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Lee y cols. Cuidados críticos (2021)

25:260 https://doi.org/10.1186/s13054­021­03693­4

INVESTIGACIÓN Acceso abierto

El efecto de una mayor versus menor administración de

proteínas en pacientes críticamente enfermos: una revisión
sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios

, Patrick Engkasan2 ,
Zheng Yii Lee1 , Cindy Sing Ling Yap1 , M. Shahnaz Hasan1 Julia
Mohd Yusof Barakatun Nisak3,6 , Andrew G. Day4 , Jayshil J. Patel5 y Daren K. Heyland4*

Abstracto
Antecedentes: Se desconoce la dosis óptima de proteína en enfermedades críticas. Nuestro objetivo es realizar una revisión sistemática de ensayos
controlados aleatorios (ECA) para comparar el efecto de una mayor versus menor entrega de proteínas (con una entrega de energía similar entre grupos) sobre
los resultados clínicos y centrados en el paciente en pacientes críticamente enfermos.

Métodos: Realizamos búsquedas en MEDLINE, EMBASE, CENTRAL y CINAHL desde el inicio de la base de datos hasta el 1 de abril de 2021.
Se incluyeron ECA de (1) pacientes adultos (edad ≥18) en estado crítico que (2) compararon proteínas más altas versus más bajas con (3) una ingesta energética
similar entre los grupos y (4) informaron resultados clínicos o centrados en el paciente. Se excluyeron los estudios sobre inmunonutrición. Dos autores
seleccionaron y realizaron evaluaciones de calidad de forma independiente y por duplicado.
Se realizaron metanálisis de efectos aleatorios para estimar el cociente de riesgos agrupado (resultados dicotomizados) o la diferencia de medias (resultados
continuos).

Resultados: Se incluyeron diecinueve ECA (n = 1731). Dieciséis estudios utilizaron principalmente la vía enteral para administrar pro­
teín. La intervención se inició dentro de las 72 h posteriores al ingreso en la UCI en dieciséis estudios. La intervención duró entre 3 y 28 días. En 11 estudios

que informaron la entrega de nutrición basada en el peso, la proteína y la energía promedio combinadas recibidas en los grupos con mayor y menor contenido
de proteínas fueron 1,31 ± 0,48 frente a 0,90 ± 0,30 g/kg y 19,9 ± 6,9 frente a 20,1 ± 7,1 kcal/kg, respectivamente.
activamente. Un nivel alto de proteína versus un nivel bajo de proteína no afectó significativamente la mortalidad general [cociente de riesgo 0,91, intervalo
de confianza (IC) del 95 % 0,75–1,10, p = 0,34] u otros resultados clínicos o centrados en el paciente. En 5 estudios pequeños, un mayor contenido de proteínas
atenuó significativamente la pérdida muscular (DM −3,44% por semana, IC del 95%: −4,99 a −1,90; p<0,0001).

Conclusión: En pacientes críticamente enfermos, un mayor aporte diario de proteínas no se asoció con ninguna mejora en la clínica.
resultados calóricos o centrados en el paciente. Se necesitan ECA más grandes y más defnitivos para confirmar el efecto de la atenuación de la pérdida
muscular asociada con una mayor entrega de proteínas.

Número de registro de PRÓSPERO: CRD42021237530

Palabras clave: Enfermedad crítica, Proteínas, Soporte nutricional, Músculo, Revisión sistemática

Introducción
*Correspondencia: dkh2@queensu.ca La enfermedad crítica se asocia con una importante atrofia del
4
Departamento de Medicina de Cuidados Críticos, Queen's University músculo esquelético [1, 2]. Los supervivientes de enfermedades
y Unidad de Investigación de Evaluación Clínica, Hospital General de Kingston,
críticas a menudo tienen una función muscular deteriorada, lo que
Kingston, ON, Canadá
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo. se asocia con discapacidad física y una calidad de vida reducida (CV) [3].

