Está en la página 1de 82

Procedimientos Diagnósticos y

Terapéuticos en Cirugía Vascular

Dr Celso Enrique Avila Puerta


Cirujano Vascular y Angiólogo
Hospital Universitario Erasmo Meoz –Clínica Medical Duarte -
Universidad de Pamplona
Febrero 2019 Cúcuta- Colombia
Definición
La Angiología y Cirugía Vascular es una especialidad médico-quirúrgica
dedicada al estudio, prevención, diagnóstico clínico e instrumental y
tratamiento de la patología vascular.

Los objetivos y campo de acción propios abarcan las enfermedades


orgánicas y/o funcionales del sistema arterial, venoso (Flebología) y
linfático (Linfología). Son únicamente excluidas de sus competencias el
corazón y arterias intracraneales.
Sistema Arterial
- Entrega de oxigeno y nutrientes
- 3 capas: intima, media, adventicia
• Dirección sanguínea
-Corazón → Arterias → Arteriolas→ Capilares → Vénulas → Venas → Corazón.
Sistema Venoso
- 3 capas mas delgada que las arterias
- Válvulas: venas grandes no tienen
- Baja presión
Sistema Linfático
- Representa una vía accesoria por la cual los líquidos de los
espacios intersticiales pueden retornar a la sangre.
- La decima parte del intercambio capilar
- Transporte de lípidos ,proteínas y macromoléculas,
vitaminas liposolubles (A,D, E y K)
- Facilitan la respuesta inmunitaria
-
Campo de Acción
• Insuficiencia venosa crónica. Varices.
• Arteriopatías degenerativas y/u obliterantes. • Úlceras de origen vascular.
• Isquemias agudas de los miembros por • Insuficiencia vascular cerebral de origen
embolia o trombosis. extracraneal.
• Isquemias crónicas de los miembros. • Isquemia mesentérica aguda y crónica.
• Aneurismas y arteriopatías ectasiantes. • Hipertensión arterial vásculo-renal.
• Arteriopatías inflamatorias y vasculitis. • Síndromes neurovasculares del opérculo
• Traumatismos vasculares. torácico.
• Fístulas arteriovenosas. • Enfermedades de los vasos linfáticos y
linfedemas.
• Síndromes vasomotores y mixtos.
• Tumores vasculares. Quemodectomas y
• Enfermedades ectasiantes de las venas.
Paragangliomas.
• Malformaciones congénitas
• Enfermedades de la microcirculación
vasculares. Angiodisplasias.
(enfermedades vasoespásticas, acrocianosis,
• Trombosis venosas y síndrome etc.).
postrombótico.
• Trasplante de órganos.
• Reimplantación de miembros.
Introducción
• Paciente Vascular

- Historia clínica completa:

 Edad, sexo.
 Profesión
 FRCV (cigarrillo, HTA, DM, Dislipemia)
 Arritmias, IAM, ICC
 Medicación (antiagregante, anticoagulante),
 IQ previas: cicatrices abdominales, EEII
Introducción
- Examen Físico dirigido a los órganos cardiovasculares.
• Signos vitales: Hidratación, Temperatura, TA, Nivel de conciencia.
• Examen cardiológico: Soplos, ritmo regular o irregular, signos de ICC.
• Examen pulmonar: Ruidos sobreañadidos, taquipnea.
• Examen abdominal: Cicatrices, masas pulsátiles, peritonismo, localización del
dolor, Soplos abdominales.
• Valoración neurológica: Sensibilidad, motor, pares craneales, cognitivo.
Introducción

- Examen Vascular: Signos cutáneos sugestivos de isquemia crónica en MMII


(pérdida de pelo en piernas y pies, alteraciones ungueales, lesiones interdigitales),
lipodermatoesclerosis.
- Examen de pulsos en todos los territorios vasculares
- Señalar existencia o no de soplos (carótidas, femorales).

Úlceras: Señalar localización (mejor realizar esquema).


• Isquémicas: Suele ser dolorosa, no suelen sangrar y
Se localizan en zona maleolar externa o pie.
• Venosas: No tienen por que doler, se localizan en zona
maleolar interna.
Introducción
Introducción
• Diagnostico Presuntivo: información clínica

• Medios Diagnósticos No invasivos

• Valorar el riesgo de discapacidad o muerte de la enfermedad Vs el


tratamiento

• Confirmar diagnostico mediante pruebas invasivas: Cirugia


Métodos Diagnósticos en Cirugía Vascular
• NO INVASIVOS: desde la superficie corporal , utilización de ondas

• INVASIVOS: precisan de la introducción de un contraste intravascular


Indice Tobillo Brazo ITB/ABI

Indicaciones:
• Indicado en isquemia crónica o aguda de MMII.
• Resulta buen método para evaluar el resultado de una
técnica revascularizadora.
Interpretación:
• ITB0.9 -1.3 normal.
• ITB 0.8-0.5 insuficiencia arterial mínima-moderada. Se
espera que clínicamente el enfermo claudique.
• ITB<0.5 puede indicar insuficiencia arterial severa.
Podemos encontrar dolor en reposo y/o lesiones tróficas.
Limitaciones:
• Calcificación arterial en enfermos diabéticos.
• En estas situaciones se utiliza la presión digital que es 20-40
mmHg menor que la presión del tobillo (el índice dedo/brazo
suele ser 0.75).
Ecografía Doppler
• ARTERIAL

• VENOSA
Ecografía Doppler Arterial
• Indicaciones:
- Estudio preoperatorio – SOLO CUANDO NO HAY PULSOS PALPABLES PEDIO- TP
- Previo a angiografía, las curvas obtenidas pueden orientar acerca de posibles lesiones en el árbol
arterial.
- Son una buena opción para el seguimiento de aquellos pacientes claudicantes que no tienen
indicación quirúrgica.
• Interpretación:
- La onda normal es trifásica, con flujo inverso en la diástole precoz.
- En la estenosis moderada el flujo inverso se pierde produce onda bifasica.
- En la estenosis severa se aplana la onda y aumenta el flujo durante la diástole onda monofasica.
Morfología de Ondas Arteriales
Ecografía Doppler Venosa
• Indicaciones:
- Diagnóstico de trombosis venosa profunda (TVP) aguda, así como en el seguimiento de las TVP
crónicas.
- Valorar el reflujo del sistema superficial y localizar perforantes incompetentes ,como indicación
previo a cirugía de varices
• Interpretación:
- Flujo normal es espontaneo y fásico con respiración.
- Proximalmente el flujo aumenta con la presión distal.
- Las venas ocupadas por trombo no son compresibles.
• Limitaciones:
- Dificultad de valoración de las venas de la pantorrilla.
- Dificultad de valoración en el paciente obeso y ante la presencia de edema.
- El Ecodoppler es explorador dependiente.
Valoración SVS
Reflujo safena mayor
TVP
Pletismografía arterial y venosa
• Arterial: comparar caída de presión en segmentos de las extremidades inferiores. Patológico
si >20 mmHg. Incorpora la medición del ITB

• Venosa: mide cambios dentro del sistema venoso debidos a los cambios respiratorios o el
ejercicio.
- De Impedancia
- De anillos de Mercurio
- Neumoplestimografia
Diagnósticos Invasivos
Arteriografía
• Indicaciones:
- Antes de los procedimientos de revascularización
- Antes de la reparación de los aneurismas de aorta abdominal (AAA).
- Antes de la endarterectomía carotidea.
- Oclusión arterial aguda.
- Es una exploración que se debe realizar cuando existe previamente un planteamiento quirúrgico

• Complicaciones
- Hematoma, Pseudoaneurisma, Hematoma retroperitoneal, falla renal aguda, Reacciones alérgicas
Técnica Seldinger
Arteriografia Aneurisma de Aorta
AngioTAC
• Indicaciones:
- Indicado en el estudio de Aorta, eje ilíaco y sector femoral.
- Seguimiento de injertos Aórticos/ilíacos.
- Seguimiento de procedimientos endovasculares.
- Estudio de patología aneurismática.

• Limitaciones:
- Pacientes alérgicos a los contrastes yodados.
- No es la técnica de elección en el estudio de vaso distal.
AngioTAC Anerisma de Aorta Abdominal
Angio RMN
• Indicaciones:
- Técnica útil en aquellos pacientes alérgicos a los contrastes yodados.
- Indicaciones similares al angioTC.
- Puede reemplazar a la arteriografía en el estudio de la enfermedad carotidea.

• Limitaciones:
- Exploraciones largas.
- Claustrofobia.
- No se puede realizar en aquellos pacientes portadores de prótesis metálicas, clips
quirúrgicos…
IVUS (Intra Vascular Ultra Sound)

• Indicaciones
- Muestra la presencia y la cantidad de placa en las arterias
- Mide el grado de estenosis del vaso debido a la placa
- Proporciona información sobre de que está hecha la placa
- Detecta la recurrencia de estenosis
- Permite una colocación de stent más precisa y reduce la incidencia de trombosis del stent
- No involucra la exposición a radiación ionizante
IVUS
Control Vascular
• Compresión externa prolongada continua 15-30 minutos.
Control Vascular
• Torniquete
- Aplicar solo en casos muy especiales (amputación o
aplastamiento)
- Aplicar en la base de la extremidad
- Presión justa para detener la hemorragia
- Aflojar cada 20 minutos
Procedimientos Terapéuticos: principios básicos
• Exposición y control vascular: control proximal si es arterial o control distal si es
venosa.
Control Vascular
Principios Básicos
• Ligadura Vascular Hemostasia Vascular
Tipos de Arteriotomia

Longitudinal Transversa
Cierre Primario
Catéter de Tromboembolectomia- Fogarty
Catéter de Tromboembolectomia- Fogarty
Angioplastia con Parche
Principios Básicos: anastomosis vasculares
- Anastomosis Término-terminal

- Anastomosis Látero-terminal:

- Anastomosis Látero-lateral.
Principios Básicos: anastomosis termino-terminal
Principios Básicos: anastomosis termino-lateral
Principios Básicos: anastomosis latero-lateral
Principios Básicos
• Técnicas básicas de restauración arterial.
• Desobstructivas: Extracción del material que ocluye la luz arterial, embolico
(Embolectomía con catéter de Fogarty) o proliferación oclusiva parietal (Endarterectomía).

