
5 % de todas las CIA, tiene lugar en la porción superior del 1
tabique interauricular, por encima de la fosa oval, cerca de la
entrada de la vena cava superior (fig. 17-7 C). Suele ir acom-
pañada de drenaje de las venas pulmonares derechas hacia la 2
aurícula derecha o la vena cava superior.
■ Comunicación interauricular de tipo ostium primum: en 3
este caso, se encuentra afectada la región adyacente a las
almohadillas endocárdicas (fig. 17-7 D) y constituye el 7 % de
todos los casos de defectos interauriculares. Por lo general, 4
hay hendiduras en la valva anterior de la válvula mitral y en
la valva septal de la válvula tricúspide, que puede ir acompa-
5
ñada de un defecto en el tabique interventricular adyacente.
■ Canal auriculoventricular:
■ El canal auriculoventricular común persistente repre-
6
senta la combinación de un defecto en el tabique inter-
ventricular e interauricular desarrollados por completo
(fig. 17-7 E). Aunque poco frecuente, este defecto es fre-
cuente en pacientes con síndrome de Down.
■ El canal auriculoventricular completo se produce cuando A
las almohadillas endocárdicas auriculoventriculares no
logran fusionarse. Como resultado, el defecto incluye:
1) ensanchamiento del ostium primum en el tabique inte-
rauricular; 2) defecto en el tabique interventricular tipo ADULTO NORMAL
Arteria
entrada, y 3) hendiduras en la valva anterior de la válvula
carótida
mitral y en la valva septal de la válvula tricúspide.
interna
■ El canal auriculoventricular incompleto (parcial) es una
situación en la que el ostium primum en el tabique interau- Arteria
carótida
ricular se encuentra adyacente a las válvulas auriculoven-
externa
triculares, que con frecuencia son anómalas.
■ Defecto en el tabique interauricular de tipo seno coronario: Arteria
esta malformación es la más rara entre los defectos del tabique carótida
común
interauricular. Está situado en la porción posterior e inferior
del tabique interauricular en el área de localización del sinus
ostium coronario, y se asocia con vena cava superior izquierda
persistente, la cual drena en el ápice de la aurícula izquierda.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los niños pe-

queños con comunicación interauricular no suelen te-
ner síntomas, aunque algunos pueden referir tenden- Arteria
cia a la fatiga y disnea con el ejercicio. Con el paso del tiempo, subclavia
por lo general en la etapa adulta, los cambios en los vasos pul- derecha
Aorta
monares pueden revertir el flujo de sangre a través del defecto
y crear un cortocircuito de derecha a izquierda. En estos casos,
pueden aparecer cianosis y dedos en palillo de tambor. Entre las
complicaciones de la comunicación interauricular se encuentran
arritmias auriculares, hipertensión pulmonar, hipertrofia del
ventrículo derecho, insuficiencia cardíaca, tromboembolia para-
dójica y endocarditis bacteriana. Los casos sintomáticos pueden Ligamento
tratarse mediante cirugía o nuevos dispositivos para el cierre, arterial
que pueden ser colocados por vía percutánea.

Conducto arterioso persistente Arteria

Aparentemente en la fase embrionaria temprana hay una reca- pulmonar
El corazón

pitulación evolutiva ancestral con la presencia de seis arcos

aórticos, conectando las aortas ventral y dorsal como parte del
sistema de arcos branquiales (fig. 17-8 A). El sexto arco aórtico
izquierdo se conserva en parte como las arterias pulmonares y
la continuación arterial de la porción izquierda de la aorta torá-
cica descendente se convierte en el conducto arterioso. Este con-
ducto conduce la mayor parte del flujo pulmonar hacia la aorta,
pero se estrecha y cierra después del nacimiento en respuesta al
aumento del oxígeno arterial, de modo que se produce oclusión
por fibrosis (ligamento arterioso) (fig. 17-8 B).
B
Figura 17-8. Derivados de los arcos aórticos. A. Sistema de arcos aór-
ticos primitivos. B. En el adulto normal, el cuarto arco aórtico izquierdo se
conserva dando lugar a la aorta del adulto, en tanto que el sexto arco aórtico
izquierdo da lugar a la arteria pulmonar y al ligamento arterial (conducto arte-
rioso cerrado).

