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ACORDADA DE COMISIÓN MÉDICA CENTRAL

EVALUACIÓN DE CICATRICES
MARCO NORMATIVO

La finalidad de este trabajo consiste en la identificación de elementos semiológicos

básicos que permitan orientar al médico, tanto en el aspecto asistencial (prestadores de
A.R.T.) como en el rol de evaluador de incapacidad, hacia la determinación de la naturaleza
laboral de las cicatrices traumáticas localizadas en el rostro. Asimismo aportar elementos
para un mejor análisis ante la sospecha de lesiones autoinfligidas o situaciones en las que el
mecanismo accidentológico denunciado no resulte coincidente con las características de las
lesiones evidenciadas.
De la misma manera, establecer pautas con respaldo científico, sobre la extensión del
tratamiento como de la oportunidad de la evaluación del daño.

Definición:
Herida es la consecuencia de una agresión, que da como resultado una solución de
continuidad en los tejidos.

Cicatriz: reemplazo fibroepitelial de una solución de continuidad

Clasificación de las cicatrices por la profundidad alcanzada

a) Superficial:
Sólo está afectada la epidermis (erosión) y se resuelve sin dejar cicatriz.
La restitución es ad integrum.
Ejemplo: erosión por fricción, excoriación.

b) De espesor parcial:
Afecta la epidermis y la dermis superficial respetando los anexos cutáneos.
Compromete la membrana basal, por lo cual deja cicatriz.
 Ejemplo: zona dadora, quemaduras AB.

c) De espesor completo:
El compromiso tisular alcanza o supera la dermis profunda, pudiendo involucrar
hipodermis e incluso estructuras más profundas (músculo, tendones, articulaciones,
huesos…). No existen anexos cutáneos remanentes.
Repara siempre con cicatriz.
Ejemplo: herida quirúrgica, úlceras arteriales, úlceras por presión estadios III y IV.

Clasificación por mecanismo lesional

Conceptos médico-legales.
Consideramos como lesión toda alteración que experimenta el organismo como
consecuencia de la acción de una noxa externa.
A los fines de simplificar los mecanismos de producción los distintos tipos de lesiones,
establecemos la siguiente división:
A- Los cuerpos y/o superficies duras (romos es decir no tienen bordes cortantes)
producen: Heridas contusas, Excoriaciones, Equimosis
B- Los elementos que lesionan por su punta, su filo o ambos producen: Heridas
cortantes, Punzantes, Punzo cortantes y Contuso cortantes.

Contusiones:

Contusión: es el mecanismo de lesión resultante del golpe o choque con o contra

cuerpos o superficies duras. Definimos así una forma “Pasiva” (Choque): cuando el cuerpo
humano se dirige hacia el objeto traumatizante (Ej: sujeto que cae sobre un objeto romo) y
una forma “Activa” (Golpe) cuando el cuerpo humano detiene la acción directa de la noxa
(Ej: el individuo es golpeado con un elemento contundente).

Excoriación: (o abrasión) golpe tangencial, superficial sin afectar la capa basal cicatriza
rápidamente ad integrum (1 a 2 semanas), se forma una costra serohemática que contiene
los detritus celulares provenientes de la destrucción traumática y hay infiltración hemática
subyacente. Puede reproducir la forma del elemento traumatizante (Ej.: arrastrado en el
asfalto)
En general no se ve en piel cubierta por ropas.
Equimosis: Existe una presión mayor que en la excoriación. Hay ruptura de capilares
con extravasación de sangre dando lugar a la aparición de una placa cuyo color y forma
guardan relación con el tiempo y con el elemento traumatizante respectivamente (Puede
reproducir la forma del elemento contundente). Al igual que la excoriación, luego de
producirse la reabsorción del infiltrado hemorrágico se produce la restitución ad-integrum
de la zona lesionada.
El color cambia con el tiempo por la transformación de la Hb. en hemosiderina,
hematoidina y hematina sucesivamente. De este modo, el color se modifica
aproximadamente de la siguiente forma: a) desde su producción y hasta el 3° día: color
negruzco, violáceo; b) del 4° al 6° día: color azulado; c) del 7° al día 14°: color verdoso; d)
15° a 21° días: color amarillo, e) desaparición desde mediados de la 3 semana.

Hematoma: Es una acumulación de sangre en una cavidad neoformada. Predomina la

colección sobre la infiltración, la piel se despega y hace relieve. El tamaño varía de acuerdo
a la violencia ejercida en su producción. Si es de pequeño volumen puede producirse su
reabsorción sin dejar secuelas, mientras que si es de mayor tamaño puede quedar como
secuela una lesión cicatrizal.

