FARMACIAS MEDIVITA

CONSULTA MEDICA
GENERAL HISTORIA CLINICA
NOMBRE MEDICO
UNIVERSIDAD DE AGRESO Y CEDULA PROF.
DIRECCION DEL CONSULTORIO
FECHA DE ELABORACION: HORA:

EXPEDIENTE No:

NOMBRE DEL PACIENTE: FICHA DE IDENTIFICACION

FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD: SEXO:
-- LUGAR DE ORIGEN:

-
ESCOLARIDAD: ---- OCUPACION: ------ ESTADO CIVIL:
-------
-- -
DIRECCION:

INTERROGATORI O
1 ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
SIDA:
DIABETES: EPILEPSIA: HIPERTENSION: ---
----- -- ------
CARDIOVASCULAR: LUETICOS: FIMICOS:
---- NEOPLASlAS: --
2 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
- -
ALIMENTACION: HIGIENE:
INMUNIZACIONES:
3 ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
MENARCA:
-- CICLOS: IVSA: M.P.F: PAREJAS SEXUALES:
-- ---- ----
GESTAClONES: PARTOS CESAREAS ABORTOS VIVOS
COMPLICACIONES PAPANICOLAOU ULTIMO
4 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
QUIRURGICOS:
---------------TRANSFUCIONALES
-----------
TRAUMATICOS: ALERGlCOS
ALERGICOS: OTROS:
ALCOHOLISMO:
SI NO EDAD DE INICIO:
TIPO DE BEBIDA:
EX ALCOHOLICO: ----
SI NO ADICCIONES: SI NO EX ADICTO SI NO
TABAQUISMO: SI NO EDAD DE INICIO: CIGARROS POR DIA:
EX FUMADOR SI NO OTROS:
---
5 PADECIMIENTO ACTUAL:

6 EXPLORACION FISICA
TEMPERATURA PULSO T.A. F.C. F.R. PESO:
-- -- --
--- - - -
CABEZA SDP PATOLOGIA
CUELLO SDP PATOLOGIA
TORAX SDP PATOLOGIA
ABDOMEN SDP PATOLOGIA
DIGESTIVO: SDP PATOLOGIA
MIEMBROS SUP. SDP ( ) PATOLOGIA
MIEMBROS INF. SDP
7 DIAGNOSTICO ( ) PATOLOGIA
8 ESTUDIOS DE LABORATORIO

9 TRATAMIENTO

10 OBSERVACIONES

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO