Instituto Politécnico Nacional

Escuela Superior de Medicina

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

Unidad de Aprendizaje: Alergología Grupo: 7CM38

Alumno: Suárez Mimila María Fernanda
Titular: Dr. Fernando Ramírez Jiménez
 VASCULITIS DE MEDIANOS VASOS
Proceso clinopatológico caracterizado por la inflamación y destrucción de la
integridad de vasos sanguíneos que puede resultar en oclusión o destrucción del
vaso, con la consecuente isquemia y necrosis del tejido al cual vasculariza.

Medianos vasos

- Infiltración de células inflamatorias-

- Necrosis del fibrinoide.
- Isquemia, oclusión, necrosis. *No hay afección en
- Formación de aneurismas. arteriolas, capilares o vénulas
•Poliarteritis nodosa ni asociación con ANCA.
•Enfermedad de Kawasaki

• Hewins, P., & Al-Abadi, E. (2022). Medium vessel vasculitis. Medicine, 50(1), 34–40. https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2021.10.006
• Watanabe, R., Berry, G. J., Liang, D. H., Goronzy, J. J., & Weyand, C. M. (2020). Cellular Signaling Pathways in Medium and Large Vessel Vasculitis. Frontiers in immunology, 11, 587089.
https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.587089
• Saadoun, D., Vautier, M., & Cacoub, P. (2021). Medium- and Large-Vessel Vasculitis. Circulation, 143(3), 267–282. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046657
 VASCULITIS
Vasculitis de vasos de • Arteritis de células gigantes
gran calibre • Arteritis de Takayasu

• Poliarteritis nodosa
Vasculitis de vasos de
mediano calibre • Enfermedad de Kawasaki
• Vasculitis del SNC, Enfermedad de Buerguer, vasculitis reumatoide
• Poliangitis microscópica
No asociado a ANCA • Granulomatosis con poliangítis (Wegener)
Vasculitis de pequeño • Granulomatosis eosinofílica con poliangítis (Churg-Strauss)
calibre
• Enfermedad anti-GBM
No asociado a ANCA • Vasculitis por IgA (Henoch-Schönlein)
• Vasculitis crioglobulinémica
• Vasculitis urticariana hipocomplementémica (anti-C1q)
Vasculitis de calibre • Síndrome de Cogan
variable • Enfermedad de Behcet

• Watanabe, R., Berry, G. J., Liang, D. H., Goronzy, J. J., & Weyand, C. M. (2020). Cellular Signaling Pathways in Medium and Large Vessel Vasculitis. Frontiers in immunology, 11, 587089.
https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.587089
• Saadoun, D., Vautier, M., & Cacoub, P. (2021). Medium- and Large-Vessel Vasculitis. Circulation, 143(3), 267–282. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046657
 EPIDEMIOLOGÍA
• Las vasculitis son consideradas como enfermedades raras (<200 000 US o 1/ 2 000 EU).
• Mayor prevalencia de poliarteritis nodosa (PAN) en adultos (40-60 a), principalmente a hombres (1.5:1,
H:M).
▪ La infección por HBV → Desencadenante de PAN; gracias a la vacuna HBV → ↓ incidencia.
▪ Incidencia de 0.9-0.8 casos por millón de habitantes y prevalencia de 31 / millón (EU).
▪ Mortalidad 6-18% con 13 años de sobrevida.
• La enfermedad de Kawasaki, se considera casi exclusivo de la población infantil; < 5 años, descendencia
japonesa o japoneses.
▪ Incidencia de 359 casos por cada 100 000 infantes < 5 años.
▪ 20/1 000 000 < 5 años (US)
▪ Se ha demostrado la influencia de la estacionalidad en la presencia de la enfermedad: invierno,
primavera. *SARS-CoV-2 (aerosoles inhalados)
▪ Mortalidad del 0.5% y desarrollo de complicaciones cardiacas 28%

• Watts, R.A., Hatemi, G., Burns, J.C. et al. Global epidemiology of vasculitis. Nat Rev Rheumatol 18, 22–34 (2022). https://doi.org/10.1038/s41584-021-00718-8
 POLIARTERITIS NODOSA
Vasculitis sistémica primaria que cursa con vasculitis necrotizante, con gran
susceptibilidad de desarrollar aneurismas en vasos viscerales y renales de mediano calibre

Cambios histológicos que predominan en zonas de bifurcación de

los vasos, evidencian inflamación con necrosis fibrinoide, con: -Rotura de la membrana
-Infiltrados PMN (neutrófilos) → Fase aguda elástica interna.
-Hiperplasia de la túnica
- Infiltrados MN → Fase crónica
intima con trombosis y
Presencia de dilataciones aneurismáticas
oclusión de la luz vascular

- Idiopática.
- Desencadenada por infecciones (HBV, HCV, HIV).
- Enfermedades autoinflamatorias e autoinmunes
ETIOLOGÍA (Deficiencia de adenosine-deaminase-2).
- discrasias sanguíneas.
- Enfermedades reumáticas sistémicas.

• Hewins, P., & Al-Abadi, E. (2022). Medium vessel vasculitis. Medicine, 50(1), 34–40. https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2021.10.006
• Saadoun, D., Vautier, M., & Cacoub, P. (2021). Medium- and Large-Vessel Vasculitis. Circulation, 143(3), 267–282.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046657
 FISIOPATOLOGÍA
HLA-B52

Se ha encontrado su relación en pacientes con colitis ulcerativa

Linfocitos T CD4+ reguladoras

La disfunción de células Treg se ha relacionado con la

estimulación inmune crónica

Plasticidad de Transformación de los IL-4

células Treg Tregs → células
CD4+ similares a Th2 IL-13

• Watanabe, R., Berry, G. J., Liang, D. H., Goronzy, J. J., & Weyand, C. M. (2020). Cellular Signaling Pathways in
Medium and Large Vessel Vasculitis. Frontiers in immunology, 11, 587089.
https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.587089
 FISIOPATOLOGÍA
Linfocitos T CD8+
Presenta la activación de mTOR1 y de
la vía JAK STAT que inducen formas
de expresión génica del INF I y II
Relacionado a la estimulación
crónica del sistema inmune de la
vasculitis

- Deficiencia de Adenosin-Deaminasa 2

Molécula de expresión en monocitos y células mieloides. Su deficiencia es

causante del decremento del catabolismo de la adenosina e inflamación
crónica, aumento de moléculas proinflamatorias (Macrófagos M1) y el
descenso de antiinflamatorias (Macrófagos M2).

La adenosina estimula la formación de

trampas extracelulares de neutrófilos, Resultando en ↑ [TNF-α]
además de la activación de los mismos.

• Hewins, P., & Al-Abadi, E. (2022). Medium vessel vasculitis. Medicine, 50(1), 34–40. https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2021.10.006
 FISIOPATOLOGÍA
MHC- II

T CD4+ +
APC TCR
HBV

Mononeuritis NECROSIS FIBRINOIDE

multiple
Panarteritis
INFLAMACIÓN FASE FASE
AGUDA CRÓNICA
*No hay relación
pulmonar,
eosinófilos o ANCA

Infarto renal
TA

• Watanabe, R., Berry, G. J., Liang, D. H., Goronzy, J. J., & Weyand, C. M. (2020). Cellular Signaling Pathways in Medium and Large Vessel Vasculitis. Frontiers in immunology, 11, 587089.
https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.587089
• Saadoun, D., Vautier, M., & Cacoub, P. (2021). Medium- and Large-Vessel Vasculitis. Circulation, 143(3), 267–282. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046657
 FISIOPATOLOGÍA
COMPLICACIONES

• Watanabe, R., Berry, G. J., Liang, D. H., Goronzy, J. J., & Weyand, C. M. (2020). Cellular Signaling Pathways in Medium and Large Vessel Vasculitis. Frontiers in immunology, 11, 587089.
https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.587089
• Saadoun, D., Vautier, M., & Cacoub, P. (2021). Medium- and Large-Vessel Vasculitis. Circulation, 143(3), 267–282. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046657
 CUADRO CLÍNICO
• Pérdida de peso, astenia, mialgias, artralgias.
• Orquiepididmitis, prostatitis
• Neuropatía periférica, mononeuritis multiplex (caída de muñeca, pie)
• Afección renal (26-44%): Hematuria, proteinuria, insuficiencia renal progresiva,
hipertensión, microaneurismas, ↑ [creatinina] (>140 µmol/L,)
Vasculitis de vasos de • Implicaciones gastrointestinales: Dolor abdominal, hepatomegalia, esplenomegalia,
mediano calibre hipertensión portal, estenosis o perforación intestinal.
• Implicaciones neurológicas: microaneurismas y estenosis
▪ Agudo: convulsiones, hemorragias o infarto cerebral
▪ Crónico: Cefalea, afecciones motoras, síntomas de encefalopatía; desordenes
cognitivos y de alerta, manifestaciones psiquiátricas.
• Hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca del ventrículo izquierdo (arteritis coronaria)
• Lesiones cutáneas → Fenómeno de Raynaud, vasculitis digital Isquemia o necrosis digital