Heridas contusas: Es la contusión propiamente dicha la presión es tan intensa que

desgarra la piel en su totalidad vence su resistencia elástica (estalla). La violencia puede
ejercerse desde fuera hacia adentro “golpe o choque” o puede lesionarse de "adentro-
afuera" cuando debajo de la piel hay un hueso con borde cortante (ej: herida en ceja de los
boxeadores)
Las características fundamentales de este tipo de lesión son:

— Aspecto de los bordes: Irregulares con puentes de tejido residual entre los mismos
(principal diferencia con lesiones producidas por elementos cortantes)
 — Retracción de los bordes: Tienden a separarse, debido a la presencia de fibras
elásticas
— Infiltración hemática: Presencia de sangre y coágulos en el fondo y bordes de la
herida con aspecto equimótico de estos últimos.

Scalp: Desprendimiento violento con arrancamiento y separación de los tejidos blandos

dejando al descubierto el hueso, en zonas de poca adhesión, (Ej: cuero cabelludo, cara,
tórax)

Heridas producidas por objetos cortantes

Son heridas producidas por elementos que lesionan por su punta, su filo o ambos. Se
pueden clasificar en:
Típicas: Hechas a tal fin (cuchillo, navaja, tijeras, etc.)
Atípicas: Sin tener ese fin, pueden lesionar por el mismo mecanismo (hacha, trozo de
vidrio. Destornillador, etc.).
Distinguimos los siguientes sub tipos de heridas:
a) Lesiones o Heridas cortantes o incisas,
b) Lesiones o heridas punzantes,
c) lesiones o heridas punzocortantes
d) Lesiones o heridas contuso-cortantes

a) Lesiones cortantes o incisas:

Predomina la longitud sobre la profundidad de la herida. Por mecanismo de presión y
deslizamiento de un elemento con filo. Es el caso de las heridas quirúrgicas.. "El filo separa
no aplasta". Bordes claramente regulares sin puentes, separados por acción de las fibras
elásticas de la dermis. Además se presentan limpios sin contusión. Este aspecto de los
bordes es el que determina la principal diferencia con las heridas contusas propiamente
dichas, que como vimos son extremadamente irregulares con puentes de tejido entre ellos.
Estas heridas presentan una coleta (extremo) de entrada más breve y más profunda que
la de salida más prolongada y superficial. Esto es debido a que la fuerza que generó la
herida es mayor en el momento del ingreso del arma cortante y menor en el momento de la
salida.

b) Lesiones o heridas punzantes:

Predomina la profundidad sobre la extensión, elementos con punta sin filo
(destornillador). Involucra r mecanismos de presión y desgarro. Tiene aspecto invaginado,
equimótico y con sangre coagulada. Pueden identificarse en estas lesiones un sitio de
entrada u orificio de entrada y un trayecto pudiendo, o no, haber un orificio de salida. Cabe
destacar que cuando la lesión asienta sobre una zona fácilmente depresible se produce una
lesión más profunda que la longitud del elemento.

c) lesiones o heridas punzocortantes

Son elementos de hoja con punta y filo. (Ej.: tijeras, cuchillo). Según como sea
utilizado puede predominar la lesión en profundidad o la lesión cortante más superficial.
Son heridas limpias no desgarradas. El orificio de entrada varía según el tipo de elemento
cortante y esta puede ser identificada. Los objetos monocortantes tienen un solo filo, darán
una lesión en ojal con un extremo agudo y otro romo. Los elementos que posean dos filos
provocaran una herida cuyos dos extremos serán agudos.

d) Lesiones o heridas contuso-cortantes

En ellas el peso del elemento lesivo predomina sobre su filo (Ej. Pala, Se ve potenciada
por la energía cinética que acompañe el mecanismo de lesión. Hay contusión y sección de
tejidos con o sin deslizamiento. Se observan lesiones amplias bordes irregulares,
excoriativos y equimóticos, anfractuosos y equimóticos con puentes.

Proceso de cicatrización

Durante la reparación de una herida se activan en forma simultánea o sucesiva diversos

eventos celulares y humorales interactuantes.
El proceso de cicatrización, puede ser analizado considerando tres fases:
I- Inflamatoria,
 II- Proliferativa y
III- de Remodelación tisular.

