Machine Translated by Google

Atención de apoyo en cáncer

https://doi.org/10.1007/s00520-018-4216-z

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Revisión sistemática y metanálisis que investigan la eficacia y la

seguridad de los probióticos en personas con cáncer

Hadeel Hassan1,2 y M. Rompola1,2 y AW Glaser1,2 y SE Kinsey1,2 y RS Phillips1,3

Recibido: 8 enero 2018 / Aceptado: 13 abril 2018

# Springer-Verlag GmbH Alemania, parte de Springer Nature 2018

Resumen
Antecedentes/objetivos Los probióticos son microorganismos vivos que confieren un beneficio para la salud del huésped cuando se administran. Esta
revisión sistemática y metanálisis investiga la eficacia y seguridad de los probióticos en pacientes adultos y pediátricos diagnosticados con cáncer.

Métodos Se realizó una revisión sistemática y un metanálisis (registro PROSPERO: CRD42016050252). Se incluyeron ensayos controlados aleatorios
(ECA), identificados a través de múltiples bases de datos para el análisis de la eficacia. Se incluyeron ensayos controlados no aleatorios e informes de
casos para el análisis de seguridad. Los resultados incluyeron la reducción de la incidencia y la gravedad de la diarrea y los eventos adversos. Cuando
fue posible, los datos se combinaron para el metanálisis mediante un modelo de efectos aleatorios. Los análisis de subgrupos planificados no fueron
posibles debido a la marcada heterogeneidad de las características de los estudios.
Resultados Se incluyeron 21 estudios (N = 2982 participantes) para la evaluación de la eficacia. Los probióticos pueden reducir la incidencia de diarrea
en pacientes con cáncer [odds ratio (OR) = 0,52, intervalo de confianza (IC) del 95 % 0,34–0,78, intervalo de predicción (PI) del 95 %
0,3–0,92, I-sq 36,9 %, 5 estudios] y la duración de la pirexia [diferencia de medias estandarizada 0,39 días, IC del 95 % 0,35–0,43, I-sq 0,01 %, 5
estudios]. Veinticinco estudios (N = 2242) se incluyeron en el análisis de seguridad. Cinco informes de casos mostraron bacteriemia/fungemia/
hemocultivos positivos relacionados con probióticos. Las definiciones y el informe de los eventos adversos fueron variables e inconsistentes.
Conclusiones Quedan estudios insuficientes para evaluar el verdadero efecto de los probióticos en personas con cáncer. El metanálisis sugiere que los
probióticos pueden ser beneficiosos, pero aún se requieren más estudios. Se requiere una mejor notificación de los resultados y eventos adversos en
los ensayos clínicos para mejorar la precisión y la confianza de las conclusiones extraídas en futuras actualizaciones.

Palabras clave Probióticos. Ensayos controlados aleatorios (ECA). Cáncer

Introducción beneficio para el huésped^ según la Organización Mundial de la Salud y

Los probióticos se definen como microorganismos Blive que, cuando se
administran en cantidades adecuadas, confieren una salud
Material complementario electrónico La versión en línea de este artículo (https://
doi.org/10.1007/s00520-018-4216-z) contiene material complementario, que está
disponible para los usuarios autorizados.
la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la
Alimentación (FAO) [1]. Las cepas más comunes pertenecen a los
géneros Lactococcus y Bifidobacterium [2].
Los beneficios para la salud atribuidos a los probióticos incluyen la
reducción de la gravedad de la diarrea asociada a antibióticos en
pacientes pediátricos [3], la enterocolitis necrotizante en bebés prematuros
[4] y la incidencia de diarrea inducida por radiación [5].

* Hadeel Hassan La diarrea inducida por quimioterapia y radioterapia es un evento

