Flga. Mariana Farías F.

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA PARA PACIENTE ADULTO

Fecha de la evaluación:
DATOS PERSONALES
Nombre: Edad:

Motivo de
consulta

Fecha de Sexo: F M Estado

Nacimiento: Civil:
Lateralidad I D A Lee Si No Escribe Si No

Escolaridad Si N Nivel de
o Estudio
Teléfono: Domicilio:
Jubilación Si No Ocupación

Pasatiempo Si No ¿Cuál?

Actividades que realiza habitualmente

Nombre Parentesco

Personas con quien

vive:

Cuidador Si No Nombre: Parentesco: Edad:

Observacioes:

ANTECEDENTES MÉDICOS

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Antecedentes
médicos
familiares:

Enfermedades HTA Otra (s): ¿Cuál? (es)

relevantes Diabetes
Artrosis
Artritis
Demencia
Depresión
Cáncer

Visión: Lentes Si No Audición Normaoyente

Hipoacusia

Ayudas auditivas

No Si Fecha:

Hospitalizacion es Motivo:

Fecha del accidente: N° Tipo

TCE
Accidentes
concomitantes
: Fecha del accidente: N° Tipo
ACV

Fecha del accidente: N° Describa

Caídas

Nombre del medicamento Dosis Motivo de consumo

Medicamentos:

Médico Terapia ocupacional Odontológico

Tratamiento: Otro:
Psiquiátrico Fonoaudiológico ORL
Psicológico Kinesiológico Oftalmológico

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Consumo Tabaco Alcohol Drogas Frecuencia

Alimentos de consumo:

Hábitos
alimenticios:
N° de comidas Apetit Bueno Malo
al día: o:
Hábitos de Hrs. de Siest Sí No
sueño: sueño: a:
Hábitos de No Si Actividad:
ejercicio:

Nivel de Vigíl Letárgico Sopor

conciencia: superficial Sopor
Nivel de Alerta: profundo Coma

Adecua Inadecu
da ada
Personal (Nombre, edad,
Nivel de ocupación, familia)
orientación:
Temporal (Fecha, Mes, Día,
año, estación
Espacial( Lugar, piso, ciudad,
comuna, país)
Reconocimiento de personas
( Examinador y acompañante)
LENGUAJE
Adecua Inadecua Observaciones
do do
Denominación
Responde
atingentemente
Expresivo
Inteligibilidad de habla
Evocación léxica
Formas gramaticales
Secuencias de acciones
cotidianas (preparar un
té, hacer un huevo)
Fluidez verbal
PLE
Línea melódica
Comprende preguntas
Comprens Comprende órdenes
ivo simples
Comprende órdenes
complejas
Identifica objetos de uso

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cotidiano
Observaciones:

HABLA
Adecua Inadecu Observaciones
do ado
Agilidad
articulatoria
Hipernasalidad
Hiponasalidad
Velocidad de
habla
CFR
OFA
Cara: Simétrica Asimétrica: Hacia Der. Hacia Izq.
Ojos: Simétricos Ojo derecho Asimétrico Ojo izquierdo
asimétrico

Nariz: Simétrica asimétrica

Comisuras Simétricas Asimétricas hacia:
Der. Izq.
Tamaño Normal Corto
Labios: Tono Normal Descendido
Aumentado
Funcionalidad: Adecuad Sin Disminuid
a movilidad a
Protrusión
Retrusión
Movimiento lateral
Vibración

Maxilar Tamaño Normal Micrognátia

Prognatismo
Funcionalidad: Adecuada Sin movilidad
Disminuida

Procesos Cognitiva
Adecuada Inadecuada
Memoria Cumpleaños, fechas importantes,
retrógrada trabajo, presidente
Memoria Acontecimientos ocurridos durante el
anterógrada día
Auditiva
Memoria Táctil
sensorial Olfatoria
Gustativa
MCP Repetir y recordar más tarde “auto,
lápiz, mesa”

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MT Decir los días de la semana de atrás

hacia adelante,
Decir la cifra de atrás hacia adelante
4-6-2-1
Atención Sostenida
Atención selectiva: Dar un golpe a la N° de N° de errores:
Atención mesa cada vez que escuche la letra A. aciertos:
ELPAOAMBADAAANKERAPAJFA
TAAAAZA
Atención dividida: K

Observaciones

PENSAMIENTO ABSTRACTO
Respuesta
¿En qué se parece un avión a un
Barco?
¿En qué se parece una manzana a
una pera?
¿En qué se diferencia un rio de una
laguna?
¿En qué se diferencia un libro de un
cuaderno?
ESCRITURA
Escribe Si N Observaciones:
enunciados con o
sujeto, verbo y
predicado
Escribe su Sí N Observaciones:
nombre o
Puede firmar Sí N Observaciones:
cheques, o
documentos, etc.

Puede escribir Sí N Observaciones:

al dictado o
CÁLCULO
Resuelve problemas Suma Restas Multiplicación División
matemáticos:
¿Maneja autonomía en los
pagos de cuentas o
compras cotidianas?
Observaciones

Hipótesis Diagnóstica:

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Nombre y firma del examinador