I- Fase inflamatoria:
La lesión vascular permite el acceso al intersticio de células y factores con diferentes
propiedades. Ocurren fenómenos de adhesión, activación, degranulación, agregación
plaquetaria y de coagulación (activación de la cascada por ambas vías -intrínseca y
extrínseca-), produciéndose la formación del coágulo o tapón hemostático. La fibrina
formada junto con la fibronectina proporciona una matriz provisoria para la migración de
células.
Ya a las 6 horas de producida la lesión aparecen neutrófilos (atraídos por quimiotaxis),
y se inicia la fagocitosis de bacterias y proteínas de la matriz. Luego, aquellos retenidos en
el coágulo se disecan con él y los que permanecen en tejido viable mueren por apoptosis,
siendo removidos luego por los macrófagos o fibroblastos.
A las 48/72 hs. acúmulos de monocitos (los monocitos de los vasos, al llegar al tejido se
transforman en macrófagos) reemplazan a los neutrófilos y se unen a proteínas de la matriz
promoviendo la fagocitosis. Así se produce la decontaminación del foco y el
desbridamiento autolítico. Más neutrófilos pueden acudir, aumentando así la destrucción
tisular.
Resultan inducidas la angiogénesis y la formación de tejido de granulación.

II- Fase Proliferativa:

Consta de los siguientes procesos: fibroplasia (2º-3º días), angiogénesis (5º día),
reepitelización (7º a 9º días), y contracción de la herida en donde una herida de espesor
completo hay reducción del tamaño en un 40% respecto del tamaño original.

III- Remodelación tisular:

Es la última etapa, comienza al mismo tiempo que la fibroplasia y continúa por meses.
La célula principal es el fibroblasto que produce fibronectina, ácido hialurónico,
proteoglicanos y colágeno durante la fase de reparación y que sirven como base para la
migración celular y soporte tisular. Con el tiempo la fibronectina y el ácido hialurónico van
desapareciendo por acción de las enzimas proteasas y hialuronidasas respectivamente.
Al cabo de 1 año o más, el colágeno tipo III que se depositó durante la reparación es
reemplazado por el de tipo I, con un fenotipo más estable y similar al que tenía la dermis
originalmente. La degradación del primer colágeno se debe a la acción de las
metaloproteinasas de la matriz (colagenasas, gelatinasas y estromalisinasas), cuya
actividad depende de los iones de zinc y que son estimuladas por los factores de
crecimiento y por los componentes de la matriz extracelular.
Al final del proceso la cicatriz adquiere una resistencia máxima del 70% comparada con
el tejido sano, esto se debe a que los colágenos fibrilares forman haces fibrosos que
aumentan mucho la fuerza tensil del nuevo tejido. La actividad celular disminuye y el tejido
conjuntivo cicatrizal se torna rico en colágeno, pobre en células y vasos, sin folículos
pilosos y sin glándulas sudoríparas ni sebáceas. La dermis recupera la composición previa a
la lesión y la reparación de la herida se considera finalizada.

Evaluación del paciente lesionado

La evaluación de las lesiones, como cualquier otro acto médico, deberá iniciarse con
una completa anamnesis.
Inicialmente se indagará acerca de la existencia de antecedentes patológicos que podrían
haber generado la aparición o complicación de las lesiones en cuestión (Ej. epilepsia,
diabetes, etc.)
Resulta de sumo interés el relato pormenorizado por parte del trabajador del mecanismo
de lesión denunciado. Este elemento resulta fundamental a la hora de determinar la
idoneidad del mismo para la producción de las lesiones constatadas. Los dichos del
trabajador quedarán registrados constando su firma.
Es de destacar la importancia de la recolección de dicha información desde el primer
contacto del trabajador damnificado con el sistema de riesgos de trabajo. Es decir los datos
deberán quedar registrados en la historia clínica donde conste la atención médica inicial
recibida por el trabajador. (Parte médico de ingreso). Omisiones en este sentido no podrán
ser salvadas en una instancia posterior.
 La descripción del hecho traumático deberá incluir la circunstancia de su ocurrencia
(“in itinere, por el hecho o en ocasión del trabajo). Fundamentalmente se establecerá la
noxa involucrada en los mismos (choque, golpe) con o contra objetos, contacto con
elementos idóneos para provocar heridas cortantes, etc.
En este punto deberán tenerse presente las nociones básicas de lesionología antes
mencionadas y su relación de causalidad con el mecanismo de lesión que se denuncia.
Básicamente se reconocerán, y serán registradas convenientemente, las características
típicas de los distintos tipos de lesiones.
A manera de ejemplo: ante la denuncia de una contusión de cráneo y una herida en
región frontal, la misma deberá presentar características correspondientes una herida
contusa (bordes Irregulares con puentes de tejido residual entre los mismos, retraídos,
presencia de sangre y coágulos en el fondo, aspecto equimótico, etc.), no resultando
verosímil la constatación de una lesión de tipo cortante (Bordes regulares, limpios sin
contusión, etc.) que pretenda atribuirse a dicho siniestro. Tener en cuenta la existencia de
calvicie y en otros casos el rapado voluntario.
 Semiología
La correcta semiología de las lesiones en cuestión deberá considerar los siguientes
puntos.
Establecer el tipo de herida: excoriación, equimosis, punzocortantes, etc.
Determinar su forma (lineal, estrella, “Y”, “Z”), longitud y extensión.
Describir su localización anatómica.
Describir detalladamente los planos o estructuras anatómicas lesionadas.
Describir si la cicatriz se encuentra en zona cubierta de pelos.