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634 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
FACTORES ETIOLÓGICOS: el CAP es una de
las cardiopatías congénitas más frecuentes y es especial-
mente común en lactantes cuyas madres desarrollaron
infección por virus de rubéola en la etapa temprana del emba-
razo. También es común en niños prematuros, cuya condición
impide el cierre de la estructura anatómica. En estos pacientes,
el conducto suele cerrarse de manera espontánea. En lactantes
a término con CAP, el conducto tiene un endotelio y una capa
media anómalos y sólo rara vez se cierra espontáneamente. El
CAP se ha observado en algunos pacientes con síndromes de
Down y DiGeorge.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: el diámetro
de la luz del CAP en estos casos varía mucho. Un
pequeño cortocircuito tiene poco efecto en el corazón,
pero uno de mayor tamaño puede producir el desvío de una
gran cantidad de sangre desde la aorta hacia la arteria pulmo-
nar, de menor presión. En casos graves, más de la mitad del flu-
jo de salida del ventrículo izquierdo puede ser derivado hacia
la circulación pulmonar. Hay presencia de hipertrofia del ven-
trículo izquierdo e insuficiencia cardíaca debido al aumento en
la demanda del gasto cardíaco. En pacientes con una CAP im-
portante, el aumento del volumen y la presión sanguínea en la
circulación pulmonar pueden llevar a una hipertensión pulmo-
nar y sus respectivas complicaciones cardíacas. Una complica-
ción frecuente del CAP no tratado, es la presencia de endarteri-
tis infecciosa que afecta a la porción de la arteria pulmonar del
conducto.
El CAP puede ser corregido quirúrgicamente o mediante
cateterismo cardíaco intervencionista. Puede producirse la con-
tracción y el cierre posterior mediante la instalación de inhi-
bidores de la síntesis de prostaglandina (p. ej., indometacina).
Por el contrario, puede mantenerse abierta después del naci-
miento mediante la administración de prostaglandina (PGE2) si
se requiere para la supervivencia de los pacientes nacidos con
defectos cardíacos que requieren un cortocircuito de izquierda
a derecha o de derecha a izquierda. Algunos ejemplos inclu-
yen a los pacientes con estenosis pulmonar aislada, transpo-
sición completa de grandes vasos o síndrome de corazón iz-
quierdo hipoplásico.
La ventana aortopulmonar es un defecto entre la base de la
aorta y la arteria pulmonar. Es una enfermedad rara que tiene
una semejanza funcional con el CAP y es difícil de distinguir de
la misma desde el punto de vista clínico.
Otras anomalías del sistema de arcos aórticos pueden ser pro-
nosticadas observando las variaciones que pueden ocurrir en el
desarrollo del sistema de arcos aórticos completos (fig. 17-8). Por
ejemplo, en el lado derecho del sistema de arcos aórticos, más
que en el izquierdo, puede haber una persistencia que da como
resultado una situación conocida como arco aórtico derecho.
Esta variante se observa en alrededor del 25 % de los pacientes
con tetralogía de Fallot y el 50 % de los casos con tronco arterioso
persistente. El arco aórtico derecho es inocuo a menos que favo-
rezca un anillo vascular que comprima el esófago y la tráquea.
Tronco arterioso persistente
Es un tronco arterioso embrionario que se abre inicialmente a
partir de ambos ventrículos y que posteriormente se separa en
la aorta y el tronco pulmonar mediante el tabique espiral (aor-
topulmonar). El tronco arterioso persistente supone la presen-
cia de un tronco común, que se origina en la aorta, las arterias
pulmonares y las arterias coronarias, y que da como resultado
la ausencia o la división incompleta del tronco arterioso hacia
el tabique espiral. El tronco arterioso siempre se superpone a la
CIV y recibe sangre de ambos ventrículos. La válvula del tronco
normalmente tiene tres o cuatro cúspides semilunares, pero
puede tener tan sólo dos o llegar hasta seis. Las arterias corona-
rias se originan en la base de la válvula.
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PATOLOGÍA: hay diversas variantes del tronco ar-
terioso:
■ El tipo 1 es el más común y consiste en un solo tronco que da
lugar a la arteria pulmonar común y la aorta ascendente.
■ El tipo 2, en el que se despliegan las arterias pulmonares
derecha e izquierda que se originan en un lugar común en la
línea media posterior del tronco.
■ El tipo 3, en el que las arterias pulmonares están separadas y
se originan a los lados del tronco común.
■ El tipo 4, que consiste en una de las variantes más raras, en
el que no hay tronco pulmonar y la circulación pulmonar es
sustituida por la aorta mediante el ensanchamiento de las
arterias bronquiales. Este tipo es difícil de distinguir de la
tetralogía de Fallot con atresia de la arteria pulmonar.
CARACTERISTICAS CLÍNICAS: la mayoría de
los recién nacidos con tronco arterioso persistente tie-
nen un flujo sanguíneo pulmonar abundante, que pro-
voca insuficiencia cardíaca, infecciones respiratorias recurrentes
y, con frecuencia, la muerte a una edad temprana. Se desarrolla
enfermedad de los vasos pulmonares en los niños que sobre-
viven, en los cuales aparecen cianosis, policitemia y dedos en
palillo de tambor. El tratamiento efectivo es mediante la cirugía
a corazón abierto antes de que se establezcan los cambios más
importantes en los vasos pulmonares.
Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico
PATOLOGÍA: esta suele ser una malformación im-
portante caracterizada por hipoplasia del ventrículo
izquierdo y la aorta ascendente, así como hipoplasia
o atresia de las válvulas del lado izquierdo del corazón. Los
defectos principales son la estenosis grave de la válvula aórtica
o la atresia aórtica. A menudo hay presencia de estructuras de
la válvula mitral, pero esta también puede estar completamente
ausente (atrésica). Si la válvula mitral se encuentra atrésica más
que hipoplásica, el ventrículo izquierdo puede estar formado
por apenas una delgada tira de endocardio.
PATOGENIA MOLECULAR: no se han relacio-
nado mutaciones específicas con esta malformación
compleja, pero hay un riesgo de aparición del 2-4 %
en futuros embarazos. En familias con dos hijos afectados, el
riesgo aumenta hasta el 25 %. Se han asociado algunas alteracio-
nes cromosómicas maternas con este síndrome en cerca del 10 %
de los casos. La alteración más común de este tipo es la dele-
ción terminal 11q (síndrome de Jacobsen) en la que hasta el 10 %
de los niños presentan síndrome de corazón izquierdo hipo-
plásico.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la atresia de
la válvula aórtica impide el flujo sanguíneo del ven-
trículo izquierdo hacia la aorta. Hay un cortocircuito
obligado de izquierda a derecha a través del agujero oval per-
meable. El gasto cardíaco depende en su totalidad del ventrícu-
lo derecho y la arteria pulmonar. El flujo sanguíneo sistémico
depende del flujo del tronco pulmonar de la aorta a través del
conducto arterioso permeable. El flujo sanguíneo coronario
depende del flujo retrógrado proveniente de la aorta ascendente
hipoplásica hacia los senos de Valsalva. Dado que la resistencia
vascular pulmonar es alta en el nacimiento y que tanto el agu-
jero oval como el conducto arterioso son permeables, los recién
nacidos con síndrome de corazón izquierdo hipoplásico pueden
aparentar estabilidad en un principio. Sin embargo, conforme
la resistencia vascular pulmonar desciende y el flujo sanguíneo
sistémico (especialmente el coronario) disminuye, se inicia la
aparición de síntomas en los lactantes. Más del 95 % mueren
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durante el primer mes de vida si no son intervenidos quirúr-
gicamente.
Drenaje venoso pulmonar anómalo
Las venas pulmonares forman un lecho en la porción dorsal del
mesodermo. Un brote embrionario proveniente de la región de
la aurícula se une a la confluencia de las venas pulmonares y,
finalmente, las cuatro venas pulmonares drenan hacia la aurícu-
la izquierda. La incapacidad de estos tejidos para unirse de ma-
nera adecuada da como resultado diversas anomalías venosas.
PATOLOGÍA: la anomalía total del drenaje de ve-
nas pulmonares puede aparecer como un defecto ais-
lado o como parte de un síndrome de asplenia (age-
nesia esplénica, cardiopatía congénita y situs inversus de los
órganos abdominales). Con mayor frecuencia, las venas pulmo-
nares drenan hacia la cámara venosa pulmonar y de ahí pasan
a través de una vena cava superior izquierda persistente (vena
pericárdica izquierda persistente) hacia la vena innominada o la
vena cava superior derecha. Otras rutas alternas comunes para
el drenaje venoso pulmonar llevan hacia el seno coronario o
hacia venas posteriores persistentes y subcardinales. Esta últi-
ma forma un tronco medio dorsal que atraviesa el diafragma y
entra a la vena porta o al conducto venoso, y puede relacionarse
con algún grado de obstrucción venosa pulmonar.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: en la anoma-
lía total del drenaje pulmonar no hay un retorno venoso
directo hacia el lado izquierdo del corazón, por lo que
la vida se mantiene únicamente por la presencia de la comuni-
cación interauricular o el agujero oval persistente. La anorma-
lidad del drenaje venoso pulmonar provoca insuficiencia car-
díaca, hipoxemia grave y obstrucción venosa pulmonar. Se han
logrado buenos resultados mediante la corrección quirúrgica.
La anomalía del drenaje venoso pulmonar parcial puede
provocar una obstrucción circulatoria menos grave. Esta ano-
malía puede afectar a una o dos venas pulmonares, especial-
mente en asociación con el defecto del tabique interauricular de
tipo seno venoso. El pronóstico es excelente, similar al de otros
tipos de comunicación interauricular.
El cortocircuito de derecha a izquierda es la
cardiopatía congénita cianótica más común
Tetralogía de Fallot
La tetralogía de Fallot representa el 10 % de todos los casos de
CC. Tiene tendencia familiar en el 2-3 % de los casos, pero se
sabe muy poco sobre su potencial y sus causas genéticas y epi-
genéticas.
PATOLOGÍA: las cuatro alteraciones anatómicas
que definen la tetralogía de Fallot son (fig. 17-9):
■ Estenosis pulmonar.
■ Comunicación interventricular.
■ Dextroposición de la aorta de manera que cabalga la comu-
nicación interventricular.
■ Hipertrofia del ventrículo derecho.
La CIV, que puede llegar a tener el tamaño de un orificio
aórtico, es resultado del cierre incompleto de la porción mem-
branosa del tabique, y afecta tanto a la porción muscular como a
las almohadillas endocárdicas. Además, el desarrollo de la por-
ción espiral del tabique, que divide en condiciones normales la
región del tronco común entre la aorta y la arteria pulmonar,
también es anómalo. Como resultado, la aorta se encuentra des-
plazada hacia la derecha y se superpone al defecto en el tabique.
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capítulo 17: El corazón 635
Aorta
Conducto arterioso
Estenosis
infundibular Arteria
pulmonar
AI
Estenosis
AD
valvular
pulmonar
Comunicación
VI interventricular
VD (Obsérvese el
cabalgamiento de
la aorta transpuesta)
Figura 17-9. Tetralogía de Fallot. Obsérvese la estenosis pulmonar, se-
cundaria a hipertrofia infundibular, así como a estenosis valvular pulmonar. La
comunicación interventricular incluye la porción membranosa del tabique. Se
puede observar también la dextroposición de la aorta y la hipertrofia del ven-
trículo derecho. Dada la obstrucción pulmonar, el cortocircuito es de derecha
a izquierda, por lo que el paciente presenta cianosis. AD, aurícula derecha;
AI, aurícula izquierda; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.
La comunicación interventricular se encuentra inmediatamente
debajo de la aorta cabalgante. La estenosis pulmonar se debe
con mayor frecuencia a hipertrofia muscular subpulmonar, con
ensanchamiento del músculo infundibular que obstruye el flujo
sanguíneo dentro de la arteria pulmonar. En cerca de una ter-
cera parte de estos corazones, la válvula en sí misma es la princi-
pal causa de estenosis; en estos casos, la válvula suele tener una
forma cónica, con un estrechamiento de su porción más distal.
El corazón se encuentra hipertrofiado y adquiere una forma
similar a una bota. Casi la mitad de los pacientes con tetralogía
de Fallot presentan otras malformaciones cardíacas, entre las
cuales se encuentran comunicación interauricular de tipo ostium
secundum, conducto arterioso persistente, vena cava superior
izquierda y defectos en las almohadillas endocárdicas. El arco
aórtico se encuentra del lado derecho en cerca del 25 % de los
casos de tetralogía de Fallot. El cirujano debe recordar que una
rama principal de la arteria coronaria derecha puede atravesar
la región del cono pulmonar, que es el sitio donde se realiza la
cardiotomía para aumentar el trayecto del flujo de salida. En
estos casos, el conducto arterioso persistente juega un papel
protector, ya que proporciona una fuente de riego sanguíneo
para el lecho vascular pulmonar que de otra manera no podría
lograrse.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: ante una este-
nosis pulmonar grave, la sangre del ventrículo derecho
El corazón
es desviada a través de la CIV para llegar a la aorta, lo
que da como resultado disminución de la saturación arterial y
cianosis. La corrección quirúrgica se realiza normalmente en los
primeros 2 años de vida. De otro modo, el niño afectado pre-
senta disnea de esfuerzo, y con frecuencia adopta una posición
en cuclillas para aliviar la disnea. También se caracteriza por un
retraso en el crecimiento. Otra complicación de la enfermedad
es la presencia de trombosis cerebral secundaria a la impor-
tante policitemia. Los pacientes también tienen mayor riesgo de
endocarditis bacteriana y abscesos cerebrales. El aumento de la
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636 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
cianosis y la disnea puede ser un indicio de que ha producido
el cierre espontáneo del conducto arterioso permeable, situación
beneficiosa. No es habitual la insuficiencia cardíaca izquierda.
Sin tratamiento quirúrgico, el pronóstico de la tetralogía de
Fallot es sombrío. Sin embargo, es posible su corrección total
mediante cirugía a corazón abierto, con una mortalidad inferior
al 10 %. Después de un tratamiento quirúrgico exitoso, los pa-
cientes se tornan asintomáticos y tienen un excelente pronóstico
a largo plazo.
Atresia tricuspídea
PATOLOGÍA: la atresia tricuspídea, es decir, la
ausencia congénita de válvula tricúspide, da como re-
sultado el cortocircuito obligado de derecha a izquierda
a través del agujero oval permeable. Este defecto suele ocurrir
junto con CIV, a través de la cual la sangre alcanza la arteria
pulmonar. La atresia tricuspídea tipo I (el 75 % de los casos) se
relaciona con grandes arterias normales. La tipo II se caracteriza
por dextrotransposición de grandes arterias y la tipo III, más
rara, se caracteriza por levomalposición (v. más adelante).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los lactantes
con atresia tricuspídea presentan cianosis secundaria
al cortocircuito auricular de derecha a izquierda. Si la
CIV es pequeña, la limitación del flujo sanguíneo pulmonar pue-
de dar como resultado una cianosis aún más significativa. En
estos casos, es posible identificar un soplo cardíaco característico
y notorio. La intervención quirúrgica tiene como finalidad esta-
blecer un flujo que evite la válvula tricúspide atrésica y el ven-
trículo derecho de tamaño disminuido. En la actualidad, el trata-
miento tiene como objetivo el alivio por etapas mediante cirugía.
Aorta
CIA
CAP
AD
AI
Arteria
pulmonar
CIV
VD VI
Figura 17-10. Transposición total de grandes arterias, tipo normal.
La aorta se encuentra anterior, y a la derecha, de la arteria pulmonar (dextro-
posición) y se origina en el ventrículo derecho. En ausencia de comunicación
interauricular o interventricular o conducto arterioso permeable, esta malfor-
mación es incompatible con la vida. El volumen y la dirección del flujo sanguí-
neo a través de los lugares de comunicación intracardíaca y del conducto arte-
rioso permeable, cuando está presente, depende de los gradientes de presión
a través de los lugares de comunicación que pueden variar en las etapas más
tempranas de la vida extrauterina. AI, aurícula izquierda; AD, aurícula derecha;
CAP, conducto arterioro persistente; CIA, comunicación interauricular; CIV, co-
municación interventricular; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.
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Las cardiopatías congénitas pueden
presentarse sin cortocircuito
Transposición de grandes arterias
En la transposición de grandes arterias (TGA), la aorta se ori-
gina en el ventrículo derecho y la arteria pulmonar en el ven-
trículo izquierdo. Esta malformación es más común en el sexo
masculino y en hijos de madres diabéticas. La TGA provoca más
de la mitad de las muertes por cardiopatías cianóticas en el pri-
mer año de vida.
FACTORES ETIOLÓGICOS: el desarrollo anó-
malo del tabique espiral puede producir la posición
aberrante de las grandes arterias, de manera que la
aorta se localiza anterior a la arteria pulmonar y conectándose
al ventrículo derecho. En consecuencia, la arteria pulmonar reci-
be el flujo de salida del ventrículo izquierdo (fig. 17-10). Dado
que el flujo sanguíneo venoso del lado derecho del corazón fluye
hacia la aorta y la sangre oxigenada proveniente de los pulmones
regresa a la arteria pulmonar, se da un efecto de dos circuitos san-
guíneos paralelos e independientes para la circulación sistémica
y pulmonar. La supervivencia es posible sólo si hay una comu-
nicación entre ambos circuitos. Prácticamente, todos estos recién
nacidos presentan CIA, la mitad CIV y dos terceras partes CAP.
PATOLOGÍA: en condiciones normales, la aorta se
origina en situación posterior y del lado izquierdo con
respecto a la arteria pulmonar. En su porción ascen-
dente, discurre por detrás y a la derecha de la arteria pulmonar.
En la TGA, la aorta se localiza anterior a la arteria pulmonar y
del lado derecho (dextroposición o D) desde su origen.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: es posible co-
rregir esta malformación en las primeras 2 semanas de
vida practicando una operación de intercambio arte-
rial, con una supervivencia del 90 %.
La transposición corregida congénita es una situación en la
que la aorta se localiza en una posición anterior, pero pasa al lado
izquierdo de la arteria pulmonar (transposición L). Aunque las
grandes arterias tienen una posición anómala una respecto a la
otra y se originan en ventrículos discordantes, el patrón circula-
torio es funcional debido a la coexistencia de una discordancia
auriculoventricular. Los pacientes con TGA corregida son los
únicos en quienes la malformación carece de manifestaciones clí-
nicas. Desafortunadamente, muchos casos presentan otras com-
plicaciones que requieren intervenciones específicas.
La anomalía de Taussig-Bing consiste en un ventrículo de-
recho con doble salida (ambos grandes vasos se originan en el
ventrículo derecho) en el que hay CIV por encima de la cresta
supraventricular y directamente por debajo de la arteria pulmo-
nar cabalgante. Esta condición tiene características funcionales
y clínicas similares a la TGA con CIV e hipertensión pulmonar.
PATOGENIA MOLECULAR: se han observado
diversos tipos de ventrículo derecho con doble salida
en pacientes con trisomías autosómicas (13, 18, 21) y
deleción del 22q11. Las mutaciones en el gen NKX2.5 y la expo-
sición materna a teratógenos que influyen en el desarrollo de
las crestas neurales también han sido implicadas en algunos
casos.
Coartación de la aorta
La coartación aórtica es el estrechamiento local que casi siem-
pre se produce inmediatamente por debajo del punto de origen de
la arteria subclavia izquierda en el lugar de salida del conducto
arterioso. Pueden producirse casos de coartación raros en cual-
quier punto desde el arco aórtico hasta la bifurcación abdomi-
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Istmo aórtico
FETAL
Reborde posterior
Conducto arterioso
Persistencia Dilatación
del istmo del istmo
aórtico aórtico
estrecho Reborde
Reborde posterior
posterior
INFANTIL FINAL DE LA GESTACIÓN
Conducto
arterioso permeable
Persistencia del
reborde posterior
RECIÉN NACIDO
Ligamento arterial
Figura 17-11. Patogenia de la coartación aórtica. En el feto, la sangre
del conducto arterioso es desviada en dos torrentes, uno cefálico y el otro des-
cendente, por acción de un reborde aórtico posterior. En la etapa fetal tardía,
el istmo se dilata y aumenta el flujo sanguíneo descendente que atraviesa el
orificio del conducto. Después del nacimiento, si este reborde no involuciona
de manera normal, la obstrucción del orificio del conducto no permite el flujo
libre alrededor del reborde posterior persistente, lo que origina una obstruc-
ción yuxtaductal del flujo sanguíneo en la porción distal de la aorta. Si el istmo
aórtico no se dilata durante la etapa tardía del desarrollo del feto, se mantiene
estrecho, lo que resulta en la coartación de tipo infantil o preductal. En estos
casos, el conducto arterioso suele mantenerse permeable.
nal. Esta enfermedad es de dos a cinco veces más frecuente en
el sexo masculino y se relaciona con válvula aórtica bicúspide
en dos tercios de los casos. Las malformaciones de la válvula
mitral, la CIV y la estenosis subaórtica también pueden acom-
pañar a la coartación aórtica. Hay una asociación particular de
este tipo de coartación con el síndrome de Turner, y son más
frecuentes los aneurismas saculares en el cerebro.
FACTORES ETIOLÓGICOS Y PATO-
GENIA: la patogenia de la coartación de la
aorta se relaciona con el patrón de flujo en el
conducto arterioso durante la vida fetal (fig. 17-11). El flujo san-
guíneo intrauterino a través del conducto es considerablemente
mayor que el que se produce en la válvula aórtica. La sangre que
deja el conducto es desviada en dos torrentes por la estructura
aórtica posterior opuesta al orificio del conducto arterioso. Una
de las corrientes pasa en dirección cefálica hacia el istmo aórtico
relativamente hipoplásico para irrigar la cabeza y las extremi-
dades superiores; la otra entra en la aorta torácica descendente.
Al final de la vida fetal, el aumento del gasto del ventrículo
izquierdo dilata el istmo e incrementa el flujo sanguíneo que
pasa a través de la obstrucción (representada por el reborde pos-
terior en el arco aórtico) hasta la porción más ancha del orificio
del conducto. Después del nacimiento, este orificio se oblitera
y el reborde posterior involuciona en condiciones normales,
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capítulo 17: El corazón 637
dejando de ser un factor de obstrucción. El reborde puede no
involucionar debido a un flujo anterógrado inadecuado en el
arco aórtico intrauterino a causa de malformaciones que limitan
el flujo de salida del ventrículo izquierdo (p. ej., válvula aórtica
bicúspide). Con frecuencia, este reborde obstructivo es incapaz
de involucionar por razones desconocidas. En cualquier caso,
el resultado es el tipo más común de coartación de la aorta, es
decir, estenosis yuxtaductal.
La coartación de tipo infantil (preductal) se produce cuando
el istmo aórtico se mantiene estrecho (hipoplásico) en una fase
tardía de la vida fetal y después del nacimiento. Este tipo de
lesión suele ir acompañada de CAP y cortocircuito de derecha
a izquierda a través de CIV.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la caracte-
rística clínica principal de la coartación aórtica es la
discrepancia entre la presión sanguínea de las extre-
midades superiores e inferiores. El gradiente de presión produ-
cido por la coartación provoca hipertensión proximal al seg-
mento con estrechamiento y, ocasionalmente, dilatación de esta
porción de la aorta.
La hipertensión en la parte superior del cuerpo produce
hipertrofia del ventrículo izquierdo y puede producir mareo,
cefalea y epistaxis. El aumento de la presión también incremen-
ta el riesgo de rotura de aneurismas saculares y, en consecuen-
cia, de hemorragia subaracnoidea (v. cap. 32). La hipotensión
por debajo de la zona de la coartación produce debilidad, pa-
lidez y disminución de la temperatura de las extremidades
inferiores. Como una manera de establecer una comunicación
entre el segmento aórtico superior e inferior, hay un desarrollo
de vasos colaterales. En la radiografía de tórax, se observa la
presencia de muescas en las superficies internas de las costillas,
producidas por el aumento de la presión en las arterias intercos-
tales, que están notablemente dilatadas.
La mayoría de los pacientes con coartación de la aorta mue-
ren antes de los 40 años, a menos que reciban tratamiento. Entre
las complicaciones que produce se encuentran: 1) insuficiencia
cardíaca; 2) rotura de aneurisma disecante (secundaria a necro-
sis quística de la capa media de la aorta); 3) endarteritis infec-
ciosa en el área de estrechamiento o en el lugar en donde el chorro
de salida impacta contra la pared distal al sitio de la coartación;
4) hemorragia cerebral, y 5) estenosis o endocarditis infeccio-
sa de la válvula aórtica bicúspide. La coartación de la aorta se
trata de manera exitosa mediante la extirpación quirúrgica del
segmento estenótico, preferentemente entre los 1 y 2 años de edad
para los pacientes asintomáticos. La dilatación con globo del área
estenótica mediante cateterismo cardíaco es otra alternativa.
Estenosis pulmonar
La estenosis pulmonar se produce por: 1) malformaciones en
la región de las almohadillas endocárdicas (que afectan las
válvulas pulmonares); 2) una anomalía en el músculo infundi-
bular del ventrículo derecho (estenosis subvalvular o infundibu-
lar, especialmente como parte de la tetralogía de Fallot), o 3)
desarrollo anómalo de las partes distales del árbol arterial pul-
monar (estenosis pulmonar periférica). La estenosis pulmonar
periférica, que es mucho menos común que las otras dos, puede
producir «coartación» de las arterias pulmonares en uno o
El corazón
varios lugares. Estas anormalidades son más comunes en recién
nacidos con síndrome de Williams, un trastorno frecuente-
mente relacionado con mutaciones por deleción en el gen que
codifica la síntesis de elastina.
La estenosis pulmonar aislada afecta con frecuencia a las
cúspides valvulares, las cuales están fusionadas formando un
cono invertido o que funciona como una estenosis. La arteria
distal a la válvula puede desarrollar dilatación postestenótica
después de varios años. En casos graves, los lactantes muestran
hipertrofia auricular y del ventrículo derecho. Si el agujero oval
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638 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
está permeable, habrá cortocircuito de derecha a izquierda con
cianosis, secundario a policitemia, además de dedos en palillo de
tambor. Se han obtenido buenos resultados con la dilatación con
globo de la válvula estenótica mediante cateterismo cardíaco.
Estenosis aórtica congénita
Existen tres tipos de estenosis aórtica congénita: valvular, sub-
valvular y supravalvular.
ESTENOSIS AÓRTICA VALVULAR: es la estenosis aórtica
congénita más habitual, en la que la válvula bicúspide se origina
por un desarrollo anómalo de las almohadillas endocárdicas.
La válvula aórtica bicúspide congénita es mucho más frecuente
(4:1) en hombres que en mujeres y se relaciona con otras mal-
formaciones cardíacas (p. ej., coartación de la aorta) en el 20 %
de los casos. De manera característica, dos de las tres cúspides
semilunares (la cúspide coronaria derecha con una de las dos
cúspides adyacentes) se encuentran fusionadas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: muchos ni-
ños con estenosis aórtica bicúspide son asintomáticos.
Con el paso de los años, la válvula bicúspide resultan-
te tiende a engrosarse y calcificarse, lo que provoca síntomas
en la edad adulta. Las formas más graves de estenosis aórtica
congénita producen una válvula con una o ninguna comisura.
Esta malformación produce síntomas en una etapa temprana de
la vida. Se caracteriza por disnea de esfuerzo y angina de pecho.
La muerte súbita, debido principalmente a arritmias ventricula-
res, es uno de los riesgos más importantes de los pacientes con
obstrucción grave. En algunos pacientes se puede presentar la
endocarditis bacteriana como complicación. El tratamiento indi-
cado es la valvuloplastia.
ESTENOSIS AÓRTICA SUBVALVULAR: este defecto se
presenta en el 10 % de todos los casos de estenosis aórtica con-
génita y es causado por un desarrollo anormal de la banda de
tejido fibroelástico o del reborde muscular subvalvular. La este-
nosis se debe a un diafragma membranoso o un anillo fibroso
que rodea el área de salida del flujo sanguíneo en el ventrículo
izquierdo inmediatamente debajo de la válvula aórtica. Es dos
veces más común en hombres que en mujeres.
Muchas personas con estenosis aórtica subvalvular presen-
tan engrosamiento e inmovilidad de las cúspides aórticas, con
regurgitación aórtica leve. La endocarditis bacteriana conlleva
sus propios riesgos y también puede agravar la regurgitación.
El tratamiento quirúrgico de la estenosis aórtica subvalvular in-
cluye la extirpación de la membrana o del anillo fibroso.
ESTENOSIS AÓRTICA SUPRAVALVULAR: este tipo de
estenosis es mucho menos común que las otros dos y se rela-
ciona con frecuencia con hipercalciemia infantil idiopática (sín-
drome de Williams), caracterizada por retraso mental y múlti-
ples trastornos sistémicos.
Arteria coronaria originada en la arteria pulmonar
Puede presentarse una sola arteria coronaria o, rara vez, ambas
originadas en la arteria pulmonar en lugar de la aorta. Cuando
una de las arterias coronarias tiene un origen anómalo (con
mayor frecuencia la coronaria izquierda), se desarrolla una
anastomosis entre las arterias coronarias derecha e izquierda.
Esto produce un cortocircuito arterial-arterial a través del cual
la sangre fluye de una arteria que se origina en la aorta a otra
que tiene su origen en la arteria pulmonar. El miocardio irrigado
por esta arteria anómala es vulnerable a episodios de isquemia.
El resultado puede ser el infarto de miocardio, fibrosis y calcifi-
cación y fibroelastosis endocárdica.
Anomalía de Ebstein
La anomalía de Ebstein se debe al desplazamiento hacia abajo
de la válvula tricúspide anómala en un ventrículo derecho sub-
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desarrollado. Una o más de las valvas de la válvula tricúspide
están adosadas a la pared del ventrículo derecho a una distan-
cia variable por debajo del anillo auriculoventricular derecho.
PATOLOGÍA: suelen estar afectadas las valvas de
la válvula tricúspide septal y posterior. Se encuentran
alargadas irregularmente y adheridas a la pared del
ventrículo derecho, de manera que la parte superior de la cavi-
dad ventricular derecha (región de flujo de entrada) funciona
por separado de la cámara distal. La valva anterior suele estar
menos afectada, e incluso puede ser normal. El anillo valvular
puede estar o no desplazado hacia abajo respecto de su posición
habitual. En cualquier caso, el orificio efectivo de la válvula tri-
cúspide está desplazado hacia abajo dentro del ventrículo, divi-
diéndolo en dos partes separadas: el ventrículo «auriculizado»
(ventrículo proximal) y el ventrículo derecho funcional (ventrí-
culo distal). En dos terceras partes de los casos, la importante
dilatación del ventrículo funcional dificulta la capacidad de
bombeo eficiente de la sangre a través de las arterias pulmona-
res. El grado de insuficiencia de la válvula tricúspide depende
de la gravedad y la configuración del defecto de las valvas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la anomalía
de Ebstein produce insuficiencia cardíaca, dilatación
masiva de la aurícula derecha, arritmias con palpita-
ciones y taquicardia, y muerte súbita. El tratamiento quirúrgico
ha tenido diferentes grados de éxito.
Bloqueo cardíaco congénito
FACTORES ETIOLÓGICOS: el bloqueo cardíaco
congénito total suele estar asociado con otras mal-
formaciones cardíacas. En estos casos, la pérdida de
continuidad del sistema de conducción quizás es causada por
las malformaciones cardíacas acompañantes. Sin embargo, en
casos de bloqueo cardíaco completo como única enfermedad, el
fallo del sistema de conducción auriculoventricular se considera
debido a falta de regresión del tejido del sulcus, que contiene en
su totalidad al tejido conductor durante el desarrollo temprano.
El bloqueo cardíaco congénito sin cardiopatía estructural se
relaciona con enfermedades del tejido conjuntivo en la madre,
especialmente lupus eritematoso sistémico. Si los autoanticuer-
pos maternos SS-A/Ro o bien SS-B/La se transmiten al feto a
través de la placenta, la incidencia del bloqueo cardíaco congé-
nito completo se acerca al 100 %.
PATOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS: el corazón de los pacientes con
bloqueo cardíaco congénito tiende a mostrar
una falta de continuidad entre el miocardio auricular y el nódulo
auriculoventricular. En otros casos, el defecto puede consistir en
la separación del tejido fibroso entre el nódulo auriculoventricu-
lar y el tejido de conducción del ventrículo. Aunque la frecuen-
cia cardíaca es anormalmente lenta, los pacientes con bloqueo
cardíaco aislado tienen con frecuencia pocas o mínimas dificul-
tades funcionales. En la fase más tardía de la vida, pueden apa-
recer hipertrofia cardíaca, ataques de síncope de Stokes-Adams
(mareo y desmayo súbito), arritmias e insuficiencia cardíaca.
Fibroelastosis endocárdica
La fibroelastosis endocárdica (FEE) se caracteriza por engrosa-
miento fibroelastósico del endocardio del ventrículo izquierdo,
que también puede afectar a las válvulas. Este trastorno pue-
de ser primario o secundario, siendo este último caso el más fre-
cuente.
FIBROELASTOSIS ENDOCÁRDICA SECUNDARIA: se
produce en asociación con otras anomalías cardiovasculares
subyacentes que llevan a hipertrofia del ventrículo izquierdo
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Figura 17-12. Fibroelastosis endocárdica. Imagen del ventrículo iz-
quierdo de un lactante que murió por fibroelastosis endocárdica en la cual
se puede observar engrosamiento del endocardio que recubre la cavidad y la
obliteración casi total de las trabéculas cardíacas.
debido a la incapacidad de cubrir el aumento en la demanda
de oxígeno por el miocardio. Así, la FEE secundaria es una com-
plicación frecuente de la estenosis aórtica congénita (incluyendo
el síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásico) y de la coarta-
ción aórtica. Es probable que algún tipo de lesión endocárdica
esté involucradas en su patogenia.
PATOLOGÍA: en la observación macroscópica, el en-
docardio del ventrículo izquierdo tiene un aspecto irre-
gular, opaco, con placas blanco-grisáceas, que también
pueden estar presentes en las válvulas cardíacas. Al microsco-
pio, estas placas corresponden a zonas de endocardio fibroelas-
tósico engrosado, acompañado por lo general de degeneración
de los miocitos subendocárdicos adyacentes. Las válvulas pue-
den tener engrosamiento por colágeno.
FIBROELASTOSIS ENDOCÁRDICA PRIMARIA: se define
por la ausencia de cualquier lesión asociada, y es la forma más
rara. Afecta a lactantes, por lo general de 4-10 meses de edad.
Aunque se presenta en hermanos, no se ha identificado un
patrón de herencia específico. Algunas evidencias relacionan la
FEE primaria con el sarampión, lo cual podría explicar por qué
es tan rara en la actualidad.
PATOLOGÍA: el ventrículo izquierdo suele mos-
trar dilatación evidente pero en ocasiones se encuen-
tra contraído e hipertrófico. El engrosamiento difu-
so del endocardio afecta a casi todo el ventrículo izquierdo
(fig. 17-12), así como a las valvas de la válvula aórtica y mitral.
El engrosamiento endocárdico tiende a ocultar el patrón trabe-
cular del miocardio subyacente, y los músculos papilares y cor-
dones tendinosos se ven engrosados y acortados. La situación
puede complicarse por la aparición de trombos en la pared.
Los lactantes con FEE primaria desarrollan insuficiencia car-
díaca progresiva. El pronóstico es malo y el trasplante cardíaco
es la única esperanza de curación.
Dextrocardia
La dextrocardia es la orientación hacia el lado derecho del eje
de la base-ápice del corazón. Con frecuencia, se relaciona con
imagen en espejo de las estructuras situadas normalmente en
el lado izquierdo del cuerpo. La posición de los ventrículos está
determinada por la dirección del desarrollo del asa cardíaca
embrionaria. Si el asa protruye hacia el lado derecho, el futuro
ventrículo derecho se desarrollará de ese lado y el ventrículo
izquierdo ocupará su posición habitual. Si el asa protruye hacia
el lado izquierdo, ocurre lo contrario.
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capítulo 17: El corazón 639
PATOLOGÍA: cuando se produce dextrocardia sin
malposición de los demás órganos viscerales (situs
inversus), invariablemente habrá otras malformacio-
nes cardiovasculares graves. Entre estas se encuentran la trans-
posición de grandes arterias, diversos defectos del tabique inte-
rauricular e interventricular, drenaje venoso pulmonar anómalo
y otras. Si la dextrocardia se acompaña de situs inversus, el cora-
zón suele ser funcionalmente sano, pero pueden presentarse
otras malformaciones menores.
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
La cardiopatía isquémica es, en la mayoría de los casos, una
consecuencia de la ateroesclerosis de las arterias coronarias. Se
desarrolla cuando el flujo de sangre es insuficiente para satisfacer
la demanda de oxígeno del corazón. La cardiopatía isquémica es
con mucho el tipo de enfermedad cardíaca más común en EE.UU. y
otros países industrializados, donde sigue siendo una de las prin-
cipales causas de muerte. Es responsable de hasta el 80 % de todas
las muertes atribuibles a enfermedades cardíacas. Por el contra-
rio, la cardiopatía ateroesclerótica es mucho menos frecuente en
países subdesarrollados. Los principales efectos de la cardiopa-
tía isquémica son la angina de pecho, el infarto de miocardio,
la insuficiencia cardíaca congestiva crónica y la muerte súbita.
ANGINA DE PECHO: este término hace referencia al dolor
asociado a la isquemia del miocardio. Típicamente produce una
sensación de intenso ardor o sensación de opresión en la región
subesternal del tórax que puede irradiarse al brazo izquierdo, la
mandíbula o el epigastrio. Es el síntoma más común de cardio-
patía isquémica. La ateroesclerosis coronaria suele volverse sin-
tomática sólo cuando la superficie del corte transversal del vaso
afectado ha disminuido más del 75 %. Un paciente con angina
de pecho típica muestra episodios recurrentes de dolor torácico,
generalmente exacerbado por la actividad física o el estímulo
emocional. El dolor suele tener una duración limitada (1-15 min)
y mejora con el reposo o al iniciar tratamiento con nitroglicerina
sublingual (un potente vasodilatador).
Aunque la causa más común de angina de pecho es la ate-
roesclerosis coronaria grave, la disminución del flujo sanguíneo
coronario puede ser debida a otras enfermedades, entre las que
se puede mencionar el vasoespasmo coronario y estenosis o
insuficiencia aórticas. La angina de pecho no suele estar relacio-
nada con cambios anatómicos del miocardio, ya que la duración
y gravedad de los episodios de isquemia son insuficientes para
producir necrosis del miocardio. Sin embargo, la presencia de
episodios repetidos de angina puede contribuir a la degenera-
ción miocitolítica del miocardio (fig. 17-6).
La angina de Prinzmetal (angina variable) es una forma
atípica de angina que tiene lugar en reposo y es causada por
espasmo de la arteria coronaria. El mecanismo responsable no
es del todo conocido pero es probable que se deba en parte a una
disfunción endotelial. Los pacientes suelen mostrar respuesta
vasoconstrictora a la acetilcolina, lo que refleja una producción
anómala de óxido nítrico. También es probable que esté involu-
crada la activación del tromboxano derivado de las plaquetas.
El espasmo en las arterias coronarias estructuralmente sanas
puede ser parte del síndrome sistémico de reactividad vaso-
motora arterial anómala, que incluye cefalea y fenómeno de
El corazón
Raynaud. Sin embargo, suele desarrollarse en arterias corona-
rias ateroescleróticas, con frecuencia en la porción de los vasos
cercana a la placa ateroesclerótica. En este caso, el espasmo de
la arteria coronaria puede contribuir al infarto agudo de miocar-
dio o afectar al tamaño del mismo, pero generalmente no es la
causa principal del infarto.
La angina inestable es una variedad de dolor torácico que
tiene una relación menos predecible con el ejercicio que la que
se observa con la agina estable y que puede ocurrir durante el
reposo o el sueño; se relaciona con la presencia de trombos no
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640 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
oclusivos sobre las placas ateroescleróticas. En algunos casos
de angina inestable, los episodios de dolor torácico se tornan
progresivamente más frecuentes y duraderos en un período de
3-4 días. En el electrocardiograma (ECG) no se observan datos
característicos de infarto y la concentración en suero de proteí-
nas intracelulares específicas de corazón, como la isoforma MB
de CK (CK-MB) o de las troponinas cardíacas T o I (que son
indicio de necrosis del miocardio) se mantiene normal. La angi-
na inestable también se conoce como angina preinfarto, angina
acelerada o angina in crescendo. Sin una intervención farma-
cológica o mecánica para tratar la disminución del calibre co-
ronario, muchos de estos pacientes evolucionarán hacia el in-
farto de miocardio.
INFARTO DE MIOCARDIO: el infarto de miocardio es una
zona de necrosis del músculo cardíaco de isquemia localizada.
Esta definición excluye la necrosis focal en parches ocasionada por
medicamentos, toxinas o virus. La aparición de un infarto se rela-
ciona con la duración de la isquemia y el metabolismo del tejido
isquémico. En modelos experimentales de ligadura de la arteria
coronaria, los focos de necrosis se forman tras 20 min de isque-
mia y se extienden conforme el período de esta se incrementa.
INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA CRÓNICA:
dado que la mortalidad temprana asociada con el infarto agudo
de miocardio es ahora menor del 5 %, muchos pacientes con
cardiopatía isquémica sobreviven más tiempo y llegan a desa-
rrollar insuficiencia cardíaca congestiva crónica. La enfermedad
coronaria es responsable de insuficiencia cardíaca en más del
75 % de los casos. La disminución de la contractilidad en estos
pacientes se debe a una pérdida irreversible del miocardio
(previa al infarto) e hipoperfusión del músculo superviviente,
que conduce a la disfunción crónica del ventrículo (miocardio
«hibernante»; fig. 17-6). Muchos de estos pacientes mueren
súbitamente, en especial aquellos en los que la disminución de
la contractilidad no es grave. Otros desarrollan una insuficien-
cia de bombeo progresiva y mueren por insuficiencia orgánica
múltiple. Debido a que la enfermedad coronaria es en ocasiones
tan extensa en estos pacientes y que muchos ya han sido some-
tidos a cirugía de derivación arterial coronaria, el único trata-
miento disponible es el trasplante cardíaco o el uso de sistemas
de bombeo artificial (dispositivos de apoyo ventricular).
MUERTE SÚBITA: en algunos pacientes, la primera y única
manifestación clínica de cardiopatía isquémica es la muerte
súbita secundaria a taquicardia ventricular espontánea que
evoluciona a fibrilación ventricular. Algunos expertos consi-
deran que la muerte súbita solamente tiene lugar después de
1 h de iniciados los síntomas. Otros consideran que la muerte
debe ocurrir dentro de las 24 h posteriores al comienzo de los
síntomas para considerarla muerte súbita o que el deceso debe
cumplir con el requisito de ser inesperado. En cualquier caso,
la ateroesclerosis coronaria es el mecanismo subyacente a la
mayoría de los casos de muerte de origen cardíaco durante la
primera hora posterior al inicio de los síntomas.
En animales de experimentación sometidos a obstrucción
aguda de las arterias coronarias, se observa una alta incidencia
de fibrilación ventricular al cabo de 1 h. La muerte súbita de
causa cardíaca por fibrilación ventricular también se presenta en
humanos como resultado de trombosis arterial coronaria agu-
da. Por otro lado, puede aparecer arritmia en los pacientes con
enfermedad coronaria grave sin evidencia de trombosis. Los
estudios clínicos de los pacientes que han sido desfibrilados y
sobreviven a una arritmia muestran que la mayoría no sufrie-
ron infarto agudo de miocardio: los marcadores en suero y los
cambios electrocardiográficos característicos del infarto están
ausentes. Así, en muchos casos, la arritmia mortal es muy pro-
bablemente desencadenada por la isquemia aguda sin otro dato
de infarto de miocardio evidente. La presencia de un infarto
resuelto o hipertrofia ventricular aumenta el riesgo de que un
episodio de isquemia aguda desencadene una arritmia ventri-
cular que ponga en riesgo la vida.
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EPIDEMIOLOGÍA: los principales factores de ries-
go que predisponen a enfermedad coronaria son 1) hi-
pertensión sistémica; 2) tabaquismo; 3) diabetes melli-
tus, y 4) hipercolesterolemia. Cualquiera de estos factores incre-
menta de manera significativa el riesgo de infarto de miocardio,
pero la combinación de varios de ellos aumenta ese riesgo más
de siete veces (v. cap. 8).
Durante el s. xx, en EE.UU. se observó un aumento muy no-
table y un posterior descenso también muy importante en la
mortalidad por cardiopatía isquémica. En 1950, la tasa de morta-
lidad ajustada por edad del infarto de miocardio fue de 226 por
cada 100 000 casos; 40 años más tarde era de 108. Esta variación
es reflejo de muchos factores, que incluyen la disminución del
tabaquismo, el aumento de una dieta baja en grasas saturadas y
la aparición de nuevos fármacos para controlar la hipertensión,
reducir el colesterol y disolver los trombos coronarios. Entre los
avances médicos tecnológicos más importantes, se pueden men-
cionar la construcción de unidades de cuidados coronarios, el
desarrollo de técnicas de revascularización coronaria y el uso de
desfibriladores y dispositivos de apoyo ventricular. Al mismo
tiempo, se puso mayor atención al papel de la hiperlipidemia
en la patogenia de la ateroesclerosis de las arterias coronarias.
Esto se advirtió en un principio a través de las evidencias epide-
miológicas en poblaciones en las que los hombres presentaban
concentraciones de colesterol en suero superiores a la media en
relación con una elevada tasa de cardiopatía coronaria. Desde
entonces, múltiples estudios han establecido que la elevación
de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) aumenta el ries-
go de infarto de miocardio, mientras que el aumento de las lipo-
proteínas de alta densidad (HDL) lo disminuye. La relación
entre colesterol total y HDL parece tener un mejor valor pro-
nóstico para la enfermedad coronaria que la concentración de
colesterol en suero por sí sola.
Aunque el perfil de lípidos es un importante indicador de
riesgo de aterogénesis, otros factores de riesgo tienen un impor-
tante papel como efectos independientes. Una persona con una
presión arterial de 160/95 mm Hg tiene un riesgo dos veces
mayor de cardiopatía isquémica que aquella que presenta pre-
sión arterial de 140/75 mm Hg o menor. El riesgo de cardiopatía
isquémica aumenta en proporción al número de cigarrillos con-
sumidos. Los factores en el suero que participan en la trombosis
o la trombólisis o que contribuyen a la lesión del endotelio tam-
bién juegan un papel en el proceso de aterogénesis. Por ejemplo,
la concentración plasmática de fibrinógeno tiene correlación
con el riesgo de cardiopatía isquémica, probablemente porque
el fibrinógeno influye en la aterogénesis y la trombosis de las
arterias coronarias. Otros factores que contribuyen a aumentar
el riesgo de infarto de miocardio incluyen el factor VII, el inhibi-
dor del activador de plasminógeno 1 (PAI-1), la homocisteína y
la disminución de la actividad fibrinolítica. Los niveles de cier-
tos marcadores en suero para inflamación, como la proteína C
reactiva, también son predictores de un elevado riesgo de car-
diopatía isquémica.
En años recientes, ha habido un importante incremento en
la incidencia de diabetes tipo 2 en EE.UU., lo cual es un reflejo
del aumento de la obesidad (v. cap. 13). La cardiopatía isquémica
es una consecuencia tanto de la diabetes tipo 1 como de la tipo
2, de manera que el riesgo se duplica o triplica en comparación
con las personas no diabéticas. Por el contrario, la enfermedad
cardiovascular ateroesclerótica (infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular, enfermedad vascular periférica) es responsable
del 80 % de las muertes entre pacientes diabéticos.
Otros factores de riesgo para cardiopatía isquémica son:
■ Obesidad: en un estudio longitudinal en una sola población
(Framingham Heart Study), se identificó la obesidad como
un factor de riesgo independiente para enfermedad cardio-
vascular, con un incremento del riesgo en personas obesas
con respecto a las delgadas de 2-2,5.
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■ Edad: el riesgo de infarto es mayor conforme aumenta la
edad, alcanzando su máximo hacia los 80 años.
■ Sexo: el 60 % de los accidentes coronarios se presentan en
hombres. La angina de pecho es considerablemente más fre-
cuente en hombres que en mujeres; la relación entre indivi-
duos menores de 50 años es de 4:1, y de 2:1 en individuos
mayores de 60.
■ Antecedentes familiares: en un estudio en el que se contro-
laron otros factores de riesgo, los familiares de los pacien-
tes con cardiopatía isquémica presentaron un riesgo de dos
a cuatro veces mayor para enfermedad coronaria. La base
genética para este aumento en el riesgo podría tener una
interacción con otros factores externos.
■ Uso de anticonceptivos orales: las mujeres mayores de 35 años
que fuman y usan anticonceptivos orales tienen un ligero
aumento en la incidencia de infarto de miocardio.
■ Sedentarismo: realizar ejercicio con regularidad disminuye
el riesgo de infarto de miocardio, quizás al aumentar la con-
centración de HDL. En un estudio, los individuos en el cuartil
más sedentario que fueron sometidos a una prueba de ejer-
cicio presentaron seis veces mayor riesgo de infarto de mio-
cardio que los del cuartil más en forma.
■ Características de la personalidad: los primeros estudios
indicaron que los individuos con un carácter agresivo, ansio-
sos, de tipo ejecutivo (personalidad «tipo A») presentan con
mayor frecuencia enfermedades cardíacas que aquellas per-
sonas más relajadas y de carácter más afable (personalidad
«tipo B»). Los individuos con «tendencia coronaria», es decir,
Tabla 17-3
Causas de cardiopatía isquémica
Disminución del aporte de oxígeno
Enfermedades que afectan al riego sanguíneo
Ateroesclerosis y trombosis
Tromboembolia
Espasmo de la arteria coronaria
Vasos sanguíneos colaterales
Presión arterial, gasto cardíaco y frecuencia cardíaca
Otras causas: arteritis (p. ej., periarteritis nudosa), aneurisma disecante,
aortitis sifilítica, arteria coronaria con origen anómalo, puente muscular
de la arteria coronaria
Enfermedades que afectan a la disponibilidad de sangre oxigenada
Anemia
Desviación de la curva de disociación de hemoglobina-oxígeno
Monóxido de carbono
Cianuro
Aumento en la demanda de oxígeno (es decir, aumento
del trabajo cardíaco)
Hipertensión
Insuficiencia o estenosis valvular
Hipertiroidismo
Fiebre
Deficiencia de tiamina
Catecolaminas
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capítulo 17: El corazón 641
aquellos con el tipo de conducta A, difieren de los indivi-
duos tipo B en que presentan concentraciones más altas de
triglicéridos y colesterol en plasma y mayor concentración
de catecolaminas excretadas en la orina. Sin embargo, la rela-
ción entre la enfermedad coronaria y la personalidad tipo A
es controvertida. Estudios más recientes no han logrado de-
mostrar una asociación suficientemente consistente en com-
paración con los informes anteriores.
Muchas enfermedades limitan
el riego sanguíneo del corazón
El corazón es un órgano aerobio, que requiere de la fosforilación
oxidativa para obtener la energía para la contracción. La glucó-
lisis anaerobia utilizada por el músculo esquelético bajo condi-
ciones de esfuerzo físico extremo es insuficiente para mantener
la contracción cardíaca. La cardiopatía isquémica es provocada
por un desequilibrio entre la demanda de oxígeno del miocar-
dio y el suministro de sangre oxigenada (tabla 17-3).
Ateroesclerosis y trombosis
La patogenia de la ateroesclerosis se explica en detalle en el
capítulo 16. Aquí se mencionan brevemente las características
de mayor importancia en relación con la cardiopatía isquémica.
Las arterias coronarias son vasos de conducción, pequeñas arte-
rias musculares con una lámina elástica interna prominente.
Su principal función es la de llevar la sangre hacia los vasos
reguladores (pequeñas arterias y arteriolas intraparietales), que
controlan el flujo sanguíneo que nutre al miocardio. En perso-
nas sanas, hay una reserva de flujo coronario significativa, de
manera que la perfusión del miocardio puede aumentar de cua-
tro a ocho veces con respecto al valor en reposo. En un corazón
normal, las grandes arterias coronarias prácticamente no ofrecen
resistencia al flujo sanguíneo y la circulación del miocardio está
controlada sobre todo por la vasoconstricción y vasodilatación
de las pequeñas ramas intramiocárdicas de 400 μm de diámetro.
En la ateroesclerosis avanzada de las principales arterias epicár-
dicas, la estenosis de la luz disminuye la presión sanguínea dis-
tal a la zona de estrechamiento. Para compensar la disminución
de la presión de perfusión, hay vasodilatación de capilares, para
mantener el flujo sanguíneo normal en reposo. Así, la mayo-
ría de los pacientes con ateroesclerosis coronaria no presentan
isquemia o angina en reposo. Sin embargo, al realizar ejercicio, la
capacidad de la microcirculación para dilatarse aún más es limi-
tada, de manera que la demanda de oxígeno por el miocardio
supera el suministro dando como resultado isquemia y angina.
El flujo sanguíneo máximo del miocardio se logra mantener
hasta que el diámetro de la luz de la arteria coronaria epicárdica
es obstruido en un 75 % por la ateroesclerosis (~ 50 % del diáme-
tro calculado mediante angiografía coronaria). Sin embargo, el
flujo sanguíneo en reposo no se ve reducido hasta que más del
90 % de la luz se encuentra obstruida. En pacientes con angina
de pecho de larga evolución, la magnitud y distribución de la
circulación colateral tiene un papel muy importante en el riesgo
de infarto agudo de miocardio. En algunos casos (p. ej., hipoten-
sión o taquicardia) la demanda de oxígeno y la presión de per-
fusión pueden mantenerse en equilibro de manera que se evita
el infarto de miocardio aun cuando la arteria coronaria no se
El corazón
encuentre suficientemente disminuida en su calibre como para
provocar isquemia.
Aunque el infarto de miocardio se produce con frecuencia
durante la práctica de actividad física como correr o esquiar,
muchos infartos pueden suceder en reposo o incluso durante el
sueño. Así, para muchas personas, la conversión de la ateroes-
clerosis coronaria silenciosa en un suceso extremadamente grave
de infarto de miocardio incluye una disminución importante y
súbita del riego sanguíneo al miocardio con o sin aumento de
la demanda de oxígeno de este tejido. La trombosis de la arteria
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642 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
Figura 17-13. El émbolo trombótico en la arteria coronaria descendente
anterior izquierda de un hombre con cardiopatía reumática de larga evolución,
en la que se observa estenosis mitral y un trombo de la pared en el apéndice
de la aurícula izquierda.
coronaria es el suceso que por lo general desencadena un infarto
agudo de miocardio. La trombosis es típicamente el resultado
de una rotura espontánea de una placa ateroesclerótica, por lo
general en la región que contiene numerosas células inflamato-
rias y una delgada capa fibrosa. El trastorno desencadenante
puede ser una hemorragia dentro o debajo de la placa ateroes-
clerótica.
Tromboembolia
La tromboembolia es una causa rara de infarto de miocardio.
Los émbolos coronarios suelen originarse en el corazón mismo,
por lo general a partir de vegetaciones valvulares causadas por
endocarditis tanto infecciosa como no bacteriana. Los émbolos
coronarios se presentan en pacientes con fibrilación auricular y
enfermedad de la válvula mitral que presentan trombos de la
pared en el apéndice auricular izquierdo (fig. 17-13). La obstruc-
ción tromboembólica de la arteria coronaria también se observa
en pacientes con trombos de la pared del ventrículo izquierdo
secundarios a infarto, aneurisma o cardiomiopatía dilatada.
Circulación coronaria colateral
Las arterias coronarias normales actúan como arterias termina-
les. Aunque la mayoría de los corazones normales tienen anas-
tomosis de 20-200 μm de diámetro entre los vasos coronarios,
estos vasos colaterales no tienen una función en condiciones
normales porque no hay un gradiente de presión entre las arte-
rias a las cuales se conectan. Sin embargo, el gradiente de pre-
sión resultado de la obstrucción súbita de la arteria coronaria
permite que la sangre fluya de la arteria coronaria permeable
hacia la región con isquemia. En el corazón con obstrucción gra-
ve por ateroesclerosis de las arterias coronarias se desarrolla una
amplia red de conexiones colaterales. Esta red colateral pro-
porciona el suficiente riego sanguíneo arterial para evitar un
infarto o para limitar el tamaño del mismo cuando la arteria
coronaria epicárdica principal se obstruye de manera aguda.
Las arterias coronarias colaterales bien desarrolladas pue-
den explicar ciertas situaciones inusuales, como un infarto
anterior después de una obstrucción reciente por trombos de
la arteria coronaria derecha (el denominado infarto a distancia).
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Esta situación es reflejo de la presencia de vasos colaterales entre
la arteria coronaria descendente anterior izquierda y las arte-
rias coronarias derechas (p. ej., en respuesta al estrechamiento
gradual por ateroesclerosis de la arteria coronaria descendente
anterior izquierda). Como resultado, el miocardio irrigado en
condiciones normales por la arteria coronaria descendente ante-
rior izquierda distal al área de obstrucción depende ahora del
riego sanguíneo de la arteria coronaria derecha a través de los
vasos colaterales. Bajo estas circunstancias, la trombosis aguda
de la arteria coronaria derecha puede provocar un infarto para-
dójico de la pared anterior del ventrículo izquierdo.
Otras enfermedades que disminuyen
el riego sanguíneo coronario
■ La arteritis coronaria es causada por diversas enfermedades
caracterizadas por vasculitis como la poliarteritis nudosa o
la enfermedad de Kawasaki. Puede provocar estrechamiento
de la luz de los vasos por engrosamiento de las paredes. Tam-
bién puede causar aneurismas locales que podrían desenca-
denar en una obstrucción por trombos.
■ Aneurisma disecante de la aorta, que ocasionalmente puede
extenderse y obstruir las arterias coronarias. La necrosis de la
media y los aneurismas disecantes rara vez se limitan sólo a
la arteria coronaria.
■ Aortitis sifilítica, que afecta de manera característica a la
aorta descendente, la cual puede obstruir el orificio de la ar-
teria coronaria.
■ Malformación congénita del origen de la arteria coronaria
(origen de una arteria coronaria desde el tronco pulmonar o
el paso de una arteria coronaria anómala entre la aorta y la
arteria pulmonar) puede provocar muerte súbita en jóvenes
sanos.
■ Arteria coronaria izquierda anterior descendente de tra-
yecto intraparietal, que puede provocar isquemia del mio-
cardio y muerte súbita. La arteria en condiciones normales se
localiza en la grasa epicárdica. Sin embargo, en algunos cora-
zones se sitúa a mayor profundidad dentro del miocardio
por un corto espacio. El puente muscular localizado sobre la
arteria coronaria izquierda anterior descendente puede com-
primir el vaso durante la sístole o predisponer al espasmo
coronario.
Si la sangre no puede suministrar suficiente oxígeno,
el miocardio se encuentra en riesgo de isquemia
La anemia es una causa común de disminución del aporte de
oxígeno al miocardio. Aunque el corazón con circulación nor-
mal puede sobrevivir a la anemia grave, la ateroesclerosis coro-
naria grave puede limitar cualquier aumento compensatorio en
el riego sanguíneo coronario dando como resultado necrosis
cardíaca. La anemia también incrementa el trabajo del corazón
debido a que aumenta el gasto necesario para oxigenar adecua-
damente los órganos vitales.
La intoxicación por monóxido de carbono (CO) (v. cap. 8)
disminuye el aporte de oxígeno a los tejidos. La elevada afinidad
de la hemoglobina por el CO desplaza el oxígeno, de manera
que impide que este llegue a los tejidos. Debe hacerse notar que
el humo del cigarrillo produce una cantidad significativa de car-
boxihemoglobina (una medición de CO) en la sangre.
El aumento en la demanda de oxígeno
puede provocar isquemia cardíaca
Cualquier aumento en el trabajo del corazón incrementa el
requerimiento cardíaco de oxígeno. Las situaciones que aumen-
tan la presión sanguínea o el gasto cardíaco, como el ejerci-
cio o el embarazo, incrementan la demanda de oxígeno por el
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capítulo 17: El corazón 643

Tabla 17-4
Diferencias entre los infartos subendocárdico
y transparietal
Infarto transparietal
Infarto subendocárdico o de pared
Multifocal Localización única (unifocal)
En parches Sólido
Puede ser circunferencial Sigue la distribución de una
arteria coronaria específica
Rara vez hay trombosis coronaria Es frecuente la trombosis
coronaria
A menudo es resultado de hipotensión A menudo causa shock Figura 17-14. Infarto agudo de miocardio. Corte transversal del corazón
o shock de un paciente que murió pocos días después de iniciado un dolor torácico
intenso en el que se observa infarto de la pared de la región anteroseptal del
Sin epicarditis Es común la presencia ventrículo izquierdo (territorio de la arteria coronaria izquierda anterior des-
de epicarditis cendente). El miocardio necrótico se observa como un tejido de consistencia
No forma aneurismas ni produce rotura Puede dar lugar a aneurisma suave, color amarillento y bien delimitado (flechas).
ventricular o rotura ventricular

Los infartos de pared o transparietales afectan a todo el gro-

miocardio, lo cual puede conducir a angina de pecho o infarto
de miocardio. Algunos trastornos de este tipo son la enferme-
dad valvular (insuficiencia mitral o aórtica, estenosis aórtica),
una infección y situaciones como hipertensión, coartación de la
aorta y cardiomiopatía hipertrófica (CMH) (tabla 17-3).
El aumento en el metabolismo y la taquicardia presentes en
los pacientes con hipertiroidismo se acompaña de incremento
en la demanda de oxígeno y mayor trabajo cardíaco. El trata-
miento de la enfermedad tiroidea de base es la mejor alterna-
tiva para el paciente hipertiroideo con síntomas de cardiopatía
isquémica. La fiebre también aumenta el metabolismo basal, el
gasto cardíaco y la frecuencia cardíaca.
Los infartos de miocardio son principalmente
subendocárdicos o transparietales
PATOLOGÍA
Localización de los infartos
Hay diferencias importantes entre los dos tipos de infartos
(tabla 17-4).
Un infarto subendocárdico afecta al tercio interno de una
de las mitades del ventrículo izquierdo. Puede originarse den-
tro del territorio de una de las arterias coronarias epicárdicas
mayores o puede localizarse en la circunferencia, involucrando
a las zonas de riego subendocárdico de múltiples arterias coro-
narias. El infarto subendocárdico sucede por lo general como
consecuencia de hipoperfusión cardíaca. Puede deberse a ate-
roesclerosis en una arteria coronaria específica, o desarrollarse
de manera secundaria a alguna enfermedad que limite el flujo
sanguíneo total al miocardio; es el caso de la estenosis aórtica,
el shock hemorrágico o la hipoperfusión durante la derivación
cardiopulmonar. La mayor parte de los infartos subendocárdi-
cos no se originan como consecuencia de obstrucción por trom-
sor de la pared del ventrículo izquierdo, por lo general después
de la obstrucción de la arteria coronaria. Como resultado, este
tipo de infartos siguen la distribución de alguna de las tres arte-
rias coronarias principales (fig. 17-2).
■ Arteria coronaria derecha: la obstrucción del segmento pro-
ximal de este vaso da como resultado el infarto de la región
basal posterior del ventrículo izquierdo y el tercio posterior
de la mitad del tabique interventricular (infarto «inferior»).
■ Arteria coronaria izquierda anterior descendente: el blo-
queo de esta arteria produce un infarto apical, y de las pare-
des anterior y anteroseptal del ventrículo izquierdo.
■ Arteria coronaria circunfleja izquierda: su obstrucción es la
causa menos común de infarto de miocardio y produce in-
farto de la pared lateral del ventrículo izquierdo.
El infarto de miocardio no tiene lugar de manera instan-
tánea. Más bien, se desarrolla primero en el subendocardio y
evoluciona en un patrón de ondas de necrosis desde el suben-
docardio hasta el subpericardio en el curso de varias horas.
La obstrucción coronaria transitoria puede provocar necrosis
subendocárdica, mientras que la obstrucción persistente puede
provocar necrosis transparietal. El objetivo de la intervención
coronaria aguda (farmacológica o mediante trombólisis mecá-
nica) es interrumpir este patrón expansivo en ondas y limitar la
necrosis del miocardio.
El corazón

bos coronarios, aunque pueden observarse algunas partículas

de trombos formadas por fibrina proveniente de las plaquetas
en la arteria coronaria epicárdica que irriga la región del infarto.
En el caso de infarto subendocárdico circunferencial causado
por hipoperfusión global del miocardio, no es necesario que
haya estenosis de la arteria coronaria. Debido a que la necrosis
Figura 17-15. Infarto de miocardio resuelto. Corte transversal del cora-
está limitada a las capas internas del corazón, las complicacio-
zón de un hombre que murió después de presentar angina de pecho de larga
nes originadas por los infartos transparietales (p. ej., pericarditis
evolución y diversos infartos de miocardio, en el cual se observa una cicatriz
y rotura ventricular) no suelen observarse en el caso de infarto
que abarca casi toda la circunferencia del ventrículo izquierdo.
subendocárdico.

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644 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

amd
amd
M
Figura 17-16. Aspecto ultraestructural de la is-
S quemia del miocardio. Microfotografía electrónica
de un miocito con daño irreversible obtenido del cora-
amd zón de un perro sometido a isquemia de bajo flujo
N durante 40 min inducida por la obstrucción proximal de
la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda. (En
el recuadro se observa un miocito de control sin isque-
mia obtenido del mismo corazón [N, núcleo]). El miocito
M afectado se encuentra edematizado y con abundante
sarcoplasma de color claro (S). Las mitocondrias (M)
también presentan edema y contienen múltiples estruc-
N turas de la matriz de alta densidad de aspecto amorfo
(amd), que son características de la muerte celular. El
sarcolema de este miocito (no mostrado) presentaba
pequeñas regiones de rotura. La cromatina del núcleo
(N) presenta zonas de aglutinación periférica en con-
traste con el patrón de distribución uniforme de la cro-
matina del tejido normal.

A B C
Normal 12-18 h 1 día

Figura 17-17. Desarrollo del infarto de miocar-

D E
3 semanas
dio. A. Miocardio normal. B. Después de alrededor de
12 h a 18 h, el miocardio infartado presenta eosinofi-
lia (tinción roja) en los cortes del corazón teñidos con
hematoxilina y eosina. C. Después de 24 h de iniciado
el infarto, aparece un infiltrado de neutrófilos polimor-
fonucleares de los miocitos necróticos y en la periferia
del infarto. D. Después de unas 3 semanas, las porcio-
nes periféricas de la zona del infarto están constituidas
por tejido de granulación con abundantes capilares,
fibroblastos, células linfoideas y macrófagos. La mayo-
ría de los residuos necróticos se han eliminado de la
región y han aparecido pequeñas zonas de formación
de colágeno. E. Después de 3 meses o más, la región
infartada es sustituida por tejido de cicatrización.
3 meses

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El volumen del riego arterial colateral es clave para deter-
minar la evolución del infarto transparietal. En la hipoperfu-
sión cardíaca crónica, la extensa circulación colateral, que irriga
preferentemente las capas externa y subepicárdica, limita con
frecuencia el infarto a la región subendocárdica del miocardio.
Sin embargo, en casos mortales de infarto agudo de miocardio,
los infartos transparietales son más comunes que aquellos que
se limitan sólo al subendocardio.
Los infartos afectan al ventrículo izquierdo con mucha mayor
frecuencia que al ventrículo derecho. Esta diferencia puede expli-
carse en parte por el mayor trabajo al que se enfrenta el ventrículo
izquierdo debido a la resistencia vascular sistémica y el mayor
grosor de la pared del ventrículo de este lado. La hipertrofia del
ventrículo derecho (p. ej., en la hipertensión pulmonar), aumenta
la incidencia de infarto del ventrículo derecho. El infarto del ven-
trículo derecho posterior se presenta en un tercio de los infartos
de la pared posterior del ventrículo izquierdo (territorio de la
arteria coronaria derecha), pero los infartos que se presentan de
manera exclusiva en el ventrículo derecho son raros.
Características macroscópicas
de los infartos de miocardio
Las etapas tempranas del infarto de miocardio han sido descri-
tas con mayor precisión en modelos de animales de experimen-
tación. Al cabo de 10 s después de ligar la arteria coronaria, el
miocardio afectado se torna cianótico y, en lugar de contraerse,
se observa un abultamiento durante la sístole. Si la obstrucción
es suspendida de inmediato, el miocardio vuelve a contraerse
y no se detecta daño anatómico, aunque la contractilidad
puede estar disminuida en el tejido postisquémico durante
varias horas (miocardio aturdido) como resultado del efecto de
los radicales de oxígeno que se forman durante el proceso de
reperfusión del miocardio sometido a isquemia aguda (v. más
adelante). Esta etapa reversible continúa durante 20-30 min de
isquemia total, después de la cual los miocitos dañados mueren
progresivamente.
Figura 17-18. Infarto agudo de miocardio. Las fibras de miocardio necró-
tico, que son eosinófilas y carecen de estrías cruzadas y núcleos, se encuen-
tran inmersas en un lecho de células inflamatorias.
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capítulo 17: El corazón 645
Figura 17-19. Infarto de miocardio resuelto. Corte del borde de un
infarto resuelto teñido para colágeno, en el que se observa una coloración
azul-verdosa, caracterizado por regiones densas, acelulares, de matriz colage-
nosa, bien delimitadas, adyacentes a tejido miocárdico viable.
El infarto agudo de miocardio no es identificable en las
primeras 12 h. Después de 24 h, se puede reconocer por la
palidez de la superficie de corte del ventrículo afectado. Tras 3-
5 días, se observa un patrón moteado y mejor delimitado con
una zona central pálida, de color amarillento, y una región
necrótica rodeada por una zona de hiperemia (fig. 17-14). A las
2-3 semanas, la región infartada se observa deprimida y de con-
sistencia más suave, con aspecto gelatinoso y refringente. Los
infartos de mayor tiempo de evolución ya resueltos se caracteri-
zan por la presencia de tejido firme y contraído con un aspecto
de color gris pálido en el tejido cicatricial (fig. 17-15).
Características microscópicas
de los infartos de miocardio
PRIMERAS 24 h: se precisa microscopía electrónica para dife-
renciar las características morfológicas tempranas de la lesión
isquémica (fig. 17-16). Los miocitos con daño reversible mues-
tran cambios sutiles como edema sarcoplasmático, leve edema
mitocondrial y pérdida de glucógeno (lo cual tiene una correla-
ción ultraestructural con el miocardio aturdido). Después de 30-
60 min de isquemia, cuando el daño a los miocitos se ha tornado
irreversible, las mitocondrias muestran una importante edema-
tización con desorganización de las crestas y una densidad de
la matriz amorfa compuesta de sales de fosfato de calcio for-
madas por la sobrecarga masiva de Ca2+ en las células con daño
más grave. El núcleo muestra aglutinación e hipercromatosis
marginal, así como desorganización localizada del sarcolema.
La pérdida de la integridad del sarcolema conlleva la libe-
ración de proteínas intracelulares como mioglobina, LDH, CK
y troponinas I y T. Los gradientes iónicos también se ven alte-
rados, de manera que el potasio de los tejidos disminuye con-
forme aumenta el sodio, el cloro y el calcio.
Los miocitos sometidos a isquemia sin capacidad contráctil
son elongados durante cada sístole convirtiéndose en «fibras
ondeantes». A las 24 h, los miocitos muestran intensa eosinofi-
El corazón
lia (fig. 17-17) y cambios característicos de necrosis coagulativa
(v. cap. 1). Sin embargo, deben transcurrir varios días antes de
que los núcleos de los miocitos desaparezcan totalmente.
2-3 DÍAS: los leucocitos polimorfonucleares son atraídos
por los miocitos necróticos, pero sólo pueden acceder a ellos en
la periferia de la zona de infarto, donde se mantiene el riego
sanguíneo. Por lo tanto, se acumulan en los bordes de la zona
de infarto y alcanzan una concentración máxima tras 2-3 días
(figs. 17-17 y 17-18). Puede aparecer edema intersticial y regio-
nes de hemorragia microscópica. Después de 2-3 días, las células
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646 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
Figura 17-20. Necrosis de las bandas de contracción. Corte de mio-
cardio con infarto en el que las bandas transversas dentro de las miofibrillas
se observan prominentes, agrandadas y onduladas.
musculares se tornan más claramente necróticas, con desapari-
ción del núcleo y estrías menos evidentes. Algunos neutrófilos
que habían sido atraídos hacia la región necrótica comienzan el
proceso de cariorrexis.
5-7 DÍAS: en este momento, los leucocitos polimorfonu-
cleares son escasos o están ausentes. En la periferia de la región
del infarto se observa fagocitosis del músculo necrótico por los
macrófagos. Hay proliferación de fibroblastos y aparición de
depósitos de colágeno recién formado. Hay una importante pre-
sencia de linfocitos y macrófagos. El proceso de sustitución del
músculo necrótico por tejido de tejido de cicatrización se inicia
alrededor del quinto día en la periferia del infarto para exten-
derse gradualmente hacia el centro.
1-3 SEMANAS: aparecen depósitos de colágeno, el infiltrado
inflamatorio desaparece gradualmente y los capilares de forma-
ción reciente presentan obstrucción progresiva.
TRAS 4 SEMANAS: aparece una cantidad importante de
tejido fibroso. Los restos necróticos son eliminados paulatina-
mente y el tejido cicatricial es más sólido con menos celularidad
conforme madura (fig. 17-19).
Esta secuencia de procesos inflamatorios y de reparación
puede ser alterada por factores locales o sistémicos. Por ejem-
plo, la extensión inmediata del infarto hacia una región que
presentaba necrosis en parches puede no presentar los cambios
esperados. Una zona de infarto muy grande tiende a no madu-
rar en su porción central tan rápido como lo hace un infarto más
pequeño. Para calcular la edad de un infarto de gran extensión
es más preciso tener en cuenta la interpretación de las caracte-
rísticas del borde externo donde ha comenzado la reparación, en
vez de las alteraciones en la zona central. De hecho, en algunos
infartos de gran tamaño, en lugar de eliminarse, los miocitos
necróticos perduran indefinidamente, «momificados».
Reperfusión del miocardio isquémico
Las primeras descripciones se realizaron en caso de curación
de infartos provocados por obstrucción persistente de las arte-
rias coronarias, como es el caso de aquellos originados por
la obstrucción trombótica de la arteria coronaria epicárdica.
Sin embargo, el riego sanguíneo puede ser recuperado en las
regiones de los infartos emergentes, por trombólisis espontá-
nea o como respuesta a intervenciones terapéuticas que logran
abrir las arterias coronarias obstruidas. Cuando esto sucede, el
aspecto tanto macro como microscópico del infarto se modifica.
El infarto reperfundido se caracteriza por lesiones hemorrá-
gicas, secundarias al riego sanguíneo a través de los capilares
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dañados. Así, mientras los infartos posteriores a obstrucción
persistente no tienen manifestaciones macroscópicas evidentes
sino hasta después de 12 h y estas se caracterizan por palidez, la
presencia de hemorragia debe hacer pensar de inmediato en un
infarto con reperfusión. La reperfusión también acelera la res-
puesta inflamatoria aguda. Los neutrófilos pueden tener acceso
a todo el infarto y no solamente a la periferia. Se acumulan con
mayor rapidez, pero también desaparecen de forma más acele-
rada. El reemplazo del músculo necrótico por tejido fibroso cica-
tricial también se produce con mayor velocidad, cuando menos
en las regiones del infarto en las que se mantiene la perfusión.
Una de las principales características de los infartos reper-
fundidos es la necrosis de las bandas de contracción. Las
bandas de contracción están agrandadas, son irregulares y pre-
sentan bandas eosinófilas transversales en los miocitos necróti-
cos (fig. 17-20). En la observación con microscopía electrónica,
estas bandas corresponden a pequeños grupos de sarcómeros
hiperconcentrados y desorganizados con engrosamiento de las
líneas Z. El sarcolema se encuentra destruido y las mitocon-
drias localizadas entre las bandas de contracción se ven ede-
matizadas. Estas pueden contener depósitos de fosfato de cal-
cio en la matriz, así como diferentes densidades amorfas de la
misma. Las bandas de contracción se presentan siempre que
haya entrada masiva de Ca2+ dentro de los miocitos cardíacos.
La reperfusión del miocardio isquémico provoca daño sarcolé-
mico difuso mediado principalmente por especies reactivas de
oxígeno que permiten la entrada descontrolada de Ca2+ hacia
los miocitos. La entrada masiva de Ca2+ conduce a la hipercon-
tracción de las células que aún mantienen esta capacidad. La
entrada de Ca2+ en las células con mayor daño que no pueden
contraerse produce depósitos muy densos dentro de las mito-
condrias, como se observa en la figura 17-16. La necrosis de las
bandas de contracción es más visible cuando el miocardio isqué-
mico es reperfundido (p. ej., después de tratamiento trombolí-
tico o posterior a una derivación cardiopulmonar prolongada
en la que el miocardio sufre un daño irreversible sostenido). En
infartos que se originan por obstrucción coronaria persistente,
se observan focos microscópicos de necrosis de bandas de con-
tracción en los bordes, mientras que la variación del riego san-
guíneo provoca las enfermedades que favorecen la entrada de
Ca2+. Otras condiciones asociadas con el daño en las bandas de
contracción incluyen la liberación masiva de catecolaminas en
pacientes con feocromocitoma o traumatismo craneoencefálico,
o en pacientes en shock tratados con altas dosis de vasopresores.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Diagnóstico clínico
El inicio del infarto agudo de miocardio es con frecuencia
súbito y se relaciona con dolor precordial o subesternal intenso
y opresivo. El dolor puede percibirse como ardor epigástri-
co (que se parece a un proceso de indigestión) o puede irra-
diarse hasta la mandíbula o la cara interna de los brazos. Con
frecuencia se acompaña de sudación, náusea, vómitos y difi-
cultad para respirar. En algunos casos, el infarto agudo de mio-
cardio va precedido de angina inestable durante varios días
antes. Entre la cuarta parte y la mitad de todos los infartos de
miocardio no mortales tienen lugar sin la presencia de sínto-
mas y sólo son identificados de manera tardía por alteraciones
electrocardiográficas o en la autopsia. Estos infartos «silencio-
sos» son particularmente comunes en pacientes diabéticos con
disfunción autonómica y también en pacientes con trasplante
cardíaco cuyos corazones están desnervados.
El diagnóstico de infarto agudo de miocardio se confirma por
electrocardiografía y aumento en la concentración en suero de
ciertas enzimas o proteínas. En el ECG se observan ondas Q de
nueva aparición y alteraciones en el segmento ST y en la forma
de la onda T. Hay una buena correlación entre los diferentes
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Figura 17-21. Rotura de un infarto agudo de miocardio. Imagen del
corazón de una anciana con un infarto de miocardio reciente que murió por
taponamiento cardíaco. El pericardio estaba lleno de sangre, y al corte del
ventrículo izquierdo se observa la línea de rotura del miocardio necrótico.
patrones patológicos de los infartos de pared en comparación
con los subendocárdicos y las características electrocardiográ-
ficas del infarto de miocardio con elevación del ST (IMEST) en
comparación con los trastornos no IMEST. La identificación de
las proteínas cardíacas, como CK-MB o las troponinas T e I car-
díacas es prueba de necrosis del miocardio.
Complicaciones del infarto de miocardio
La mortalidad temprana por infarto agudo de miocardio (en los
primeros 30 días) ha disminuido del 30 % en los años 50 a menos
del 5 % en la actualidad. Sin embargo, la evolución clínica des-
pués del infarto agudo puede estar caracterizada por complica-
ciones funcionales o mecánicas.
ARRITMIAS: casi todos los pacientes que han tenido un
infarto de miocardio presentan alteraciones del ritmo car-
díaco en algún momento de su evolución. Las arritmias siguen
estando en más de la mitad de todas las causas de muerte por
cardiopatía isquémica, aunque el advenimiento de las unidades
de cuidados coronarios y de los desfibriladores ha disminuido
de manera importante la mortalidad temprana por esta causa.
El infarto agudo suele estar relacionado con extrasístoles ventri-
culares, bradicardia sinusal, taquicardia ventricular, fibrilación
Normal
Figura 17-22. Aneurismas verdaderos y falsos del ventrículo izquierdo. Izquierda. Corazón normal. La pared del ventrículo izquierdo (sombra) se
encuentra localizada dentro del saco pericárdico. Centro. En el verdadero aneurisma se observa la pared intacta (color negro), que protruye hacia el exterior.
Derecha. Los falsos aneurismas muestran una zona de infarto con rotura que está recubierta por pericardio adherido en su porción exterior. Obsérvese que
la boca del verdadero aneurisma es más amplia que la de un falso aneurisma.
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capítulo 17: El corazón 647
ventricular y taquicardia auricular paroxística. También pue-
den presentar bloqueo cardíaco parcial o completo. Las cau-
sas de estas arritmias suelen ser multifactoriales. La isquemia
aguda altera la conducción, aumenta el automatismo y favorece
la actividad umbral asociada al período posterior a la despo-
larización. El incremento de la actividad simpática por aumen-
to en la concentración de las catecolaminas tanto localmente
como en la circulación tiene también un papel importante.
INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA Y SHOCK
CARDIÓGENO: el desarrollo de la insuficiencia del ventrículo
izquierdo inmediatamente después de un infarto de miocardio
es un signo de mal pronóstico que, por lo general, indica des-
trucción masiva del músculo. Afortunadamente, el shock car-
diógeno se presenta en menos del 5 % de los casos, debido al
desarrollo de las técnicas que limitan la extensión del infarto
(tratamiento trombolítico, angioplastia) o apoyan al miocardio
dañado (globo de contrapulsación intraaórtica). El shock car-
diógeno tiende a desarrollarse tempranamente tras el infarto
cuando el 40 % o más del ventrículo izquierdo ha sido destruido;
la mortalidad llega con el 90 %.
EXTENSIÓN DEL INFARTO: la extensión identificable
desde el punto de vista clínico del infarto agudo de miocardio
tiene lugar en las primeras 1 o 2 semanas en hasta el 10 % de
los casos. En estudios ecocardiográficos detallados, la mitad de
todos los pacientes con infarto anterior del miocardio mues-
tran algún grado de extensión durante las primeras 2 semanas,
indicando que muchos episodios de extensión del infarto no
son identificados. La extensión del infarto significativa desde el
punto de vista clínico se relaciona con un aumento del doble en
la mortalidad.
ROTURA DE LA PORCIÓN LIBRE DE LA PARED DEL
MIOCARDIO: la rotura del miocardio (fig. 17-21) puede ocurrir
casi en cualquier momento durante las 3 semanas posteriores
al infarto agudo de miocardio, pero es más común observarla
entre los días 1-4, cuando las paredes infartadas son más débi-
les. Durante este período de mayor vulnerabilidad, el infarto
está constituido por tejido necrótico de consistencia suave, en el
que la matriz extracelular se encuentra degradada por proteasas
liberadas por las células inflamatorias y no se ha formado aún
nueva matriz de depósito. Una vez que se empieza a formar el
tejido de cicatrización, disminuye la posibilidad de rotura. La
rotura de la porción libre de la pared es una complicación de
los infartos transparietales; el músculo superviviente supraya-
cente al subendocardio con infarto evita la rotura. Sin embar-
go, la rotura suele ocurrir en infartos de pared relativamente pe-
El corazón
Aneurisma verdadero Aneurisma falso
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648 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
Figura 17-23. Aneurisma ventricular. Corazón de un paciente con ante-
cedentes de infarto de miocardio anteroapical que desarrolló aneurisma
ventricular masivo. El ápice del corazón muestra un notable adelgazamiento
y dilatación aneurismática.
queños. El miocardio aún viable con capacidad contráctil pro-
duce la fuerza mecánica para iniciar y propagar un desgarro a
lo largo del borde lateral de la zona de infarto, donde se han
acumulado los neutrófilos.
La rotura de la porción libre de la pared del ventrículo iz-
quierdo provoca con mayor frecuencia hemopericardio y muer-
te por taponamiento pericárdico. La rotura del miocardio ex-
plica hasta el 10 % de las muertes posteriores a infarto agudo
de miocardio de pacientes hospitalizados. Esta complicación
es más común en los ancianos que han presentado un primer
infarto (más habitual en mujeres). Rara vez un ventrículo roto
puede recuperar su integridad y en estos casos el paciente
sobrevive con un falso aneurisma (fig. 17-22).
OTRAS FORMAS DE ROTURA DEL MIOCARDIO: algu-
nos pacientes con infarto de miocardio que afecta al tabique
interventricular desarrollan perforación septal o del tabique, de
Figura 17-24. Trombo de la pared cubriendo un infarto del miocardio
en recuperación. En este corte transversal de un tejido cardíaco fijado, se
observa un trombo organizado, friable, de color blanco grisáceo que recubre el
endocardio engrosado situado sobre el miocardio en cicatrización.
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longitud variable a partir de 1 cm. La magnitud del cortocircuito
de izquierda a derecha resultante y, en consecuencia, el pronós-
tico, dependen del tamaño de la rotura.
La rotura de la porción del músculo papilar produce insu-
ficiencia mitral. En algunos casos, puede haber sección total del
músculo papilar, en cuyo caso la insuficiencia total de la válvula
mitral lleva a la muerte.
ANEURISMAS: Los aneurismas del ventrículo izquierdo
complican el 10-15 % de los infartos agudos de miocardio de
la pared. Después de un infarto agudo transparietal, la pared
ventricular afectada tiende a abultarse durante la sístole en una
tercera parte de los casos. Conforme el infarto se resuelve, el
nuevo depósito de la matriz de colágeno es capaz de presen-
tar un fenómeno de estiramiento adicional, aunque en algunos
casos el tejido de cicatrización no es distensible. La presencia de
zonas localizadas de adelgazamiento y elongación de la pared
ventricular en la región de cicatrización del infarto de miocardio
se ha denominado «expansión del infarto», pero se trata en reali-
dad de un aneurisma en fase inicial. Estos aneurismas están for-
mados por una delgada capa de miocardio necrótico y tejido de
colágeno, el cual se expande con cada contracción cardíaca. Con-
forme el aneurisma se torna más fibrótico, su capacidad de ten-
sión durante el estiramiento aumenta. Sin embargo, el aneurisma
continúa dilatándose con cada latido, de manera que «secues-
tra» alguna porción del gasto del ventrículo izquierdo aumen-
tando el trabajo cardíaco. Los pacientes con aneurismas de ven-
trículo izquierdo tienen mayor riesgo de desarrollar taquicardia
ventricular debido al aumento de las oportunidades de reen-
trada a lo largo de la periferia del aneurisma. Los trombos de la
pared se presentan con frecuencia dentro de los aneurismas y
son una fuente de émbolos sistémicos.
Debe hacerse una distinción entre los aneurismas «verdade-
ros» y los «falsos» (fig. 17-22). Los aneurismas verdaderos son
mucho más comunes que los falsos, y son provocados por pro-
trusión de la pared ventricular izquierda intacta, pero debilitada
(fig. 17-23). Por el contrario, los falsos aneurismas son resultado
de la rotura de una parte del ventrículo izquierdo, cuya pared
ha sido sustituida por tejido de cicatrización pericárdico. Así, la
pared del falso aneurisma está formada por pericardio y tejido
de cicatrización y no por miocardio del ventrículo izquierdo.
TROMBOEMBOLIA DE LA PARED: entre un tercio y la
mitad de los pacientes que mueren por infarto de miocardio
presentan trombos de la pared en la zona de infarto identificado
durante la autopsia (fig. 17-24). Esto ocurre con mayor frecuencia
cuando el infarto afecta al ápice del corazón. De hecho, la mitad
de los pacientes tienen algún signo de embolización sistémica.
La inflamación del endocardio que recubre el infarto favore-
ce la adhesión de las plaquetas y el depósito de fibrina. Tam-
bién la disminución de la función contráctil del miocardio sub-
yacente favorece la formación de trombos de fibrina y plaquetas
en la pared. Los fragmentos de los trombos pueden despren-
derse y alcanzar la circulación sanguínea arterial, donde tie-
nen la posibilidad de provocar un accidente cerebrovascular o
infartos de miocardio o de vísceras. La presencia de trombos de
pared justifica el tratamiento anticoagulante y la administración
de fármacos antiplaquetarios.
PERICARDITIS: el infarto de miocardio de la pared afecta al
pericardio y produce inflamación del pericardio en el 10-20 % de
los casos. La pericarditis se manifiesta desde el punto de vista
clínico como dolor torácico y puede provocar frotamiento peri-
cárdico. En una cuarta parte de los pacientes con infarto agudo
de miocardio, particularmente aquellos con grandes infartos e
insuficiencia cardíaca congestiva, se desarrolla derrame peri-
cárdico, con o sin pericarditis. Con menor frecuencia, el trata-
miento anticoagulante se relaciona con derrame pericárdico he-
morrágico e incluso con taponamiento cardíaco.
El síndrome postinfarto de miocardio (síndrome de Dress-
ler) alude a una forma tardía de pericarditis que se desarrolla de
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capítulo 17: El corazón 649

2-10 semanas después de un infarto. Un fenómeno similar puede

ocurrir después de cirugía cardíaca. En estos pacientes, hay pre-
sencia de anticuerpos contra el músculo cardíaco. La enferme-
dad mejora con el tratamiento con corticoesteroides, lo que hace
pensar que el síndrome de Dressler tiene un origen inmunitario.

Las intervenciones terapéuticas pueden

limitar el tamaño del infarto
Debido a que la cantidad de miocardio que presenta necrosis
es importante para el pronóstico de la morbimortalidad, cual-
quier tratamiento que ayude a limitar el tamaño del infarto será
beneficioso. Por definición, este tratamiento debe estar dirigido
a prevenir la muerte por una lesión reversible, protegiendo a
los miocitos afectados por la isquemia y limitando el tamaño
del infarto. Los miocitos dañados pueden ser salvados en un
período de tiempo posterior al inicio de la isquemia si el tejido
logra ser reperfundido con sangre arterial. Figura 17-25. Cardiopatía hipertensiva. Corte transversal de un corazón
con evidente hipertrofia del miocardio del ventrículo izquierdo sin dilatación de
■ La recuperación del riego sanguíneo arterial sigue siendo la cámara. El ventrículo derecho tiene un tamaño normal.
la única forma de salvar los miocitos que han sufrido isque-
mia, aunque hay diversas intervenciones que pueden retra-
sar la lesión isquémica. La más importante es la hipotermia, quémica. En algunos pacientes, el miocardio disfuncional pue-
la cual puede ser utilizada durante la cirugía cardíaca para de estar sujeto a episodios repetidos de lesión por isquemia
disminuir el daño al miocardio durante el procedimiento de que provoca cambios degenerativos en los miocitos, con pérdi-
derivación cardiopulmonar. Se han desarrollado diversas da de miofibrillas (miocardio hibernante) (fig. 17-6). La función
técnicas para recuperar el riego sanguíneo en la zona del contráctil del miocardio hibernante se recupera cuando el te-
miocardio irrigada por una arteria coronaria obstruida. jido afectado es revascularizado. Así, en la medida en que la
■ Las enzimas trombolíticas, como el activador hístico de plas- hibernación juega un papel en la cardiomiopatía isquémica, la
minógeno o la estreptocinasa, pueden ser administradas por revascularización quirúrgica puede ser de gran utilidad.
vía intravenosa para disolver algún coágulo que esté produ-
ciendo obstrucción.
■ La intervención coronaria percutánea (ICP) es una dilata- Cardiopatía hipertensiva
ción de una arteria coronaria estenótica mediante insufla-
ción con un catéter con globo. Esto puede hacerse como el Efectos de la hipertensión en el corazón
primer procedimiento inmediatamente posterior al inicio
de la isquemia o como rescate si los fármacos trombolíticos La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la hiperten-
no logran recuperar el riego sanguíneo arterial. La ICP casi sión como el aumento persistente de la presión arterial sistémica
siempre incluye la colocación de una férula o endoprótesis por encima de 140 mm Hg para la sistólica o de 90 mm Hg para
vascular en la arteria coronaria para mantenerla permeable. la diastólica, o ambas (v. cap. 16). La hipertensión sistémica es
La liberación lenta de fármacos como el everolimús, un inhi- una de las causas más prevalentes y graves de enfermedad coro-
bidor de la vía mTOR (diana de la rapamicina en células de naria y del miocardio en EE.UU. La hipertensión crónica pro-
mamíferos) (v. caps. 1 y 5), limita la reestenosis posterior al duce sobrecarga por presión que tiene como primer efecto una
bloquear la respuesta proliferativa de las células del múscu- hipertrofia compensatoria del ventrículo izquierdo y, en algu-
lo liso al daño local causados por el inflado de balón del caté- nos casos, insuficiencia cardíaca. El término cardiopatía hiper-
ter y la colocación de la endoprótesis. tensiva se utiliza cuando el corazón se encuentra agrandado en
■ El injerto para derivación de la arteria coronaria puede ayu- ausencia de alguna otra causa, aparte de la hipertensión.
dar a recuperar el riego sanguíneo de un segmento de la arte-
ria coronaria más allá de la obstrucción proximal.
Las técnicas encaminadas a recuperar el flujo sanguíneo
deben ser realizadas lo más pronto posible, preferentemente en
las primeras horas después de iniciados los síntomas. Pasadas
12 h, es poco probable que se logre recuperar el miocardio da-
ñado por la isquemia, aunque la recuperación del infarto puede
ser favorecida mediante la reperfusión en esta etapa y limitar un
proceso de remodelación anómalo posterior al infarto.

La cardiopatía isquémica crónica puede

provocar cardiomiopatía
El corazón

En una minoría de pacientes con ateroesclerosis coronaria

grave, la contractilidad del miocardio está limitada sin la pre-
sencia de infartos, como sucede en la cardiomiopatía dilatada.
Esta situación suele ser reflejo de una combinación de factores
como la disfunción del miocardio isquémico, la fibrosis difusa y Figura 17-26. Cardiopatía hipertensiva con hipertrofia del miocar-
multitud de pequeños infartos resueltos. Sin embargo, hay un dio. Izquierda. Miocardio normal. Derecha. El miocardio hipertrófico
grupo de pacientes con insuficiencia del ventrículo izquierdo en (mismo aumento al microscopio) muestra fibras engrosadas y agrandadas,
quienes la disfunción cardíaca se presenta sin muestras de in- hipercromáticas, con núcleos rectangulares.
farto. En estos casos se dice que presentan cardiomiopatía is-

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650 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
PATOLOGÍA: la hipertensión produce hipertrofia
compensatoria del ventrículo izquierdo como resul-
tado del aumento del trabajo cardíaco. La pared libre
del ventrículo izquierdo y del tabique interventricular presenta
engrosamiento uniforme y concéntrico (fig. 17-25), y el peso del
órgano aumenta, superando los 375 g en el hombre y los 350 g
en la mujer. Desde el punto de vista microscópico, las células
miocárdicas hipertróficas tienen su diámetro aumentado, con
crecimiento de los núcleos que adquieren un aspecto hipercro-
mático y rectangular («en furgones») (fig. 17-26).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la hipertro-
fia del miocardio es con toda claridad una manera de
aumentar la capacidad del corazón para manejar el
incremento en el trabajo cardíaco. Sin embargo, hay un límite
después del cual la hipertrofia no alcanza a compensar esta
mayor demanda. El límite superior para el cual la hipertrofia
es útil es reflejo del aumento de la distancia de difusión entre
el intersticio y el centro de cada miofibrilla; si la distancia se
vuelve muy grande, el aporte de oxígeno a la miofibrilla puede
verse comprometido.
La disfunción diastólica es la alteración funcional más común
causada por la hipertensión y por sí misma puede provocar
insuficiencia cardíaca congestiva. Es frecuente el desarrollo de
cierto grado de fibrosis intersticial como parte de la hipertrofia
que puede contribuir al aumento de la rigidez del ventrículo
izquierdo. La hipertensión también se relaciona con un aumento
de la gravedad de la ateroesclerosis de la arteria coronaria. La
combinación del aumento de la sobrecarga cardíaca (disfunción
sistólica), la disfunción diastólica y la disminución del calibre
de la arteria coronaria produce mayor riesgo de isquemia del
miocardio, infarto e insuficiencia cardíaca.
La insuficiencia cardíaca congestiva es la principal causa
de muerte en pacientes con hipertensión sin tratamiento
La hemorragia intracerebral mortal también es frecuente. La
muerte puede ser asimismo consecuencia de ateroesclerosis co-
ronaria e infarto de miocardio, aneurisma disecante de la aorta o
rotura de aneurismas saculares en la circulación cerebral. Puede
aparecer insuficiencia renal como consecuencia de nefroesclero-
sis inducida por hipertensión grave.
CORAZÓN PULMONAR (COR PULMONALE)
El corazón pulmonar es la hipertrofia y dilatación del ventrícu-
lo derecho secundaria a hipertensión pulmonar. El aumento de
la presión en la circulación pulmonar puede deberse a un tras-
torno del parénquima pulmonar o, con menor frecuencia, una
enfermedad primaria de los vasos sanguíneos (p. ej., hiperten-
sión pulmonar primaria, pequeños émbolos pulmonares recu-
rrentes).
El corazón pulmonar agudo aparece súbitamente caracteri-
zado por hipertensión pulmonar, por lo general secundaria a
embolización pulmonar masiva de inicio también súbito. Esta
situación causa insuficiencia cardíaca aguda derecha y es una
urgencia médica. En la autopsia, los únicos signos cardíacos son
dilatación grave del ventrículo derecho y algunas veces de la
aurícula del mismo lado.
El corazón pulmonar crónico es una enfermedad cardíaca
común, presente en el 30-40 % de todos los casos de insuficien-
cia cardíaca en un estudio realizado en Inglaterra y en el 10-30 %
en una muestra publicada en EE.UU. Esta frecuencia es reflejo
de la prevalencia de enfermedad pulmonar crónica en estos paí-
ses, en especial bronquitis crónica y enfisema. En muchos casos
de enfermedad pulmonar crónica, la gravedad de la hiperten-
sión pulmonar tiene una correlación más estrecha con la su-
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TablA 17-5
Causas de corazón pulmonar
Enfermedades del parénquima pulmonar
Bronquitis crónica por enfisema
Fibrosis pulmonar (por cualquier causa)
Fibrosis quística
Enfermedad vascular pulmonar
Émbolos pulmonares recurrentes
Hipertensión pulmonar primaria
Estenosis pulmonar periférica
Consumo de drogas intravenosas
Residencia a gran altitud
Esquistosomiasis
Cardiopatías congénitas
Limitación de los movimientos de la caja torácica
Cifoescoliosis
Síndrome de Pickwickian
Fibrosis pleural
Trastornos neuromusculares
Hipoventilación idiopática
pervivencia en comparación con cualquier otra variable. De
hecho, poco más del 10 % de los pacientes con presión arterial
pulmonar superior a 45 mm Hg sobrevive más de 5 años.
FACTORES ETIOLÓGICOS: el corazón pulmo-
nar crónico puede ser ocasionado por cualquier enfer-
medad pulmonar que interfiera con los mecanismos
ventilatorios o el intercambio de gases o que obstruya el flujo
sanguíneo en los vasos pulmonares (tabla 17-5). Las causas más
comunes de corazón pulmonar crónico son la enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica y la fibrosis pulmonar. La cifoescoliosis
grave puede deformar la pared torácica e interferir en su funcio-
namiento provocando hipoxemia y vasoconstricción pulmonar.
La hipertensión pulmonar primaria es una enfermedad ra-
ra que también puede dar lugar a corazón pulmonar. Como se
mencionó antes, algunas cardiopatías congénitas asociadas con
aumento del riego sanguíneo pulmonar se complican con hiper-
tensión pulmonar y corazón pulmonar.
FISIOPATOLOGÍA: la patogenia de la hiperten-
sión pulmonar secundaria a émbolos pulmonares
recurrentes se relaciona con toda claridad con un
efecto de obstrucción mecánica progresiva del riego sanguí-
neo. Sin embargo, los mecanismos por los que aparece hiper-
tensión pulmonar en enfermedades parenquimatosas pulmo-
nares crónicas son más complejos. Además de la obstrucción
de los vasos sanguíneos en los pulmones, estos trastornos
también producen vasoconstricción arteriolar pulmonar, que
reduce la superficie de corte transversal efectiva del lecho
vascular pulmonar sin destruir los vasos. La hipoxia, la acido-
sis y la hipercapnia causan vasoconstricción pulmonar direc-
tamente. La hipoxia también aumenta la resistencia vascu-
lar pulmonar indirectamente al propiciar policitemia, que
aumenta la viscosidad de la sangre. Las personas que viven
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VD VI
Figura 17-27. Corazón pulmonar. Corte transversal del corazón de un
paciente con hipertensión pulmonar primaria (idiopática) en el que se observa
una importante hipertrofia del ventrículo derecho (lado izquierdo de la imagen).
La pared libre del ventrículo derecho está engrosada casi tanto como la pared del
ventrículo izquierdo. El ventrículo derecho se encuentra dilatado. El tabique in-
terventricular rectificado ha perdido su curvatura normal hacia el ventrículo
izquierdo como parte del proceso de remodelación secundario al corazón pul-
monar.
a gran altitud, por ejemplo, los nativos de la cordillera de los
Andes, con frecuencia desarrollan corazón pulmonar secun-
dario a los efectos de la hipoxemia crónica.
PATOGENIA MOLECULAR: algunos individuos
con hipertensión pulmonar primaria presentan una
variante familiar con patrón de herencia dominante y
penetrancia incompleta. Muchos de estos individuos presentan
mutaciones en el gen que codifica para el receptor de la pro-
teína morfogénica tipo 2 (BMPR2), que participa en las vías
de señalización que regulan la expresión génica y otras casca-
das de señalización (p. ej., la vía de MAPK). Una consecuencia
de esta señalización aberrante es la disfunción endotelial con
producción insuficiente de vasodilatadores como NO y prosta-
ciclina, y la sobreexpresión de vasoconstrictores como el trom-
boxano. Los desequilibrios resultantes promueven la vasocons-
tricción, que causa hiperplasia del músculo liso y engrosamiento
de las arterias pulmonares pequeñas, lo que suele observarse en
la hipertensión arterial pulmonar.
PATOLOGÍA: el corazón pulmonar crónico se carac-
teriza por hipertrofia ventricular derecha importante
(fig. 17-27), la cual puede exceder 1 cm de grosor (ran-
go normal, 0,3-0,5 cm). Con frecuencia también hay dilatación
del ventrículo y la aurícula derechos. En condiciones normales,
el tabique ventricular presenta concavidad hacia la izquierda (es
decir, es parte del ventrículo izquierdo). Con el desarrollo de
hipertrofia grave del ventrículo derecho, el tabique interven-
tricular se remodela rectificándose o adquiriendo incluso una
concavidad hacia el lado derecho.
ENFERMEDADES VALVULARES
Y ENDOCÁRDICAS ADQUIRIDAS
Diversas enfermedades inflamatorias, infecciosas y degenera-
tivas pueden dañar las válvulas cardíacas e impedir su buen
funcionamiento. En condiciones normales, las válvulas están
formadas por membranas delgadas y flexibles que se cierran de
manera hermética para evitar el retorno del flujo sanguíneo. Las
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capítulo 17: El corazón 651
válvulas semilunares son estructural y funcionalmente simples
en comparación con las válvulas auriculoventriculares. Estas
últimas constan de valvas, anillos valvulares musculares y un
aparato subvalvular (cuerdas tendinosas y músculos papilares).
En general, la estenosis valvular comprende cambios patológicos
de las propias valvas, pero la regurgitación puede ser causada
por anomalías de las valvas, el anillo o el aparato subvalvular.
Cuando presentan algún tipo de lesión, las valvas o cúspides
pueden presentar engrosamiento, de manera que hay un estre-
chamiento de la abertura y una obstrucción al flujo sanguíneo,
una situación conocida como estenosis valvular. Los trastornos
que destruyen el tejido valvular también pueden provocar flujo
retrógrado de la sangre, una situación conocida como regurgita-
ción o insuficiencia valvular. Las enfermedades de las válvulas
cardíacas pueden provocar tanto estenosis como insuficiencia,
pero, por lo general, hay predominio de una de ellas.
La estenosis de las válvulas cardíacas produce hipertrofia
por sobrecarga de presión de la porción proximal del miocar-
dio (es decir, corriente arriba, en términos del flujo sanguíneo)
respecto a la obstrucción. Una vez que los mecanismos de com-
pensación se encuentran agotados, tienen lugar dilatación e
insuficiencia de la cámara proximal a la válvula afectada. De
esta manera, la estenosis mitral conduce a hipertrofia y dilata-
ción de la aurícula izquierda. Conforme la aurícula izquierda
se descompensa y no es capaz de mantener la fuerza necesa-
ria para garantizar el retorno venoso pulmonar a través de la
válvula mitral estenótica, se desarrollan signos de congestión
pulmonar, seguidos de hipertrofia del ventrículo derecho y, fi-
nalmente, corazón pulmonar. De forma similar, la estenosis aór-
tica produce hipertrofia del ventrículo izquierdo que puede lle-
gar a insuficiencia cardíaca izquierda.
La insuficiencia o regurgitación valvular también puede
dar lugar a hipertrofia y dilatación de la cámara proximal a
la válvula, debido a sobrecarga de volumen. En la insuficien-
cia aórtica, el ventrículo izquierdo es el primero en presentar
hipertrofia. A continuación, cuando no es capaz de adaptarse al
volumen regurgitado y mantener un adecuado gasto cardíaco,
se produce la dilatación. En el caso de una válvula mitral incom-
petente se produce hipertrofia y dilatación, tanto de la aurícula
como del ventrículo izquierdo, debido a que ambos están some-
tidos a sobrecarga de volumen.
La dilatación importante del ventrículo izquierdo por cual-
quier situación en la que la contractilidad cardíaca sea inade-
cuada (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva posterior a infarto
de miocardio de gran magnitud) también ensancha el anillo val-
vular mitral y produce elongación de los músculos papilares del
ventrículo izquierdo. Estos efectos pueden ser tan graves que
las valvas no alcanzan a cerrarse de manera apropiada provo-
cando insuficiencia mitral.
La cardiopatía reumática abarca la miocarditis
aguda y la deformidad valvular residual
Fiebre reumática aguda
La fiebre reumática (FR) es una enfermedad multisistémica de
la infancia, que sigue a una infección estreptocócica caracteriza-
da por una reacción inflamatoria que afecta al corazón, las arti-
culaciones y el sistema nervioso central.
El corazón
EPIDEMIOLOGÍA: la FR es una complicación de la
infección estreptocócica aguda, casi siempre una farin-
gitis (es decir, faringoamigdalitis por estreptococos)
(v. cap. 9). El microorganismo responsable es Streptococcus pyo-
genes, también llamado estreptococo β-hemolítico del grupo A.
En algunos casos de faringitis estreptocócica epidémica, la inci-
dencia de FR llega a ser de hasta el 3 %. La FR es principalmente
una enfermedad de la infancia, con una edad mediana de 9-11
años, aunque también puede presentarse en adultos.
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652 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

Faringitis estreptocócica
Estreptococo del grupo A

Linfocitos T
activados por Linfocitos B
antígenos producen
estreptocócicos anticuerpos
antiestreptocócicos

Los anticuerpos y linfocitos T

presentan reacción cruzada contra
antígenos del sarcolema cardíaco
y glucopéptidos valvulares

Célula miocárdica Glucopéptidos valvulares

MIOCARDITIS; VALVULITIS

¿Exposición
antigénica repetida?

CARDIOPATÍA REUMÁTICA CRÓNICA

Válvula aórtica
Válvula tricúspide Válvula mitral

ENDOCARDITIS
BACTERIANA VALVULITIS CRÓNICA
• Válvula mitral con ESTENOSIS o
• Válvula aórtica INSUFICIENCIA
• Válvula tricúspide • Válvula mitral
• Válvula aórtica
• Válvula tricúspide
Ventrículo derecho

Ventrículo izquierdo

PERICARDITIS

Figura 17-28. Factores biológicos involucrados en la cardiopatía reumática. En la parte superior de la ilustración se muestra cómo la infección inicial
por estreptococo b-hemolítico en la faringe introduce antígenos estreptocócicos dentro del cuerpo y esto puede activar los linfocitos T citotóxicos. Estos antígenos
originan la producción de anticuerpos contra diferentes componentes antígenos del estreptococo, los cuales pueden tener reacción cruzada con ciertos antíge-
nos cardíacos, incluyendo aquellos presentes en el sarcolema de los miocitos y glucoproteínas de las válvulas cardíacas. Éste podría ser el mecanismo por el cual
se produce inflamación del corazón en la fiebre reumática aguda, que afecta a las tres capas del órgano (endocarditis, miocarditis y pericarditis). Esta inflama-
ción se hace evidente después de un período de latencia de 2 a 3 semanas. La inflamación aguda de las válvulas puede provocar estenosis o insuficiencia valvular
crónica. Estas lesiones afectan con mayor frecuencia a las válvulas mitral, aórtica y tricúspide por ese orden.

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En la primera mitad del s. xx, la FR alcanzó proporciones
epidémicas en EE.UU., pero su incidencia ha disminuido de
forma notable. Entre 1950 y 1972, la tasa de mortalidad dismi-
nuyó de 14,5 a 6,8 por cada 100 000 casos y ha seguido disminu-
yendo desde entonces. Aunque esta disminución puede deberse
en parte al uso cada vez más extendido del tratamiento antibió-
tico, esto por sí mismo no explica por completo esta reducción,
debido a que la tasa de mortalidad había comenzado a disminuir
incluso antes del advenimiento de la terapia con antibióticos. La
mejoría en las condiciones socioeconómicas, en particular la dis-
minución de las condiciones de vida bajo hacinamiento, quizá
contribuyó en mayor medida a esta disminución. A pesar de su
menor frecuencia en los países industrializados, la FR es una de
las principales causas de muerte de origen cardíaco en indivi-
duos jóvenes en otras zonas del mundo.
PATOGENIA MOLECULAR: la patogenia de la
FR aguda se caracteriza por la siguiente tríada: 1) un
huésped con susceptibilidad genética; 2) una cepa reu-
matógena de Streptococcus del grupo A, y 3) una respuesta inmu-
nitaria anómala en el huésped. Aún se desconoce por qué sólo
un pequeño número de personas infectadas con el microorga-
nismo responsable desarrolla finalmente FR. Al parecer hay una
estrecha relación entre las moléculas del antígeno de leucocitos
humanos (HLA) clase II con la susceptibilidad a la enfermedad.
El mecanismo subyacente para la asociación con HLA se des-
conoce, pero quizá tenga relación con un defecto en la presen-
tación por la molécula HLA relacionada con similitudes entre
los alelos del HLA clase II y los antígenos estreptocócicos. Se
considera que esto lleva a la producción de citocinas aberrantes
y formación de anticuerpos contra las proteínas de las válvulas
cardíacas y otros tejidos del huésped. Otra alternativa es que
las similitudes estructurales pueden causar que los antígenos
estreptocócicos guarden semejanza con las moléculas HLA, lo
cual desencadena una respuesta inmunitaria aberrante. Estos
mecanismos indican la posibilidad de una etiología autoinmu-
nitaria (fig. 17-28).
Figura 17-29. Cardiopatía reumática aguda. Cuerpo de Aschoff en el
intersticio del miocardio. Obsérvese la degeneración del colágeno, y la pre-
sencia de linfocitos y células gigantes multinucleadas de Aschoff. Recuadro.
Aspecto del núcleo de los miocitos de Anitschkow, con «ojo de búho» carac-
terístico en el corte transversal y la forma de «oruga» en el corte longitudinal.
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capítulo 17: El corazón 653
Los antígenos estreptocócicos que tienen una similitud es-
tructural con los presentes en el corazón concluyen el hialu-
ronato de la cápsula bacteriana, los polisacáridos de la pared
celular que son similares a una parte de los carbohidratos de
las glucoproteínas de las válvulas cardíacas y antígenos de las
membranas de la bacteria que comparten epítopes con el sarco-
lema y los componentes del músculo liso. Aunque los anticuer-
pos contra estos antígenos están presentes en pacientes con FR,
no se ha demostrado que sean citotóxicos o que estén directa-
mente involucrados en la patogenia de la enfermedad. No se ha
descartado un efecto tóxico directo de algún producto del es-
treptococo en el miocardio.
PATOLOGÍA: la cardiopatía reumática aguda es
una pancarditis; esto es, que afecta las tres capas del
corazón (endocardio, miocardio y pericardio).
MIOCARDITIS: en casos graves de FR, algunos pacientes
pueden morir durante la etapa temprana de la fase aguda, antes
de que se desarrolle la inflamación granulomatosa característica.
En esta etapa temprana, el corazón muestra dilatación y miocar-
ditis inespecífica, en la que predominan los linfocitos y macrófa-
gos, aunque pueden observarse algunos neutrófilos y eosinófilos.
La presencia de degeneración fibrinoide del colágeno, en la que
las fibras se observan edematizadas, fragmentadas y eosinófilas,
es característica de esta fase inicial.
Los cuerpos de Aschoff son característicos de la lesión gra-
nulomatosa por miocarditis reumática (fig. 17-29), que se desa-
rrolla varias semanas después del inicio de los síntomas. En un
inicio, esta estructura está formada por un foco perivascular
de congestión con colágeno eosinófilo rodeado por linfocitos,
células plasmáticas y macrófagos. Con el tiempo, el cuerpo de
Aschoff adquiere un aspecto granulomatoso, con un centro fibri-
noide acompañado de linfocitos, células plasmáticas, macrófa-
gos y células gigantes a su alrededor. Finalmente, el cuerpo de
Aschoff es sustituido por un nódulo de tejido cicatricial.
Las células de Anitschkow son células atípicas en el interior
de los cuerpos de Aschoff, cuyo núcleo contiene una banda cen-
tral de cromatina. Estos núcleos tienen una apariencia de «ojo
de búho», y se asemejan a orugas cuando son cortadas longitu-
dinalmente (fig. 17-29). Estas células son macrófagos que suelen
estar presentes en pequeñas cantidades pero que se acumulan
y son prominentes en ciertos tipos de enfermedades inflamato-
rias del corazón. Las células de Anitschkow pueden llegar a ser
multinucleadas, en cuyo caso se denominan células gigantes de
Aschoff.
PERICARDITIS: en la fase inflamatoria aguda de la FR se
observan depósitos de fibrina irregular en las caras visceral y
parietal del pericardio. Este exudado se parece a la superficie
rugosa de dos rebanadas de pan con mantequilla que han sido
separadas la una de la otra («pericarditis de pan con mantequi-
lla»). La pericarditis puede ser identificada desde el punto de
vista clínico mediante la auscultación de un frotamiento debido
a la fricción, pero tiene poco efecto funcional y por lo general no
conduce a pericarditis constrictiva.
ENDOCARDITIS: durante la fase aguda de la carditis reu-
mática, las valvas cardíacas presentan inflamación y edema. Las
cuatro válvulas están afectadas, pero las del lado izquierdo pre-
sentan mayor daño debido a que están sometidas a una presión
El corazón
superior a las del lado derecho. El resultado es la lesión y pérdida
del endotelio focal alrededor de las líneas de cierre de las valvas
valvulares. Esto conduce al depósito de pequeños nódulos de
fibrina, los cuales pueden identificarse en la observación micros-
cópica como «estructuras verrugosas» a lo largo de las valvas
(de ahí el nombre de endocarditis verrugosa de la FR aguda).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: no hay una
prueba específica para diagnosticar FR. El diagnós-
tico clínico se hace mediante la identificación de dos
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654 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

Los episodios recurrentes de FR están relacionados con

Figura 17-30. Valvulitis reumática crónica. Las valvas de la válvula mi-
tral se encuentran engrosadas y con zonas de calcificación (flecha), y las co-
misuras se aprecian parcialmente fusionadas. Las cuerdas tendinosas tam-
bién se ven acortadas, engrosadas y fusionadas.
criterios mayores (o uno mayor y dos menores) (criterios de
Jones). Si hay pruebas de infección estreptocócica reciente, la
probabilidad de FR es elevada.
Los criterios mayores para la FR aguda incluyen carditis
(soplo a la auscultación, cardiomegalia, pericarditis e insuficien-
cia cardíaca congestiva), poliartritis, corea, eritema marginado y
nódulos subcutáneos.
Los criterios menores son que haya antecedentes de FR,
artralgia, la fiebre, ciertas pruebas de laboratorio que indican
un proceso inflamatorio activo (p. ej., aumento de la velocidad
de sedimentación, resultado positivo en la prueba de proteína C
reactiva, leucocitosis) y cambios electrocardiográficos.
Los síntomas de FR se presentan de 2-3 semanas después
de una infección con S. pyogenes. En esa etapa, las pruebas de
exudado faríngeo suelen ser negativas. El aumento creciente
de los anticuerpos en suero frente a antígenos del estreptococo
del grupo A, como antiestreptolisina O, anti-ADNasa B y anti-
hialuronidasa, son una prueba concreta de infección reciente
por estreptococos del grupo A. Los síntomas agudos de FR sue-
len ir desapareciendo en un lapso de 3 meses, pero en caso de
carditis grave, las manifestaciones clínicas pueden continuar
durante 6 meses o más. La mortalidad por carditis reumática
aguda es baja. La principal causa de muerte es insuficiencia car-
díaca secundaria a miocarditis, aunque la disfunción valvular
también puede tener un papel.
algunos tipos de estreptococo β-hemolítico del grupo A a los
que el paciente no haya estado expuesto previamente y, por lo
tanto, para los cuales no ha desarrollado respuesta inmunita-
ria. La tasa de recidiva de FR está relacionada con el intervalo
transcurrido entre el episodio inicial y la infección subsiguiente
con el estreptococo. En pacientes con antecedentes de un ataque
reciente de FR, la tasa de recidiva puede llegar hasta el 65 %,
mientras que después de 10 años la infección estreptocócica es
seguida por una recidiva aguda sólo en el 5 % de los casos.
El tratamiento oportuno de la faringitis estreptocócica con
antibióticos evita el ataque inicial de FR y, con menor frecuencia,
la recidiva de la enfermedad. No hay un tratamiento específico
para FR aguda, pero los corticoesteroides y salicilatos son útiles
en el tratamiento de los síntomas.
Cardiopatía reumática crónica
PATOLOGÍA: los componentes del miocardio y el
pericardio en la pancarditis reumática se resuelven
normalmente sin dejar secuelas permanentes. Por el
contrario, la inflamación aguda de las válvulas cardíacas en la
FR con frecuencia da como resultado una alteración estructu-
ral y funcional a largo plazo. Durante la fase de cicatrización,
las valvas cardíacas desarrollan fibrosis difusa y se engrosan, se
contraen y disminuyen en su distensibilidad. Al mismo tiempo,
la resolución de las lesiones verrugosas a lo largo de las líneas
de cierre con frecuencia produce la formación de «adherencias»
fibrosas entre las valvas, especialmente en las comisuras (fusión
de comisura). El resultado es la estenosis valvular que no per-
mite la apertura libre debido a que las valvas se tornan rígidas
y están parcialmente unidas. El flujo sanguíneo a través de las
válvulas cardíacas se vuelve turbulento, lo cual puede provocar
aún más daño y deformación de las valvas debido al efecto de
«desgaste» de la válvula. La presencia de un importante proceso
cicatricial valvular se desarrolla durante meses o años después
de un solo episodio de FR aguda. Por otro lado, los episodios de
recidiva de la FR aguda son frecuentes y dan como resultado un
daño creciente y progresivo de las válvulas cardíacas.
La válvula mitral es la más frecuentemente afectada y de
manera más importante en la cardiopatía reumática crónica.
Se cierra de golpe debido a la presión sistólica y, de esta manera,
sostiene la mayor carga mecánica con respecto a todas las demás
válvulas cardíacas. La inflamación crónica de la válvula mitral
se caracteriza por un engrosamiento irregular e importante y
calcificación de las valvas, generalmente con fusión de las comi-
suras y cuerdas tendinosas (fig. 17-30). En caso de enfermedad

A B
Figura 17-31. Valvulitis reumática crónica. Vista de una válvula mitral de un paciente con fiebre reumática extirpada quirúrgicamente a partir de la
aurícula izquierda (A) y el ventrículo izquierdo (B) en la que se observa consistencia rígida, engrosada y fusión de las valvas con estrechamiento del orificio,
lo que produce el aspecto característico «en boca de pescado» de la estenosis mitral reumática. Obsérvese que las puntas de los músculos papilares (presen-
tados en B) están unidas directamente a la porción inferior de las valvas, lo que es resultado del importante acortamiento y fusión de las cuerdas tendinosas.

