INTEGRANTES:

★ Adrianna Alessandra Reyes Palma

★ Hubert Andree Calsin Huanca
★ Nicole Sabrina Tiña Flores

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

1.- FILIACIÓN

NOMBRE R. M. C
EDAD 70 años
SEXO Masculino
ESTADO CIVIL Viudo
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO 13 de junio 1951 - Arequipa
PROCEDENCIA Arequipa
DNI 70923455
GRADO DE INSTRUCCIÓN Universidad completa
OCUPACIÓN ANTERIOR Abogado
OCUPACIÓN ACTUAL Jubilado
RELIGIÓN Católico
DIRECCIÓN Calle Alfonso Ugarte # 201 Urb. 15 de agosto – Arequipa
TELÉFONO 320623993
FECHA DE INGRESO 15 de junio 2021
FECHA DE EVALUACIÓN 15 de junio 2021
INFORMANTE Hija del paciente
HISTORIA ELABORADA POR Angel Gaviria Huerta
MOTIVO DE INGRESO Evaluación estudio y tratamiento

2.- HISTORIA ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 2 horas

Forma de inicio: Brusco
Curso de enfermedad: Progresivo
Signos y síntomas principales: Debilidad del brazo izquierdo, inestabilidad al caminar,
dolor de cabeza, alteración del lenguaje.

Relato:
Paciente se despierta a las 7 de la mañana con una sensación de entumecimiento en la parte
izquierda de la cara y debilidad de brazo izquierdo, especialmente en su mano por lo que
tuvo dificultad para ponerse sus zapatos. Aproximadamente a las 8 a.m perdió el equilibrio
al caminar y se quejó de un dolor de cabeza fuerte, se tomó una pastilla aspirina pensando
que era a causa de migraña.
A las 8:30 a.m estaba conversando con su hija cuando empezó a balbucear y a arrastrar las
palabras ella refiere que “hablaba como si estuviera borracho” sin poder pronunciar bien
las palabras.
Inmediatamente su hija la trajo al hospital donde fue ingresado a las 9 a.m.

NOMBRE:
CAMA:
H.C. Nro:
3.- HISTORIA PERSONAL
Nacido de embarazo normal, parto eutócico a término de atención empírica.
Desarrollo psicomotor dentro de los límites normales.
Niega consumo de alcohol.
Afirma consumo de tabaco desde los 20 años, fumando 1 cigarro al día. Lo dejo a los 50
años por hipertensión arterial.
Niega consumo de drogas.

4.- HISTORIA MÉDICA ANTERIOR

Varicela a los 6 años.

No refiere alergias.
Diagnosticado de hipertensión arterial hace 20 años.

5.- HISTORIA MÉDICA FAMILIAR

Madre fallecida a los 68 por cáncer de mama.

Padre fallecido a los 50 años por accidente automovilístico, presentaba diabetes mellitus
tipo 2.
Hermana viva de 60 años diagnosticada con diabetes mellitus tipo 2.
Hija “sana”.

6.- HISTORIA SOCIAL

Paciente vive en casa propia, la cual es de material noble, tiene agua, luz eléctrica,
teléfono.
Nivel cultural guarda relación con el nivel de instrucción.
Nivel económico medio.
Sus relaciones interpersonales en la familia son aparentemente normales.

EXAMEN FÍSICO

FC: 70 min. FR: 28 x min. PA: 140/75 PESO: 68 Kg TALLA: 1.75

mmHg. mt
GENERAL El paciente muestra cambios repentinos de comportamiento
y de sus movimientos. El paciente se encontró despierto

PIEL Se mantiene su color blanco, además que la elasticidad está

conservada

TCSC En cantidad normal y distribución adecuada. No se aprecia

edemas

CABEZA Se describió un movimiento involuntario de los ojos hacia los

lados , presenta una debilidad en los músculos de la cara

NOMBRE:
CAMA:
H.C. Nro:
 Normocéfalo, Nariz normorrínea, Boca: lengua central, móvil,
Pabellones auriculares normales

CUELLO Cilíndrico, central, móvil. No se observa ingurgitación yugular

TÓRAX Simétrico, móvil con la respiración.

APARATO Ruidos cardiacos de alta intensidad y frecuencia elevada, no

CARDIOVASCULAR se auscultan ruidos patológicos.

EXTREMIDADES Debilidad muscular en el brazo y pierna izquierdo.