• Saadoun, D., Vautier, M., & Cacoub, P. (2021). Medium- and Large-Vessel Vasculitis. Circulation, 143(3), 267–282. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046657
 CUADRO CLÍNICO
*PAN cutánea puede ser la
única expresión de la
POLIARTRITIS NODOSA CUTÁNEA enfermedad.
Poliarteritis limitada a vasos de mediano y pequeño calibre, es una enfermedad
por inmunocomplejos que puede ser idiopática o relacionado con la infección por
Streptococos ꞵ-hemolíticos del grupo A, por fármacos → Minociclina.

Rash purpúrico Nódulos subcutáneos Livedo reticularis Bullos impétigo

• Hewins, P., & Al-Abadi, E. (2022). Medium vessel vasculitis. Medicine, 50(1), 34–40. https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2021.10.006
 DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DE DESCARTE:
Cuadro clínico Mayor prevalencia en > Infección por HBV,
• Afecciones pulmonares: asma,
compatible 50 años. HCV, HIV
hemoptisis, afecciones en oído,
nariz y garganta → AAV
LABORATORIO • Positividad de ANCA y
crioglobulinas
• aumento de la VSG y de reactantes de fase aguda
• ↑ [IgA] → Vasculitis por IgA
• Leucocitosis con neutrofilia y ausencia de eosinofilia
• Evidencia de glomerulonefritis.
• Hipergammaglobulinemia, FR, inmunocomplejos circulantes.
• ↓ Valores de complemento (C3 y C4)

Hewins, P., & Al-Abadi, E. (2022). Medium vessel vasculitis. Medicine, 50(1), 34–40. https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2021.10.006
 DIAGNÓSTICO
DIAGNOSTICO CONFIRMATORIO
• Biopsia que confirme arteritis no granulomatosa necrosante.
• Aneurismas (riñón, bazo, hígado).
• Biopsia cutánea profunda: (toma de muestra AMC en dermis y
tejido subcutáneo) recomendada si la enfermedad cutánea es
evidente.
• Biopsia muscular y de nervio de la zona afectada en caso de
neuropatía periférica.

ANGIOGRAFÍA, TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA,

RESONANCIA MAGNÉTICA

• Detección de aneurismas (riñón, bazo, hígado).

• USG doppler: Evaluación del flujo vascular → Identificar zonas de
estrechamiento.
• Tomografía multicorte: Técnica de elección ante compromiso abdominal.
• Resonancia Magnética: Identificación de lesiones en SNC;
microaneurismas y oclusiones o estenosis

Hewins, P., & Al-Abadi, E. (2022). Medium vessel vasculitis. Medicine, 50(1), 34–40. https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2021.10.006
Saadoun, D., Vautier, M., & Cacoub, P. (2021). Medium- and Large-Vessel Vasculitis. Circulation, 143(3), 267–282. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046657
 DIAGNÓSTICO

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 TRATAMIENTO
CORTICOESTEROIDES Prednisona → Dosis 1mg/kg/día

INMUNOSUPRESORES
PAN ASOCIADA A HBV:
• En caso del agravamiento de la enfermedad: • Tratamiento inicial con
▪ Corticoides a dosis altas + Ciclofosfamida IV (10-15 mg/kg
glucocorticoides y tratamiento
viral especifico (interferón alfa,
cada 7-10 días o 3-5 mg/kg dos veces por semana). lamivudina, adefovir-dipivoxil).
• Una vez alcanzada la remisión, se recomienda cambiar el
inmunosupresor por uno menos toxico; azatioprina (50-150 mg
/ 12 o 24 h) o metotrexato (7.5 mg / semana). DEFICIENCIA DE DADA2
• Reactivación de la enfermedad: Azatioprina • Tratamiento con inhibidores de
TNF (Infliximab, adalimumab,
etanercept) para el control de la
inflamación y preservación de la
integridad vascular.