• Derivativas: Implantación de un puente (by-pass) para derivar el flujo arterial troncular hacia
la periferia, salvando la oclusión con prótesis in situ o extraanatómica.

• Sustitutivas: Resecan el segmento arterial afectado y lo sustituyen por injerto antólogo o


protésico, restaurando el flujo

• Angioplastia en parche: Cierre de arteriotomía con parche estenosis segmentaria,


arterias de pequeño calibre o de difícil acceso. Evita la estenosis postsutura de una arteriotomía
longitudinal.
Principios Básicos
• Vías de Abordaje
- Dependerá del tipo de técnica a realizar, características de la lesión y sector anatómico al que acceder.
• Abordaje Cervical.
- Mediante incisión cutánea sobre borde anterior del esternocleidomastoideo. En patología del bulbo carotídeo y subclavio-vertebral.
• Abordaje Subclavio-vertebral.
- Incisión transversal supraclavicular, para by-pass o reimplantación de subclavia o vertebral.
• Abordaje de los troncos supraaórticos.
- Mediante una estereotomía media, desde la horquilla hasta el apéndice xifoides.
• Abordaje combinado torácico y abdominal de la aorta (Tóracofreno-lumbotomía).
- En cirugía de los AATA (Aneurismas aórticos tóraco-abdominales).
• Abordaje abdominal de la aorta y ramas viscerales.
- Mediante acceso transperitoneal y retroperitoneal.
• Abordaje de la femoral.
- Incisiones longitudinales en pliegue inguinal y cara interna de muslo.
• Abordaje de la poplítea.
- Vía lateral, supra o infrarrotuliana: patología oclusiva.
- Vía posterior: patología aneurismática.
Procedimientos Terapéuticos
• Abiertos – Clásicos

• Endovasculares
• Traumatismos Vasculares : arteriales , venosos, linfáticos o mixtos
Tromboembolectomia
• Enfermedad Aneurismática:
- Factores Riesgo: cigarrillo, HTA, dislipemias, colagenopatias
- Localización: aorta abdominal, arteria poplítea, aorta torácica, arteria carótida, las arterias renales.
- Clínica: asintomáticos , ruptura, trombosis o Embolización
• Patología arterial de los troncos Supraorticos: Endarterectomia
• Estenosis o oclusión tronco braquicefálico, arterias carótidas o de la subclavia.
- Clínica: mareos, fosfenos, AIT, ACV, etc.
- Síndrome Robo Subclavia: mareos, inestabilidad, vértigos.
• Síndromes Desfiladero Torácico: compresión de estructuras
vasculares y nerviosas a nivel del espacio de transición de la región anatómica del cuello al tórax.
• Causas: síndrome de los escaleno, costilla cervical, pinza costo-clavicular
• Clínica: Componente nervioso serían parestesias, dolores y atrofia muscular del territorio del
nervio afectado. Vascular arterial, posibles cuadro de isquemia, o como fenómeno de Raynaud.
Vascular Venoso edema o TVP axilar desencadenada por esfuerzo
• Maniobras :Adson , Ross, Wright
• Fístulas Arteriovenosas Adquiridas: Pacientes en Hemodiálisis
- Fístula Cimino-Brescia: conexión terminolateral entre arteria radial y vena cefálica.
- Fístula arterio-venosa humero-cefálica: conectando la arteria humeral a una vena de la M venosa
a nivel del pliegue del codo.
• Amputaciones: indicada cuanto perdida tisular mayor
• Etiología: vascular, traumática, infecciosa, tumoral, otras
malformaciones congénitas.
• Safenectomia- Varicectomia
Procedimientos Endovasculares
• Revascularización: mejorar aporte sanguíneo a región corporal

• Exclusión Aneurismática: aislar un aneurisma de la circulación

• Embolización: ocluir ramas arteriales o venosas patológicas con


elementos exógenos

• Ablación: oclusión de vasos mediante lesión intimal por medios


térmicos
Sala de Hemodinámia- Radiología Intervencionista
• Angioplastia con Balón: dilatación de vasos mediante
balón de alta presión.
Angioplastia con Balón
• Stents : dispositivos metálicos colocados intravascular para
mantener abierto un vaso
Stent Periféricos
Stents Periféricos
Stents Carotideo
Stents Renal / Visceral
•Endoprótesis Aorticas: stents modificados para la exclusión
de aneurismas o tratamiento de disecciones.
Endoprótesis Aorticas (EVAR)
Endoprotesis aorta torácica (TEVAR)
• Tratamiento de las varices con Endolaser
Embolizaciones
CONCLUSIONES
• Especialidad Medico-Quirurgica
• Muy buena historia clínica – Examen físico
• Alta sospecha clínica
• Diagnostico no invasivo : Ecografía Doppler, Pletismografía, AngioTac
• Diagnostico Invasivo: Arteriografía
• Control de Hemorragia: Compresión externa directa PROLONGADA
• Diferenciar Patologias Arteriales- Venosas: Fundamental