© El Autor(es) 2021. Acceso Abierto Este artículo está bajo una Licencia Internacional Creative Commons Attribution 4.0, que permite
usar, compartir, adaptar, distribuir y reproducir en cualquier medio o formato, siempre y cuando se dé el crédito apropiado al original.
autor(es) y la fuente, proporcione un enlace a la licencia Creative Commons e indique si se realizaron cambios. Las imágenes u otro
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La administración exógena de proteínas/aminoácidos puede El protocolo de esta revisión sistemática está disponible en https://
atenuar las pérdidas de proteínas y ayudar en la recuperación de www.criticalcarenutrition.com/systematic­revie
pacientes críticamente enfermos [4, 5]. Desafortunadamente, la dosis ws, que mantiene una revisión sistemática y un metanálisis de temas
óptima de proteína para pacientes críticamente enfermos sigue siendo relacionados con la nutrición en cuidados críticos y, desde 2003, ha
desconocida y las sociedades de nutrición de todo el mundo brindan sintetizado evidencia para la comunidad de nutrición en cuidados
recomendaciones dispares (1,2 a 2,5 g/kg de peso corporal) basadas críticos [17]. La revisión sistemática fue registrada en PROSPERO
en evidencia débil [6–9], lo que sugiere que existe equilibrio clínico (CRD42021237530).
para la proteína. dosis en pacientes críticamente enfermos [10].
Revisiones sistemáticas y metanálisis anteriores que evaluaron la
Criterio de elegibilidad
dosis óptima de proteína en enfermedades críticas llegan a conclusiones
Se incluyeron ECA de (1) pacientes adultos (edad ≥18) en estado
diferentes. Hofer y Bistrian concluyeron que una dosis de proteína de
crítico (explícitamente indicados como tales, o ventilados
2,0 a 2,5 g/kg de peso corporal normal es segura y podría ser óptima
mecánicamente o, si no estaba claro, la mortalidad del grupo de control
para la mayoría de los pacientes en estado crítico, aunque reconocen
tenía que ser superior al 5%) que (2) compararon dosis de proteínas.
que la evidencia de mala calidad informa sus conclusiones [11]. Davies
con administración a través de fórmula enteral (NE), suplementos
et al. Incluyó 14 ECA que incluyeron 3238 pacientes y no encontraron
proteicos NE, nutrición parenteral (NP) o aminoácidos intravenosos
relación entre la proteína liberada y la mortalidad. Sin embargo, la
(IV), (3) informaron una ingesta de energía similar y (4) informaron
proteína media suministrada entre los grupos fue de 0,67 ± 0,38 g/kg/
resultados clínicos y/o centrados en el paciente (Tabla 1). Se
día versus (vs) 1,02 ± 0,42 g/kg/día. Además, incluyeron estudios que
excluyeron los estudios de pacientes de cirugía electiva o los estudios
probaron la inmunonutrición, que puede estar plagada de un efecto
con resultados bioquímicos, metabólicos o nutricionales únicamente.
de interacción [12]. Fetterplace et al. Incluyó 6 ECA con 511 pacientes
También se excluyeron los estudios que investigaron el efecto de una
y no pudo concluir si el suministro de proteínas de ≥1,2 frente a <1,2 g/
inmunonutrición (p. ej., glutamina o arginina).
kg por día mejora los resultados debido a los datos limitados [13]. Las
revisiones sistemáticas realizadas por Davies y Fetterplace incluyeron
estudios que tenían diferencias significativas en calorías entre los
grupos, lo que puede limitar la interpretación de los resultados ya que Fuente de información y estrategias de búsqueda.
no se puede excluir el efecto de confusión de la ingesta de calorías
Realizamos búsquedas sistemáticas en MEDLINE, EMBASE y
[12, 13]. Además, desde la publicación del último metanálisis, se han
CENTRAL (Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas y
publicado varios otros ECA que no se incluyeron en estos análisis [14,
Registro Cochrane Central de ensayos controlados) a través de OVID,
15].
y CINAHL (Índice acumulativo de literatura de enfermería y salud
aliada) a través de EBSCO­host desde el inicio de la base de datos
hasta el 1 de abril. de 2021. No se aplicaron restricciones de idioma.
Debido a las limitaciones antes mencionadas, nuestro objetivo fue
Las estrategias de búsqueda para todas las bases de datos están
realizar una revisión sistemática actualizada con metanálisis de ECA disponibles en el archivo adicional 1: También se buscaron estudios
para comparar el efecto de dosis de proteína más altas versus más
en curso en Clinical­Trials.gov.
bajas (con energía similar entre grupos) sobre los resultados clínicos y
centrados en el paciente en pacientes críticamente enfermos.
Proceso de selección de estudios

Metodología Los resultados de la búsqueda se exportaron a Mendeley Desktop

Esta revisión sistemática se realizó de acuerdo con la declaración de versión 1.19.8 (Elsevier) para detectar y eliminar duplicados. El proceso
elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y de selección de estudios detallado está disponible en el archivo
metanálisis (PRISMA) de 2020 [16]. adicional 1.

Tabla 1 Criterios PICOS para la inclusión de estudios

Parámetro Criterios de inclusión

Población Pacientes adultos (edad ≥18 años) en estado crítico (ventilación mecánica o mortalidad >5% en el grupo de control)
Intervención Mayor suministro de proteínas a través de fórmula enteral, suplementos de proteínas enterales, nutrición parenteral o aminoácidos intravenosos.

Comparador Menor aporte de proteínas (aporte de calorías similar al del grupo de intervención)
Resultados Resultados clínicos (mortalidad, complicación infecciosa, duración de la ventilación mecánica, duración de la estancia en la UCI, duración de la estancia hospitalaria
estancia) y/o resultados centrados en el paciente (masa muscular, fuerza muscular, función física, destino del alta y calidad de vida)