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Figura 17-32. Valvulitis aórtica reumática crónica. Ejemplo de esteno-
sis aórtica reumática grave. Se pueden identificar los tres senos de Valsalva,
pero las cúspides se ven con rigidez por fibrosis y calcificación, y hay una
importante fusión de las comisuras que origina un estrechamiento del orificio
dando una forma de hendidura que se mantiene sin cambio durante el ciclo
cardíaco.
de la válvula mitral por cardiopatía reumática crónica grave, el
orificio valvular disminuye hasta una abertura estrecha fija que
da el aspecto de «boca de pescado» cuando se observa desde el
ventrículo (fig. 17-31). La estenosis mitral es la lesión funcional
predominante, pero esta válvula también puede presentar insu-
ficiencia. La regurgitación crónica produce un «chorro» sanguí-
neo dirigido contra la cara posterior de la aurícula izquierda,
que daña el endocardio auricular y provoca una pequeña lesión
formada por endocardio rugoso y encogido denominada «placa
de MacCallum».
La válvula aórtica, que se cierra de golpe con la presión dias-
tólica, es la segunda válvula afectada con mayor frecuencia en
la cardiopatía reumática. El engrosamiento por fibrosis difusa
de las cúspides y la fusión de las comisuras provocan estenosis
aórtica, que en un principio es leve pero que puede agravar-
se por la persistencia del flujo turbulento de la sangre pasan-
do por la válvula. Con frecuencia, las cúspides se tornan rígi-
das por calcificación conforme el paciente envejece, lo cual ori-
gina estenosis e insuficiencia, aunque suele predominar una de
las dos (fig. 17-32). La presencia de una menor presión en las
válvulas del lado derecho tiene un papel protector. Sin embar-
go, en caso de FR recurrente, la válvula tricúspide se deforma en
prácticamente todos los casos asociada a lesión mitral y aórtica.
La válvula pulmonar rara vez está afectada.
Complicaciones de la cardiopatía reumática crónica
■ La endocarditis bacteriana puede ser consecuencia de los
diversos episodios de bacteriemia (p. ej., durante procedi-
mientos odontológicos). Las válvulas cicatrizadas del cora-
zón con cardiopatía reumática son un medio ambiente pro-
picio para el desarrollo de bacterias que pueden superar las
válvulas normales.
■ Los trombos de la pared se forman en las cámaras auricular
o ventricular en el 40 % de los pacientes con cardiopatía val-
vular reumática. Estos dan lugar a tromboembolia, la cual
puede originar infartos en diversos órganos. Rara vez, un
trombo de gran tamaño en la aurícula izquierda puede pro-
vocar una estructura firme que actúa como un mecanismo de
válvula de balín que obstruye el orificio de la válvula mitral.
■ La insuficiencia cardíaca congestiva se relaciona con cardio-
patía reumática tanto de la válvula mitral como de la aórtica.
■ La pericarditis adhesiva, por lo general es consecuencia de
un ataque agudo de pericarditis fibrinosa, pero casi nunca da
como resultado pericarditis constrictiva.
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capítulo 17: El corazón 655
Figura 17-33. Endocarditis de Libman-Sacks. Corazón de un paciente
que murió por complicaciones de lupus eritematoso sistémico en el que se
observan vegetaciones verrugosas (flechas) en las valvas de la válvula mitral.
Las enfermedades autoinmunitarias afectan
tanto a las válvulas cardíacas como al miocardio
Lupus eritematoso sistémico
El corazón suele estar afectado en el LES, pero los síntomas car-
díacos suelen ser menos evidentes que otras manifestaciones de
la enfermedad.
PATOLOGÍA: la lesión cardíaca más común es la pe-
ricarditis fibrinosa, generalmente con derrame. La mio-
carditis en el LES, al menos en forma de disfunción
ventricular izquierda subclínica, también es frecuente y supone
un reflejo de la gravedad de la enfermedad en otros órganos. En
la observación microscópica, se advierte necrosis fibrinoide de
vasos de pequeño calibre y degeneración focal del tejido inters-
ticial.
La endocarditis es la lesión cardíaca más evidente en el LES.
Pueden aparecer vegetaciones verrugosas, de hasta 4 mm de diá-
metro, que se desarrollan en la cara endocárdica y se denominan
endocarditis de Libman-Sacks. Son más comunes en la válvula
mitral (fig. 17-33), y aparecen típicamente en la cara auricular,
cercana al lugar de origen de las valvas del anillo valvular. La
válvula aórtica rara vez se encuentra afectada y las estructuras
verrugosas pueden extenderse hasta las cuerdas tendinosas
y los músculos papilares. Normalmente, la endocarditis de Lib-
man-Sacks se recupera sin dejar cicatriz y no produce déficit funcional.
Artritis reumatoide
Rara vez el corazón de los pacientes con artritis reumatoide se
ve afectado. Puede presentarse inflamación granulomatosa reu-
matoidea característica con necrosis fibrinoide y presencia de
macrófagos y linfocitos en empalizada tanto en el pericardio
como en el miocardio o las válvulas. La función cardíaca per-
manece intacta.
El corazón
Espondilitis anquilosante
En hasta el 10 % de los casos de espondilitis anquilosante de
larga evolución se presenta una lesión valvular aórtica carac-
terística. El anillo valvular aórtico se ve dilatado y las cúspides
presentan tejido cicatricial y estrechamiento. Se observan lesio-
nes focales inflamatorias en todas las capas de la pared aórtica,
particularmente cerca del anillo valvular. La insuficiencia aór-
tica es la principal consecuencia funcional.
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656 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

Tabla 17-6 una enfermedad intratable y casi siempre mortal. La infección

era clasificada de acuerdo a su evolución clínica como endocar-
Factores etiológicos de la endocarditis ditis aguda o subaguda. La endocarditis bacteriana aguda se
bacteriana describía como una infección de las válvulas cardíacas norma-
les por microorganismos purulentos altamente virulentos, sobre
Niños (%) Adultos (%) todo Staphylococcus aureus y S. pyogenes. Las válvulas afectadas
Recién  15 15-60  60 eran rápidamente destruidas y los pacientes solían morir al cabo
nacidos años años años de 6 semanas, debido a insuficiencia cardíaca aguda o sepsis
generalizada.
Enfermedad subyacente La endocarditis bacteriana subaguda era una enfermedad
menos fulminante producida por microorganismos menos vi-
Cardiopatía congénita 30 80 10 2 rulentos (p. ej., Streptococcus viridans o Staphylococcus epidermi-
dis) que infectaban una válvula cardíaca con anomalías estructu-
Cardiopatía reumática — 5 25 8
rales, que se caracterizaba por haber desarrollado algún tipo de
Prolapso de la válvula — 10 10 10 deformación por cardiopatía reumática. Estos pacientes solían
mitral sobrevivir hasta 6 meses o más, y las complicaciones infecciosas
eran poco habituales.
Calcificación valvular — — 5 30 El tratamiento antimicrobiano ha modificado el patrón clí-
Consumo de drogas — — 15 10 nico de la endocarditis bacteriana y las presentaciones clásicas
intravenosas descritas en la actualidad son poco habituales. Hoy en día la
enfermedad se clasifica de acuerdo a la localización anatómica y
Otras — — 10 10 al microorganismo que la origina (tabla 17-6).
Ninguna 70 5 25 30 EPIDEMIOLOGÍA: la mayoría de los niños con en-
Microorganismos a docarditis bacteriana tienen una lesión cardíaca subya-
cente. En el pasado, la cardiopatía reumática era la res-
Staphylococcus aureus 45 25 35 30 ponsable de hasta una tercera parte de los casos. Sin embargo,
conforme la incidencia de FR ha disminuido, menos del 10 % de
Estafilococos coagulasa 10 5 5 10 los casos de endocarditis bacteriana en los niños son atribuibles
negativo a esta enfermedad. La enfermedad predisponente más común
Estreptococos 15 45 45 35 para la endocarditis bacteriana en la infancia es en la actuali-
dad la presencia de cardiopatías congénitas.
Enterococos — 5 5 15 La epidemiología de la endocarditis bacteriana también ha
cambiado en los adultos. La cardiopatía reumática afectaba a
Bacterias gramnegativas 10 5 5 5
tres cuartas partes de todos los casos, pero en la actualidad sólo
Hongos 10 Raro Raro Raro lo hace en unos cuantos casos. La mayoría de los adultos con
endocarditis bacteriana no tienen ninguna lesión cardíaca pre-
Cultivo negativo 5 10 5 5 disponente. Hoy en día el prolapso de la válvula mitral y las
a cardiopatías congénitas son la causa básica más frecuente de
El 5 % de las infecciones en el recién nacido son polimicrobianas.
endocarditis bacteriana en los adultos.

Esclerodermia (esclerosis sistémica progresiva)
La lesión cardíaca es la segunda causa de muerte en los pacien-
tes con esclerodermia después de la enfermedad renal. El mio-
cardio muestra esclerosis de la íntima de las arterias de pequeño
calibre, lo cual conduce a pequeños infartos y fibrosis en parche.
Como resultado, es frecuente la presencia de insuficiencia car-
díaca congestiva y arritmias. De hecho, en la electrocardiogra-
fía, se observa ectopia ventricular en dos terceras partes de los
pacientes con esclerodermia, y arritmias graves en una cuarta
parte. También se puede observar corazón pulmonar secunda-
rio a fibrosis intersticial pulmonar y cardiopatía hipertensiva
(provocada por la insuficiencia renal).
Poliarteritis nudosa
El corazón está afectado en hasta el 75 % de los casos de poliarte-
ritis nudosa. Las lesiones necrosantes en las ramas de la arteria
coronaria dan lugar a un infarto de miocardio, arritmias y blo-
queo cardíaco. Son frecuentes la hipertrofia cardíaca y la insufi-
ciencia secundaria a hipertensión renal-vascular.
La endocarditis bacteriana es la infección
de las válvulas cardíacas
Los hongos, la clamidia y las rickettsias también pueden pro-
ducir endocarditis infecciosa, pero son causas poco comunes.
Antes de la era de los antibióticos, la endocarditis bacteriana era
■ En pacientes con cardiopatía reumática y endocarditis bacte-
riana sobreimpuesta, las válvulas mitrales están afectadas en
más del 85 %, y las aórticas, en un 50 %. La lesión de una sola
válvula es más frecuente en las mujeres (2:1), mientras que
la relación hombres con respecto a mujeres en endocarditis
aórtica aislada es de 4:1.
■ Los consumidores de drogas intravenosas se inyectan mi-
croorganismos patógenos junto con dichas drogas, y la endo-
carditis bacteriana es una de las complicaciones más impor-
tantes. El 80 % de estos pacientes no tienen ninguna lesión
cardíaca predisponente y la válvula tricúspide se encuentra
infectada hasta en la mitad de los casos. La fuente más co-
mún de bacterias en los consumidores de drogas intraveno-
sas es la piel, siendo S. aureus el causante de más de la mitad
de los casos.
■ Las válvulas protésicas son zonas de infección en el 15 %
de todos los casos de endocarditis en adultos y el 4 % de los
pacientes con válvulas protésicas tienen esta complicación.
Los estafilococos son nuevamente los responsables en más
de la mitad de los casos y la mayoría de los restantes son cau-
sados por microorganismos aerobios gramnegativos, estrep-
tococos, enterococos y hongos. Otras formas yatrógenas de
endocarditis se originan por la colonización bacteriana de
catéteres vasculares intravenosos.
■ La bacteriemia transitoria de cualquier origen puede dar
lugar a endocarditis infecciosa. Algunos ejemplos incluyen
procedimientos odontológicos, colocación de sonda urina-
ria, procedimientos endoscópicos gastrointestinales y proce-

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capítulo 17: El corazón 657

de la endocarditis. La fibronectina asociada a células y la que

está en circulación se unen a las moléculas de superficie de las
bacterias y facilitan la adhesión de fibrina, colágeno y las célu-
las. Algunos microorganismos producen polisacáridos extra-
celulares, los cuales también funcionan como factores de adhe-
rencia.

PATOLOGÍA: la endocarditis bacteriana afecta con

mayor frecuencia a las válvulas cardíacas del lado
izquierdo (válvula mitral o aórtica, o ambas). Las lesio-
nes congénitas cardíacas más habituales que provocan endo-
carditis bacteriana son el CAP, la tetralogía de Fallot, la CIV y
la válvula aórtica bicuspídea, la cual se identifica cada vez con
mayor frecuencia como un factor de riesgo, especialmente en
hombres mayores de 60 años. Como regla general, las vegetacio-
nes de la endocarditis bacteriana se forman en la cara auricular
de las válvulas auriculoventriculares y en la cara ventricular de
Figura 17-34. Endocarditis bacteriana. La válvula mitral muestra vege- las valvas semilunares, con frecuencia en los puntos en donde se
taciones destructivas que han erosionado los bordes libres de las valvas. cierran las valvas o cúspides (es decir, las superficies expuestas
al flujo de entrada) (fig. 17-34). Las vegetaciones están formadas
por plaquetas, fibrina, restos celulares y cúmulos de microorga-
dimientos obstétricos. Se recomienda la profilaxis antibióti-
nismos. El tejido valvular subyacente se ve edematoso e infla-
ca durante la realización de estas maniobras en los pacientes
mado, y en algunos casos el daño puede ser tan importante que
que tienen mayor riesgo de endocarditis bacteriana (p. ej.,
origine perforación de las valvas, lo que ocasiona insuficiencia.
aquellos con antecedentes de FR o presencia de soplo car-
Las lesiones varían en tamaño desde pequeños depósitos superfi-
díaco).
ciales hasta vegetaciones voluminosas y exuberantes. El proceso
■ Los ancianos también tienen mayor tendencia a desarrollar
infeccioso puede diseminarse localmente afectando al anillo val-
endocarditis. Diversos cambios degenerativos en las válvu-
vular o al endocardio parietal adyacente y las cuerdas tendinosas.
las cardíacas, incluyendo estenosis aórtica por calcificación y
Los émbolos infectados pueden atravesar múltiples áreas
del anillo mitral, predisponen al desarrollo de endocarditis.
del organismo, provocando infartos o abscesos en muchos órga-
■ La diabetes y el embarazo también se relacionan con una
nos, entre los que se incluyen el cerebro, los riñones, el intestino
mayor incidencia de endocarditis bacteriana.
y el bazo.
Una posible complicación de la endocarditis infecciosa es la
FACTORES ETIOLÓGICOS Y PATO- glomerulonefritis segmentaria focal (v. cap. 22). Esta es resul-
GENIA MOLECULAR: los microorga- tado del depósito de complejos inmunitarios en los glomérulos,
nismos virulentos, como S. aureus, pueden lo que produce un aspecto hemorrágico en parches de los riño-
infectar al parecer cualquier válvula normal, pero el mecanismo nes referido como «riñones con picaduras de pulga».
por el cual la colonizan no está del todo comprendido. La pato-
genia de la infección de una válvula dañada por microorganis-
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: muchos pa-
mos menos agresivos puede relacionarse con: 1) factores hemo-
cientes muestran síntomas tempranos de endocarditis
dinámicos; 2) la formación de un trombo de plaquetas-fibrina
bacteriana después de una semana del episodio de bac-
inicialmente estéril, y 3) las propiedades de adherencia de los
teriemia, y casi todo el espectro es sintomático al cabo de 2 sema-
propios microorganismos. Una característica clave es la altera-
nas. La enfermedad comienza con síntomas inespecíficos como
ción del flujo sanguíneo a través de la válvula dañada. Las lesio-
fiebre de baja intensidad, fatiga, anorexia y pérdida de peso. En
nes se forman en la porción de flujo de entrada de las válvulas,
prácticamente todos los casos, se desarrolla soplo cardíaco, y
donde se ejerce la mayor fuerza de presión pulsátil. El gradien-
con frecuencia, cambia durante la evolución de la enfermedad.
te de presión formado a través del orificio de diámetro dismi-
En casos de más de 6 semanas de duración, son frecuentes la
nuido (sea por un defecto congénito o valvular) produce una
turbulencia del flujo en la periferia y un chorro de alta velocidad
en el centro, todo lo cual tiende a desgastar la cara endotelial
de la válvula. Esto lleva al depósito localizado de plaquetas y
fibrina, lo que origina pequeñas vegetaciones estériles que son
lugares favorables para la colonización y el crecimiento bac-
terianos. Incluso la adhesión plaquetaria es favorecida por la
presencia de pequeños desgarros que se producen en la cara
libre de las valvas. El endotelio circundante es activado por la
presencia de trombos de plaquetas-fibrina y la sobreexpresión
de moléculas de adhesión (molécula de adhesión celular vascu-
lar 1 [VCAM-1], molécula de adhesión intracelular 1 [ICAM-1]
El corazón

y selectina E), con la respectiva atracción de células inflama-

torias. Los microorganismos que llegan a la circulación como
resultado de, por ejemplo, un procedimiento odontológico, pue-
den depositarse dentro de las vegetaciones. En este medio am-
biente protegido, el recuento de colonias puede alcanzar hasta 1010
microorganismos por gramo de tejido. Las metaloproteinasas de
la matriz producidas por las bacterias comienzan a destruir las
Figura 17-35. Endocarditis marántica. Vegetaciones estériles formadas
válvulas, propiciando la formación de vegetaciones adyacentes.
por plaquetas y fibrina presentes en una valvas de una válvula mitral estruc-
Los factores que favorecen la adherencia bacteriana a las
turalmente sana.
vegetaciones estériles parecen ser primordiales en la patogenia

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658 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

esplenomegalia, las petequias y los dedos en palillo de tambor.

En una tercera parte de los casos, los émbolos sistémicos se pue-
den identificar en algún momento de la evolución. Una tercera
parte de los casos de endocarditis bacteriana muestran alguna
prueba de disfunción neurológica, provocada con frecuencia por
embolización cerebral. Se observan también aneurismas micó-
ticos de los vasos cerebrales, abscesos cerebrales y hemorragia
intracerebral. Las embolias pulmonares caracterizan la endocar-
ditis de la válvula tricúspide en drogadictos.
El tratamiento antibacteriano es efectivo para limitar la mor-
bimortabilidad de la endocarditis bacteriana. La mayoría de los
pacientes se curan después de una semana de iniciado el trata-
miento. Sin embargo, el pronóstico depende hasta cierto punto
del microorganismo etiológico y de la etapa de la infección en
la cual se inicia el tratamiento. Una tercera parte de los casos de
endocarditis por S. aureus siguen siendo mortales. El reemplazo
quirúrgico de la válvula dañada por la endocarditis es un proce-
dimiento arriesgado e implica un alto riesgo de mortalidad qui-
rúrgica a menos que la infección esté totalmente controlada. La
complicación más común y grave de la endocarditis bacteriana
es la insuficiencia cardíaca congestiva, por lo general secunda-
ria a destrucción de la válvula. El absceso en el miocardio y el
infarto secundario a émbolo de la arteria coronaria contribuyen
en ocasiones a la insuficiencia cardíaca. Figura 17-37. Estenosis aórtica calcificante en una válvula aórtica
bicúspide congénita. Las dos valvas presentan intensa calcificación, pero
La endocarditis trombótica no bacteriana es no hay fusión de comisuras. Las sondas muestran las aperturas de los orificios
una complicación de enfermedades consuntivas coronarios.
La endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB), también
conocida como endocarditis marántica, alude a la presencia volumen y no hay destrucción valvular. El principal riesgo
de vegetaciones estériles en las válvulas cardíacas en aparien- asociado a la ETNB es la producción de trombos que llegan a
cia normales, casi siempre en asociación con cáncer o alguna diferentes órganos, que se manifiesta desde el punto de vista
otra enfermedad consuntiva. La ETNB afecta las válvulas mitral clínico como infartos, pero esto es poco habitual y la ETNB por
(fig. 17-35) y aórtica con igual frecuencia. El aspecto macroscó- lo general es identificada de manera accidental en la autopsia.
pico es similar al de la endocarditis infecciosa, pero no hay des-
trucción de la válvula afectada, y en el estudio microscópico no La estenosis aórtica calcificante
se observan ni inflamación ni microorganismos. es resultado de daño crónico valvular
La causa de la ETNB no está bien establecida. Es habitual su
presencia junto a enfermedades paraneoplásicas, por lo gene- La estenosis aórtica calcificante se caracteriza por el estrecha-
ral adenocarcinomas complicados (en especial de páncreas y miento del orificio valvular aórtico por depósito de calcio en
pulmón) y enfermedades sanguíneas. La ETNB también puede las cúspides de las valvas y el anillo valvular.
presentarse en pacientes con coagulación intravascular disemi-
nada o acompañando a diversas enfermedades no neoplásicas FACTORES ETIOLÓGICOS Y PATO-
debilitantes, conocidas bajo el término común de «endocardi- LOGÍA: la estenosis aórtica por calcificación
tis marántica». Se ha atribuido al aumento de la coagulabilidad tiene cuatro causas principales.
sanguínea o a depósitos de complejos inmunitarios. En ausen-
cia de bacterias, las vegetaciones se mantienen en un pequeño ■ La valvulopatía aórtica reumática se caracteriza por engro-
samiento fibroso difuso y cicatrización de las cúspides, fu-
sión de comisuras y depósito de calcio, todo lo cual reduce el
tamaño del orificio valvular y limita la movilidad de la vál-
vula (fig. 17-32). La estenosis aórtica reumática casi nunca
se presenta de manera aislada; casi siempre hay pruebas de
enfermedad valvular mitral acompañante. Ahora que la FR
aguda se ha vuelto rara en EE.UU. y que la mayoría de los
ancianos con valvulopatía reumática han sido sometidos a
reemplazo valvular o han muerto, la estenosis aórtica calcifi-
cante suele deberse a otras causas.
■ La estenosis calcificante degenerativa (senil) se presenta
en ancianos como un proceso degenerativo que afecta a la
válvula aórtica tricúspide. Las cúspides valvulares se tor-
nan rígidas por la calcificación, pero la fusión de comisuras
(fig. 17-36), una característica primordial de la valvulopa-
tía aórtica reumática, está ausente. La válvula mitral suele
ser normal en los pacientes con estenosis aórtica calcificante
senil, aunque el anillo mitral puede presentar calcificación.
Figura 17-36. Estenosis aórtica calcificante en una válvula aórtica ■ La estenosis aórtica bicuspídea congénita se desarrolla con-
tricúspide de un anciano. Las valvas presentan importante calcificación, forme avanza la edad (fig. 17-37).
pero no hay fusión de comisuras (compárese con la fig. 17-32). ■ La estenosis aórtica calcificante en válvulas cardíacas con
malformación congénita y en condiciones normales está qui-

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A B
Figura 17-38. Prolapso de la válvula mitral. A. Vista de una válvula mitral (izquierda) de una aurícula izquierda en la cual se observan las valvas redundan-
tes y deformadas, con elevación hacia la cavidad auricular izquierda. B. Corte microscópico de una de las valvas de la válvula mitral en la que se observa tejido
conjuntivo mixomatoso en el centro de la valva.
zá relacionada con el efecto acumulado durante años, debido
a un flujo sanguíneo turbulento alrededor de la válvula.
Por ejemplo, aunque la válvula bicúspide no esté estenótica
al nacer, su orificio puede tener forma elíptica en lugar de
redonda, y el flujo a través de la misma se torna turbulento.
El aumento de la rigidez de las cúspides puede producir alte-
raciones funcionales, sobre todo en los pacientes mayores de
60 años.
En cualquiera de las formas de estenosis aórtica calcificante,
la calcificación produce nódulos limitados a la base y la mitad
inferior de las cúspides y rara vez afecta a los bordes libres. Sin
presencia de tejido cicatricial reumático, las comisuras no se
fusionan, por lo que se pueden distinguir las tres cúspides.
La calcificación de la válvula aórtica no es un proceso pasivo
en el que el tejido desvitalizado se va mineralizando, como
parece implicar el término «calcificación distrófica». De hecho,
la calcificación valvular es un proceso activo que implica la
modulación de las células intersticiales valvulares, que adquie-
ren un fenotipo osteoblástico y expresan nuevos genes que dan
como resultado la mineralización mediada por células de la
matriz extracelular. Muchos de los mecanismos y factores de
riesgo asociados con la calcificación valvular son los mismos
que aparecen en la ateroesclerosis. Las fuerzas mecánicas favo-
recen la acumulación de partículas de LDL y otros factores, cuyo
resultado es la inflamación, activación y transformación de las
células intersticiales valvulares, que dan lugar a la remodela-
ción de la matriz extracelular y la secreción de proteínas osteó-
genas, como la proteína morfogénica ósea 2 y otras proteínas de
la matriz no colagenosa. Sin embargo, a pesar de estas similitu-
des, estrategias preventivas de ateroesclerosis como el uso de
estatinas no previenen la calcificación valvular.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la estenosis
aórtica grave causa una importante hipertrofia con-
céntrica del ventrículo izquierdo. En algunos casos, el
ventrículo presenta dilatación e insuficiencia. El reemplazo qui-
rúrgico es un tratamiento muy efectivo (tasa de supervivencia
a los 5 años del 85 %), siempre y cuando se realice antes de que
la disfunción ventricular sea irreversible. En estos casos, el ven-
trículo izquierdo hipertrófico regresa a su tamaño normal.
La calcificación del anillo valvular
mitral es por lo general asintomática
La calcificación del anillo valvular mitral se presenta con mayor
frecuencia en los ancianos y, por lo general, no tiene importancia
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capítulo 17: El corazón 659
funcional, aunque en ocasiones produce un soplo. Sin embargo,
cuando es suficientemente grave para interferir con la movili-
dad de la valva posterior mitral durante la sístole, aparece insu-
ficiencia mitral. La calcificación del anillo valvular mitral en los
ancianos difiere de la lesión de tipo reumático. En la primera no
hay deformación de las valvas o es mínima, y la calcificación es
más evidente en el anillo que en las valvas. Cerca del 40 % de
las mujeres mayores de 90 años presentan este tipo de lesión,
mientras que la incidencia es de sólo el 15 % en los hombres.
La calcificación del anillo valvular mitral está agravada por la
presencia de estenosis aórtica, hipertensión y diabetes.
El depósito de calcio transforma el anillo mitral haciéndolo
rígido y lo convierte en una barra curva de más de 2 cm de diá-
metro, que puede ser visible en las radiografías. En primera
instancia, se desarrolla una masa amorfa de material calcifica-
do en el tejido conjuntivo del anillo valvular. Sin embargo, con
el tiempo, esta calcificación se extiende hasta la base de las val-
vas y puede llegar al tabique ventricular.
El prolapso de la válvula mitral es la indicación más
común de reparación valvular o valvuloplastia
El prolapso de la válvula mitral (PBM) supone una situación
en la que las valvas de la válvula mitral aumentan de tamaño y
se tornan redundantes. Las cuerdas tendinosas se adelgazan
y alargan, de manera que las válvulas se elevan protruyendo
dentro de la aurícula izquierda durante la sístole (fig. 17-38 A).
También conocido como «síndrome de válvula mitral flácida»,
el PBM es la causa más frecuente de insuficiencia mitral que
requiere reemplazo o reparación quirúrgica valvular. Hasta el
5 % de la población adulta muestra pruebas ecocardiográficas
de PBM, aunque la mayoría no presentan una insuficiencia sufi-
cientemente grave como para requerir intervención quirúrgica.
PATOGENIA MOLECULAR: el PBM tiene un
importante componente hereditario y en muchos ca-
El corazón
sos parece ser transmitido como un rasgo autosó-
mico dominante. Se han relacionado tres diferentes loci de los
cromosomas 16, 11 y 13 con la enfermedad, pero no hay una
mutación genética específica que se relacione con la misma. En
las válvulas mitrales prolapsadas hay una notoria acumula-
ción de tejido conjuntivo mixomatoso en el centro de la valva
(fig. 17-38 B). Hay aumento de los proteoglucanos presentes en
la válvula, y en la microscopía electrónica se observa fragmen-
tación de las fibrillas de colágeno. Se piensa que estos cambios
son reflejo de un defecto molecular en la matriz extracelular que
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660 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

propicia que las valvas y las cuerdas tendinosas se encuentren

ensanchadas y con mayor tensión en circunstancias de alta pre-
sión como las que tienen lugar durante el ciclo cardíaco. El PBM
es por lo general un signo aislado, pero es particularmente pre-
valente en pacientes con síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos,
osteogenia imperfecta y otras enfermedades del colágeno. La
asociación entre enfermedades hereditarias del tejido conjun-
tivo sugiere que la anormalidad del mismo está relacionada con
la patogenia de la degeneración mixomatosa, pero a pesar de
esto no se han podido identificar anormalidades en los genes
que codifican la síntesis de las fibrillas de colágeno o los proce-
sos de señalización de TGF-β. El pectus excavatum, la escoliosis y
la pérdida de la cifosis de la columna dorsal son comunes en los
pacientes con PBM, pero se desconoce si estas anormalidades
óseas están ligadas genéticamente con la enfermedad.
El riesgo de muerte súbita en pacientes con PBM, quizá
debido a taquiarritmias ventriculares, es el doble que en la
población general. La reparación de la válvula mitral laxa insu-
ficiente disminuye este riesgo. Los mecanismos no están del
todo explicados, pero el riesgo parece depender principalmente
del grado de insuficiencia mitral, tal vez en relación con la re-
modelación ventricular asociada a la sobrecarga de volumen.
PATOLOGÍA: las valvas de la válvula mitral se apre-
cian redundantes y con deformidad (fig. 17-38 A). En
el corte tienen un aspecto gelatinoso y una textura res-
baladiza, debido a la acumulación de ácidos mucopolisacáridos
(proteoglucanos). El proceso degenerativo mixomatoso también
afecta el anillo y las cuerdas tendinosas, aumentando el grado
de prolapso e insuficiencia. El daño de las cuerdas puede ser
suficientemente grave como para favorecer su rotura. La rotura
de múltiples cuerdas puede provocar fallo de la válvula mitral
que se torna completamente incompetente. Aunque la válvula
mitral suele ser la única afectada, la degeneración mixomatosa
también puede presentarse en otras válvulas, especialmente en
pacientes con síndrome de Marfan, el 90 % de los cuales tiene
alguna evidencia clínica de PBM.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la mayoría de
los pacientes con PBM son asintomáticos. Las manifes-
taciones clínicas del PBM se basan en la identificación
de los signos clásicos de la auscultación como son chasquido
a la mitad o el final de la sístole, causado por el cierre de las
valvas redundantes al protruir dentro de la aurícula izquierda.
El soplo sistólico tardío está presente si la insuficiencia mitral
es notoria. En algunos casos, se presenta endocarditis, tanto in-
fecciosa como no bacteriana, como una complicación grave, así
como trombos cerebrales. En el 15 % de los casos se presenta
una importante insuficiencia mitral después de 10-15 años de la
aparición de la enfermedad, tras los cuales está indicada la repa-
ración o valvuloplastia.
La disfunción de los músculos papilares
puede producir insuficiencia mitral
La disfunción de los músculos papilares del ventrículo izquier-
do se debe con gran frecuencia a una isquemia. Los múscu-
los papilares son especialmente vulnerables a la lesión isqué-
mica debido a que son irrigados por las ramas terminales de
las arterias coronarias intramiocárdicas. Es decir, que cualquier
reducción en el riego sanguíneo coronario puede interferir pre-
ferentemente con la función de los músculos papilares. Períodos
breves de isquemia (p. ej., durante episodios de angina de pecho)
pueden provocar una disfunción transitoria de los músculos
papilares (aturdimiento) e insuficiencia mitral temporal. Por
el contrario, el infarto de miocardio y la posterior cicatrización
de los músculos papilares pueden provocar insuficiencia mitral
permanente. De hecho, un tercio de los pacientes que son evalua-
Figura 17-39. Cardiopatía carcinoide. Depósitos de blanco perlado
presentes en las valvas de la válvula tricúspide y el endocardio adyacente.
Aunque las valvas no se encuentran totalmente destruidas, se observan
deformadas y «adosadas» al endocardio ventricular, lo cual por lo general
provoca insuficiencia tricuspídea.
dos para cirugía de derivación de arterias coronarias muestra
alguna evidencia de «insuficiencia mitral de origen isquémico».
La disfunción de los músculos papilares también se asocia a un
infarto de miocardio previo, ya resuelto, en el que hay dismi-
nución de la contractilidad del miocardio situado en la base del
músculo papilar que interfiere con su funcionamiento. En raras
ocasiones, los pacientes pueden desarrollar de manera súbita
una insuficiencia mitral que ponga en riesgo la vida después de
la rotura de un músculo papilar con infarto agudo.
La cardiopatía carcinoide afecta a
las válvulas del lado derecho del corazón
La cardiopatía carcinoide es una condición poco habitual que
afecta únicamente al lado derecho del corazón, produciendo
insuficiencia tricuspídea y estenosis pulmonar. Se origina en
pacientes con tumores carcinoides, por lo general del intestino
delgado, que tienen metástasis al hígado.
FISIOPATOLOGÍA: la patogenia de la cardio-
patía carcinoide no se conoce del todo, pero se
piensa que las lesiones valvulares y endocárdicas
están causadas por altas concentraciones de serotonina u
otras aminas vasoactivas y péptidos producidos por el tumor
en el hígado. Debido a que estas sustancias son metaboliza-
das en el pulmón, la cardiopatía carcinoide afecta al lado
derecho del corazón casi exclusivamente. Hay informes que
señalan la afectación del lado izquierdo en pacientes con
comunicación interauricular o interventricular.
Durante la década de 1990, aparecieron casos de enferme-
dad valvular mitral y aórtica en pacientes que estaban
recibiendo medicamentos supresores del apetito, como la
fenfluramina-fentermina. Las características macro y micros-
cópicas de las lesiones valvulares tenían una gran similitud
con las encontradas en la cardiopatía carcinoide, excepto
que se desarrollaban en las válvulas del lado izquierdo del
corazón. Desde entonces, otros medicamentos anorexíge-
nos y medicamentos alcaloides derivados de la ergotamina,
como la metisergida y la ergotamina, utilizados para tratar
la cefalea asociada a la migraña también se han relacionado
con este tipo de lesión valvular. Dado que estos fármacos
interfieren con el metabolismo y la transmisión de señales
mediadas por serotonina, se piensa que la valvulopatía
causada por fármacos y la de origen carcinoide tienen una
patogenia similar.