hadeelhassan@doctors.org.uk adverso común. Se cree que la radioterapia altera potencialmente la flora
bacteriana y afecta la motilidad intestinal y la permeabilidad vascular de
1 las células de la mucosa [6].
Departamento de Hematología y Oncología Pediátrica, Leeds
Teaching Hospital NHS Trust, Leeds, Reino Unido Se cree que la quimioterapia altera la composición de la flora testinal y,
por lo tanto, afecta el metabolismo de los intestinos.
2
Instituto de Cáncer y Patología de Leeds, Universidad de Leeds,
Leeds LS2 9JT, Reino Unido enzimas tinales que son vitales para la integridad intestinal. Los cambios
3 en la flora intestinal pueden afectar la barrera de defensa intestinal, la
Centro de Revisiones y Diseminación, Universidad de York,
York, Reino Unido
función inmunológica y la absorción de nutrientes vitales [7]. Está
Machine Translated by Google
estima que 20-45% de todos los pacientes de quimioterapia experimentan
diarrea severa [ 8]. Radioterapia- o
la diarrea inducida por quimioterapia puede interrumpir o incluso
suspender el tratamiento, empeorar la calidad de vida y prolongar el hospital
estancia de los pacientes con cáncer, por lo que potencialmente puede aumentar
cargas económicas de la salud [9].
Ha habido múltiples estudios que investigan el papel
de los probióticos en la reducción de la quimioterapia y la radioterapia
diarrea asociada. Una rigurosa revisión sistemática y
metanálisis que investiga la eficacia y la seguridad del uso
de probióticos en personas con cáncer fue realizado por
Redman et al. [10]. Cuando se realizó inicialmente la búsqueda en 2013, no se
incluyeron 10 ensayos porque estaban
todavía reclutando participantes. Por lo tanto, estos ensayos se incluyeron en la
revisión actual, mientras se realizaba una nueva
búsqueda en la base de datos (Fig. 1).
Esta revisión, por lo tanto, tiene como objetivo actualizar Redman et al.
[10] revisión sistemática y metanálisis, incluidos los estudios en curso
identificados, para explorar la heterogeneidad señalada anteriormente y la
evaluación de la seguridad.
Fig. 1 Resumen del cribado
proceso
Cáncer de atención de apoyo
Métodos
Esta revisión se llevó a cabo siguiendo un protocolo preespecificado registrado
en PROSPERO (el registro internacional de
revisiones sistemáticas): CRD42016050252 octubre de 2016 [11].
Criterios de inclusión
Diseños de estudios elegibles para análisis de eficacia incluidos
ensayos controlados aleatorios de personas diagnosticadas con cáncer
que recibieron probióticos como intervención. Resultados evaluados
incluyeron diarrea asociada a antibióticos, infección gastrointestinal, mucositis o
cualquier evento adverso. Estudios no aleatorios
y los informes de casos también se incluyeron dentro del análisis de seguridad.
Identificación de ensayos
Búsquedas en bases de datos de Medline, Embase y Allied y
Complementary Medicine (AMED) sin limitaciones de idioma se realizaron con
la siguiente estrategia de búsqueda:
Machine Translated by Google
Cáncer de atención de apoyo
((cáncer O malignidad O maligno O oncología O oncológico O trasplante O
leucemia tumor O tumor O quimioterapia O radioterapia) Y (probiótico O
lactobacillus O saccharomyces) Y (infección O sepsis O diarrea O hongos))
Se utilizó una estrategia de búsqueda simplificada para los siguientes motores
de búsqueda: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Database of Abstracts of
Reviews of Effects, American Society of Clinical Oncology, International Society of
Pediatric Oncología, Asociación Multinacional de Atención de Apoyo en Cáncer,
Portafolio Internacional de Investigación del Cáncer, Ensayos Clínicos del Instituto
Nacional del Cáncer, Instituto Nacional de Investigación del Cáncer, Ensayos
Controlados Actuales y Centerwatch.
Selección de estudios
La selección de estudios y la extracción de datos se realizó en dos etapas:
& Dos revisores evaluaron de forma independiente el título y el resumen de los
estudios para su posible inclusión (HH, MR).
La inclusión o exclusión se verificó mediante la evaluación del texto completo
de los estudios potencialmente incluidos.
Se abordaron las discrepancias entre los evaluadores y las no resueltas
se remitieron a un evaluador independiente (RP).
& Los datos fueron extraídos por un investigador utilizando un formulario
estandarizado (HH) que fue verificado de forma independiente por una
segunda persona (MR). Cuando se requirió más información, se contactó al
autor del artículo.
El proceso de selección de estudios y la extracción de datos se puso a prueba
utilizando una muestra de 100 artículos para comprobar que se identificarían,
interpretarían y analizarían los artículos correctos. El estudio piloto se utilizó para
refinar los criterios de inclusión a fin de garantizar que se pudiera aplicar de
manera uniforme y que se extrajeran los datos correctos.
Riesgo de sesgo y evaluación de la calidad de los estudios incluidos