Diseño del estudio Ensayo controlado aleatorio

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Proceso de recopilación de datos y elementos de datos.
Se utilizó un formulario estandarizado para la extracción de datos
y lo completaron dos autores de forma independiente (ZYL y
CSYL). Los desacuerdos fueron resueltos por un tercer autor
(DKH).
Para los estudios que informaron la mediana (Q1­Q3) para
resultados continuos, se contactó al autor para obtener la media y
la desviación estándar (DE). Si las medias y las DE no estaban
disponibles, se excluyeron esos resultados del metanálisis. Para
las variables nutricionales, la media diaria y la DE del aporte de
energía y proteínas (el valor exacto) se obtuvieron de la publicación
principal o del autor correspondiente. En algunos casos, no se
dispuso de estimaciones precisas ya que los datos solo se
presentaron en un gráfico y los autores no pueden proporcionar el
valor exacto. En este caso, las cantidades de nutrición entregadas
se estimaron a partir del gráfico, pero no se incluyeron en el
metanálisis. El suministro de proteínas y energía de los estudios
individuales se agrupó en una única media y DE (por grupo)
mediante el uso de una calculadora en línea [18]. Para investigar
el efecto de la dosis de proteína sobre los cambios en la masa
muscular, nos pusimos en contacto con todos los autores que
informaron sobre la masa muscular para calcular el cambio
porcentual en la masa muscular entre 2 mediciones.
En un estudio incluido, solo 2 de los 3 grupos aleatorizados
con similitudes en energía y diferencias en la dosis de proteína se
incluyeron en nuestro metanálisis [19].
Este estudio también informó los resultados de entrega nutricional
y LOS por separado para el grupo con lesión cerebral traumática
(TBI) y sin TBI, y estos se agruparon en una única media y DE [18].
Calidad del estudio y evaluación del riesgo de sesgo.
Cada estudio incluido fue evaluado críticamente por duplicado por
dos autores independientes (ZYL y CSLY) mediante el uso del
sistema de puntuación de calidad metodológica que oscila entre 0
y 14 puntos, donde una puntuación más alta indica una mayor
calidad del estudio (archivo adicional 2: Tabla S1). Esta
herramienta de evaluación de la calidad se ha utilizado en
revisiones sistemáticas anteriores de nutrición en cuidados críticos
y permite realizar comparaciones de la calidad entre temas y en el
tiempo [20, 21]. Si no se podía llegar a un acuerdo, se consultó a
un tercer autor principal (DKH). Un ensayo se consideró un estudio
de nivel I si se cumplían los tres criterios siguientes: (1)
aleatorización oculta, (2) doble ciego (la adjudicación de
resultados debe ser ciega) y (3) realizó un estudio por intención
de tratar. análisis. Si alguna de las características anteriores no
cumplía, se consideraba un estudio de nivel II. También evaluamos
la calidad de los estudios incluidos mediante el uso de la
herramienta Cochrane revisada de riesgo de sesgo (ROB2) para
ensayos aleatorios para cada resultado evaluado [22]. (Más
información está disponible en el archivo adicional 1).
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Análisis de los datos
Todos los análisis se realizaron con RevMan 5.4 (Cochrane IMS,
Oxford, Reino Unido). Para los resultados dicotomizados, el
cociente de riesgos (RR) combinado se estimó mediante el
metanálisis de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird. Para los
resultados continuos, se estimó la diferencia de medias (DM) de
efectos aleatorios. Se eligió el modelo de efectos aleatorios
debido a la heterogeneidad en la duración del estudio y las dosis
de proteínas entre grupos y entre estudios. La heterogeneidad
2 medida. El sesgo de publicación
fue cuantificada por el I
fue evaluado mediante gráficos en embudo. La prueba de Egger
para la asimetría del gráfico en embudo se realizó utilizando el
paquete metafor en RStudio (versión 1.3.1093) si se incluyen ≥10
estudios en un metanálisis [23].
Los siguientes resultados se agruparon en el metanálisis: (i)
Resultados nutricionales: proteína promedio (g/kg/día y g/día) y
energía (kcal/kg/día y kcal/día) durante la duración del estudio
individual. ; (ii) Resultados clínicos: mortalidad general (si se
informó >1 tipo de mortalidad, se seleccionarán en el orden de 28
días, hospital, UCI y otra mortalidad), y UCI, hospital, 28 días y
Mortalidad ≥60 días (se eligió la mortalidad de mayor duración),
complicaciones infecciosas, estancia en UCI y hospitalaria y
duración de la ventilación mecánica (VM); (iii) Resultados
musculares: cambio porcentual de la masa muscular y fuerza de
prensión manual; (iv) Alta a un centro de rehabilitación y (v)
Medidas físicas de calidad de vida.
Para la masa muscular, todos los estudios informaron los
músculos cuádriceps/muslo y se metanalizó el cambio porcentual
de los músculos cuádriceps entre 2 mediciones (línea de base y
seguimiento del resultado de masa muscular al final del estudio).
Dado que la duración entre 2 mediciones osciló entre 7 y 28 días,
se convirtió en cambio porcentual por semana. Además, los datos
de masa muscular sin procesar (no convertidos) se metaanalizaron
y se presentaron como DM estandarizados.
Se realizaron análisis de subgrupos para estudios que utilizaron
la estrategia de aminoácidos EN o PN/IV para optimizar la
diferencia en la dosis de proteína entre grupos. Se realizó un
análisis de sensibilidad excluyendo un estudio que tenía una
diferencia marginal en la entrega de calorías entre los grupos.
Por cierto, este estudio condujo a pequeñas diferencias en el
aporte de calorías entre los grupos después de la adición de un
suplemento de aminoácidos [24]. Se realizaron dos análisis de
subgrupos post hoc para probar la solidez de nuestros hallazgos:
estudios que iniciaron la intervención ≤3 versus >3 días de
ingreso a la UCI, y estudios que reclutaron pacientes con patología
cerebral/cefálica versus estudios que reclutaron población
heterogénea. . Un valor de p ≤0,05 se consideró significativo y los
valores entre >0,05 pero <0,20 se consideraron una tendencia
hacia la significancia (para fines de generación de hipótesis).
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Lee y cols. Cuidados críticos (2021) 25:260
Resultados
Selección de estudios
Nuestra búsqueda identificó un total de 4220 registros de MEDLINE
(n=1025), EMBASE (n=1634), CENTRAL (n=1158), CINAHL (n=403).
También identificamos 44 registros de sitios web (n=5), archivos personales
(n=14) y selección de citas (n=25). El proceso de selección de estudios se
muestra en el diagrama de flujo de PRISMA 2020 (archivo adicional 3: Figura
