FUNDACIÓN UNIVERSITARÍA DEL ÁREA

ANDINA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA
CUIDADO AL ADOLESCENTE Y FAMILIA

FICHA DE DE VALORACIÓN DE SALUD Y SEGUIMIENTO

COLEGIO JORNADA GRADO:

FECHA APERTURA DE FICHA DE SALUD:

I. DATOS PERSONALES

Nombres y apellidos: Sexo: MFFecha de nacimiento. (día) (mes) (año )Edad:(años)(meses)

Lugar de nacimiento: Estado civil:soltero casado unión libre separado Otro Dirección casa:
Teléfono casa: Teléfono celular
Nombre del acudienteParentescoTeléfonos EPS. Afiliación activaSINO
¿TrabajoSI

NO En qué? horasmotivo
¿Educación no formal SI NO Cuál?
Correo electrónico

II. ANTECEDENTES PERSONALES

Tóxico Alérgicos: Enfermedades crónica
Enfermedades infecto contagiosas Traumáticos
Quirúrgico: Hospitalizaciones
Trastornos psicológicos
Alteraciones del crecimiento
Alteraciones del desarrollo
Inmunización infancia: Completa . Incompleta .
Inmunización adolescencia _HEPATITIS A HEPATITIS B SARAMPION RUBEOLA TETANOS FIEBRE
AMARILLA VPH VARICELA
Observaciones:

III. ANTECEDENTES FAMILIARES: especifique la situación problemática y miembro de la familia afectado

Toxico alérgicos: Enfermedades crónicas Enfermedades infecto contagiosas Trastornos psicológicos
Madre adolescente SINOpadres adolescentes SINO Antecedentes judiciales Observaciones:

1
 IV. SIGNOS VITALES

CARACTERÍSTICAS
Tensión Arterial
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia Respiratoria
Temperatura
Talla
Peso
IMC
Z SCORE TALLA / EDAD
Z SCORE IMC / EDAD

V. VALORACIÓN POR PATRONES DE MARJORY GORDON

1. COGNITIVO PERCEPTUAL

ESTADO Nivel de conciencia: alerta, somnolencia, confusión, estupor Observaciones

MENTAL y coma
Memoria: reciente, remota
Juicio: conservado o alterado
Estado de ánimo. Alegre, triste, apático.
Lenguaje: expresión oral y escrita Tartamudeo
Disartria
Otras

CABEZA Estructura ósea (prominencias, depresiones, masas)

Cuero cabelludo (lesiones, seborrea)

Cabello Implantación
Higiene
Caída, alopecia y tipos Zonas
de alopecia.
Causas de las misma

Color tintura, moco gorila, corte

estilo de presentación
Porqué lo está usando?
Hidratación
Signos DNT
Pediculosis
OJOS Simetría
integridad conjuntival
Coloración escleras
Coloración conjuntiva
Características de los párpados
Características pestañas /cejas

2
 Campimetría derecha nasal
temporal
superior
inferior
Campimetría nasal
izquierdo Temporal
superior
inferior
Reflejos consensual
fotomotor
corneal
Respuesta pupilar Tamaño Isocorica
Miótica
Midriática
Reacción luz Reactiva
Lenta
No reactiva
Movimientos oculares III. IV. VI par craneanos
Agudeza visual Bilateral
Derecho L/C
Izquierdo L/C
OIDOS Orejas Simetría
lesión
Conducto auditivo Permeable
Cerumen
Tímpano
Agudeza auditiva derecha
Izquierda
Bilateral
NARIZ Tabique Simetría
Fosas nasales permeabilidad
Mucosa
Senos paranasales dolor
secreción
Agudeza olfativa Presente
bilateral hiponosmia
anosmia
OBSERVACIÓN

2. ACTIVIDAD Y EJERCICIO

CUELLO Tiroides
Ganglios
TORAX Simetría
Forma
Columna Postura
Cifosis fisiológico, aumentada
Lordosis: fisiológico, aumentada

3
 Escoliosis
Patrón respiratorio Tórax anterior
auscultación Tórax posterior
Tórax lateral
Patrón cardiaco Foco aórtico
Foco pulmonar
Foco tricúspide
Foco mitral
EXTREMIDADES Fuerza MSI
MSD
MII 5/5
MID
Tono MSI tónico Hipertónico
MSD hipotónico
MII
MID
Vena varice MII Derecha
Izquierda
Pulsos Distales Pedio derecho
Pedio izquierdo
Poplíteo derecho
Poplíteo izquierdo
Perfusión distal (segundos)
Marcha
Movimiento Articular: arco de movimiento conservados
Actividad física Realiza
Frecuencia
Tipo
OBSERVACION

3. ELIMINACION

ABDOMEN Inspección simetría

Forma: plano, globoso
Red venosa superficial
Zona de máxima
pulsación
Auscultación (ruidos audibles
intestinales) Hiperactividad
Hipoactividad
soplos
Palpación Depresible
doloroso
Órganos
Percusión en diferentes órganos: *Referencie el hallazgo en la casilla
de observaciones
Hábitos intestinal
4
 urinario
OTROS Sudoración leve
moderada
abundante
OBSERVACION
*