Como vemos una anamnesis completa, el conocimiento de las distintas lesiones y el

reconocimiento de las mismas en el examen físico del damnificado permiten una correcta
interpretación del hecho traumático y sus posibles consecuencias.
 Valoración del Daño
Todas las lesiones de cabeza y rostro se evaluarán posteriormente al tratamiento y si
quedaran como secuelas intratables.
Recordar que lo que se valora son las secuelas de una herida, es decir cicatrices, y no la
herida misma.
La condición de portar una cicatriz en rostro en evolución hacia su consolidación no
debería generar una baja laboral prolongada, puesto que de no mediar complicaciones, en las
primeras semanas (al tiempo del retiro de la sutura), una herida cerrada no imposibilitaría el
ejercicio de la mayoría de las tareas.
Atento a la evolución esperable del proceso de cicatrización normal (esto es sin
complicaciones), considerando que se describe la ocurrencia de fenómenos reparativos que
pueden llegar hasta el año de producida la herida original, luce razonable desde el punto de
vista médico, diferir hasta entonces la estimación de la incapacidad correspondiente.
Como vemos una anamnesis completa, el conocimiento de las distintas lesiones y el
reconocimiento de las mismas en el examen físico del damnificado permiten una correcta
interpretación del hecho traumático y sus posibles consecuencias.

LESIONES TRAUMÁTICAS DE PIEL EN ROSTRO (EXCLUYENDO QUEMADURAS)

Cuadro I
Relación lesión-asistencia

Congruencia* Asistencia Médica Asistencia Médica inicial Valoración

inicial de la ART * ajena a la ART*

NO Si/No Si/No Lesión Inculpable

SI NO NO Lesión Inculpable

SI NO SI ILT. ALTA MÉDICA

LABORAL Y
DETERMINACIÓN DE %
DE INCAPACIDAD EN UN
PLAZO NO INFERIOR A 4
MESES CON FECHA
LÍMITE AL AÑO
 SI SI SI/NO ILT. ALTA MÉDICA
LABORAL Y
DETERMINACIÓN DE %
DE INCAPACIDAD EN UN
PLAZO NO INFERIOR A 4
MESES CON FECHA
LÍMITE AL AÑO

Congruencia*: idoneidad del mecanismo de lesión denunciado para provocar las lesiones
objetivadas.

Asistencia Médica Inicial*: se entiende como la primera atención médica recibida por el
trabajador luego de ocurrido el hecho denunciado, aclarando lugar de atención (ART o
cualquier institución asistencial), fecha y hora.

Cuadro II

Relación lesión y aceptación o rechazo de la contingencia

Congruencia* ART Valoración

NO Acepta la contingencia Accidente de Trabajo. Incapacidad Laboral 0% (cero por ciento)

NO Rechaza la contingencia Lesión Inculpable

SI Acepta la contingencia ILT. ALTA MÉDICA LABORAL Y DETERMINACIÓN DE %

DE INCAPACIDAD EN UN PLAZO NO INFERIOR A 4
MESES CON FECHA LÍMITE AL AÑO

SI Rechaza la contingencia con Enfermedad inculpable

fundamento documentado en
la contemporaneidad de la
lesión

Los casos que denuncien lesiones en itínere deberá cumplirse la normativa en lo

relacionado con el Dictamen jurídico previo. De ser considerado por el área jurídica
aceptado como accidente de trabajo, la congruencia de la lesión determinará si se resuelve
como Accidente 0% (cero por ciento) o como ILT. ALTA MÉDICA LABORAL Y

DETERMINACIÓN DE PORCENTAJE DE INCAPACIDAD AL AÑO, conforme los criterios médicos

evolutivos de las cicatrices.
Elaborado por:
Dr. Leonardo Amante
Dr. Daniel Amor
Dr. Daniel Sorrentino
Dr. Jorge Delfino
Dra. Ester Norma Martin