S1). En general, se incluyeron 19 ECA. La lista de estudios excluidos y los
motivos de la exclusión se presentan en el archivo adicional 2: Tabla S2. Se
identificaron sesenta y dos ensayos potenciales en ClinicalTrials.gov.
Después de la selección, 21 se consideraron ensayos relacionados en curso
o no publicados y se enumeran en el archivo adicional 2: Tabla S3.
Características de los estudios y pacientes.
Se incluyeron diecinueve ECA con un total de 1731 pacientes (rango de
tamaño de muestra: 14 a 474) [14, 15, 19, 24 a 39]. Las características de
los estudios se resumen en la Tabla 2. Se realizaron siete estudios en
Europa [15, 25, 27, 30, 33 , 35, 37], cuatro en Australia [24, 26, 32, 39],
cuatro en Asia [14, 19 , 28, 36], dos en América del Norte [31, 34], dos en
América del Sur [29, 38]. Nueve estudios incluyeron población médica y
quirúrgica mixta [14, 24–27, 29, 30, 32, 39], cuatro incluyeron pacientes
con accidente cerebrovascular o lesión en la cabeza [31, 33, 34, 36], uno
incluyó solo médicos [38 ], uno incluyó solo pacientes quirúrgicos [15], y la
población estudiada (médica/quirúrgica) no estaba clara en cuatro estudios
[19, 28, 35, 37]. Un estudio incluyó solo pacientes con sobrepeso (IMC ≥ 25)
[27], otro incluyó solo pacientes obesos (IMC ≥ 30) [35] y otro incluyó
pacientes con insuficiencia renal aguda no oligúrica que requirieron NP [37].
Dieciséis estudios utilizaron una ruta EN y tres utilizaron la estrategia NP
[37, 39] o aminoácidos IV [24] para administrar proteínas.
De los 16 estudios que utilizaron una estrategia de EN, se permitió la NP
suplementaria en 8 estudios. Dieciséis estudios iniciaron la intervención
dentro de los tres días posteriores al ingreso en la UCI. Cada uno de los
estudios inició la intervención dentro de los 5 días posteriores al accidente
cerebrovascular agudo [36], de 7 a 14 días después de la lesión en la
cabeza [34] y después de 10 días en la UCI [15]. La duración de la
intervención osciló entre 3 y 28 días. Dieciséis estudios utilizaron una
estrategia de administración de EN y 9 de ellos lograron un mayor contenido
de proteínas mediante el uso de una fórmula de EN con mayor contenido de proteínas [19, 25,diferencias
encontraron
Las características nutricionales y basales de otros pacientes se pueden
encontrar en el archivo adicional 2: Tablas S4 y S5.
Estimación de energía y prescripción y entrega de nutrición.
Once estudios (n=908) informaron la entrega de nutrición basada en el
peso. La entrega media combinada de proteínas para el grupo con mayor
versus menor proteína fue 1,31 ± 0,48 versus 0,90 ± 0,30 g/kg/día
respectivamente, lo que resultó en una DM diaria de 0,48 g/kg (intervalo de
confianza [IC] del 95%: 0,33–0,63, p <0,00001; I 2=92%) más aporte de
proteínas. Energía
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el parto no fue diferente entre los grupos (19,87 ± 6,93 vs. 20,13 ± 7,10 kcal/
kg/día; DM −0,64, IC del 95 % −1,71 a 0,43, p = 0,24; I 2 = 60 %) (Archivo
adicional 3: Figura S2 ).
Un total de siete estudios informaron el aporte de proteínas en g/día y 8
estudios informaron el aporte de energía en kcal/día. La entrega media
combinada de proteínas para el grupo de proteínas altas versus bajas fue
de 97,2 ± 27,6 versus 68,7 ± 20,8 g/día respectivamente, lo que resultó en
una DM de 32,8 g/día (IC del 95%: 18,5–47,1, p <0,00001; I 2=89%) más
aporte de proteínas. El suministro de energía no fue diferente entre los
grupos (1580,7 ± 484,1 frente a 1555,0 ± 475,2 kcal/día; DM 41,7, IC del 95
% −38,8 a 122,2, p = 0,31; I 2 = 20 %) (Archivo adicional 3: Figura S3) .
Evaluación de la metodología del estudio.
La mediana de la puntuación de calidad metodológica de los estudios
incluidos fue 8 (de 14). Un total de 10 estudios tuvieron una puntuación de
calidad metodológica ≥8 [15, 25–28, 31–34, 39].
Los ensayos con árboles fueron estudios de nivel 1 [26, 27, 39] (archivo
adicional 2: Tabla S6). Los gráficos de ROB2 se presentan en el archivo
adicional 3: Figura S4. En general, la mayoría de los resultados tuvieron
algunas preocupaciones, principalmente debido a sesgos que surgen del
proceso de asignación al azar y la selección de los resultados informados.
Resultados
Todos los resultados relevantes se resumen en el archivo adicional 2: Tabla
S7.
Mortalidad
Un total de 15 estudios informaron el resultado de mortalidad (n = 1492). No
se encontraron diferencias entre los grupos de proteínas con mayor versus
menor (RR 0,91, IC del 95 %: 0,75–1,10, p = 0,34; I 2 = 0 %) en el análisis
general o en los subgrupos de aminoácidos EN y PN/IV (prueba para
diferencias de subgrupo). ­ences p=0,82; I 2=0%) (Fig. 1). No se detectó
evidencia de asimetría del gráfico en embudo (t = −0,098, p = 0,924).
Nueve estudios (n = 1020) informaron la mortalidad en la UCI. No se
encontraron diferencias entre los grupos en el análisis general (RR 0,94, IC
95% 0,74–1,20, p = 0,63; I 2 = 0%) o de subgrupos (prueba de diferencias
de subgrupos p = 0,73; I 2 = 0%).
(Archivo adicional 3: Figura S5a).
Cinco estudios (n = 790) informaron la mortalidad hospitalaria. No se
27, 30, 32­36].
en el análisis general (RR 0,98, IC 95% 0,76–1,26,
p=0,80; I 2=0%) o de subgrupos (prueba de diferencias de subgrupos p=0,76;
I 2=0%) Archivo adicional 3: Figura S5b.
Siete estudios (n = 622) informaron mortalidad a los 28 días. Todos los
estudios utilizaron la estrategia EN y la mortalidad a los 28 días no fue
diferente entre los grupos (RR 0,83, IC del 95%: 0,60–1,15, p = 0,26; I 2 =
0%) Archivo adicional 3: Figura S5c.
Siete estudios (n = 1027) informaron una mortalidad ≥ 60 días. De estos,
la mortalidad a los 60 días [26, 33], 3 meses [34], 90 días [24, 32, 36] y 6
meses [39] fue estadísticamente
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Lee y cols. Cuidados críticos (2021) 25:260
Fig. 1 Mortalidad global
agregado. No se encontraron diferencias en el análisis general (RR
0,99; IC del 95%: 0,78–1,24, p=0,91; I 2=0%) o de subgrupos (prueba
de diferencias de subgrupos p=0,65; I 2=0%)
Archivo adicional 3: Figura S5d.
Complicaciones infecciosas
Siete estudios (n=463) informaron la incidencia de infección.
Todos los estudios utilizaron la estrategia NE y no hubo diferencias en
las complicaciones infecciosas entre los grupos (RR 1,05, IC 95%
0,88­1,25, p = 0,59; I 2 = 0%) (Fig. 2).
Duración de la ventilación mecánica.
Diez estudios (n=838) informaron la duración de la VM. Hubo una
tendencia hacia una duración más corta de la VM en los pacientes que
recibieron proteínas más altas en comparación con los grupos con
menos proteínas (DM ­0,57; IC del 95%: ­1,29 a 0,14, p = 0,12; I 2 =
8%). En el subgrupo EN, una mayor cantidad de proteína se asoció