4. SEXUAL REPRODUCTIVO

NIÑA Menarquía
FUM
Ciclos menstruales
Hemorragia vaginal
Dismenorrea
GPAC
Edad gestacional
Auto examen seno
Flujo vaginal (presente y descripción)*
Citología cervico vaginal
Tanner: S P
Adenopatías
NIÑO Espermarquía
Emisión nocturna (sueños húmedos)
Auto examen seno
Auto examen testículo
Secreción genital
Refiere presencia de lesión genital.
Refiere antecedente o presencia de
Fimosis.
Refiere antecedente o presencia de
varicocele.
Refiere antecedente de torsión
testicular.
Tanner: G P
Adenopatías
GENERALIDADES Vida sexual Edad de
inicio
sentimientos
N°
compañero.
Sex.
Tiempo
relación
actual
compañero
Abuso sexual
Tipo de relación Heterosexual
5
 homosexual
Bisexual
sentimientos Deseo
Presión
Curiosidad
Recibió
información
sexualidad
Masturbación
¿?
Método PNF (cual?, Niega
siempre, a veces) Natural
Barrera
Hormonal
ITS Antecedentes
Actual
¿Cuál?
tratamiento
OBSERVACION (salud, atención, participación, otras)

5. NUTRICIONAL METABÓLICO

Dentadura Características*
CAVIDAD ORAL Paladar Caracteríscas*
Mucosas Carrillos
Rosadas
Encías Alterada
Completa
Lengua serpentina
Higiene
Otras
PIEL FANERAS Continuidad
Color
Acné
Agudeza táctil
Vello cara
Características uñas
Enfermedades uñas (hongos, descamación, onicofagia)
Pearcing
Tatuajes
DIETA (No. habitual Desayuno
de comidas, tipo y Almuerzo
cantidad de alimentos
y líquidos) Comida
Hipocalórica
Alimentos que consume frecuentemente
Alimentos que no consume
Complemento nutricional (¿Cual?, No. Veces al día,
motivo de ingesta)

6
 Alergias alimentarias
CAMBIOS Aumento peso
NUTRICIONALES Baja de peso
RECIENTES Satisfacción personal con el peso
Vómito
Atrancamiento
Apetito (adecuado, inapetente, exagerado, otras)
Deglución (adecuada, dificultad, uso de auxiliares)
OBSERVACION

6. AUTOPERCEPCIÓN AUTOCONCEPTO

Autoestima Imagen Conforme (preferencias)

corporal Crea preocupación
(desagrados)
Impide relación con los
demás
Necesidad de validación (si-no, con quienes,
¿porque?
Autopercepción Alegre, triste
Tímido, nervioso
Autoconcepto ¿Qué concepto? Amenazas(enfermedades,
cambios de rol, historia de problemas físicos y
psicológicos relacionados)
Deseos De: daño: (flagelación, escarificación, otro)
De: muerte
Indicadores baja Observación general:
Autoestima Comportamiento
Lenguaje verbal no verbal
Hábitos Presentación personal
Higiene
Proyección de vida (a Presente (claro, confuso, fortalezas y debilidades)
futuro) Ausente

Impulsos Intento suicidio

Ideación
OBSERVACION

7
 7. MANEJO DEL ESTRÉS

fisiológico Sudoración
palpitaciones
Síntomas abdominales
Otros
Grados. Test?? Alto
Medio
Bajo
carácter Pasividad
Agresivo
Otros
Frecuencia del evento Siempre
estresante Casi siempre
Rara vez
Lugar donde ocurre el Hogar
evento Escolar
Trabajo
Otros
Estrategia (de afrontamiento ¿Cual(es)?
usada normalmente) Eficaz
No apropiado
OBSERVACION

8. PERCEPCIÓN MANEJO SALUD

Adolescente Familia Colegio /comunidad

Cigarrillo Consume
Lugar quien
Frecuencia
Alcohol Consume
Lugar quien
Cantidad Frecuencia
Tipo
Indicador de con sumo

Drogas Consume
Lugar quien
Cantidad Frecuencia
Tipo Contactos
Indicador de consumo

Situación de riego Hogar

Colegio
Barrio
Trabajo

8
habilidades Capacidad de autocuidado SI
NO
Necesita de otros SI
NO
Otros Presentación personal
Hábitos higiénicos
OBSERVACION

9. DESCANSO Y SUEÑO

sueño Hábitos (No. Horas, hora de dormirse y

despertarse, rituales de inducción, entorno para el sueño)

Creencias culturales
Sentimiento (Descansado o cansado )
Uso de ayudas
Alteración patrón
actividades Al aire libre
Compartidas
Electrónicas
Recreativas
Actividad familiar ¿Cuales?
OBSERVACION

10. VALORES Y CREENCIAS

Valores y creencias (lo que es importante)

creencias
Prácticas Religiosas
Espiritual
Social
culturales
satánicas
Impacto Impacto de los problemas de la salud en la
espiritualidad
elementos simbólicos
De rechazo
OBSERVACION

9
 11. ROL Y RELACIONES

Relación familiar

Realice el Familiograma
(importancia familia, estructura
familiar, procesos familiares de
toma de decisiones, relaciones
significativas, patrones de crianza)
Eco mapa y Psicograma.
(Análisis respectivo

Maltrato realizado por Familia

Actual. A Pareja
Previo: P
Escolar
Otro
Signos y síntomas
Relación social (vida amigos
social). Aceptado: A
Ignorado: I Pareja
Rechazado: R
No sabe: NS
No tiene: NT Compañeros
Pertenencia a un grupo Deportivo
Cultural ¿cuál?
Otro.
 pandilla o

 grupo urbano)
Rendimiento escolar Bueno B Regular: R Malo: M
No sabe: NS
Años repetidos
Relación(es) significativa(s)
Antecedentes Judiciales Tiempo-
causa
OBSERVACION

10
FACTORES DE RIESGO

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUAL

PLAN DE CUIDADO FAMILIAR

11