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PATOLOGÍA: las lesiones cardíacas son depósitos
en forma de placas formadas por tejido fibroso de
color grisáceo perlado de gran densidad situado en la
válvula tricúspide (fig. 17-39) y la pulmonar, así como en la su-
perficie endocárdica del ventrículo derecho. Los parches se ven
«adosados» a las valvas, sin asociación con inflamación o daño
aparente de las estructuras valvulares subyacentes. Sin em-
bargo, las valvas se deforman y su área de superficie está dis-
minuida. Como resultado, las valvas tricúspides pueden encon-
trarse adosadas al endocardio parietal del ventrículo derecho
adyacente, lo que da como resultado insuficiencia o estenosis
tricuspídea. El encogimiento de la válvula pulmonar y su anillo
produce estenosis pulmonar.
MIOCARDITIS
La miocarditis es la inflamación del miocardio asociada a ne-
crosis y degeneración de los miocitos. Esta definición descarta
específicamente la cardiopatía isquémica. La verdadera inci-
dencia de miocarditis es difícil de establecer debido a que en
muchos casos es asintomática. Puede presentarse a cualquier
edad, pero es más común en niños de 1-10 años de edad. Es una
de las pocas enfermedades cardíacas que puede causar insufi-
ciencia cardíaca aguda en niños adolescentes o adultos jóvenes
previamente sanos. La miocarditis puede provocar arritmias e
incluso muerte cardíaca súbita.
En la mayoría de los casos de miocarditis viral
no es posible identificar el agente causal
En general, se atribuye a un origen viral, aunque las pruebas
suelen ser circunstanciales a menos que se realicen pruebas de
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que permitan identi-
ficar el genoma viral en biopsias de corazón. Las causas virales
más comunes de miocarditis se clasifican en el tabla 17-7.
PATOGENIA MOLECULAR: la patogenia de la
miocarditis viral incluye la citotoxicidad viral directa y
la reacción inmunitaria mediada por células frente a los
miocitos infectados. En modelos animales, la inoculación de un
virus cardiótropo es seguida de un breve período de replicación
Tabla 17-7
Causas de miocarditis
Idiopáticas
Infecciosas
• Viral: virus Coxsackie, adenovirus, ecovirus, virus de la gripe, virus de
la inmunodeficiencia humana y muchos otros
• Rickettsia: tifus, rickettsiosis exantemática del Nuevo Mundo
• Bacteriana: difteria, estafilocócica, estreptocócica, meningocócica,
infección por Borrelia (enfermedad de Lyme) y leptospirosis
• Hongos y parásitos protozoos: enfermedad de Chagas,
toxoplasmosis, aspergilosis, criptocócicas e infección por cándida
• Parásitos metazoarios: Echinococcus, Trichina
No infecciosas
• Enfermedades por hipersensibilidad y causa inmunitaria: fiebre
reumática, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, reacción
medicamentosa (p. ej., por penicilina o sulfonamidas) y artritis
reumatoide
• Radiación
• Varias: sarcoidosis, uremia
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capítulo 17: El corazón 661
Figura 17-40. Miocarditis viral. Las fibras del miocardio se aprecian
destruidas por un importante infiltrado intersticial constituido por linfocitos
y macrófagos.
viral dentro del miocardio. Sólo se observan pequeños focos ais-
lados de necrosis aguda de miocitos con poca o ninguna infil-
tración de células inflamatorias y evidencias mínimas de efecto
funcional. Durante los días posteriores, se observa el desarrollo
de un importante infiltrado de células mononucleares, princi-
palmente linfocitos T y macrófagos dentro del miocardio. En
este punto, la inflamación alcanza su máximo, desarrollándose
signos de insuficiencia cardíaca, aunque los cultivos virales en
sangre y miocardio son negativos. Este hallazgo es coincidente
con la observación de que los pacientes con miocarditis sintomá-
tica por lo general presentan cultivos virales negativos, aunque
la determinación de secuencias de ácidos nucleicos virales puede
ser detectable mediante PCR.
Los dos virus más comunes que infectan el corazón, virus
Coxsackie y adenovirus, entran a los miocitos después de unir-
se al mismo receptor de superficie celular, el receptor Coxsac-
kie-adenovirus. La supresión de esta molécula en los ratones
evita la infección viral. El receptor Coxsackie-adenovirus perte-
nece a la familia de moléculas de adhesión intercelular. Es espe-
cialmente abundante en niños, lo cual puede explicar por qué
la miocarditis viral es más común en este grupo de edad. Una
vez dentro del miocito, los virus Coxsackie producen proteasas,
como la proteasa 2A, que tiene un papel en la replicación viral.
Estas proteasas pueden impedir el funcionamiento de los mio-
citos, y también dividen las proteínas de los miocitos, como la
distrofina, que está involucrada en la liberación del virus por
los miocitos (la carga viral intracelular aumenta en ausencia de
distrofina).
Los miocitos cardíacos contienen potentes mecanismos de
El corazón
defensa antivirales mediados por la cinasa de Janus (JAK) y
transductores de señal y activadores de la transcripción (STAT)
activados por el interferón α/β, el interferón γ y la interleuci-
na 6 (IL-6). Sin embargo, estas acciones pueden ser inhibidas
por supresores de las señales de citocina, proteínas que limitan
el potencial dañino de las señales de citocinas en los miocitos
cardíacos. La concentración de supresores de las señales de
citocina afecta de manera importante a la susceptibilidad de la
infección por virus Coxsackie. Así, la alta variabilidad de las
manifestaciones clínicas y patológicas de la miocarditis viral
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662 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
depende de la dinámica de interrelación entre estos mecanismos
que determinan la entrada del virus, su replicación y liberación,
y los mecanismos inmunitarios (innatos y mediados por linfoci-
tos T) del huésped.
PATOLOGÍA: los corazones de los pacientes con
miocarditis que presentan insuficiencia cardíaca du-
rante la fase inflamatoria activa muestran dilatación
biventricular e hipocinesia miocárdica generalizada. En la
autopsia, estos órganos se ven flácidos y dilatados. Los cambios
histológicos de la miocarditis viral varían con la gravedad clí-
nica de la enfermedad, pero con pocas excepciones, las carac-
terísticas microscópicas son inespecíficas e indistinguibles de
la miocarditis tóxica. En la mayoría de los casos, se observa un
infiltrado intersticial en parches o difuso, con predominio de
células mononucleares, principalmente linfocitos T y macrófa-
gos (fig. 17-40). También pueden estar presentes células gigan-
tes multinucleadas. Con frecuencia hay células inflamatorias
rodeando a los miocitos individuales y se aprecia necrosis focal
de estos. Durante la fase de resolución, hay proliferación de
fibroblastos y depósito de colágeno intersticial. En la miocar-
ditis viral, no es habitual observar neutrófilos. Sin embargo, si
la necrosis es importante, el aspecto histológico se parece al de
un infarto: hay un infiltrado neutrófilo seguido por un proceso
de organización y reparación. Casi todos los virus que causan
miocarditis provocan asimismo pericarditis.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: muchas per-
sonas que desarrollan miocarditis viral son asintomá-
ticas. Cuando se presentan síntomas, suelen comen-
zar pocas semanas después de la infección. La mayoría de los
pacientes se recupera de la miocarditis aguda, aunque algunos
mueren por insuficiencia cardíaca congestiva o arritmias. La
enfermedad puede ser particularmente grave en lactantes y
mujeres embarazadas. A pesar de la resolución del proceso infla-
matorio activo durante la miocarditis viral, una ligera alteración
funcional puede persistir durante años y evolucionar hasta car-
diomiopatía evidente. No hay un tratamiento específico para la
miocarditis viral, y el tratamiento paliativo es la regla. Los trata-
mientos antivirales e inmunomoduladores no han demostrado
su utilidad.
MIOCARDITIS EN EL SÍNDROME DE INMUNODEFI-
CIENCIA ADQUIRIDA: una proporción significativa de pacien-
tes sintomáticos con SIDA tienen alguna evidencia clínica o
patológica de enfermedad cardíaca (derrame pericárdico, mio-
carditis, endocarditis o cardiomiopatía). Está demostrada una
incidencia elevada de miocarditis viral secundaria a virus car-
diótropos, como el virus Coxsackie y el adenovirus. El virus de
la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) parece tener un
papel menor en la infección de los miocitos cardíacos.
Agentes transmisibles diferentes
a los virus pueden causar miocarditis
Otros microorganismos que pueden llegar al torrente circula-
torio pueden infectar al corazón. Entre estos se encuentran la
brucelosis, la meningococemia y la psitacosis que con frecuencia
producen miocarditis infecciosa. Algunas bacterias (p. ej., difte-
ria) producen cardiotoxinas, que pueden producir miocarditis
mortal. La causa más común de miocarditis en Sudamérica es el
protozoo Trypanosoma cruzi, agente responsable de la enferme-
dad de Chagas (v. más adelante; v. cap. 9).
■ La infección bacteriana del miocardio se caracteriza por
focos múltiples de infiltrado celular inflamatorio mixto, con
neutrófilos como su principal componente. Pueden presen-
tarse microabscesos con la carga de trombos sépticos en la
circulación coronaria, con frecuencia como consecuencia de
endocarditis infecciosa.
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■ Las enfermedades por rickettsia normalmente causan vas-
culitis diseminada, la cual afecta a los pequeños vasos san-
guíneos coronarios.
■ La infección por hongos del miocardio es típica de pacien-
tes inmunodeprimidos, aunque el corazón es relativamente
resistente a las infecciones micóticas.
■ La toxoplasmosis puede afectar al miocardio de pacientes
inmunodeprimidos; los parásitos intracelulares proliferan
dentro de los miocitos cardíacos y desencadenan una res-
puesta inflamatoria focalizada mixta, con predominio de
neutrófilos y eosinófilos.
■ La enfermedad de Chagas se relaciona con proliferación de
los parásitos dentro de los miocitos cardíacos y con un infil-
trado de células inflamatorias mixto compuesto principal-
mente por linfocitos, células plasmáticas y macrófagos.
La miocarditis granulomatosa puede ser causada por
microorganismos o estar mediada por mecanismos
inmunitarios
La inflamación granulomatosa del miocardio asociada a necro-
sis de los miocitos se presenta en diversas enfermedades. Los
microorganismos relacionados con la miocarditis granuloma-
tosa incluyen a las Mycobacteriaceae y algunos tipos de hongos. La
lesión del miocardio mediada inmunitariamente también puede
producir miocarditis granulomatosa. Algunos ejemplos incluyen
la miocarditis reumática (fig. 17-29) y la sarcoidosis (fig. 17-46).
La miocarditis por hipersensibilidad es
secundaria a una reacción medicamentosa
PATOLOGÍA: en la miocarditis por hipersensibili-
dad, la inflamación consiste en un infiltrado intersti-
cial y perivascular, que con frecuencia está limitado al
miocardio y no afecta a otros órganos. El infiltrado inflamatorio
en la miocarditis por hipersensibilidad se parece al de la mio-
carditis viral, pero en la primera hay numerosos eosinófilos, así
como linfocitos y células plasmáticas. Otra característica típica
es la ausencia casi total de necrosis de miocitos aun cuando el
infiltrado sea muy intenso.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la miocardi-
tis por hipersensibilidad suele ser clínicamente silen-
ciosa. El diagnóstico se hace con mayor frecuencia de
manera accidental durante una autopsia. Sin embargo, puede
producir dolor torácico y cambios electrocardiográficos simi-
lares a la isquemia aguda del miocardio. En ocasiones, puede
provocar arritmias ventriculares mortales. Cuando la enferme-
dad produce síntomas, el tratamiento consiste en suspender el
medicamento causante y administrar corticoesteroides o medi-
camentos inmunodepresores.
La miocarditis de células gigantes suele ser mortal
La miocarditis de células gigantes es una enfermedad rara, muy
agresiva, caracterizada por intensa inflamación, con grandes
zonas de necrosis de miocitos y numerosas células gigantes
multinucleadas originadas a partir de macrófagos. La causa es
desconocida, pero en algunas ocasiones se produce en pacientes
con LES, hipertiroidismo o timoma. Se piensa que tiene etio-
logía autoinmunitaria, pero no hay pruebas convincentes aún
para esta teoría.
La miocarditis de células gigantes es una enfermedad mortal
de evolución rápida presente en adultos en la tercera a quinta
década de vida, aunque también se presenta en adolescentes.
Los pacientes mueren por insuficiencia cardíaca congestiva o
paro cardíaco por arritmias. En la autopsia, el corazón se observa
flácido y dilatado y puede contener trombos en la pared. En la
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capítulo 17: El corazón 663

observación microscópica, predominan las células gigantes,
células linfoides y macrófagos en los bordes de las zonas serpi-
ginosas o de transición de necrosis del miocardio. Aunque las
células gigantes son numerosas, no hay formación de granu-
lomas. El único tratamiento efectivo es el trasplante cardíaco,
aunque la miocarditis de células gigantes recidiva en corazones
trasplantados en una cuarta parte de los casos.
ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL CORAZÓN
El hipertiroidismo produce insuficiencia de gasto elevado
La hormona tiroidea tiene un efecto inótropo y cronótropo
directo sobre el corazón: 1) aumenta la actividad de la bomba
de sodio del sarcolema; 2) favorece la síntesis de la isoforma de
miosina con actividad de ATPasa rápida y disminuye la pro-
ducción de la isoforma lenta, y 3) produce una expresión por
sobrerregulación de los canales del calcio lentos en el sarcolema,
con lo que facilita la contractilidad. Por tanto, el hipertiroidismo
produce una importante taquicardia y aumento de la fuerza de
contracción del corazón, lo que disminuye la resistencia perifé-
rica y aumenta el gasto cardíaco. Esto puede producir angina
de pecho, insuficiencia cardíaca de gasto elevado y/o arritmias
(más comúnmente, fibrilación auricular).
La cardiopatía hipotiroidea disminuye el gasto cardíaco
Los pacientes con hipotiroidismo grave (mixedema) tienen una
disminución del gasto cardíaco, menor frecuencia cardíaca y
reducción de la contractilidad del miocardio, cambios que son
opuestos a los observados en el hipertiroidismo. Puede haber
derrame pericárdico secundario a aumento de la permeabili-
dad capilar y fuga de líquido y proteínas dentro de la cavidad
pericárdica. La presión de pulso está disminuida por una mayor
resistencia periférica y disminución del volumen sanguíneo.
El corazón de los pacientes con mixedema presenta flaci-
dez y dilatación, mientras que las miofibrillas del miocardio se
observan edematosas. Es común la degeneración basófila (muci-
nosa). También puede haber presencia de fibrosis intersticial. A
pesar de estos cambios, el mixedema no produce insuficiencia
cardíaca en ausencia de otros trastornos del órgano.
La cardiopatía por deficiencia de tiamina
(beriberi) es similar al hipertiroidismo
La cardiopatía por beriberi se presenta en pacientes con una
dieta con ingesta inadecuada de vitamina B1 (tiamina) durante
al menos 3 meses (v. cap. 8). Se observa en algunas regiones
de Asia en donde la dieta está constituida principalmente por

Lamina α-2
Glucoproteínas asociadas
a distrofina Matriz extracelular
Distroglucanos

Membrana plasmática
Citoplasma
Emerina

Lamina A/C
δ Sarcoglucano

Cromatina

Distrofina
Núcleo
Desmina

Cadenas pesadas de miosina β

Actina

Titina
Disco Z
Proteína C fijadora
de miosina
El corazón

Cadenas ligeras de miosina 1/2

Tropomiosina α
Troponina T
Troponina I

Figura 17-41. Distribución subcelular e interacciones moleculares de las proteínas mutadas que participan en la patogenia de la cardiomiopa-
tía dilatada e hipertrófica. Las mutaciones específicas responsables de cada tipo se mencionan en las tablas 17-8 y 17-9.

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664 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

Tabla 17-8
Anomalías genéticas asociadas con la CARDIOMIOPATÍA dilatada (CMD)
Locus
Gen cromosómico OMIMa Producto genético Frecuencia Enfermedades relacionadas
Autosónomico dominante
TTN 2q31 188840 Titina 20-25 % Cardiomiopatía hipertrófica (CMH)
LMNA 1q21.2 150330 Lamina A/C 4-8 % Lipodistrofia, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth,
distrofia muscular de Emery-Dreifuss, síndrome de progeria
de Hutchinson-Gilford, distrofia muscular de cadera
MYH7 14q12 160760 Cadena pesada de 4-6 % Miopatía distal de Laing, CMH
miosina b
TNNT2 1q32 191045 Troponina cardíaca T 3% CMH
SCN5A 3p21 600163 Canal del sodio 2-3 % Síndrome de QT largo, síndrome de Brugada, fibrilación
ventricular idiopática, síndrome de seno enfermo,
enfermedad del sistema de conducción cardíaca
MYH6 14q12 160710 Cadena pesada de ? 2-3 % CMH, CIA con patrón de herencia dominante
miosina a
DES 2q35 125660 Desmina <1-1 % Desminopatía, cardiomiopatía arritmógena
VCL 10q22.1–23 193065 Metavinculina <1-1 % CMH
LDB3 10q22.2–23.3 605906 Dominio de unión <1-1 % CMH
LIM 3
TCAP 17q12 604488 Titina-cap o teletonina <1-1 % Distrofia muscular de cadera, CMH
PSEN1/PSEN2 14q24.3/1q31–q42 104311/600759 Presenilina 1/2 <1-1 % Enfermedad de Alzheimer
ACTC 15q14 102540 Actina cardíaca <1 % CMH
TPM1 15q22.1 191010 Tropomiosina a-1 <1 % CMH
SGCD 5q33–34 601411 d-Sarcoglucano <1 % Sarcoglucanopatía delta
CSRP3 11p15.1 600824 Proteína muscular LIM <1 % CMH
ACTN2 1q42–q43 102573 a-Actinina 2 <1 % CMH
ABCC9 12p12.1 601439 SUR2A <1 % NA
TNNC1 3p21.3–p14.3 191040 Troponina cardíaca C <1 % NA
NDF ligada al X
DMD Xp21.2 300377 Distrofina ? Distrofinopatías (distrofia muscular de Duchenne,
distrofia muscular de Becker)
TAZ/G4.5 Xq28 300394 Tafazina ? Síndrome de Barth, fibroelastosis endocárdica, variante
familiar de ausencia aislada de compactación del
miocardio del ventrículo izquierdo
Autosómico recesivo
TNNI3 19q13.4 191044 Troponina cardíaca 1 <1 % CMH, cardiomiopatía restrictiva
a
OMIM alude a la base de datos de Herencia Mendeliana en el Ser Humano en línea (Online Mendelian Inheritance in Man), http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=omim,
donde se puede encontrar información adicional de cada uno de los genes mencionados.

arroz sin cáscara. En EE.UU., la deficiencia de tiamina se pre-
senta ocasionalmente en alcohólicos o indigentes. La cardiopa-
tía por beriberi produce disminución de la resistencia vascular
periférica y aumento del gasto cardíaco, una combinación simi-
lar a la producida por el hipertiroidismo. El resultado es una
insuficiencia cardíaca de gasto elevado. Es interesante constatar
que la insuficiencia cardíaca puede desarrollarse de manera tan
súbita que los pacientes mueren después de 2 días de iniciados
los síntomas. En la autopsia, el corazón se aprecia dilatado y
sólo presenta cambios microscópicos inespecíficos.
CARDIOMIOPATÍA
La cardiomiopatía es una enfermedad importante del miocar-
dio. En sentido estricto, descarta el daño causado por cualquier

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factor extrínseco. Habitualmente, las cardiomiopatías primarias
se dividen en los siguientes grupos clinicopatológicos principa-
les: cardiomiopatía dilatada (CMD), cardiomiopatía hipertró-
fica (CMH), cardiomiopatía arritmógena del ventrículo dere-
cho (MCAVD) y cardiomiopatía restrictiva (CMR). La CMD es
el tipo más común de cardiomiopatía y es la principal indica-
ción de trasplante cardíaco. Se caracteriza por dilatación biven-
tricular, disminución de la contractilidad y en ocasiones insufi-
ciencia cardíaca congestiva. La CMD puede desarrollarse en res-
puesta a un gran número de factores que dañan directamente los
miocitos cardíacos (CMD secundaria), o puede ser idiopática
(CMD primaria).
La cardiomiopatía dilatada idiopática se caracteriza
por disminución de la contractilidad
PATOGENIA MOLECULAR: Hay numerosas
causas que han sido implicadas en la CMD idiopática
y en la mayoría de los casos quizá esté relacionada
con una interrelación entre factores genéticos, epigenéticos y
ambientales.
Los factores genéticos son identificados en la actualidad
como uno de los principales factores en la patogenia de la CMD.
Entre los pacientes con CMD idiopática, al menos una tercera
parte tienen antecedentes familiares. La proporción puede ser
aún mayor debido a la penetrancia incompleta, que hace difí-
cil identificar los casos tempranos o latentes en otros miembros
de la familia. La mayoría de los casos familiares parecen tener
un patrón de herencia autosómico dominante, pero también se
han descrito casos con un patrón autosómico recesivo, recesivo
ligado al X y herencia mitocondrial (tabla 17-8).
Se han descrito mutaciones en más de 50 genes que pro-
mueven la CMD. Muchas ocurren en los genes que codifican
las proteínas del citoesqueleto, como la lamina A/C, la desmina
y la metavinculina. Otros se presentan en genes como el δ-sar-
coglucano y la distrofina, los cuales están involucrados en el
proceso de anclaje del citoesqueleto y del sarcolema a la matriz
extracelular (tabla 17-8). Esto ha llevado a la hipótesis de que
los defectos en la fuerza de transmisión llevan al desarrollo
de dilatación y disminución de la contractilidad del corazón
(fig. 17-41). Sin embargo, el 35-45 % de las causas genéticas de
CMD pueden estar relacionadas con mutaciones en genes que
codifican proteínas sarcoméricas como la actina, la titina, la tro-
ponina T y las cadenas pesadas de miosina α o β. Las mutaciones
(principalmente los truncamientos) en la proteína sarcomérica
gigante titina, que tiene 35 000 aminoácidos, pueden representar
por sí mismas hasta el 25 % de las causas genéticas.
De forma interesante, algunas mutaciones en las proteí-
nas sarcoméricas pueden producir fenotipos de CMD o CMH,
tal vez en función de si producen un defecto en la generación
(CMH) o la transmisión de la fuerza. Por ejemplo, las mutacio-
nes de la actina asociadas con CMH han sido localizadas en una
porción de la molécula cercana al sitio de unión de la miosina,
la cual podría impedir la función sarcomérica. Por otro lado, las
mutaciones asociadas a CMD en la actina se encuentran den-
tro de la región que se une al complejo distrofina-sarcoglucano
(fig. 17-41). Aunque la hipótesis de la fuerza de transmisión es
convincente, no alcanza a explicar otras mutaciones relaciona-
das con la CMD, como aquellas que afectan el canal del sodio
cardíaco o la presenilina, ambos también implicados en otros
tipos de enfermedad (tabla 17-8). Conforme la lista de facto-
res genéticos se expande, también lo hace el rango de posibles
mecanismos moleculares y las percepciones sobre la relación
entre el genotipo y el fenotipo. Por ejemplo, las mutaciones
en los genes que codifican las proteínas del citoesqueleto y los
sarcómeros suelen producir fenotipos dominados por la disfun-
ción contráctil y la insuficiencia cardíaca, mientras que las mu-
taciones en los genes de las proteínas desmosómicas, la lamina
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capítulo 17: El corazón 665
Figura 17-42. Cardiomiopatía dilatada idiopática. Corte transversal
de un corazón dilatado en el que se observa importante dilatación de ambos
ventrículos. Aunque la pared ventricular parece adelgazada, el aumento de la
masa del corazón indica una considerable hipertrofia.
A/C y la proteína del canal de sodio cardíaco Nav 1,5 causan un
panorama de CMD más arritmógena.
La miocarditis viral puede producir CMD, pero se desco-
noce cómo la desarrolla. Una vez que se han infectado los mio-
citos cardíacos, los virus pueden afectar al sistema ubiquitina/
proteosoma del huésped y la maquinaria de autofagia para faci-
litar su replicación. La interacción entre los sistemas del virus y
del huésped puede impedir la cinética de eliminación normal
de las proteínas del huésped y favorecer el estrés oxidativo. Esto
produce, de hecho, una anomalía en la regulación de las proteí-
nas contráctiles y promueve la apoptosis y la muerte celular por
autofagia con la aparición final de un fenotipo clínico de remo-
delación e insuficiencia del ventrículo. Incluso, la persistencia
de los genomas virales en el corazón detectados mediante PCR
está asociada con un impedimento progresivo de la función del
ventrículo izquierdo, en tanto que la eliminación espontánea del
virus se relaciona con una mejora de la funcionalidad.
Las anomalías inmunitarias que afectan tanto a la respues-
ta celular como a la humoral han sido identificadas tanto en
la miocarditis como en la CMD idiopática. Se ha identificado
autoanticuerpos contra diversos antígenos cardíacos, incluyen-
do diversos antígenos mitocondriales, la miosina cardíaca y los
receptores adrenérgicos β. Sin embargo, como en muchos casos
de enfermedades autoinmunitarias, aún no se ha demostrado el
papel patógeno de los mecanismos inmunitarios: los autoanti-
cuerpos circulantes pueden ser resultado del daño al miocardio,
más que su causa.
PATOLOGÍA: las características histopatológicas de
la CMD son por lo general inespecíficas y similares a
otras enfermedades idiopáticas o secundarias a algún
agente dañino conocido. En la autopsia, el corazón se encuentra
invariablemente ensanchado, con evidente hipertrofia ventricu-
lar izquierda y derecha. El peso del corazón puede estar tripli-
El corazón
cado (> 900 g). Por regla general, todas las cámaras cardíacas se
encuentran dilatadas, aunque los ventrículos se encuentran más
afectados que las aurículas (fig. 17-42). En la fase terminal, la
dilatación del ventrículo izquierdo suele ser tan grave que la
pared del ventrículo parece tener un grosor normal o incluso
más delgado. El miocardio se ve flácido y pálido, y en ocasiones
pueden ser evidentes pequeñas cicatrices subendocárdicas. El
endocardio del ventrículo izquierdo, especialmente en el ápice,
tiende a estar engrosado. Es frecuente la presencia de trombos
adheridos a la pared en esta región.
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666 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
En la observación con microscopía, la CMD se caracteriza
por la presencia de fibras miocárdicas hipertróficas y atróficas.
Los miocitos cardíacos, en especial los que se encuentran en el
subendocardio, muestran por lo general cambios degenerativos
avanzados, caracterizados por pérdida de miofibrilla (miocitóli-
sis), un efecto que da a las células un aspecto árido y vacuolado.
La fibrosis intersticial y perivascular del miocardio es evidente,
y también casi tan prominente como en las zonas subendocár-
dicas. Puede haber presencia dispersa de células inflamatorias
crónicas, pero no son muy evidentes. En la microscopía elec-
trónica se suele observar pérdida de sarcómeros y un aparente
aumento de mitocondrias.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la evolución
clínica de la CMD idiopática y la secundaria es equipa-
rable. Ambas se inician de manera gradual con hiper-
trofia ventricular compensatoria y dilatación asintomática del
ventrículo izquierdo. La intolerancia al ejercicio suele evolucio-
nar de manera paulatina hasta provocar insuficiencia cardíaca
congestiva evidente y el 75 % de los pacientes muere al cabo de
5 años de iniciados los síntomas. La mitad de todas las muertes
por CMD son súbitas y se atribuyen a arritmias ventriculares.
Las anomalías en el tratamiento del Ca2+ intracelular y ciertas
corrientes de repolarización (K+) son características comunes en
todas las formas de insuficiencia cardíaca. Tienden a prolongar
el intervalo QT y la posibilidad de arritmias desencadenadas
por la actividad de estimulación. El tratamiento de apoyo es
útil, pero en ocasiones puede ser necesario el trasplante cardíaco
o la colocación de un dispositivo de apoyo ventricular.
Hay más de un centenar de enfermedades que pueden
producir las mismas manifestaciones clínicas que la
cardiomiopatía dilatada secundaria
Por este motivo, la CMD secundaria es considerada más bien
como la fase final común para los efectos de prácticamente cual-
quier agente tóxico, metabólico o infeccioso que dañe de manera
directa a los miocitos cardíacos. En este contexto, el consumo
excesivo de alcohol, la hipertensión, el embarazo y la miocardi-
tis viral predisponen a CMD secundaria. La diabetes mellitus y
el hábito tabáquico también están relacionados con el aumento
en la incidencia de CMD.
Cardiomiopatía tóxica
Numerosas sustancias químicas y fármacos producen daño al
miocardio, pero en este apartado sólo se comentarán algunos de
los más importantes.
ETANOL: la cardiomiopatía alcohólica es la causa única
identificable más común de CMD en EE.UU. y Europa. El con-
sumo excesivo de etanol puede originar disfunción cardíaca
progresiva y crónica, que puede ser mortal. El trastorno es más
común en hombres, debido a que el alcoholismo es más fre-
cuente en esta población. El paciente típico se encuentra entre
los 30 y 55 años de edad con una historia de consumo intensivo
de alcohol de como mínimo 10 años.
PATOGENIA MOLECULAR: la patogenia de la
cardiomiopatía alcohólica se desconoce. En animales
de experimentación, la presencia de etanol tiene un
efecto inótropo negativo (disminución de la fuerza de contrac-
ción) en el músculo cardíaco, impide el flujo de calcio, inhibe
la síntesis de proteínas y produce estrés oxidativo. Más aún,
los productos metabólicos derivados del etanol, como el ace-
taldehído y los ésteres etílicos de ácidos grasos, impiden la
función de los miocitos cardíacos. Todos estos efectos son com-
pletamente reversibles una vez que se suspende el consumo de
etanol. Dado que el desarrollo de la cardiomiopatía alcohólica
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humana requiere más de 10 años de consumo de alcohol y se
relaciona con la dosis total consumida de la sustancia durante
la vida, la característica de su reversibilidad es dudosa. En
fecha reciente, se ha demostrado que el abuso en el consumo
de alcohol aumenta la frecuencia de apoptosis de los miocitos
cardíacos humanos, además de que se ha observado un efecto
inhibitorio en ciertos tipos de células progenitoras. Hasta qué
punto la cardiomiopatía alcohólica representa un desequilibrio
entre la apoptosis y el reemplazo de los miocitos cardíacos,
como se ha propuesto por la teoría del envejecimiento bioló-
gico (v. cap. 10), es todavía un tema que requiere mayor estudio.
COBALTO: la toxicidad cardíaca del cobalto se describe en
el capítulo 8.
CATECOLAMINAS: en altas concentraciones, las catecola-
minas pueden producir necrosis focal de los miocitos (necrosis
de bandas de contracción). La miocarditis tóxica puede presen-
tarse en pacientes con feocromocitoma o en quienes requieren
altas dosis de medicamentos inótropos para mantener la pre-
sión arterial, así como en víctimas de accidentes que sufren trau-
matismo craneoencefálico masivo. Hay múltiples mecanismos
que contribuyen a la lesión del miocardio, pero el más impor-
tante es el aumento de la entrada de calcio hacia los miocitos.
La isquemia focal causada por la agregación de plaquetas y la
constricción de capilares también puede contribuir. Se ha invo-
lucrado a la toxicidad por catecolaminas en la cardiomiopatía
de Takotsubo, también conocida como cardiomiopatía apical
abombada o cardiomiopatía inducida por estrés, que se caracte-
riza por el inicio abrupto de la disfunción ventricular izquierda
transitoria con dilatación apical, a menudo causada por estrés
emocional o físico grave.
ANTRACICLINA: la doxorubicina y otros antracíclicos son
potentes medicamentos quimioterápicos, cuya utilidad está
limitada por su toxicidad cardíaca, que tiene un patrón acumu-
lativo, dependiente de la dosis. El principal efecto clínico es la
disminución de la contractilidad de los miocitos secundaria a
degeneración irreversible y crónica de los miocitos cardíacos.
Las características histopatológicas de esta enfermedad incluyen
vacuolización y pérdida de miofibrillas. La necrosis de mioci-
tos es rara, pero una vez que se produce degeneración grave, se
desarrolla insuficiencia cardíaca congestiva intratable y el pro-
nóstico es sombrío.
FISIOPATOLOGÍA: la CMD se inicia en pacientes
que reciben dosis acumulada de más de 500 mg/m2
de doxorubicina, y el 35 % de los que reciben más de
550 mg/m2 desarrollan cardiomiopatía. El mecanismo por el
cual las antraciclinas dañan el corazón parece estar relacio-
nado principalmente con la formación de radicales de oxí-
geno a través del ciclo de oxidorreducción de los metabolitos
de la aglicona y complejos antraciclina-hierro. Aunque el
corazón es relativamente resistente a la lesión por radiación,
las antraciclinas y la radiación actúan de manera sinérgica.
Así, un paciente que ha recibido radioterapia del mediastino
tiene riesgo de desarrollar toxicidad por antracíclicos con
una menor dosis que otro que no ha recibido radioterapia.
Como se detalla a continuación, la CMD por antraciclinas es
solamente un ejemplo de las complicaciones cardiovascula-
res a largo plazo en pacientes que han sobrevivido a los tra-
tamientos contra el cáncer.
CICLOFOSFAMIDAS: este agente alquilante se utiliza con
frecuencia a altas dosis antes de iniciar un trasplante de médula
ósea. Aunque no produce el cuadro clásico de CMD, puede
provocar pericarditis y ocasionalmente miocarditis hemorrá-
gica masiva. Esta última se considera que es secundaria a lesión
endotelial y trombocitopenia.
COCAÍNA: el uso de cocaína está frecuentemente relacio-
nando con dolor torácico y palpitaciones. La verdadera CMD
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capítulo 17: El corazón 667

Tabla 17-9
Causas genéticas de Cardiomiopatía hipertrófica
Gen Locus OMIMa Producto genético Frecuencia Enfermedades relacionadas
Autosómico dominante
MYH7 14q12 160760 Cadena pesada de miosina b 45 % Cardiomiopatía dilatada (CMD)
MYBPC3 11p11.2 600958 Proteína C fijadora de miosina 35 % CMD
TNNT2 1q32 191045 Troponina cardíaca T 5% CMD
TNNI3 19q13.4 191044 Troponina cardíaca T 5% CMD, cardiomiopatía restrictiva
TPM1 15q22.1 191010 Tropomiosina a-1 ≈1-2 % CMD
MYL2 12q23–q24.3 160781 Cadena ligera 2 de miosina ?
cardíaca
MYL3 3p 160790 Cadena ligera de miosina 3 ≈1 %
ACTC 15q14 102540 Actina cardíaca ≈1 % CMD
TTN 2q31 188840 Titina Rara CMD
MYH6 14q12 160710 Cadena pesada de miosina a <1% CMD, CIA con patrón de herencia dominante
TCAP 17q12 604488 Titina-cap o teletonina <1% CMD, distrofia muscular de cadera
MYOZ2 4q26–q27 605602 Miocenina 2 <1%
CSRP3 11p15.1 600824 Proteína muscular LIM Rara CMD
MYLK2 20q13.3 606566 Cinasa de cadena ligera Rara
de miosina 2
LDB3 10q22.2–q23.3 605906 Dominio de unión LIM 3 Rara CMD
VCL 10q22.1–q23 193065 Metavinculina Rara CMD
ACTN2 1q42-q43 102573 a-actinina 2 Rara CMD
PLN 6q22.1 172405 Fosfolambán Rara CMD
JPH2 20q12 605267 Juntofilina 2 Rara
CAV3 3p25 601253 Caveolina 3 Rara Síndrome de QT largo, distrofia muscular
de cadera
CALR3 19p13.12 611414 Calreticulina 3 Rara
a
OMIM se refiere a la base de datos de Herencia Mendeliana en el Ser Humano en línea (Online Mendelian Inheritance in Man), http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=omim.

es una complicación poco habitual del uso de cocaína, pero
hay datos de miocarditis, necrosis focal y engrosamiento de
las arterias coronarias intramiocárdicas. La isquemia o infarto
de miocardio asociados al consumo de cocaína se atribuyen a
vasoconstricción coronaria debida al aumento de la demanda
de oxígeno por el miocardio. Es conocida la presencia de muerte
súbita por taquiarritmias ventriculares espontáneas. Las arrit-
mias inducidas por cocaína pueden deberse a vasoconstricción
relacionada con la sustancia, actividad simpaticomimética, res-
puesta de hipersensibilidad y efecto tóxico directo.
la hipótesis de que la causa de la CMD en esta población es un
trastorno inmunitario.
A diferencia de otras variedades de CMD, la mitad de las
mujeres con cardiomiopatía del embarazo se recuperan espon-
táneamente hasta normalizar la función cardíaca. La otra mitad
de los casos se mantiene con disfunción ventricular izquierda
persistente o desarrollan insuficiencia cardíaca congestiva evi-
dente y muerte temprana. En las pacientes que sobreviven, los
siguientes embarazos poseen un alto riesgo de aparición y de
mortalidad materna.
El corazón

Cardiomiopatía del embarazo FISIOPATOLOGÍA: se ha implicado la sobrepro-

Una forma particular de CMD es la que se desarrolla en el
último trimestre del embarazo, o en los primeros 6 meses des-
pués del parto. Este trastorno es relativamente raro en EE.UU.,
pero en algunas regiones de África se observa hasta en el 1 %
de las mujeres embarazadas. El riesgo de cardiomiopatía del
embarazo es mayor en mujeres de raza negra, multíparas y
mayores de 30 años de edad. Algunas pacientes muestran célu-
las inflamatorias en las biopsias de corazón obtenidas durante
la fase sintomática de la enfermedad, lo cual es compatible con
ducción de prolactina en la cardiomiopatía del em-
barazo. En el embarazo normal, la prolactina aumen-
ta el volumen sanguíneo, disminuye la presión arterial y la
excreción de agua, sodio y potasio en el riñón. Las pacientes
con cardiomiopatía posparto muestran aumento en la concen-
tración sanguínea del fragmento proteolítico biológicamente
activo de la prolactina. En estudios clínicos de pequeña mag-
nitud con el uso de bromocriptina para inhibir la secreción de
prolactina, se han obtenido resultados favorables.