con 0,73 días menos en VM (DM −0,73, IC del 95%: −1,39 a −0,07, p
= 0,03; I 2 = 0%). Un estudio utilizó una estrategia de administración
de NP [39] y no encontró diferencias en la duración de la VM (DM
2,20; IC del 95 %: −1,78 a 6,18, p = 0,28; prueba para diferencias de
subgrupos, p = 0,16; I 2 = 50,6). %) (Fig. 3). La prueba de Egger
encontró evidencia de asimetría del gráfico en embudo (t = 4,281, p =
0,003; archivo adicional 3: Figura S11).
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Duración de la estancia en la UCI y en el hospital
Trece estudios (n = 1003) informaron la estancia en la UCI. Hubo una
tendencia hacia una estancia en la UCI más corta entre los grupos con
alto contenido de proteínas y con bajos niveles de proteína (DM −0,76;
IC del 95 %: −1,75 a 0,23, p = 0,13; I 2 = 0 %). En el subgrupo EN, un
mayor contenido de proteínas también se asoció con una tendencia
hacia una estancia en la UCI más corta (DM −0,95; IC del 95 %: −1,97
a 0,07, p = 0,07; I 2 = 0 %). Un estudio utilizó una estrategia de
administración de NP [39] y no encontró diferencias en la estancia en
la UCI (DM 2,58; IC del 95 %: −1,69 a 6,85, p = 0,24; prueba de
diferencias de subgrupos, p = 0,12; I 2 = 59,7 %) (Fig. 4a). No se
detectó evidencia de asimetría en el gráfico de embudo (t = 1,086, p =
0,301; archivo adicional 3: Figura S11).
Se incluyeron siete estudios (n = 570) para la estancia hospitalaria.
No hubo diferencias en la estancia hospitalaria entre los grupos en el
análisis general (DM 0,34; IC del 95%: ­3,32 a 4,00, p = 0,85; I 2 = 22
%) o en el análisis de subgrupos (prueba para diferencias de subgrupos
p = 0,56; I 2=0%) (Figura 4b).
Resultados musculares
Cinco estudios (n = 273) informaron sobre el músculo cuádriceps y el
porcentaje de cambio muscular por semana entre los grupos se agregó
estadísticamente. (Tabla 3).
Una mayor entrega de proteínas, en comparación con una menor,
atenuó significativamente la pérdida muscular (DM −3,44 % por
semana, IC del 95 % −4,99 a −1,90, p < 0,0001; I 2 = 16 %)
Machine Translated by Google
Lee y cols. Cuidados críticos (2021) 25:260
Fig. 2 Complicaciones infecciosas. Nota: no se especificaron las complicaciones infecciosas reportadas (Clifton 1985), Infección adquirida en el hospital (Mesejo 2003, Badjatia
2020), Infección secundaria (Jakob 2017), neumonía asociada a ventilador (Vega­Alava 2018), Neumonía (Carteron 2021), y neumonía en la UCI (Dresen 2021)
Fig. 3 Duración de la ventilación mecánica
(Figura 5). Este resultado se atribuye principalmente al subgrupo EN
(DM −3,37, IC del 95 %: −4,66 a −2,07, p < 0,00001; I 2 = 0 %). No se
encontraron diferencias en un estudio que utilizó NP (DM 38,40; IC
del 95%: −13,56 a 90,36, p = 0,15; prueba de diferencias de
subgrupos, p = 0,12; I 2 = 59,7%).
La diferencia en el suministro de proteínas y energía entre los grupos
en los 5 estudios fue de 0,46 g/kg/día (IC del 95%: 0,26 a 0,65; p <
0,00001) y 0,56 kcal/kg/día (IC del 95%: ­1,68 a 2,81; p= 0,62),
respectivamente (archivo adicional 3: Figura S6). El análisis con el
porcentaje de pérdida bruta (no convertido) en la escala estandarizada
mostró menos pérdida muscular (DME −0,52, IC del 95 %: −1,03 a
−0,00, p = 0,05; I 2 = 73 %) en el grupo con mayor contenido de
proteínas. (Archivo adicional 3: Figura S7) que nuevamente fue
impulsado en gran medida por la señal en el análisis de subgrupo EN
(DME ­0,68, IC del 95%: ­1,02 a ­0,34, p <0,0001; I 2 = 22%). La
evaluación subjetiva de los gráficos en embudo no encontró evidencia
de asimetría (archivo adicional 3: Figura S11).
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Fuerza muscular, alta a un centro de rehabilitación y calidad de vida.
Se agregaron estadísticamente un total de 2, 3 y 4 estudios que
informaron sobre la fuerza muscular, el alta a un centro de
rehabilitación y las medidas físicas de calidad de vida, respectivamente.
Estos resultados se presentan en el archivo adicional 3: Figura S8­
S10. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos
para estos resultados.
Análisis de sensibilidad y subgrupos post hoc
No hubo cambios en la dirección de los resultados en un análisis de
sensibilidad que excluyó un estudio [24] que tenía diferentes calorías
entre los grupos después de la adición de suplementos de
aminoácidos (archivo adicional 2: Tabla S8). Todos los análisis de
subgrupos post hoc tuvieron hallazgos similares a los del análisis
principal, con la excepción de que una mayor cantidad de proteínas
mejoró las medidas físicas de la calidad de vida en un estudio muy
pequeño entre pacientes con patología de la cabeza/cerebro (DME 0,81; IC del 95 %: −
Machine Translated by Google
Lee y cols. Cuidados críticos (2021) 25:260
Fig. 4 Duración de las estancias. a Duración de la estancia en la UCI. b Duración de la estancia hospitalaria
a 1,63, p=0,05; prueba de diferencias de subgrupos p=0,04; I 2 = 75,2%)
(Archivo adicional 2: Tabla S8).
Discusión
Resumen de los principales hallazgos
En esta revisión sistemática y metanálisis de ECA que compararon un aporte
de proteínas mayor versus menor (con un aporte de energía similar entre
grupos) en pacientes críticamente enfermos, encontramos que un aporte de
proteínas superior en 0,48 g/kg/día no tuvo un efecto significativo sobre la
mortalidad general. y otros resultados clínicos y centrados en el paciente.
Sin embargo, un mayor contenido de proteínas se asoció con una tendencia
hacia una duración más corta de la VM y la estancia en la UCI. En el subgrupo
de estudios que utilizaron una estrategia de administración NE, un mayor
contenido de proteínas se asoció con
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una duración significativamente más corta de la VM (0,73 días) y una
reducción de aproximadamente 1 día en la duración de la estancia en la UCI (p=0,07).
En 5 estudios pequeños, una mayor entrega de proteínas se asoció con una
atenuación significativa de la pérdida muscular de un 3,4% por semana.
Resultados clínicos
Los resultados de esta revisión sistemática y metanálisis son demasiado
imprecisos para confirmar un beneficio clínico de la administración de una
mayor cantidad de proteínas. Hay estudios observacionales que sugieren que
la administración de una mayor cantidad de proteínas es beneficiosa y puede
ser perjudicial. En un estudio unicéntrico, Allingstrup et al. encontraron
suministro de proteínas en el tercil más alto (~1,46 g/kg), en comparación con
el tercil más bajo
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Lee y cols. Cuidados críticos (2021) 25:260
(~0,79 g/kg), se asoció con una menor mortalidad en la UCI [40].
En otro gran estudio observacional prospectivo de 2828 pacientes