APARATO Disminución significativa de la máxima ventilación voluntaria

RESPIRATORIO , sin signos de alteración pulmonar

ABDOMEN Blando depresible y no presenta visceromegalia ni dolores

GENITO URINARIO Normales de acuerdo a su sexo y edad
LINFÁTICOS No presenta adenopatías generalmente

EXAMEN NEUROLÓGICO
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:

★ Paciente como despierto, responde al llamado, con conciencia de sí mismo y se

encuentra preocupado por su estado de salud..
★ Colabora con el interrogatorio, con una actitud confusa, no entiende lo que le está
pasando.
★ En el lenguaje lento y le cuesta pronunciar bien algunas palabras, como si estuviera
borracho pero coherente, usa de forma adecuada reglas gramaticales, construcción
de oraciones y comprensión de órdenes simples y complejas.
★ Recuerda en forma adecuada hechos personales y no personales, mientras que la
retención a corto y a largo plazo son adecuadas para la edad del paciente.
★ La Gnosis no es adecuada. Confunde algunos sonidos como los susurros y presenta
una dificultad en el reconocimiento facial hacia su hija y el personal. Se le pidió
que dibujara una flor y sólo dibujó la mitad derecha.
★ En las apraxias, el examen buco linguo facial no pudo realizar algunos ejercicios y
apraxia de vestir esta mañana tuvo dificultades para ponerse los zapatos.
★ Realiza en forma adecuada pruebas de concentración y memoria de dígitos
conservada.
★ Define en forma correcta palabras, entiende semejanzas y refranes y soluciona
adecuadamente problemas aritméticos y de cálculo simples.
★ Orientado en hora, día, fecha, mes y año, así mismo en lugar.

NOMBRE:
CAMA:
H.C. Nro:
FUNCIONES SENSOPERCEPTIVAS

★ Sensibilidad superficial disminuido en extremidades del lado izquierdo

★ Sensibilidad profunda, barestesia, barognosia, palestesia disminuido en
extremidades del lado izquierdo.
★ Sensibilidad dolorosa profunda presente.
★ Posición articular conservada.
★ Estereognosia y grafestesia disminuida en la mano izquierda.
★ Agudeza visual dentro de lo normal a su edad. Campos visuales por confrontación
normales. Reconoce en forma adecuada distancia, posición y movimientos, así
mismo objetos y colores; los rostros y figuras geométricas es lento pero las
reconoce.
★ Agudeza auditiva, confunde algunos ruidos.
★ Olfacción y gustación normal.

FUNCIONES MOTORAS
★ Posición y movimientos de los ojos, presenta nistagmo horizontal.
★ Motilidad facial presenta oclusión palpebral y disartria. Reflejo corneal presente.
★ No reflejo palmomentoniano ni reflejo de succión.
★ Motilidad mandibular y reflejo mandibular disminuido.
★ Motilidad lingual posición y movimiento de la lengua en reposo. Fuerza muscular
lingual disminuido.
★ Motilidad faríngea conservada. Reflejo nauseoso presente.
★ Motilidad laríngea conservada.
★ Fuerza muscular proximal y distal disminuida en miembro superior izquierdo.
★ Reflejos pectoral, bicipital, tricipital, estilo radial disminuida en el miembro
superior izquierdo.
★ Fuerza muscular distal disminuida en miembro superior izquierdo.
★ Reflejos cutáneos abdominales y osteoarticulares conservados.

RESUMEN: La anamnesis demostró que su edad avanzada, el hecho de ser hombre y la

hipertensión que presentó anteriormente eran factores de riesgo que le podían causar otras
enfermedades , el examen físico mostró que el paciente presenta una hemiparesia en el
brazo izquierdo, además de su presión arterial elevada, taquipnea y nistagmo horizontal.
En el examen neurológico se encontró que el paciente presenta agnosia auditiva y
prosopagnosia disminuida , por otro lado presentó praxias bucolinguofacial y de vestir,
tiene sensibilidad y fuerza disminuida en las extremidades del lado izquierdo
especialmente de el brazo, y presenta disartria. Entonces esta paciente sugiere un ACV
isquémico derecho.

NOMBRE:
CAMA:
H.C. Nro:
DIAGNOSTICO: ACV isquémico derecho.

SINDRÓMICO: Hemiparesia, cefalea, confusión, alteración al hablar

LOCALIZACIÓN: Se localizó en el tálamo derecho

ETIOPATOGÉNICO: El origen de la enfermedad fue debido a un coágulo que bloquear

una arteria que conduce al cerebro, esta fue producida por una aterosclerosis debido a la
hipertensión arterial que presentaba el paciente

NOMBRE:
CAMA:
H.C. Nro: