CÓDIGO: GH-SST- FT12

VERSIÓN: 1
FECHA APROB: 4/11/2014
FORMATO CERTIFICADO DE RIESGO ELÉCTRICO APROBÓ: GERENCIA GENERAL
REVISÓ: GESTION HUMANA
APROBÓ: COORD SISO NACIONAL
PAGINA: Página 1 de 1

FECHA: VERSIÓN NÚMERO FORMATO:

EMPRESA: NOMBRE DEL SOLICITANTE: UBICACIÓN EXACTA DEL SITIO: CONSECUTIVO

DURACIÓN DEL TRABAJO ELÉCTRICO PERMISOS RELACIONADOS: CERTIFICADOS RELACIONADOS:

DESDE: HASTA:

DD MM AAAA HH MM DD MM AAAA HH MM

Nota: Para permitir los trabajos con riesgo eléctrico en todas las áreas donde se lleven a cabo tareas con energías peligrosas, sólo se ELÉCTRICO
admitirán todos los ítems inspeccionados marcados con un SI o N/A.
ÍTEM SI NO NA
1 ¿Se ha realizado una evaluación de riesgo al trabajo específico?
2 ¿Las personas que van a realizar el trabajo son competentes en el área eléctrica?
3 ¿Las personas que van a realizar el trabajo conocen el voltaje (medio, bajo, otro) que se va a intervenir?
4 ¿Están certificadas las personas para trabajar con este tipo de voltaje?
5 ¿Los elementos y equipos de protección personal son los apropiados para la tarea y según el tipo de voltaje?
6 ¿Se ha verificado que se encuentra des-energizado el sistema que va a ser intervenido?
7 ¿Ha sido aislado el sistema que va a ser intervenido?
8 ¿Se han instalado tarjetas de advertencia y/o peligro?
9 ¿Se han instalado los bloqueos pertinentes?
10 ¿Se encuentran aterrizados los sistemas que van a ser intervenidos?
¿Si existen trabajos simultáneos que puedan afectar el trabajo ya fueron notificados y se tomaron las acciones
11 pertinentes?

12 ¿Todas las personas que intervienen en el trabajo, han sido entrenadas en riesgos eléctricos?.
¿Se siente usted satisfecho y considera que de todas las medidas de seguridad industrial han sido tomadas y se
13 va a desarrollar un trabajo seguro?

APROBACIÓN DEL CERTIFICADO

He verificado las condiciones de seguridad y doy aprobación para ejecutar el trabajo

Firma Autorizante
Nombre Autorizante del certificado
del certificado
He entendido claramente el alcance y riesgos del trabajo y lo comunicaré al equipo ejecutor
Firma Solicitante /
Nombre solicitante / Ejecutor
ejecutor

SUSPENSIÓN DEL TRABAJO

Suspensión Actividades a ejecutar

debido a: para reiniciar labores

FINALIZACIÓN Y CIERRE DEL CERTIFICADO

Firma del solicitante / ejecutor: Firma del Autorizante:

Declaro que el área y los equipos
relacionados en este permiso han quedado Recibo el área y equipos en condiciones
en condiciones adecuadas de orden, aseo y adecuadas de orden, aseo y seguridad.
seguridad.

Teléfono: (57 1) 7420596 Ext 211

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