HISTORIA CLÍNICA

FECHA: 5 de junio 2023

NO. EXPEDIENTE: 4

Nombre del Terapeuta: Axel Gabriel Torres Martinez Matricula

1976509

NOMBRE DEL PACIENTE: Howard Inlet

EDAD: (35 - 45 años aprx)

SEXO: Maculino

ESTADO CIVIL: Soltero

ESCOLARIDAD:

OCUPACIÓN:Jefe Directivo

DOMICILIO:

TELÉFONO:

FUENTE DE REFERENCIA:

MOTIVO DE CONSULTA Y DEMANDA DE TRATAMIENTO:

Paciente masculino, presenta un trastorno depresivo“ Quiere intentar arreglar su mente”,

perdió a su hija y se separó de su esposa, con lo que tuvo en varias ocasiones recaídas
depresivas, es un caso de duelo complicado, y lo que se llevará a cabo sera prácticas de
confrontación y aceptación.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Trastorno depresivo mayor, tiene sentimientos de vacio y desesperanza, pérdida de interés

o placer por la mayoría de las actividades habituales o todas, como las relaciones sexuales,
y los pasatiempos. Se restringe en continuar con sus labores para concentrarse en despejar
su mente apilando ficha

Trastorno depresivo persistente, siente desesperanza es improductivo y eso por más de 2

años afecto en sus relaciones sociales, del trabajo, y las actividades cotidianas

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS ANTERIORES:

(EXPLIQUE SI HUBO OTROS INTENTOS DE RECIBIR AYUDA PSICOLÓGICA Y

EN CASO DE ABANDONO DE TRATAMIENTOS PORQUE)

No aplica
EXAMEN MENTAL

ORIENTACIÓN. EN TIEMPO, PERSONA Y ESPACIO.

No presenta alguna alteración en su tiempo, sabe quien es y es consciente de lo que hace y

en donde esta

ATENCIÓN

DISTRACTIBILIDAD, DIRIGIDA HACIA SÍ MISMO, AL EXTERIOR

No muestra alteraciones en su atención al exterior y distractibilidad

Tiene una atención sostenida y focalizada en relación a apilar sus fichas de dominó, y al
interactuar con la gente, no hace falta que mire a las personas para prestarles atención

MEMORIA

ANTEROGRADA, RETROGRADA, INMEDIATA

El estado de su memoria se encuentra normal, presenta alteraciones. Cuenta con una

buena memoria, no olvida de todo lo que tiene que hacer en su día, solo en las noches los
sueños de su hija no lo dejan descansar bien

JUICIO

DE SÍ MISMO Y DE LA REALIDAD

El juicio de sí mismo se encuentra normal, ya que sabe distinguir y es consciente de las

acciones que tiene en día a día, sabe que no está mal, y las interacciones que tiene las
toma como alucinaciones de un duelo

AFECTIVIDAD

AFECTO DEPRESIVO, EUFÓRICO, APLANADO, AMBIVALENCIA,

DISOCIACIÓN IDEOAFECTIVA
Presenta un afecto depresivo, se ve presentado en el con la falta de interés en las
actividades con sus compañeros de trabajo

INTELIGENCIA CI

Inteligencia CI promedio normal, tiene una buena inteligencia creativa la cual se ve reflejada
al momento de crear escenario con fichas de dominó

METAS (CUBIERTAS, SI SE PLANEAN Y SE CUMPLEN)

No cuenta con alguna meta o idea fija, solo quería “arreglar su mente”

Las interacciones que tuvo con la encargada del grupo de ayuda, le hicieron afrontar su
duelo y dolor, haciendo que pueda volver a salir a flote

PERCEPCIÓN

ILUSIÓN, ALUCINACIÓN, AUDITIVAS, VISUALES

No presenta alucinaciones, sin embargo las interacciones que tiene con el “tiempo, amor y
muerte” las cataloga como tal ya que esas interacciones van con ese motivo

Incluso logra identificar que todo fue montado y que no eran alucinaciones

PENSAMIENTO CURSO Y CONTENIDO CONCRETO, BLOQUEOS, FUGA DE IDEAS,

ETC.

Pensamiento curso se encuentra normal. No presenta fuga de ideas o bloqueos, su

pensamiento es concreto, se presentan ideas delirantes gracias a las interacciones con los
actores

LENGUAJE

TARTAMUDEZ, MUTISMO, INCOHERENTE, NEOLOGISMOS. MODISMOS

Lenguaje bastante moderado, muestra una compostura al interactuar con cualquier

persona, siempre primero escucha y después responde sin titubear

ANTECEDENTES:

FAMILIARES: INTEGRANTES, RELACIÓN ENTRE ELLOS, ETC.

Contaba con una hija de 6 años hasta que falleció

Esposa la cual se divorciaron después de la pérdida (no mantiene contacto con esta
relación)

ESCOLARES: RENDIMIENTO, DESERCIONES, CAMBIOS DE ESCUELA, ETC.

No aplica

LABORALES: CONSTANCIA O INESTABILIDAD

Inestabilidad, debido a su decaída, descuidó todo su ambiente laboral por 2 años tratando
de “arreglar su mente” hasta llegar al punto en el cual por decisión propia deja de ser parte
de su empresa

SOCIALES: AMIGOS, TIEMPO LIBRE

El paciente no cree necesario enlazar un lado fuerte con las demás personas

Las amistades más cercanas Serían sus compañeros de trabajo, en donde estos tratan de
ayudarlo para que vuelva a ser la persona de antes y dejar en la ruina su empresa

En ciertas ocasiones recurre a un grupo de ayuda contra duelos

SEXUALIDAD: INFORMACION, MASTURBACION, RELACIONES SEXUALES

No se confirma si ah tenido relaciones sexuales (tuvo una hija, si tiene conocimiento acerca
de informacion de sexualidad)

RELACIÓN DE PAREJA: RELACIONES OBJETALES

No tiene pareja, menciona que estuvo en un tiempo con una esposa, hasta la pérdida de su
hija hubo una separación

Tiene una interacción con la encargada del grupo de ayuda en la cual desarrolla algo de
afecto, pero debido al rol de ella, se interpreta más como relación “ terapeuta- paciente “Con
la cual con el tiempo convirtió en su pareja

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

a) DIAGNOSTICO PSICODINAMICO

- DESARROLLO INSTINTIVO

N/A. No se encuentra ninguna actividad o comportamiento que haga una regresión

a lo instintivo.

- MECANISMOS DE DEFENSA

Negación: no acepta la pérdida de su hija. También maneja el aislamiento: se aísla

de todo, debido a su pérdida.

- RASGOS DE CARÁCTER
 Carácter fuerte, hostil y hasta cierto punto apática a todo el que desea crear una
conversación con él.

- RELACIONES OBJETALES

Sus relaciones objetales no son de buena calidad, hizo que la pérdida afectará todas
sus relaciones sociales. Después de ver sus alucinaciones, estas relaciones tuvieron
mejoría, principalmente con la de su terapeuta.

- CAPACIDAD DE INSIGHT

Debido a su pérdida, su insight decae, no se mantiene desarrollado en su episodio

depresivo mayor.

b) DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL

● SUPER YO

El paciente se encuentra con tres personas a las cuales se les pueden dar un
significado simbólico (amor, tiempo y muerte) los cuales representan conceptos
abstractos y lo desafían a reflexionar sobre sus creencias y valores. Estos
encuentros pueden ser interpretados como la interacción entre su superyó y su
sentido de responsabilidad moral y búsqueda de significado.

● YO

El paciente comienza a enfrentar su dolor y buscar formas de lidiar con él de manera

más saludable. Este proceso refleja el desarrollo del yo, una medida que intenta
reconciliar las demandas emocionales y las realidades de su situación.

● ELLO

Se puede relacionar su sentimiento de dolor y su negación inicial con el ello.

Después de la pérdida, se aísla emocionalmente y busca evitar sufrir, reprimiendo
sus emociones y hundiéndose en su dolor. Su deseo de evitar el dolor y encontrar
alguna forma de escapar podría necesitar una expresión de ello.

c) DIAGNÓSTICO DSM IV

● EJE I:

F3.2 Trastorno depresivo mayor

F34.1 Trastorno distímico [300.4]

● EJE II:

N/A

● EJE III:

N/A
 ● EJE IV:

N/A

● EJE V:

EEAG=51 (actual)

D) DIAGNÓSTICO DSM V

Trastorno depresivo mayor de episodio recurrente. 296.33 (F33.2).

RELACIÓN TERAPEUTA – PACIENTE

El paciente evita hablar del fallecimiento de su hija, su divorsio y actividad laboral, no tiene
una comunicación activa hacia el terapeuta y no habla sobre lo que siente. Después de
cierto tiempo y confianza generada, el paciente comienza a desahogarse.

PLAN TERAPÉUTICO

Se presentará una psicoterapia psicoanalítica, tomando como prioridad su trastorno

depresivo mayor. También se tratará una terapia familiar con el objetivo de mejorar la
relación con su ex esposa. De igual manera se trabajará con apoyo de un nutriólogo.

NOMBRE DEL SUPERVISOR

María del Carmen Hernández Villareal

NOMBRE DEL TERAPEUTA

Axel Gabriel Torres Martínez

ÁREA CLÍNICA

Psicología

SEMESTRE

Cuarto