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668 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

La hipertrofia de la cardiomiopatía hipertrófica es
desproporcionada en relación con la carga hemodinámica
La CMH se presenta sin ninguna razón fisiológica aparente, qui-
zás esté determinada genéticamente en la mayoría de los casos
y tiene un patrón autosómico dominante en la mitad de los
pacientes. Muchas personas sin antecedentes familiares pue-
den presentar mutaciones espontáneas o una forma leve de la
enfermedad que es difícil de detectar. La prevalencia de CMH
en EE.UU. es de aproximadamente 1 por 500.
PATOGENIA MOLECULAR: el cuadro clínico
de la CMH está causado característicamente por muta-
ciones dominantes de los genes que codifican para la
síntesis de las proteínas de los sarcómeros (tabla 17-9). En cerca
del 80 % de los casos de CMH en los que se puede identificar
una base genética, las mutaciones se presentan en uno de dos
genes: aquellos que codifican las cadenas pesadas de miosi-
na β y la proteína C fijadora de miosina. Las mutaciones en los
genes para la troponina cardíaca T, troponina cardíaca I y tro-
pomiosina α-1 (integrantes del complejo de troponina) expli-
can la mayoría del resto de los casos. Sin embargo, al igual que
en la CMD, en la CMH hay una notoria heterogeneidad alélica
de manera que casi todas las mutaciones se producen «de ma-
nera individual» o en frecuencias menores del 1 %. De esta
manera, cientos de mutaciones diferentes, la mayoría sin sen-
tido, han sido identificadas. Además, las mutaciones en diver-
sos genes para las proteínas no sarcoméricas rara vez han sido
relacionadas con el fenotipo clínico de CMH. Como se mencionó
antes con la CMD, diferentes mutaciones en el mismo gen pue-
den dar lugar a diversos fenotipos clínicos de CMD o de CMH.
El mecanismo que vincula las mutaciones con la expre-
sión clínica y el fenotipo patológico de la CMH no está del todo
esclarecido. En general, se piensa que la proteína mutada se in-
corpora dentro del sarcómero, donde actúa de una manera do-
minante-negativa que ocasiona la pérdida de la función sarco-
mérica. El mecanismo propuesto ha llevado a la hipótesis de
que la CMH está relacionada con defectos en la generación de la
fuerza debido a que altera la función sarcomérica. La hipertrofia
se producía entonces como una respuesta compensatoria. Otras
mutaciones, como las que afectan a las cadenas ligeras de mio-
sina y los genes de tropomiosina α-1, quizá favorezcan la con-
tractilidad y, por lo tanto, favorezcan la hipertrofia. Incluso otras
(p. ej., mutaciones en el gen de la proteína C fijadora de miosina)
pueden producir proteínas que no se incorporan dentro de los
sarcómeros. Esto podría provocar hipertrofia, ya que la proteína
funcional está ausente, en lugar de un efecto dominante-negativo.
Debido al riesgo de muerte súbita en la CMH, se han desa-
rrollado varios intentos de utilizar la genética para ayudar a
estratificar el riesgo. En términos generales, el resultado ha sido
insatisfactorio, aunque se han podido establecer algunas correla-
ciones. Por ejemplo, algunas mutaciones en los genes de las cade-
nas pesadas de la miosina β y de la troponina T, se relacionan con
mayor posibilidad de muerte súbita. En el caso de las mutaciones
de las cadenas pesadas de miosina β, el riesgo de muerte súbita
se correlaciona con la magnitud de la hipertrofia, mientras que
las mutaciones de la troponina T, que también están relacionadas
con muerte súbita, producen mínima o nula hipertrofia. La CMH
en pacientes con mutaciones de la proteína C fijada a miosina es
por lo habitual de evolución clínica benigna y se relacionan con
hipertrofia lentamente progresiva que se establece en la fase tar-
día de la vida. Algunos casos (2-5 %) tienen mutaciones en dos
genes. Esto suele estar relacionado con un inicio temprano y un
fenotipo clínico más grave.
PATOLOGÍA: el corazón en la CMH siempre se en-
cuentra aumentado de volumen, pero el grado de hi-
pertrofia es diferente en las diversas variantes genéti-

A B C
Figura 17-43. Cardiomiopatía hipertrófica (CMH). A. El corazón se ha abierto para mostrar la importante hipertrofia asimétrica del ventrículo izquierdo.
El tabique interventricular es más grueso que la pared libre del ventrículo izquierdo y afecta al trayecto de salida de la sangre que entra en contacto con el lado
inferior de la valva de la válvula mitral anterior. La aurícula izquierda está notoriamente ensanchada. B. Corte del miocardio en el que se observa el desarreglo
de las miofibrillas e hiperplasia de células intersticiales. C. Pequeño vaso coronario intraparietal en el que se observa engrosamiento e hipercelularidad de la
capa media. Este tipo de remodelación de los vasos coronarios puede contribuir al desarrollo de síntomas semejantes a la angina en algunos pacientes con CMH.

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cas. La pared del ventrículo izquierdo se encuentra engrosada,
pero la cavidad está disminuida y en algunas ocasiones tan
reducida que apenas es una hendidura. Los músculos papila-
res y las estructuras trabeculares son prominentes y ocupan la
luz. Más de la mitad de los casos muestran hipertrofia asimé-
trica del tabique interventricular, con un índice de relación entre
el grosor del tabique y la pared libre del ventrículo izquierdo
mayor de 1,5 (fig. 17-43 A). Hay algunas formas genéticas raras
de CMH en las que sólo la parte apical del ventrículo izquierdo
o los músculos papilares se encuentran selectivamente hipertro-
fiados. Con frecuencia, el tabique interventricular hipertrófico
engrosado protruye dentro del ventrículo afectando al flujo de
salida durante la sístole ventricular, lo que provoca obstruc-
ción subvalvular del flujo de salida aórtico. En esta situación,
es frecuente ver una placa parietal endocárdica en el trayecto
de salida que corresponde al punto de contacto donde la valva
anterior de la válvula mitral afecta a la cara septal de la pared
por el trayecto del flujo de salida durante la sístole. Por lo gene-
ral, ambas aurículas se encuentran dilatadas.
La característica histológica más notable de la CMH es el
desarreglo de las miofibrillas, que es más importante en el tabi-
que interventricular. En lugar del patrón de miocitos distribui-
dos de manera paralela en los haces musculares, las miofibrillas
se encuentran distribuidas de manera desordenada adoptando
una posición oblicua y, en ocasiones, perpendicular respecto a
los miocitos hipertróficos adyacentes (fig. 17-43 B). Mediante
microscopía electrónica, las miofibrillas y miofilamentos dentro
de los miocitos individuales se ven también desorganizados.
Esta alteración estructural se observa asimismo con frecuencia
en lactantes con cardiopatías congénitas y puede apreciarse en
diversas circunstancias. Sin embargo, en la CMH son siempre
muy notorias y no se encuentran tan dispersas como en otros
casos. Habitualmente, hay hiperplasia de células intersticiales y
las arterias coronarias intraparietales presentan engrosamiento
y aumento de la celularidad (fig. 17-43 C).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: muchos pa-
cientes con CMH presentan pocos o ningún síntoma
y el diagnóstico se hace en general durante la revisión
de algún familiar afectado. A pesar de la ausencia de síntomas,
estas personas tienen riesgo de muerte súbita, particularmente
durante la práctica de ejercicio intenso. De hecho, la CMH desa-
percibida es un hallazgo común en la autopsia de deportistas de
competición jóvenes que mueren de manera súbita (fig. 17-47).
La identificación clínica de la CMH puede presentarse a cual-
quier edad, por lo general en la tercera, cuarta o quinta décadas
de vida, pero el trastorno se presenta también en ancianos (prin-
cipalmente en pacientes con mutaciones de la proteína C unida
a miosina). Algunos pacientes con CMH pueden quedar inca-
pacitados por la sintomatología cardíaca, en la que la disnea,
la angina de pecho y el síncope son los trastornos más comu-
nes. La evolución clínica tiende a mantenerse estable durante
muchos años, aunque en algunos casos la enfermedad puede
evolucionar a insuficiencia cardíaca congestiva. En el 10 % de los
pacientes se desarrolla CMD.
Pese al hecho de que las proteínas mutadas impiden la fun-
ción contráctil de los sarcómeros, en la CMH tienden a ser hiper-
dinámicas. La fracción de eyección suele estar muy aumentada
y casi todo el volumen sistólico es expulsado al inicio de la sís-
tole. El aspecto más notorio de la disfunción presente en la CMH
es la disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo
(disfunción diastólica), que da como resultado un aumento de
la presión diastólica final. En muchos de estos pacientes tam-
bién aparece insuficiencia mitral, que conlleva dilatación auri-
cular, común en la CMH (obsérvese el aumento de tamaño de
la aurícula izquierda en la fig. 17-43). En una cuarta parte de los
pacientes, la obstrucción funcional del flujo de salida del ven-
trículo izquierdo tiene lugar cerca del final de la sístole, lo cual
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capítulo 17: El corazón 669
Figura 17-44. Cardiomiopatía arritmógena del ventrículo derecho.
En este corte la pared libre del ventrículo derecho permite observar cómo gran
parte del miocardio ha sido reemplazado por tejido adiposo maduro y fibrosis
dejando solamente haces de músculo subendocárdico.
da como resultado un gradiente de presión entre el ápice y la
región subvalvular del ventrículo izquierdo.
La CMH responde de manera paradójica a la intervención
farmacológica. La insuficiencia cardíaca por otras causas se
suele tratar con glucósidos cardíacos, que aumentan la contrac-
tilidad del miocardio, y diuréticos para disminuir el volumen
intravascular. Estos medicamentos pueden agravar los sínto-
mas de la CMH. Por eso en su lugar la CMH es tratada con blo-
queadores adrenérgicos β y bloqueadores del canal del calcio,
los cuales reducen la contractilidad, disminuyen la obstrucción
del flujo de salida y pueden mejorar la relajación del ventrículo
izquierdo durante la diástole. La extirpación quirúrgica de la
porción del tabique hipertrofiado o la inyección de etanol den-
tro de la arteria septal para causar infarto localizado han sido
estrategias exitosas para aliviar los síntomas de obstrucción,
pero no parecen tener un impacto en el riesgo de muerte súbita.
La cardiomiopatía arritmógena del ventrículo
derecho es una enfermedad del desmosoma
con alto riesgo de muerte súbita
La cardiomiopatía arritmógena (CA) es una forma sumamente
arritmógena de enfermedad cardíaca humana. Aunque primero
se describió como una enfermedad ventricular derecha (cardio-
miopatía ventricular derecha arritmógena), ahora se reconoce
que la CA incluye la forma biventricular y dominante izquierda,
que puede ser diagnosticada erróneamente como cardiomiopa-
tía dilatada o miocarditis. Afecta a cerca de 1 de cada 5 000 indi-
viduos. Es más común en países del Mediterráneo, donde es la
causa principal de muerte súbita en personas jóvenes (menores
de 35 años de edad).
PATOGENIA MOLECULAR Y PATO-
LOGÍA: la CA se relaciona con arritmias
graves y muerte súbita, que puede ocurrir en
una fase temprana de la enfermedad, antes de que se desarrolle
El corazón
remodelación estructural significativa y disfunción de la contrac-
tilidad. La forma clásica afecta típicamente a la pared libre del
ventrículo derecho, aunque hay formas de predominio izquierdo
y biventricular identificadas cada vez con más frecuencia. Las
características patológicas son degeneración de los miocitos car-
díacos y reemplazo por grasa y tejido fibroso (fig. 17-44), pero
la magnitud de este cambio puede ser muy variable y en oca-
siones no es notoria en pacientes que mueren en forma súbita.
La CA es una enfermedad familiar, por lo general con un
patrón hereditario autosómico dominante. Su verdadera inci-
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670 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
dencia quizá está subestimada debido a su muy baja penetran-
cia, la evolución con la edad y la gran variedad fenotípica. El
diagnóstico puede ser difícil de realizar y precisa el análisis de
diversos criterios clínicos, los cuales, aunque son relativamente
específicos, no son muy sensibles. Las mutaciones de los genes
que codifican las proteínas en los desmosomas, orgánulos de
adhesión célula-célula, pueden ser identificadas en casi la mi-
tad de los individuos que cumplen los criterios. Entre estos se
encuentran los genes para moléculas de adhesión de desmo-
somas como la desmogleína 2 y las proteínas desmosómicas
intracelulares, incluyendo la placoglobina, desmoplaquina y
placofilina 2, las cuales forman un complejo que liga las molé-
culas de adhesión a la desmina del citoesqueleto de los mioci-
tos cardíacos. Las mutaciones en el gen de la placofilina 2 se
observan con mayor frecuencia en la cardiomiopatía ventricular
derecha arritmógena clásica, mientras que las mutaciones en los
genes de la desmoplaquina a menudo se asocian con las formas
biventricular o de predominio izquierdo de la CA. Los desmoso-
mas son particularmente abundantes en el corazón y la piel, dos
órganos que presentan gran exposición a las fuerzas de tracción
mecánica, y las mutaciones de los genes desmosómicos por lo
general dan lugar a enfermedades cutáneas o cardíacas depen-
diendo del patrón de expresión específico en los tejidos de las
isoformas mutadas. Aún se desconoce el mecanismo mediante
el cual las mutaciones de los desmosomas causan CA, pero exis-
ten cada vez más pruebas que apuntan hacia las alteraciones
en las vías de señalización Wnt y a las respuestas anómalas a la
estimulación mecánica del corazón durante el ejercicio.
La cardiomiopatía restrictiva impide la función diastólica
La cardiomiopatía restrictiva (CMR) es un grupo de enfermeda-
des en las que las anomalías del miocardio o el endocardio limi-
tan el llenado del corazón durante la diástole, mientras que la
función contráctil se mantiene normal. Es menos frecuente que
la cardiomiopatía en los países occidentales, aunque en algunos
países en desarrollo (p. ej., regiones de África ecuatorial, Sud-
américa y Asia), la enfermedad endomiocárdica secundaria a
infecciones parasitarias es una de las principales causas de CMR.
FACTORES ETIOLÓGICOS Y PATO-
LOGÍA: la CMR es causada por: 1) infil-
tración intersticial con amiloide, carcinoma
metastásico o granuloma sarcoideo; 2) enfermedad endomiocár-
A B
Figura 17-45. Amiloidosis cardíaca. A. Corte del miocardio teñido con
rojo Congo que muestra depósitos de amiloide intersticiales con tinción rosa.
B. Bajo la luz polarizada, el mismo corte muestra la característica birrefringen-
cia verde de las fibrillas amiloideas.
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dica caracterizada por importante engrosamiento fibrótico del
endocardio; 3) enfermedades genéticas y de almacenamiento,
incluyendo hemocromatosis y cardiomiopatía relacionada con
desmina, y 4) aumento notable de tejido fibroso intersticial. La
consecuencia fisiopatológica es un estado dependiente de la pre-
carga, caracterizado por un defecto en la distensibilidad diastó-
lica, restricción del llenado ventricular, aumento de la presión dias-
tólica final, dilatación auricular y congestión venosa. En muchos
aspectos, estos cambios hemodinámicos son similares a los que
tienen lugar durante la pericarditis constrictiva. Muchos casos
de CMR son clasificados como idiopáticos, con la fibrosis inters-
ticial como la única característica histopatológica identificable.
La enfermedad casi siempre evoluciona a insuficiencia car-
díaca congestiva y sólo el 10 % de los pacientes sobreviven des-
pués de 10 años.
Amiloidosis
El corazón está afectado en la mayoría de las variantes de ami-
loidosis generalizada (v. cap. 15). De hecho, la CMR es la causa
más habitual de muerte en la amiloidosis AL (de cadenas lige-
ras) de la discrasia de células plasmáticas.
PATOLOGÍA: la infiltración amiloidea del corazón
da como resultado aumento del volumen cardíaco sin
dilatación ventricular. El aspecto macroscópico del
corazón puede parecerse al observado en la CMH. Las paredes
ventriculares se encuentran engrosadas, de consistencia firme
y gomosa. Desde el punto de vista microscópico, la acumula-
ción de amiloide es muy evidente en las regiones intersticial,
perivascular y endocárdica (fig. 17-45). Puede afectar al endo-
cardio, sobre todo en la aurícula, donde los depósitos endocár-
dicos nodulares dan un aspecto granular y una textura áspera
a la superficie endocárdica. Los depósitos de amiloide también
pueden provocar engrosamiento de las válvulas cardíacas. En
casos raros, los depósitos de amiloide dentro de las paredes de
las arterias coronarias intraparietales estrechan su luz y provo-
can lesión isquémica.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la amiloido-
sis cardíaca es, con mayor frecuencia, una cardiomio-
patía restrictiva, con disfunción diastólica progresiva
que finalmente es sistólica. La infiltración del sistema de con-
ducción puede causar varios grados de bloqueo cardíaco y ta-
quiarritmias ventriculares. La ecocardiografía muestra engrosa-
miento ventricular concéntrico con afección ventricular derecha
y, habitualmente, una fracción de eyección cercana a lo normal.
A menudo se observa crecimiento auricular debido a la falta de
distensibilidad de las paredes ventriculares. El complejo QRS de
bajo voltaje es un rasgo característico en el electrocardiograma.
El pronóstico para los pacientes con amiloidosis clásica
sintomática es sombrío: la mayoría sobrevive menos de 1 año.
Sin embargo, algunos pacientes han sobrevivido durante más
tiempo después del tratamiento exitoso de la discrasia de células
plasmáticas subyacente con quimioterapia o con el trasplante de
médula ósea. También se han documentado remisiones prolon-
gadas con bortezomib, un inhibidor del proteasoma utilizado en
el mieloma múltiple.
AMILOIDOSIS CARDÍACA SENIL: en la amiloidosis car-
díaca senil una proteína muy relacionada con la prealbúmina
(transtiretina) se deposita en el corazón de los pacientes ancia-
nos (v. cap. 15). La enfermedad puede presentarse en alguna
magnitud en hasta el 25 % de los individuos de 80 años o más
de edad. No sólo afecta al corazón (aurícula y ventrículo), sino
que, en muchos casos, puede alcanzar los pulmones y el recto.
Los depósitos de amiloide también pueden encontrarse en las
paredes de los vasos sanguíneos de muchos órganos, pero prác-
ticamente nunca en los glomérulos renales. La importancia
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funcional de la amiloidosis cardíaca senil con frecuencia es
mínima: por lo general es un hallazgo accidental en la autopsia.
Aun cuando el depósito de amiloide sea abundante y esté aso-
ciado con síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva, la evo-
lución de la enfermedad es mucho más lenta que la de la ami-
loidosis AL.
Otras dos formas de amiloidosis cardiovascular aislada fre-
cuentes en los ancianos son la amiloidosis aórtica senil y la
amiloidosis auricular aislada. Ninguna de estas formas de ami-
loide contiene prealbúmina o proteínas de este tipo.
Cardiomiopatía relacionada con desmina
La desmina es una proteína de los filamentos intermedios pre-
sente en los músculos cardíaco, estriado y liso. Los filamentos
de desmina se unen a los desmosomas en los discos intercalados
y se extienden a lo largo del miocito cardíaco uniéndose a los
discos Z de los sarcómeros y otros orgánulos intracelulares.
PATOGENIA MOLECULAR Y PATO-
LOGÍA: se han descrito numerosas muta-
ciones en la desmina en pacientes con cardio-
miopatía y miopatías esqueléticas; la mayoría se heredan como
un rasgo autosómico dominante. La cardiopatía suele manifes-
tarse como CMR, con engrosamiento de la pared ventricular,
pérdida de la distensibilidad ventricular y disfunción diastó-
lica. Además, algunas cardiomiopatía relacionadas con desmina
se parecen a CA o CMD, presumiblemente por las interaccio-
nes moleculares alteradas entre la desmina y los componen-
tes de los desmosomas y el citoesqueleto. En muchas formas,
la proteína mutada se expresa y aparentemente interfiere con la
producción normal de filamentos de desmina. Se pueden obser-
var grandes acúmulos intracelulares de material refringente en
la microscopía electrónica, que corresponden a masas de fila-
mentos de desmina desordenados.
Enfermedad endomiocárdica
La enfermedad endomiocárdica consiste en dos enfermedades
presentes en dos localizaciones distintas.
FIBROSIS ENDOMIOCÁRDICA: esta enfermedad es muy
común en África ecuatorial, donde produce el 10-20 % de todas
las muertes de origen cardíaco. También se presenta ocasional-
mente en regiones tropicales y subtropicales. Aunque es más
común en niños y adultos jóvenes, la fibrosis endomiocárdica
puede presentarse en personas de hasta 70 años de edad. Pro-
duce insuficiencia miocárdica progresiva y tiene mal pronóstico,
aunque la supervivencia puede llegar a 12 años.
ENFERMEDAD ENDOMIOCÁRDICA EOSINÓFILA (EN-
DOCARDITIS DE LÖFFLER): esta enfermedad cardíaca se pre-
senta en regiones de clima templado y se caracteriza por hipe-
reosinofilia (hasta 50 000/μl). Por lo general, se presenta en hom-
bres en la quinta década de vida y con frecuencia se acompaña
de erupción cutánea. La endocarditis de Löffler se caracteriza
por evolucionar a insuficiencia cardíaca congestiva y muerte,
aunque los corticoesteroides pueden mejorar la supervivencia.
FACTORES ETIOLÓGICOS: la fibrosis endo-
miocárdica y la endocarditis de Löffler eran conside-
radas enfermedades distintas, pero hay un consenso
cada vez mayor en que representan variantes de la misma enfer-
medad. La enfermedad endomiocárdica quizá se deba a lesión
del miocardio producida por eosinófilos, tal vez mediada por
componentes cardiotóxicos de los gránulos. En los trópicos, la
cifra de eosinófilos en sangre puede aumentar en gran medida
como resultado de infecciones parasitarias; en climas templa-
dos, la hipereosinofilia idiopática es por lo general persistente.
La enfermedad endomiocárdica puede ser clasificada en tres
etapas:
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capítulo 17: El corazón 671
1. La etapa necrótica se presenta en los primeros meses tras el
inicio la enfermedad y se caracteriza por un intenso infiltrado
eosinófilo que afecta a todas las capas del miocardio, por lo
general de ambos ventrículos. El infiltrado es perivascular e
intersticial, y hay pruebas de daño vascular y necrosis de los
miocitos. La etapa necrótica dura varios meses, pero es raro
que produzca algún efecto funcional significativo.
2. La etapa trombótica aparece después de un año o más, con pre-
sencia de trombos de la pared adheridos al endocardio dañado
y ligeramente engrosado. En esta etapa, el miocardio ya no
está inflamado, pero muestra signos de hipertrofia temprana.
La presencia de embolización es una complicación habitual.
3. La etapa fibrótica es la fase crónica de la enfermedad endo-
miocárdica y se caracteriza por un importante engrosamiento
de tipo fibrótico del endocardio y notable fibrosis. Esto pro-
duce una disminución de la distensibilidad y alteración de
la función diastólica. La adherencia de la valva de la válvula
mitral posterior al endocardio da como resultado insuficien-
cia mitral o, en el lado derecho, insuficiencia tricuspídea.
PATOLOGÍA: en la autopsia, se puede observar una
capa blanco-grisácea de endocardio engrosado que se
extiende desde el ápice hasta el ventrículo izquierdo
siguiendo el músculo papilar posterior hasta la valva poste-
rior de la válvula mitral y por un trayecto a corta distancia del
lugar de salida del flujo sanguíneo en el corazón izquierdo. En
el corte, se puede observar que la fibrosis endocárdica se enc-
uentra diseminada hasta la porción interna de entre una tercera
parte y hasta la mitad de la pared ventricular. Pueden estar pre-
sentes trombos de la pared en diferentes etapas de organiza-
ción. Cuando está afectado el ventrículo derecho, toda la cavidad
puede mostrar engrosamiento endocárdico, que puede penetrar
a tanta profundidad que llega hasta el pericardio. En la obser-
vación microscópica, el endocardio fibrótico contiene unas cuan-
tas fibras elásticas. Las miofibrillas atrapadas dentro del tejido
de colágeno muestran cambios degenerativos inespecíficos.
Enfermedades por almacenamiento
Las enfermedades por almacenamiento lisosómico se describen
con detalle en el capítulo 6. En este apartado sólo se revisarán
las manifestaciones cardíacas.
ENFERMEDADES POR ALMACENAMIENTO DE GLU-
CÓGENO: de las diversas formas de enfermedades de almace-
namiento de glucógeno, la tipo II (enfermedad de Pompe), la III
(enfermedad de Cori), y la IV (enfermedad de Andersen), afec-
tan al corazón. La lesión más común y grave tiene lugar en la en-
El corazón
Figura 17-46. Sarcoidosis cardíaca. El miocardio se ve infiltrado por gra-
nulomas no caseificados, con predominio de células gigantes. Se observa una
considerable destrucción de los miocitos cardíacos con fibrosis.
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672 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
Sin explicación
Rotura aórtica (3 %)
(7 %)
Cardiopatía
Malformaciones coronaria
coronarias (10 %) Cardiomiopatía
(14 %) hipertrófica
(5 %)
Hipertrofia
idiopática Cardiomiopatía
ventricular hipertrófica
izquierda (48 %)
(18 %)
< 35 años
fermedad de Pompe. En lactantes con esta enfermedad, el
corazón presenta un importante agrandamiento (hasta siete
veces su tamaño normal), y un 20 % de los pacientes presentan
fibroelastosis endocárdica. Los miocitos se encuentran vacuola-
dos debido a la presencia de grandes cantidades de glucógeno
acumulado. Desde el punto de vista fisiológico, los pacientes
muestran una cardiomiopatía con un patrón restrictivo y por lo
general mueren por insuficiencia cardíaca.
MUCOPOLISACARIDOSIS: diversas mucopolisacaridosis
afectan al corazón. La enfermedad cardíaca es consecuencia de
la acumulación lisosómica de mucopolisacáridos (glucosami-
noglucanos) en las diversas células. En general, se desarrolla
seudohipertrofia de los ventrículos y la contractilidad de los
mismos disminuye gradualmente. Las arterias coronarias pue-
den presentar estrechamiento por engrosamiento de la íntima
y de la capa media. En los síndromes de Hurler y de Hunter,
es frecuente el infarto de miocardio. Las valvas de las válvulas
cardíacas pueden estar engrosadas, lo que produce disfunción
valvular progresiva, que se manifiesta por estenosis aórtica (sín-
drome de Scheie) o insuficiencia mitral (síndromes de Hurler y
de Morquio). Puede presentarse corazón pulmonar como resul-
tado de la hipertensión pulmonar debida a estrechamiento de
las vías respiratorias.
ESFINGOLIPIDOSIS: la enfermedad de Fabry puede dar
lugar a acumulación de glucoesfingolípidos en el corazón, que
provoca cambios funcionales y patológicos similares a los des-
critos en las mucopolisacaridosis. La enfermedad de Fabry se
caracteriza por la presencia de importantes cambios macro y
microscópicos que se parecen a la CMH, pero el aspecto vacuo-
lado característico de los miocitos cardíacos es una clave impor-
tante para sospechar una enfermedad por almacenamiento. La
enfermedad de Gaucher, que rara vez afecta al corazón, puede
producir infiltración intersticial del ventrículo izquierdo por
macrófagos repletos de cerebrósidos, lo que limita la distensibi-
lidad del ventrículo izquierdo y del gasto cardíaco.
HEMOCROMATOSIS: esta enfermedad multiorgánica se
relaciona con el depósito excesivo de hierro en muchos tejidos
(v. cap. 20). La magnitud de los depósitos de hierro en el corazón
varía y tiene baja correlación con la cantidad presente en otros
órganos. En el corazón se caracteriza por cardiomiopatía tanto
dilatada como restrictiva, con alteración de la función sistóli-
ca y diastólica. La insuficiencia cardíaca congestiva se presenta
hasta en una tercera parte de los casos de hemocromatosis.
En la autopsia, el corazón se ve dilatado y las paredes ven-
triculares engrosadas. El color café observado en el examen
macroscópico se correlaciona con los depósitos de hierro en los
miocitos cardíacos. En todos los casos hay fibrosis intersticial,
pero su magnitud no tiene una buena correlación con el grado de
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Prolapso de la
válvula mitral Sin
(5 %) explicación
EC valvular (5 %)
(5 %)
Cardiomiopatía Figura 17-47. Distintas causas
hipertrófica de muerte súbita cardíaca en
(80 %) deportistas jóvenes y de mayor
edad. EC, enfermedad cardíaca.
> 35 años
acumulación de hierro. La gravedad de la disfunción miocárdica
es al parecer proporcional a la cantidad de hierro acumulado.
Sarcoidosis
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa generalizada
que puede afectar al corazón (v. cap. 18). En una cuarta parte de
los casos de sarcoidosis se presentan algunos granulomas en el
corazón durante la autopsia, pero menos del 5 % de los casos con
esta complicación presentan algún síntoma clínico. La sarcoido-
sis del corazón tiene un cuadro clínico mixto de CMD y CMR.
Los granulomas sarcoideos con frecuencia producen grandes
zonas de daño al miocardio. Suele afectar de manera específi-
ca a la base del tabique interventricular. Debido a que en esta
región se encuentran componentes fundamentales del sistema de
conducción auriculoventricular, con frecuencia aparece bloqueo
de rama o bloqueo cardíaco completo. Son frecuentes las arrit-
mias potencialmente mortales y la muerte súbita. En el examen
macroscópico del corazón en diversos casos de sarcoidosis car-
díaca se observa infiltración del miocardio por granulomas no
caseificados, destrucción masiva de miocitos y reemplazo por
fibrosis intersticial (fig. 17-46).
MUERTE SÚBITA CARDÍACA
Más de 300 000 personas en EE.UU. mueren súbitamente cada
año. La mayoría de estas muertes son causadas por taquiarrit-
mias ventriculares mortales espontáneas (taquicardia ventri-
cular y fibrilación ventricular) en pacientes con algún tipo de
cardiopatía. Muchas muertes súbitas se presentan fuera del hos-
pital en sujetos aparentemente sanos que presentan cardiopatía
coronaria en la autopsia, pero que habían tenido mínimas mani-
festaciones clínicas durante su vida.
Las causas más comunes de muerte cardíaca difieren en indi-
viduos jóvenes y de mayor edad. Esto ha sido estudiado sobre
todo en deportistas de competición (fig. 17-47). En sujetos jóve-
nes, menores de 35 años de edad, puede aparecer CMH, hiper-
trofia ventricular izquierda idiopática (quizá como resultado
de formas genéticas de enfermedades del músculo cardíaco, al
menos en algunos casos) y malformaciones congénitas corona-
rias en hasta el 75 % de los casos de muerte súbita. En Italia, y
otros países del Mediterráneo, la MCAVD es la principal causa
de muerte súbita en personas jóvenes. Sin embargo, en países
desarrollados, la cardiopatía coronaria es responsable de la
mayoría de los casos de muerte súbita en adultos de mediana
edad y ancianos.
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capítulo 17: El corazón 673

PATOLOGÍA: el ECG de superficie en algunas oca-

siones puede indicar una patología estructural especí-
fica que puede estar implicada como causa de muerte
súbita; es el caso de una conexión auriculoventricular accesoria
en el síndrome de Wolff-Parkinson-White o una lesión que afecte
a algún componente menor del sistema de conducción ventricu-
lar que produce un bloqueo de rama de nueva aparición. Sin
embargo, las arritmias mortales por lo general surgen por cam-
bios patológicos que afectan a las características de conduc-
ción del miocardio ventricular en actividad. En la autopsia, el
corazón de víctimas de muerte súbita suele mostrar alteracio-
nes estructurales del miocardio, que podrían crear «el sustrato
anatómico de arritmias». Estos cambios pueden estar localiza-
dos (p. ej., infartos de miocardio resueltos o aneurismas del ven-
trículo izquierdo) o difusos (p. ej., grados variables de hiper-
trofia de miocitos cardíacos y fibrosis intersticial). El desarrollo
espontáneo de una arritmia cardíaca mortal puede ser conside-
rado como un suceso aleatorio que tiene lugar por la interacción
compleja entre un sustrato anatómico y factores desencadenan-
tes agudos y transitorios como isquemia aguda, la activación
neurohormonal, cambios en la concentración de electrólitos y
otros factores de estrés. Muchos pacientes tienen potencial para
padecer arritmia. En la mayoría de los casos, puede ser nece-
sario, pero no suficiente, para la arritmogénesis. La arritmia es
más probable cuando hay cambios electrofisiológicos agudos
(factores desencadenantes) superpuestos a un sustrato previa-
mente existente de un miocardio con remodelación que posee
características de conducción anómalas. Incluso, el cuadro cli-
nicopatológico más frecuente en el que se presenta la muerte
súbita incluye isquemia aguda (suceso desencadenante transi-
torio) en una región del corazón que contiene un infarto antiguo
(sustrato anatómico común). Figura 17-48. Mixoma cardíaco. En la aurícula izquierda se observa un
tumor polipoide de gran tamaño que protruye hacia el orificio de la válvula
mitral.
La muerte súbita de origen cardíaco se presenta
en pacientes con corazón estructuralmente normal,
pero esta situación es rara promueven la formación de un impulso eléctrico anómalo (des-
polarizaciones tardías) y la conducción anómala de los impul-
Algunos pacientes (quizá muchos) presentan canalopatías, es sos, condiciones propicias para el desarrollo de taquicardias
decir, enfermedades genéticas en las que hay mutaciones en los ge- ventriculares.
nes que codifican para las proteínas que constituyen los ca- SÍNDROME DE BRUGADA: se trata de una enfermedad
nales de Na+, K+ y Ca2+, responsables de diversos síndromes de autosómica dominante presente en un corazón anatómicamente
muerte súbita (v. cap. 1). Aunque estos síndromes son raros, han sano en el cual hay elevación característica del segmento ST en
permitido conocer más en profundidad los mecanismos mole- las derivaciones precordiales derechas, bloqueo de rama dere-
culares de las arritmias mortales. cha y tendencia a arritmias potencialmente mortales. En el 25 %
de los casos se identifican mutaciones por pérdida de función
PATOGENIA MOLECULAR en SCN5A.
SÍNDROME DE QT LARGO: esta condición se define TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA CATE-
por alargamiento del intervalo QT y alteraciones de la COLAMINÉRGICA: en esta enfermedad, las arritmias y la
onda T en el ECG unidos a antecedentes de síncope y arritmias muerte súbita se presentan en respuesta a la elevación de cateco-
ventriculares o asociados a muerte súbita. Se han descrito más laminas que acompaña al ejercicio o al estrés emocional. Se rela-
de 10 tipos diferentes de síndrome de QT largo congénito. La ciona con mutaciones en los genes que codifican las proteínas
mayoría son causados por pérdida de mutaciones funcionales involucradas en la regulación de la homeostasis intracelular de
en los genes que codifican las proteínas que forman diversos Ca2+ y del acoplamiento de las funciones de excitación-contrac-
canales de K+. La pérdida de la función alarga la repolariza- ción, como RyR2 y calsecuestrina. Estas mutaciones propician
ción del potencial de acción cardíaco (con lo que aumenta el la salida de Ca2+ desde el RS, lo que da como resultado arritmias
intervalo QT en el ECG) favoreciendo arritmias al aumentar desencadenadas por corrientes posdespolarización.
el umbral posterior a la despolarización. El síndrome de QT
largo también puede ser causado por mutaciones por ganan-
El corazón

cia de función en el SCN5A, el gen que codifica la proteína que
constituye el canal cardíaco de Na+. Estas mutaciones alargan el
intervalo QT al permitir la salida de la corriente de despolariza-
ción durante la repolarización. Las mutaciones en las proteínas
responsables del tráfico y cierre del canal iónico, como la anqui-
rina B y caveolina 3, también están implicadas en el síndrome
de QT largo. Las arritmias se producen en el síndrome QT largo
porque los canales iónicos mutados se suelen distribuir en el
corazón de una manera especialmente heterogénea. El defecto
funcional causado por la mutación forma gradientes iónicos que
TUMORES CARDÍACOS
Los tumores cardíacos primarios son raros, pero pueden provo-
car problemas graves cuando se presentan.
Los mixomas cardíacos son los tumores
primarios del corazón más comunes
Los mixomas cardíacos representan el 30-50 % de todos los tu-
mores cardíacos primarios.

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674 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
Figura 17-49. Melanoma maligno metastásico del corazón. El miocar-
dio presenta metástasis tumoral altamente pigmentada.
PATOGENIA MOLECULAR: la mayoría de los
mixomas cardíacos aparecen de manera esporádica,
pero hasta el 7 % son parte de un síndrome familiar
autosómico dominante, que también incluye lesiones por hiper-
pigmentación de la piel e hiperplasia corticosuprarrenal. Estos
casos han sido relacionados con mutaciones en el gen que codi-
fica la subunidad reguladora de la proteína cinasa dependiente
de AMPc (proteína cinasa A), la cual, entre otras acciones, parece
actuar como gen supresor tumoral que controla la proliferación
celular.
PATOLOGÍA: los mixomas pueden presentarse en
cualquier cámara o válvula cardíaca, pero la mayor
parte de los casos (75 %) se presentan en la aurí-
cula izquierda. Los tumores consisten en masas polipoideas
de aspecto brillante y gelatinoso, por lo general de 5-6 cm de
diámetro, con un pedículo corto (fig. 17-48). Pueden tener una
movilidad suficiente como para obstruir el orificio de la válvu-
la mitral. En el microscopio, se observa el estroma mixoide laxo
que contiene abundantes proteoglucanos. Dentro de la matriz se
pueden observar células estrelladas poligonales, tanto aisladas
como en pequeños cúmulos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: más de la mi-
tad de los pacientes con mixomas de la aurícula iz-
quierda presentan evidencias clínicas de disfunción de
la válvula mitral. Aunque el tumor no produce metástasis en el
sentido habitual, con frecuencia produce émbolos. Una tercera
parte de los pacientes con mixomas del ventrículo izquierdo
fallecen por tromboembolia cerebral. La extirpación quirúrgica
del tumor suele ser exitosa.
El rabdomioma es el tumor primario
del corazón más común en la infancia
Este tumor forma masas nodulares en el miocardio. Puede pre-
sentarse como hamartoma (v. más adelante) más que como una
verdadera neoplasia, aunque esto está todavía en discusión.
Casi todos los rabdomiomas son múltiples y afectan a ambos
ventrículos y, en un tercio de los casos, también a las aurícu-
las. En la mitad de los pacientes, el tumor se proyecta hacia la
cámara del corazón y obstruye la luz o los orificios valvulares.
PATOGENIA MOLECULAR: los rabdomiomas
se presentan en una tercera parte de los pacientes con
esclerosis tuberosa, la forma familiar de la cual es cau-
sada por mutaciones en TSC1 y TSC2, que son los genes que
codifican para la hamartina y la tuberina, respectivamente. Am-
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Figura 17-50. Hemopericardio. El pericardio parietal ha sido abierto para
mostrar la cavidad pericárdica distendida con presencia de sangre fresca. El
paciente presentó una rotura de un infarto de miocardio.
bos genes funcionan como supresores tumorales (v. cap. 5) y
regulan el crecimiento embrionario y neonatal, así como la dife-
renciación de los miocitos cardíacos.
PATOLOGÍA: en el examen macroscópico, los rab-
domiomas cardíacos son masas de color pálido, de
1 mm a varios centímetros de diámetro. Al microsco-
pio, las células tumorales muestran un pequeño núcleo central
y citoplasma de color claro con abundante glucógeno, en el
cual las estructuras fibrilares que contienen los sarcómeros se
irradian hasta los bordes de las células («células araña»). Con
frecuencia, estos tumores se presentan junto con esclerosis tube-
rosa (entre una tercera parte y la mitad de los casos). Algunos
rabdomiomas cardíacos han podido ser extirpados con éxito.
El fibroelastoma papilar afecta a las válvulas cardíacas
En las válvulas cardíacas pueden crecer estructuras de 3-4 cm de
diámetro de aspecto frondoso a partir de los músculos papilares,
que se parecen a una anémona. Estos tumores no son neoplási-
cos y pueden ser denominados de manera más apropiada como
hamartomas. Estas estructuras frondosas tienen un núcleo cen-
tral denso formado por colágeno y fibras elásticas rodeadas por
tejido conjuntivo laxo. Están cubiertas por la continuación de
las células endoteliales valvulares en las cuales se origina este
tumor. En la mayoría de los casos, los fibroelastomas papilares
no producen ningún problema clínico, pero pueden fragmen-
tarse y dirigirse como émbolos hacia otros órganos u obstruir
el orificio arterial coronario y producir isquemia del miocardio.
Otros tumores cardíacos son raros
Otros tumores primarios del corazón incluyen los angiomas,
fibromas, linfangiomas, neurofibromas y sus equivalentes sar-
comatosos. Se ha observado hipertrofia lipomatosa del tabique
interauricular y lipomas encapsulados.
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Figura 17-51. Exudado pericárdico fibrinoso. La superficie epicárdica
se observa edematosa, inflamada y cubierta con filamentos de fibrina.
Los tumores metastásicos en el corazón se presentan con
frecuencia en pacientes con las formas más prevalentes de carci-
nomas, es decir, pulmonar, mamario y digestivo. Una minoría de
pacientes con estos tumores presenta metástasis al corazón. Los
linfomas y la leucemia también pueden afectar al corazón. De
todos los tumores, el que produce metástasis con mayor frecuen-
cia en el corazón es el melanoma maligno (fig. 17-49). El cáncer
metastásico que afecta al miocardio puede dar como resultado
manifestaciones clínicas de CMR, sobre todo los tumores cardía-
cos que se relacionan con importante fibrosis. En ocasiones, los
tumores metastásicos pueden alterar los componentes del sis-
tema de conducción auriculoventricular, causando patrones de
bloqueo cardíaco o bloqueo de rama en el electrocardiograma
de superficie.
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
El derrame pericárdico puede provocar taponamiento
cardíaco
El derrame pericárdico es la acumulación de líquido en exceso
dentro de la cavidad pericárdica, que puede ser trasudado o exu-
dado. El saco pericárdico contiene, en condiciones normales, no
más de 50 ml de líquido lubricante. Si el pericardio sufre una
distensión lenta, puede albergar hasta 2 l de líquido sin conse-
cuencias hemodinámicas de importancia. Sin embargo, cuando
se acumula rápidamente una cantidad mínima de 150-200 ml
de líquido pericárdico o sangre, la presión intrapericárdica
aumenta de manera importante y limita el llenado diastólico, en
especial del ventrículo y aurícula derechos.
■ El derrame pericárdico seroso es con frecuencia una com-
plicación del aumento en el volumen de líquido extracelular,
como ocurre en la insuficiencia cardíaca congestiva o el sín-
drome nefrótico. El líquido tiene escaso contenido de proteí-
nas y pocos elementos celulares.
■ El derrame quiloso (líquido que contiene quilomicrones) es
resultado de la comunicación entre el conducto torácico y
el espacio pericárdico debido a obstrucción linfática por un
tumor o infección.
■ El derrame pericárdico serohemático puede desarrollarse
después de traumatismo torácico, bien por un accidente o
bien causado por una maniobra de reanimación cardiopul-
monar.
■ El hemopericardio es la presencia de sangre directamente en
la cavidad pericárdica (fig. 17-50). La causa más común es la
rotura de la pared libre del ventrículo después de infarto de
miocardio. Otras causas menos frecuentes son traumatismo
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capítulo 17: El corazón 675
Figura 17-52. Pericarditis fibrinosa. Corazón de un paciente que murió
por uremia en el que se observa exudado fibrinoso, de aspecto rugoso recu-
briendo la cara visceral del pericardio.
penetrante del corazón, rotura de aneurisma disecante de la
aorta, infiltración de un vaso por un tumor o diátesis hemo-
rrágica.
El taponamiento cardíaco es el síndrome producido por
acumulación rápida de líquido pericárdico, que limita el lle-
nado del corazón. Las consecuencias hemodinámicas van desde
síntomas mínimos hasta una crisis cardiovascular súbita y la
muerte. Conforme la presión pericárdica aumenta, alcanza y
supera la presión venosa central, limitando el retorno al cora-
zón. El gasto cardíaco y la presión arterial disminuyen y tiene
lugar pulso paradójico (una disminución anómala de la presión
sistólica durante la inspiración) en casi todos los pacientes. El
taponamiento cardíaco agudo es casi siempre mortal, a menos
que se logre disminuir la presión extrayendo el líquido pericár-
dico, ya sea mediante pericardiocentesis o con algún procedi-
miento quirúrgico.
La pericarditis aguda puede aparecer
después de infecciones virales
La pericarditis es la inflamación del pericardio visceral o pa-
rietal.
FACTORES ETIOLÓGICOS: las causas de la pe-
ricarditis son similares a las de la miocarditis (ta-
El corazón
bla 17-7). En la mayoría de los casos, la causa de la peri-
carditis aguda no es evidente y, como en la miocarditis, suele
atribuirse a infección viral no diagnosticada. La pericarditis bac-
teriana es rara desde el advenimiento de los antibióticos. Los
tumores metastásicos pueden causar exudado serofibrinoso o
hemorrágico y reacción inflamatoria cuando alcanzan el peri-
cardio. Los tumores más comunes que afectan al pericardio
y producen derrame pericárdico maligno son los carcinomas
de mama y pulmonar. La pericarditis relacionada con infarto de
miocardio y fiebre reumática fue descrita con anterioridad.
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676 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
Figura 17-53. Pericarditis constrictiva. El espacio pericárdico se encuen-
tra obstruido y el corazón está rodeado por el pericardio fibrótico y engrosado.
PATOLOGÍA: la pericarditis aguda puede clasifi-
carse como fibrinosa, purulenta o hemorrágica, de-
pendiendo de las características macro y microscópicas
de la superficie pericárdica y el líquido. La forma más común
es la pericarditis fibrinosa, en la cual la superficie de pericardio
presenta su aspecto liso normal y brillante que es reemplazado
por un exudado espeso, granular y rico en fibrina (fig. 17-51). La
textura rugosa de la superficie pericárdica inflamada produce
el frotamiento característico en la auscultación. El líquido del
derrame en la pericarditis fibrinosa suele ser rico en proteínas,
y el pericardio contiene principalmente células inflamatorias
mononucleares. La uremia puede causar pericarditis fibrinosa
(fig. 17-52), aunque el uso cada vez mayor de la diálisis renal
hace que la pericarditis urémica sea rara en la actualidad en
EE.UU. Las causas más habituales son infecciones virales y la
pericarditis posterior a infarto de miocardio.
Las infecciones bacterianas producen pericarditis purulenta,
en la cual el exudado pericárdico tiene el aspecto de pus y con-
tiene muchos neutrófilos. El sangrado en el espacio pericárdico
causado por infecciones o procesos neoplásicos agresivos o
defectos en la coagulación conduce a pericarditis hemorrágica.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la manifesta-
ción inicial de la pericarditis aguda es dolor torácico
súbito, intenso, subesternal, en ocasiones focalizado en
la espalda, hombro o cuello. Debe diferenciarse del dolor por
angina de pecho o infarto de miocardio debido a que no se irra-
dia hacia el brazo izquierdo. Es característica la presencia de un
frotamiento pericárdico en la auscultación. Hay cambios elec-
trocardiográficos que reflejan alteraciones en la repolarización
del miocardio.
La pericarditis idiopática o viral es una enfermedad autoli-
mitada, aunque no es raro que produzca pericarditis constric-
tiva. Los corticoesteroides son el tratamiento de elección. El
tratamiento para otras formas específicas de pericarditis aguda
varía según la causa.
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La pericarditis constrictiva puede
simular insuficiencia cardíaca derecha
La pericarditis constrictiva es una enfermedad fibrosante cró-
nica del pericardio, que comprime el corazón y limita el flujo
sanguíneo de entrada.
FACTORES ETIOLÓGICOS Y PATO-
LOGÍA: la pericarditis constrictiva no es una
enfermedad inflamatoria activa. Más bien es
resultado de una respuesta de cicatrización excesiva después de
una lesión pericárdica aguda. El espacio pericárdico es oblite-
rado y las capas visceral y parietal se funden en una sola masa
de tejido fibroso denso y rígido. El pericardio cicatrizado puede
llegar a ser tan grueso (hasta 3 cm) que cierra el orificio de la
vena cava (fig. 17-53). La capa fibrosa puede contener depósi-
tos de calcio. Esta situación es rara en la actualidad y, en países
desarrollados, es sobre todo idiopática. Anteriormente, la radio-
terapia del mediastino y la cirugía cardíaca eran responsables
de más de una tercera parte de los casos. En otros, la pericar-
ditis constrictiva aparecía después de una infección purulenta
o tuberculosa. Aunque la tuberculosis produce menos del 15 %
de los casos de pericarditis constrictiva en los países industria-
lizados, sigue siendo una de las principales causas en los países
subdesarrollados.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los pacien-
tes con pericarditis constrictiva tienen un corazón de
tamaño pequeño, silencioso, en el que el flujo venoso
está limitado, debido a que la rigidez del pericardio determina
el volumen diastólico del corazón. Estos pacientes tienen una
presión venosa elevada, bajo gasto cardíaco, presión de pulso
reducida y retención de líquido con ascitis y edema periférico.
El tratamiento de elección es la pericardiectomía total.
La pericarditis adhesiva es una forma mucho más leve de
curación de un pericardio inflamado. Se observa por lo general
como un hallazgo incidental en la autopsia y es el resultado
final de muchos tipos de pericarditis antigua que sólo ha deja-
do adherencias fibrosas entre las caras visceral y parietal del
pericardio.
PATOLOGÍA RELACIONADA CON
INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
Los procedimientos percutáneos coronarios son
utilizados para el tratamiento de la enfermedad coronaria
ateroesclerótica
La ICP se utiliza para dilatar mecánicamente una arteria estenó-
tica por ateroesclerosis y mantener permeable su luz. Se coloca un
catéter con un globo desinflado cubierto por una malla metálica
cilíndrica colapsada (stent o férula) en el segmento estenótico.
El insuflamiento del globo fractura la placa y estira la pared del
vaso. Mientras el stent se encuentra en su sitio, mantiene la pa-
red fragmentada abierta, garantizando la permeabilidad del
vaso. Las complicaciones agudas de la ICP, como la disección
de la arteria coronaria, la obstrucción trombótica aguda y la per-
foración, son raras. La mayoría de los pacientes reciben stents
impregnados de fármaco que liberan de forma lenta sustancias
antiproliferativas como sirolimús o paclitaxel. Su uso ha dismi-
nuido de manera notable la incidencia de recidiva de estenosis.
La derivación coronaria mediante injerto permite esquivar
segmentos obstruidos
La colocación de un injerto para derivación coronaria, utilizando
la vena safena o la arteria mamaria interna izquierda para deri-
var el flujo sanguíneo más allá del lugar de obstrucción, es un
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Figura 17-54. Rechazo de trasplante cardíaco. Biopsia endomiocárdica
en la que se observan linfocitos rodeando miocitos individuales y expansión
del intersticio.
tratamiento común para la estenosis coronaria proximal. Aun-
que la mortalidad operatoria es baja y en la mayoría de los
pacientes permite aliviar los síntomas de forma temprana, la
perfusión del miocardio no mejora permanentemente, lo cual
puede producir las siguientes complicaciones: 1) trombosis tem-
prana; 2) hiperplasia de la íntima, y 3) ateroesclerosis de los in-
jertos venosos. Más aún, la evolución de la ateroesclerosis de
las arterias coronarias nativas no se ve influida por el procedi-
miento de injerto.
El injerto con arteria mamaria interna presenta menos cam-
bios patológicos y tiene mayor duración que el injerto venoso.
Los segmentos extirpados de la vena safena utilizados para el
injerto están sujetos a manipulación quirúrgica inevitable y un
intervalo de isquemia durante su extracción, que da como resul-
tado lesión de células endoteliales. Las venas injertadas también
están expuestas a la presión arterial, que es mucho mayor que la
de su zona original. Finalmente, el calibre de la vena, que expan-
dido por la presión arterial, es por lo general mucho mayor que
el de la porción distal de la arteria coronaria en el sitio de la
anastomosis con el injerto y esta diferencia favorece la estasis
sanguínea. En el período posoperatorio inmediato, estos facto-
res aumentan la probabilidad de trombosis y quizá tengan un
papel en el desarrollo final de hiperplasia de la íntima. La hiper-
plasia de la íntima se caracteriza por proliferación concéntrica
de las células del músculo liso y fibroblastos, además de depósi-
tos de colágeno en la capa íntima de la vena. Después de varios
años, los lípidos pueden depositarse y formar placas ateroes-
cleróticas en la íntima engrosada de los segmentos injertados
venosos. La ateroesclerosis es la causa más frecuente de fallo
del injerto venoso en pacientes que han tenido buen funciona-
miento después de varios años de la cirugía.
Debido a que las arterias dan mejores resultados que las
venas como conductos de derivación aortocoronarios, algunos
cirujanos han desarrollado técnicas de derivación arterial total
utilizando la arteria mamaria, la interna y la radial y ciertos seg-
mentos de arterias abdominales que pueden ser obtenidos sin
causar demasiado daño en el órgano terminal.
Los xenotrasplantes hísticos y las válvulas mecánicas
generalmente se usan para reemplazar las válvulas
cardíacas dañadas
En la mayoría de los pacientes con disfunción grave de las vál-
vulas cardíacas, la valvuloplastia es la mejor alternativa para
mejorar los síntomas a largo plazo. La mortalidad operatoria
es baja, en especial en pacientes con una adecuada función
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capítulo 17: El corazón 677
Figura 17-55. Rechazo crónico de trasplante cardíaco. Una rama intra-
miocárdica de la arteria coronaria en la que se observa una importante proli-
feración de la íntima e inflamación con estrechamiento concéntrico de la luz.
miocárdica preoperatoria. La mitad de todos los pacientes
con válvulas protésicas están libres de complicaciones pasa-
dos 10 años.
VÁLVULAS DE TEJIDO: la prótesis valvular de tejido más
comúnmente utilizada se realiza mediante una malla mecánica
a la cual se fija una válvula aórtica porcina unida con glutaralde-
hído o fragmentos de pericardio bovino. Estas válvulas tienen
características hemodinámicas adecuadas, producen mínima
obstrucción y son resistentes a complicaciones tromboembóli-
cas. Desafortunadamente, no son muy duraderas. La causa más
común de fallo de las prótesis de válvulas de tejido es la dege-
neración del mismo con calcificación importante y fragmenta-
ción de las cúspides de la válvula protésica. Esta complicación
se presentaba en prácticamente todas las válvulas aórticas
porcinas de primera generación a los 5 años de implantadas y
llevaba al fallo de la válvula en el 20-30 % de los pacientes al
cabo de 10 años. Sin embargo, al haber aumentado el conoci-
miento sobre las características de calcificación de tejido val-
vular, se han podido desarrollar tratamientos anticalcificantes
para mejorar la longevidad y actividad de las válvulas. La calci-
ficación de las válvulas de tejido se presenta principalmente en
células residuales desvitalizadas por el tratamiento con gluta-
raldehído. Las estrategias para evitar o retardar la calcificación
valvular incluyen la eliminación de células residuales, la fijación
de inhibidores de la calcificación al tejido fijado con glutaralde-
hído y el uso de otros tejidos entrecruzados y sustancias que
actúan como conservadores.
VÁLVULAS MECÁNICAS: el modelo de prótesis mecánicas
más utilizado es el de disco, de una o dos hojas que no obs-
truyen el flujo sanguíneo a través de la válvula y tienen una
excelente durabilidad. Sin embargo, el riesgo de tromboembolia
hace imperativa la administración de tratamiento anticoagu-
lante a largo plazo.
Los supervivientes de cáncer pueden tener
complicaciones cardiovasculares a largo plazo
El corazón
Conforme más pacientes sobreviven a la quimioterapia y/o
radioterapia contra el cáncer, se observa con mayor frecuencia
el aumento en las tasas de enfermedad cardiovascular atribui-
bles a su tratamiento. La exposición del corazón a la radiación
aumenta la tasa de enfermedad isquémica cardíaca. Cada gray
de radiación (v. cap. 8) se asocia con un aumento estimado de
7,4 % en el riesgo de un evento coronario grave, que aparente-
mente persiste al menos dos décadas después de terminar el
tratamiento con radiación. La radiación también contribuye a
la enfermedad pericárdica, la cardiomiopatía y la disfunción
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678 sección III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
valvular. Las pacientes con cáncer de mama tratadas con fár-
macos dirigidos a HER2/neu tienen mayor riesgo de eventos
coronarios y disfunción ventricular.
El trasplante cardíaco puede ser útil para la curación
de enfermedades cardíacas terminales, pero conlleva
el riesgo de rechazo del injerto por el huésped
El desarrollo de medicamentos inmunodepresores efectivos y
de protocolos de biopsia endomiocárdica ha hecho del tras-
plante cardíaco un tratamiento efectivo para enfermedades ter-
minales de corazón. El rechazo del aloinjerto (v. cap. 4) es, sin
embargo, la principal complicación de este procedimiento.
El rechazo hiperagudo tiene lugar si hay incompatibilidad
de grupo sanguíneo o diferencias importantes en la histocompa-
tibilidad. En estos casos, los anticuerpos previamente formados
provocan daño vascular inmediato al corazón del donante, con
hemorragia difusa, edema, coágulos de plaquetas-fibrina intra-
capilares, necrosis vascular e infiltración con neutrófilos. Los
estudios de detección de incompatibilidad por grupos sanguí-
neos han hecho que esta complicación sea rara.
El rechazo agudo humoral se caracteriza por depósito vas-
cular de anticuerpos y complemento, y edema de células endo-
teliales. Esta forma inusual de rechazo tiene un peor pronóstico
que el rechazo celular agudo.
El rechazo celular agudo, la forma más común de rechazo
a aloinjerto, suele ocurrir a los pocos meses del trasplante.
Comienza con infiltración perivascular de linfocitos T, que es
focal y no está relacionada con necrosis aguda de los miocitos.
Con frecuencia esta reacción se resuelve espontáneamente y, por
lo tanto, no necesita ninguna modificación en el esquema inmu-
nodepresor. El rechazo celular moderado se caracteriza por in-
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filtración de linfocitos T en los espacios intersticiales adyacen-
tes, donde los linfocitos rodean cada uno de los miocitos y se
expanden en el intersticio (fig. 17-54). En este caso, también hay
presencia de necrosis focal aguda de miocitos. El rechazo celu-
lar moderado no produce por lo general alteración funcional
detectable y tiende a resolverse al cabo de pocos días o una se-
mana después del tratamiento. Sin embargo, el tratamiento
inmunodepresor adicional debe ser instituido debido a que el
rechazo celular moderado puede evolucionar a rechazo grave.
Este último se caracteriza por daño vascular, necrosis masiva
de miocitos, infiltración de neutrófilos, hemorragia intersticial y
daño funcional, que es difícil de revertir.
La etapa temprana de rechazo celular a aloinjerto es caracte-
rísticamente asintomática. Una vez que aparecen los síntomas,
el rechazo está por lo general mucho más avanzado y ha provo-
cado pérdida irrecuperable de los miocitos cardíacos. La técnica
de detección más fiable es la biopsia endomiocárdica de la parte
derecha del tabique interventricular, realizada mediante catete-
rismo cardíaco.
El rechazo vascular crónico, también denominado enfer-
medad coronaria acelerada, es la causa más común de muer-
te en pacientes con trasplante cardíaco a partir del primer año
de haberse realizado el trasplante. Afecta a las arterias corona-
rias epicárdica, distal y proximal, a las ramas penetrantes de
la arteria coronaria e incluso a las arteriolas. Al microscopio, la
enfermedad coronaria acelerada se caracteriza por prolifera-
ción concéntrica de la íntima (fig. 17-55), que puede produ-
cir obstrucción coronaria e infarto de miocardio. Esta compli-
cación es silenciosa debido a que el corazón trasplantado está
desnervado. Así, puede haber un importante daño al miocardio
antes de que el paciente trasplantado presente manifestaciones
de isquemia.
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