que permanecieron en la UCI ≥4 días, recibir >80% de proteína
prescrita (1,2 g/kg) se asoció con una reducción de la mortalidad
[5]. Los beneficios de mortalidad de un mayor contenido de proteínas
fueron independientes del suministro de energía en ambos
estudios. Aunque no se encontraron diferencias en los resultados
de mortalidad, hubo señales de mejora en otros resultados clínicos
(tendencia hacia una duración más corta de la VM y la estancia en
la UCI, particularmente en los ECA EN).
Nuestros resultados no se alinean bien con los hallazgos de
varios análisis post hoc de ECA y estudios observacionales que
sugieren que una mayor administración de proteínas puede ser
perjudicial. El análisis post­hoc del ensayo EPANIC encontró que
cada 7 g/día un mayor aporte acumulado de proteínas durante los
primeros 3 días de ingreso en la UCI se asoció con una probabilidad
significativamente menor de un alta más temprana de la UCI [41].
Sin embargo, 16 de 19 ECA incluidos en nuestro metanálisis
iniciaron la intervención proteica dentro de los 3 días posteriores al
ingreso en la UCI sin evidencia de efectos perjudiciales. El hallazgo
dispar puede deberse a la población de pacientes estudiada y al
método de administración de proteínas. El estudio EPANIC reclutó
principalmente a pacientes de cirugía cardíaca y probó NP
suplementaria. No encontramos diferencias en los resultados en el
subgrupo de pacientes que recibieron NP como estrategia de
administración de proteínas.
En el estudio retrospectivo PROTINVENT, la mortalidad a los 6
meses fue mayor entre los pacientes que recibieron > vs < 0,8 g/kg/
día durante los primeros 3 días de ingreso en la UCI.
Entre los días 4 y 7, los pacientes que recibieron 0,8–1,2 g/
kg/día de proteína tuvo una mortalidad menor que los pacientes
que recibieron >1,2 g/kg/día [42]. El análisis post hoc del ensayo
INTACT encontró que cada 1 g/kg más de proteína durante la
primera semana de estancia en la UCI se asoció con un mayor
riesgo de mortalidad, mientras que un mayor nivel de proteína
después de 7 días se asoció con un menor riesgo de mortalidad.
talidad [43]. De manera similar, Lew et al. encontraron que cada
aumento del 10% en el aporte proteico objetivo en pacientes con
soporte nutricional a corto plazo (≤6 días) se asoció con un aumento
de la mortalidad a los 28 días, pero se asoció con una disminución
de la mortalidad en pacientes que requirieron un soporte nutricional
más prolongado [44] . Estos hallazgos sugieren que la dosis óptima
de proteína puede depender del momento de su administración y
que el aumento progresivo de la dosis de proteína durante la primera
semana de una enfermedad crítica puede estar asociado con
mejores resultados. Estos hallazgos no están respaldados por
nuestros resultados, donde 17 de los ECA comenzaron la
intervención dentro de la primera semana (16 comenzaron dentro
de los 3 días) y no encontraron diferencias en la mortalidad entre
dosis de proteína más altas y más bajas. Se encontraron resultados
similares en los análisis de subgrupos de los estudios que iniciaron la intervención ≤3de
La proteína suministrada por el grupo con mayor contenido de
proteínas de los ECA incluidos oscila entre 0,9 g/kg/día y 2,63 g/kg/día encontró que un mayor porcentaje de masa magra
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(la mayoría en el intervalo de 1,2 a 1,5 g/kg/día). En conjunto, no
pudimos detectar ningún efecto perjudicial de un mayor contenido
de proteínas durante la fase temprana de una enfermedad crítica,
como lo sugieren análisis post hoc previos de ECA y estudios
observacionales.
Resultados musculares, de función física y de calidad de vida
Un hallazgo importante de esta revisión sistemática es que una
mayor entrega de proteínas de 0,46 g/kg/día se asoció con una
atenuación de la pérdida muscular de un 3,4% por semana.
Nuestros hallazgos se alinean con los resultados de una revisión
sistemática reciente entre pacientes sanos y no críticos que mostró
una relación dosis­respuesta entre proteína y músculo [45]. Cada
incremento de 0,1 g/kg/día en la ingesta de proteínas se asoció con
un aumento de 0,39 kg de masa corporal magra, hasta 1,3 g/kg/día
[45]. Más allá de 1,3 g/kg/día, la tasa de incremento de la masa
corporal magra continúa aumentando con el entrenamiento de
resistencia y disminuye sin entrenamiento [45]. Es una coincidencia
que el grupo con mayor contenido de proteínas de nuestros estudios
incluidos recibió una media combinada de 1,31 g/kg/d de proteína,
por lo que no estamos seguros de si una dosis de proteína superior
a 1,3 g/kg/d conferirá beneficios adicionales de atenuación
muscular. . En conjunto, estos resultados sugieren que una
combinación de mayor contenido de proteínas y ejercicio de
resistencia temprano puede tener beneficios adicionales para los
pacientes críticamente enfermos [46, 47].
Nuestros hallazgos difieren de varios estudios previos. Lambell
et al. en una revisión sistemática que incluyó 4 estudios
observacionales y 2 ECA que midieron la masa del músculo
esquelético y/o la proteína corporal total en ≥2 momentos durante
una enfermedad crítica no encontró asociación entre el suministro
de energía y proteínas y los cambios en la masa del músculo esquelético [48] .
En otro estudio, el mismo grupo encontró que las marcadas pérdidas
de área y densidad del músculo esquelético derivadas de la
tomografía computarizada durante el primer mes de una enfermedad
crítica no están asociadas con el suministro de energía y proteínas [49].
Mientras que Puthucheary et al. en un estudio observacional
demostró que el aumento del aporte de proteínas se asociaba con
un aumento de la atrofia muscular en el día 10 dentro del límite del
aporte proteico diario promedio de 0,67 g/kg/día [50].
Nuestros hallazgos de los ECA no respaldan los resultados de estos
estudios que son principalmente observacionales.
Los beneficios de la atenuación de la pérdida muscular pueden
verse tanto a corto como a largo plazo. A corto plazo, nuestro
estudio observacional anterior demostró que cada atenuación del
1% de la pérdida muscular (espesor de la capa muscular del
cuádriceps [QMLT]) se asociaba de forma independiente con una
probabilidad de 0,95 para la mortalidad a 60 días [2]. A más largo
plazo, una mejor función física autoinformada a los 3 meses se
asoció con un mayor QMLT al alta hospitalaria y a los 3 meses en
una cohorte
o pacientes
>3 días dede la UCIen
ingreso con
la TCE
UCI. [51]. Otro estudio de
sobrevivientes del síndrome de dificultad respiratoria aguda
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Lee y cols. Cuidados críticos (2021) 25:260 Página 12 de 15