Hewins, P., & Al-Abadi, E. (2022). Medium vessel vasculitis. Medicine, 50(1), 34–40. https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2021.10.006
Saadoun, D., Vautier, M., & Cacoub, P. (|2021). Medium- and Large-Vessel Vasculitis. Circulation, 143(3), 267–282. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046657
Hewins, P., & Al-Abadi, E. (2022). Medium vessel vasculitis. Medicine, 50(1), 34–40. https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2021.10.006
 ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Vaculitis autolimitante que afecta principalmente las arterias coronarias que puede
producir aneurismas múltiples (en “cuentas de rosario”) de forma tardía si no se trata.

ETIOLOGÍA

Idiopatica; sin embargo, se considera la

aberrante respuesta por parte de la
respuesta inmune a infecciones en
sujetos genéticamente susceptibles.

*KD es más frecuente

Infecciones bacterianas o virales con durante el invierno,
primavera e infrecuente en
activación de superantigeno
países tropicales

• Hewins, P., & Al-Abadi, E. (2022). Medium vessel vasculitis. Medicine, 50(1), 34–40. https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2021.10.006
• Saadoun, D., Vautier, M., & Cacoub, P. (2021). Medium- and Large-Vessel Vasculitis. Circulation, 143(3), 267–282. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046657
 FISIOPATOLOGÍA
Se ha encontrado su relación en pacientes con
la enfermedad de Kawasaki: ITPKC, CASP3,
GENES SUSCEPTIBLES FCGR2A, BLK, CD40, and HLA clase II

INFECCIONES VIRALES O BACTERIANAS

7-9 días posteriores al inicio
Además de la destrucción de
Activación temprana de la señalización de la enfermedad →
la lamina elástica interna y
de vías de IL-1, IL-6, y TNF Infiltrados neutrofílicos y
proliferación de fibroblastos
linfociticos.

Infiltrados inflamatorios La cronicidad de semanas a años de la

Formación de
en la pared arterial, enfermedad, provoca el progreso de la
dilataciones y
pueden llevar a la perdida inflamación activa a un proceso de fibrogénesis
aneurismas.
de la integridad del vaso y fibrosis → Estenosis progresiva

• Saadoun, D., Vautier, M., & Cacoub, P. (2021). Medium- and Large-Vessel Vasculitis. Circulation, 143(3), 267–282. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046657
 FISIOPATOLOGÍA
SUPERANTÍGENOS BACTERIANOS
La desregulación de citocinas y linfocitos T se relacionan con la hipótesis de
superantígenos bacterianos (Staphylococcus, Streptococcus) →
Daño endotelial por Ac.

• Saadoun, D., Vautier, M., & Cacoub, P. (2021). Medium- and Large-Vessel Vasculitis. Circulation, 143(3), 267–282. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046657
 FISIOPATOLOGÍA
MHC- I

T CD8+ +
APC TCR
MONOCITOS
Staphylococcus,
NEUTRÓFILOS
Streptococcus

Panarteritis RESPUESTA ATAQUE A PAREDES

INFLAMATORIA VASCULARES
EXACERBADA

PERDIDA DE LA INTEGRIDAD DE LA PARED VASCULAR

Inflamación y posterior
aneurisma de arterias
coronarias ANEURISMAS, DILATACIONES ARTERIALES
TA

• Watanabe, R., Berry, G. J., Liang, D. H., Goronzy, J. J., & Weyand, C. M. (2020). Cellular Signaling Pathways in Medium and Large Vessel Vasculitis. Frontiers in immunology, 11, 587089.
https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.587089
• Saadoun, D., Vautier, M., & Cacoub, P. (2021). Medium- and Large-Vessel Vasculitis. Circulation, 143(3), 267–282. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046657
 CUADRO CLÍNICO
• Fiebre elevada >5 días de evoluación,
mala respuesta a antipiréticos
• Conjuntivitis bilateral no purulenta.
• Afectación mucosa orofaríngea,
con labios eritematosos, secos y
agrietados, lengua en fresa.
ENFERMEDAD DE
KAWASAKI
• Adenopatía cervical >1.5 cm,
unilateral, no dolorosa ni supurativa.
• Exantema variable, no vesicular, de
inicio en tronco.
• Edema y/o eritema de manos y pies
en fase aguda, o descamación
periungueal en fase crónica.

• Hewins, P., & Al-Abadi, E. (2022). Medium vessel vasculitis. Medicine, 50(1), 34–40. https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2021.10.006
• Saadoun, D., Vautier, M., & Cacoub, P. (2021). Medium- and Large-Vessel Vasculitis. Circulation, 143(3), 267–282. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046657
 CUADRO CLÍNICO
AFECCIÓN CARDIACA:
• Vasculitis coronaria; aneurisma;
rotura del aneurisma
• Trombosis, estenosis arterial
coronaria.

COMPLICACIONES
• Disfunción valvular; mitral y
tricúspidea.
• IAM
• pericarditis, miocarditis, endocarditis,
arritmia.

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• Saadoun, D., Vautier, M., & Cacoub, P. (2021). Medium- and Large-Vessel Vasculitis. Circulation, 143(3), 267–282. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046657
 DIAGNÓSTICO
• Evolución de al menos 5 días con fiebre
• Además de 4 de los siguientes 5:
1. Cambios en extremidades:
- F. Aguda: eritema y edema palmar y/o plantar.
- F. crónica: Descamación periungueal
Cuadro clínico 2. Exantema polimórfico: De inicio en tronco, y extremidades, con
compatible acentuación en ingles con descamación, erupción maculopapular difusa,
eritrodermia escarlatiniforme, y eritema multiforme.
3. Conjuntivitis bilateral no purulenta.
4. Afectación mucosa orofaríngea, con labios eritematosos,
secos y agrietados, lengua en fresa.
5. Adenopatía cervical >1.5 cm
- Aumento de la VSG y de la PCR que se normaliza de 6-10 sem , proteinuria
leve, piuria estéril, pleocitosis en LCR.
Laboratorio
-Negatividad de ANA y el factor reumatoide, con normalidad del complemento.
-Bilirrubina y transaminasas ligeramente elevadas.
Ecocardiografía Evaluación de la afección cardiaca, confirmando el diagnostico de KD. Se
bidimensional deberá realizar al diagnostico y a las 2, 6 y 8 semanas posteriores.

Infiltrados inflamatorios en la media e íntima de arterias de mediano calibre

Biopsia
(coronarias) con obstrucción por trombos plaquetarios

• Hewins, P., & Al-Abadi, E. (2022). Medium vessel vasculitis. Medicine, 50(1), 34–40. https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2021.10.006
• Saadoun, D., Vautier, M., & Cacoub, P. (2021). Medium- and Large-Vessel Vasculitis. Circulation, 143(3), 267–282. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046657
 TRATAMIENTO
• Tratamiento sintomático de fiebre y profiláctico a la formación de C
Gammaglobulina aneurismas de administrarlo en los primeros 10 días del debut de la
IV enfermedad.
• 0,8-1 g/kg/día por 3 días **
- Dosis antiinflamatoria (500 mg / 3 horas, 500 mg / 8 horas, 500 mg a 1 g
cada 6 horas) durante la fase febril.
Salicilatos
- Dosis antiagregante (500 mg a 1 g / día en una sola dosis) por 6-8 semanas
(en ausencia de lesión coronaria o hasta su desaparición).
Dícumarinicos o
Ante la presencia de aneurismas grandes o múltiples.
heparina

Corticoides Casos en los que la gammaglobulinoterapia y terapia con salicilatos no es posible

Infliximab Casos en los que no sea posible administrar ninguno de los anteriores.

Hewins, P., & Al-Abadi, E. (2022). Medium vessel vasculitis. Medicine, 50(1), 34–40. https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2021.10.006
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 BIBLIOGRAFÍA
•Watts, R.A., Hatemi, G., Burns, J.C. et al. Global epidemiology of vasculitis. Nat Rev
Rheumatol 18, 22–34 (2022). https://doi.org/10.1038/s41584-021-00718-8
•Hewins, P., & Al-Abadi, E. (2022). Medium vessel vasculitis. Medicine, 50(1), 34–40.
https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2021.10.006
•Watanabe, R., Berry, G. J., Liang, D. H., Goronzy, J. J., & Weyand, C. M. (2020). Cellular
Signaling Pathways in Medium and Large Vessel Vasculitis. Frontiers in immunology, 11,
587089. https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.587089
•Saadoun, D., Vautier, M., & Cacoub, P. (2021). Medium- and Large-Vessel Vasculitis.
Circulation, 143(3), 267–282. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046657