APELLIDOS Y NOMBRES: GUAMAN TACURI BRAULIA  

             

EDAD: 98 años 1 mes                                              

HISTORIA CLINICA: 46066825                                        

NUMERO DE CEDULA: 0603660044

FECHA DE INGRESO A EMERGENCIA: 03/10/2022                                    

FECHA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA: 06/10/2022                    

DIAS DE HOSPITALIZACION: 3 DIAS                                                                                                          

 *********************** DATOS DE FILIACION ***************************        

- NOMBRES Y APELLIDOS: GUAMAN TACURI BRAULIA        

- EDAD: 98 años 1 mes

- SEXO: FEMENINO

- ETNIA: MESTIZA                      

- ESTADO CIVIL: SOLTERA

- RELIGION: CATOLICA                                                              

- LUGAR DE NACIMIENTO: BAYUSHIG                                            

- LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL: COMUNIDAD SHAMANGA CANTON PENIPE

- TIPO DE SEGURO: JUBILADO SEGURO CAMPESINO

- INTRUCCION: NINGUNO                            

- OCUPACION: EN CASA

- TELEFONO: 0981025683            

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 ************************ 1. MOTIVO DE CONSULTA: **********************        

- DIFICULTAD RESPIRATORIA                                                    

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************************* 2. ENFERMEDAD ACTUAL: **********************

PACIENTE ADULTA MAYOR DE 98 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTES DE EPOC, FAMILIAR DE

PACIENTE REFIENRE QUE HACE UNA SEMANA PACIENTE PRESENTA DIFICULTAD PARA
RESPIRAR ACOMPAÑADO DE ALZA TERMICA NO CUANTIFICADA, DOLOR ARTICULAR Y TOS,
RAZON POR LA CUAL ES LLEVADA A CENTRO DE SALUD DE GUSO PENIPE EN DONDE MEDICO
RECETA PARACETAMOL EN JARABE, CON LO CUAL FAMILIAR DE PACIENTE NO OBSERVA
MEJORIA, RAZON POR LA CUAL ES TRAIDA A EMERGENCIAS DE ESTA CASA DE SALUD.

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********************** 3. ANTECEDENTES PERSONALES ********************

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:                                  

- EPOC                                                                               

ANTECEDENTES PATOLOGICOS QUIRURGICOS:                                

- COLECISTECTOMIA HACE 5 AÑOS                                                                    

 ALERGIAS:                                                                

- NO REFIERE                                                                                                                                   

------------------------------ HABITOS FISIOLOGICOS ------------------    

- ALIMENTACION: 2 VECES AL DIA COMIDA BLANDA

- MICCION: 3 VECES AL DIA; 0 VECES POR LA NOCHE  

- DEFECACION: 1 AL DIA                          

- TABACO: NO REFIERE                                                      

- ALCOHOL: NO REFIERE                                                      

- DROGAS: NO REFIERE                                                      

- EXPOSICION A BIOMASA: SI, COCINA DE LEÑA   desde la niñez hasta los 45 años      

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******************** 4 ANTECEDENTES FAMILIARES **********************  

- NO REFIERE                                                                      

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**************** 5. REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS **************    

ESTADO GENERAL:          REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL

RESPIRATORIO:            REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL                    

CARDIOPULMONAR:          SIN PATOLOGIA APARENTE                            

GASTROINTESTINAL:        SIN PATOLOGIA APARENTE                      

GENITOURINARIO:          SIN PATOLOGIA APARENTE                      

ANOPERINEAL:             SIN PATOLOGIA APARENTE                            

ENDOCRINO METABOLICO:    SIN PATOLOGIA APARENTE                                  

HEMOLINFATICO:           SIN PATOLOGIA APARENTE                            

OSTEOMUSCULAR:           SIN PATOLOGIA APARENTE          

EXTREMIDADES:            SIN PATOLOGIA APARENTE      

NEUROLOGICO:             SIN PATOLOGIA APARENTE      

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************************* 6. EXAMEN FISICO *****************************    

SIGNOS VITALES                                                            

TENSION ARTERIAL                  110/70 MM/HG                            

FRECUENCIA CARDIACA:              73 LATIDOS POR MINUTO                    

FRECUENCIA RESPIRATORIA:          30 RESPIRACIONES POR MINUTO              

TEMPERATURA:                      36.7 ºC GRADOS CENTIGRADOS                  

SATURACION DE O2:                 90% FIO2 28%                            

 .                                                                          

EXAMEN FISICO:                                                                

 PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA NO DEFICIT FOCAL NI  

NEUROLOGICO, GLASGOW 15/15                                                    

CABEZA NORMOCEFALICO, CARA PRESENCIA DE EQUIMOSIS PERIMALEOLAR                 

  - OJOS: PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS                

- BOCA: MUCOSA ORAL HUMEDAS ORF: NORMAL                                          

- CUELLO: MOVILIDAD CONSERVADA, MASA PALPABLE EN LA REGION ANTERIOR             

 - TORAX: SIMETRICO EXPANSIBILIDAD CONSERVADA                                  

- CORAZON: R1-R2 RITMICO                                

- PULMONES: PULMONES MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO GLOBAL, CREPITANTES

HUMEDOS EN   BASESPULMONARES                                                               

 - ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACION EN MARCO COLONICO, NO

SIGNOS PERITONEALES, RHA DISMINUIDOS                                                    

EXTREMIDADES SUPERIORES: SIMETRICAS  MOVILES                    

EXTREMIDADES INFERIORES. MOVILIDAD CONSERVADA, FUERZA Y TONO CONSERVADO, NO

EDEMAS    

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