Fig. 5 Porcentaje de cambio muscular por semana

se asoció con la velocidad de la marcha y la distancia de caminata de 6 Es posible que todavía no tenga el poder suficiente para detectar una
minutos [52]. En conjunto, la atenuación de la pérdida muscular en la diferencia en la mortalidad ≥60 días [56]. Se están realizando ensayos
UCI no sólo puede mejorar la supervivencia a corto plazo, sino que grandes y con el poder estadístico adecuado, como el ensayo EFFORT
también tiene el potencial de tener un efecto heredado en la (NCT 03160547), para responder esta importante pregunta.
supervivencia de un paciente. Desafortunadamente, nuestro metanálisis
no pudo demostrar beneficios en la supervivencia o la calidad de vida
Conclusión
con una mayor entrega de proteínas, y esto justifica estudios adicionales.
En pacientes críticamente enfermos, un aporte de proteínas 0,48 g/kg
más alto (con un aporte de calorías similar entre grupos) iniciado dentro
de los 3 días posteriores al ingreso en la UCI y que dura de 3 a 28 días
Fortalezas y limitaciones en la UCI no se asoció con un efecto significativo sobre la salud.
Este estudio tiene varias fortalezas. En primer lugar, solo incluimos ECA
mortalidad general y mortalidad en cualquier momento, duración de la
que proporcionaron diferentes proteínas pero calorías similares entre
VM, estancia en UCI y hospitalaria o complicaciones infecciosas. En el
los grupos, eliminando a priori el potencial factor de confusión de las
análisis de subgrupos que utilizó la estrategia NE para aumentar la
calorías. Tampoco se incluyeron estudios que utilizaron fórmulas
entrega de proteínas, se mostró una duración significativamente más
inmunomoduladoras donde el efecto independiente de la glutamina o la
corta de la VM (0,73 días); sin embargo, este hallazgo puede estar
arginina puede modificar el efecto sobre los resultados. Se contactó
sujeto a posibles sesgos como evidencia de la asimetría del gráfico en
ampliamente con los autores para obtener datos relevantes.
embudo. En 5 estudios pequeños, una mayor entrega de proteínas se
asoció con una pérdida atenuada de masa muscular (3,4% por semana).
Una limitación importante de esta revisión sistemática es que la
Sin embargo, esto no se tradujo en mejorar la fuerza muscular, el destino
mayoría de los estudios incluidos fueron de calidad moderada, pequeños
del alta y la calidad de vida; sin embargo, muy pocos ensayos informaron
y de un solo centro. En particular, los resultados de masa muscular se
estos criterios de valoración. El aporte combinado de proteína y energía
derivan de cinco estudios pequeños y el riesgo de sesgo fue alto en un
fue de 1,31 ± 0,48 g/kg frente a 0,90 ± 0,30 g/kg y 19,9 ± 6,9 kcal/kg.
estudio y algunas preocupaciones en tres estudios. Aunque 2 estudios
utilizaron imágenes de tomografía computarizada (TC) y 3 estudios
kg versus 20,1 ± 7,1 kcal/kg en el grupo con mayor versus menor
utilizaron ultrasonido (con protocolo diferente) para medir la masa
proteína, respectivamente. Se requieren más estudios para confirmar
muscular, esto se estandarizó calculando el cambio porcentual de la
estos hallazgos.
masa muscular (Tabla 3). La TC es el estándar de oro para la evaluación
Los futuros ensayos de proteínas deberían centrarse en resultados
de la masa del músculo esquelético [53], mientras que la ecografía se
centrados en el paciente, como la función física y los resultados de
utiliza ampliamente en la literatura de cuidados críticos con excelente
calidad de vida [46]. Además, la combinación de un mayor contenido de
confiabilidad [54, 55]. El hallazgo de una duración más corta de la VM
proteínas con una movilización temprana podría mostrar un mayor efecto [46, 47].
asociada con una mayor entrega de proteínas en el subgrupo EN es
Actualmente, se están llevando a cabo un total de 21 ECA para investigar
débil debido a posibles sesgos como evidencia de la asimetría del gráfico
el efecto de dosis de proteína más altas versus más bajas en
en embudo. Además, esta variable dependiente del tiempo no se
enfermedades críticas, y 6 de ellos combinaron una proteína más alta
distribuye normalmente y reduce aún más la solidez de este hallazgo.
con ejercicio temprano de movilidad/resistencia (Archivo adicional 2: Tabla S2).
Además, nuestro metanálisis de aproximadamente 1000 pacientes
Próximamente habrá más resultados que continuarán
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Lee y cols. Cuidados críticos (2021) 25:260 Página 13 de 15

dar forma a nuestro conocimiento sobre el papel de la administración de Recibido: 2 de junio de 2021 Aceptado: 15 de julio de 2021

proteínas en el contexto de enfermedades críticas.

Abreviaturas
IMC: índice de masa corporal; CENTRAL: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados;
IC: intervalo de confianza; CINAHL: Índice acumulativo de literatura sobre enfermería y
servicios afines a la salud; TC: tomografía computarizada; ES: Nutrición enteral; g: gramo; Unidad
de cuidados intensivos; IV: intravenoso; kcal: Kilocalorías; kg: kilogramo; LOS: Duración de la
estancia; DM: diferencia de medias; VM: Ventilación mecánica; NP: nutrición parenteral;
PRISMA: Elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis; Q1: Cuartil 1;
Q3: Cuartil 3; QMLT: espesor de la capa muscular del cuádriceps; CV: Calidad de vida; ECA:
ensayo controlado aleatorio; ROB2: herramienta Cochrane revisada de riesgo de sesgo; RR:
Razón de riesgo; DE: Desviación estándar; DME: diferencia de medias estandarizada; TBI: lesión
cerebral traumática; vs: versus.
Información suplementaria
La versión en línea contiene material complementario disponible en https://doi.
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Archivo adicional 2. Cuadros complementarios. 6. Mcclave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Directrices para la provisión y evaluación de la
terapia de apoyo nutricional en el paciente adulto críticamente enfermo: Sociedad de
Archivo adicional 3. Cifras complementarias.
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Agradecimientos 10.1177/0148607115621863

Agradecemos a la Sra. Sarah Wickett de la Biblioteca de la Queen's University por su orientación con 7. Cantante P, Blaser AR, Berger MM, et al. Guía ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de

la estrategia de búsqueda. Nos gustaría agradecer a todos los autores de los estudios primarios cuidados intensivos. Clin Nutr. 2019;38(1):48–79. https://doi.org/10.

que proporcionaron sus valiosos datos para esta revisión sistemática.
Contribuciones de los autores
ZYL y DKH contribuyeron a la concepción y diseño de esta revisión, ZYL y DKH realizaron la
selección de la literatura, ZYL y CSLY extrajeron los datos y realizaron la evaluación de calidad,
1016/j.clnu.2018.08.037.
8. Elke G, Hartl WH, Kreymann KG, et al. Nutrición clínica en cuidados intensivos
icine: directriz de la Sociedad Alemana de Medicina Nutricional (DGEM).
Clin Nutr ESPEN. 2019;33:220–75. https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2019.
05.002.
9. Sioson MS, Martindale R, Abayadeera A, et al. Terapia nutricional para

ZYY, AGD y DKH interpretaron y sintetizaron los datos, ZYL redactaron el manuscrito, ZYL , pacientes críticamente enfermos en las regiones de Asia­Pacífico y Medio Oriente: una

MSH, JPE, BNMY, JJP y DKH revisaron críticamente el manuscrito. Todos los autores leyeron y declaración de consenso. Clin Nutr ESPEN. 2018;24:156–64. https://doi.org/

aprobaron el manuscrito final. 10.1016/j.clnesp.2017.11.008.

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cuánta proteína proporcionar a los pacientes críticamente enfermos?

Fondos Práctica de Nutr Clin. 2020;35(3):499–505. https://doi.org/10.1002/ncp.10320.

Ninguno. 11. Hofer LJ, Bistrian BR. Provisión adecuada de proteínas en enfermedades críticas: a
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Disponibilidad de datos y materiales. doi.org/10.3945/ajcn.111.032078.

Todos los datos generados y/o analizados durante el estudio actual se incluyen en el artículo 12. Davies ML, Chapple LS, Chapman MJ, Moran JL, Peake SL. Entrega de proteínas y resultados

publicado y sus archivos adicionales. clínicos en pacientes críticos: una revisión sistemática y un metanálisis. Resucitación de
cuidados críticos. 2017;19(117):127.
13. Fetterplace K, Gill BMT, Chapple LS, Presneill JJ, Macisaac C, Deane AM.
Declaraciones Revisión sistemática con metanálisis de resultados centrados en el paciente, comparando
la administración de proteínas enterales recomendada por las directrices internacionales
Aprobación ética y consentimiento para participar. con la atención habitual. JPEN J Parenter Introduzca Nutr. 2020;44(4):610–20. https://
No aplica. doi.org/10.1002/jpen.1725.
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Consentimiento para publicación Entrega de proteínas bajo igual entrega de energía total en cuidados intensivos: un ran
No aplica. ensayo controlado dominado. Clin Nutr. 2020. https://doi.org/10.1016/j.clnu.
2020.07.036.
Conflicto de intereses 15. Dresen E, Weißbrich C, Fimmers R, Putensen C, Stehle P. Médico de alta
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia. Terapia de nutrición proteica y pérdida de masa muscular en pacientes adultos de la UCI:
un ensayo controlado aleatorio. Clin Nutr. 2021. https://doi.org/10.1016/j.
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