Se utilizó la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo para evaluar el riesgo de
sesgo de los ECA incluidos [12].
El método de Loke se utilizó para evaluar la calidad de los estudios que
investigaban los efectos adversos [13]. Los ítems se identificaron como riesgo de
sesgo de Bunclear^ cuando no se especificó información relevante en los estudios.
Síntesis de datos
Siempre que fue posible, los datos comparables se agruparon utilizando el
Métodos de Mantel-Haenszel para datos dicotómicos e inversos
modelos de varianza para datos continuos como se recomienda en BRevisiones
sistemáticas: guía de CRD para realizar revisiones en el cuidado de la salud^ [14].
Esto se llevó a cabo utilizando metanálisis de efectos aleatorios para proporcionar
una estimación promedio de los efectos, con su intervalo de confianza (IC) del 95
% asociado y los intervalos de predicción (PI) del 95 %. Los intervalos de predicción
demuestran la certeza o incertidumbre de los hallazgos en estudios futuros
teniendo en cuenta la heterogeneidad observada [15]. Los resultados se mostraron
en diagramas de bosque. Se utilizó I-sq para evaluar la heterogeneidad entre
estudios. Se consideró que un I-sq > 50 % representaba una heterogeneidad
significativa [14]. Se planificó el uso de gráficos en embudo (funnel plots) para
evaluar el sesgo, sin embargo, no hubo datos suficientes para realizarlo. El análisis
se realizó utilizando el paquete metafor en R-studio [16] .
Análisis de subgrupos
No fue posible realizar ningún análisis de subgrupos debido a la marcada
heterogeneidad de los estudios incluidos. Los análisis de subgrupos tenían como
objetivo evaluar la edad, el tipo de probióticos, el modo de administración, las
intervenciones de radioterapia y quimioterapia.
Resultados
Identificamos 8015 artículos únicos, de los cuales 98 fueron seleccionados para
revisión de texto completo, con 10 ECA y 8 artículos de seguridad adicionales
identificados de la revisión anterior (ver Fig. 1). Esto resultó en un total de 21
estudios incluidos para el análisis de eficacia y 25 estudios para el análisis de
seguridad. Las indicaciones para excluir artículos después de la revisión de texto
completo se resumen en la figura 1.
Análisis de eficacia
El archivo complementario 1 resume las características de los ECA incluidos en el
análisis de eficacia. Los estudios se realizaron en 14 países diferentes, de los
cuales China fue el más común.
Once estudios incluyeron intervenciones quirúrgicas, nueve estudios incluyeron
radioterapia y siete estudios incluyeron intervenciones de quimioterapia. Dieciséis
estudios utilizaron probióticos con más de una cepa de bacterias y 11 estudios
incluyeron 3 o más cepas de bacterias. Dieciocho estudios incluyeron cepas de
Lactobacillus de las cuales había 12 especies diferentes. Quince estudios
incluyeron cepas de Bifidobacterum de las cuales había 7 especies diferentes.
Solo 2 de los 21 estudios incluyeron pacientes pediátricos.
Evaluación del riesgo de sesgo
Los resultados de la evaluación del riesgo de sesgo (archivo complementario 2 y
figura 2) identificaron que la mayoría de los elementos se evaluaron como poco
claros (hasta un 45 % en cada dominio) debido a la falta de notificación de los
métodos tanto en los protocolos como en los informes publicados. Mayor riesgo de sesgo
Machine Translated by Google
Fig. 2 Hallazgos de la evaluación del riesgo de
sesgo
se observó al evaluar el sesgo de realización (29%). La mayoría de los estudios
informados como de alto riesgo especificaron que los participantes, pero no el
personal, estaban cegados a la intervención administrada, lo que podría afectar
potencialmente cómo se realiza la asignación al azar.
El riesgo de sesgo más bajo se encontró al investigar el sesgo de deserción y la
generación de secuencias (62 y 52 %, respectivamente); la mayoría de los
estudios especificaron claramente los métodos utilizados.
Metanálisis
El análisis combinado demostró que los probióticos redujeron la incidencia de
diarrea en pacientes con cáncer [odds ratio (OR) = 0,52, intervalo de confianza
(IC) del 95 % 0,34–0,78, IP del 95 % 0,30–0,92, I-sq 36,9 %, 5 estudios , Fig. 3]
y la duración de la pirexia [diferencia de medias estandarizada 0,39 días, IC del
95 % 0,35–0,43, I-sq 0,01 %, 5 estudios, Fig. 4]. Los probióticos también pueden
reducir la gravedad de la diarrea, por ejemplo, diarrea de grado 2 CTC [OR =
0,67, IC del 95 %: 0,15–2,98, PI 0,07–6,55, I-sq 76,9 %, 3 estudios], diarrea de
grados 3 y 4 [OR = 0,51, IC 95 % 0,12–2,2, IP 0,03–9,08, I-sq 92,5 %, 4 estudios,
Fig. 5], la incidencia de septicemia [OR = 0,39, IC 95 % 0,13–1,17, IP 0,05–3,05,
I -sq 76,4 %, 5 estudios] e infecciones de vías centrales [OR = 0,50, IC 95 %
0,15–1,71, PI 0,09–2,7, I-sq 62,9 %, 3 estudios] pero estos resultados son muy
heterogéneos e inciertos.
Debido a la marcada heterogeneidad de los informes en los estudios incluidos,
no fue posible realizar un análisis de subgrupos sobre la intervención, la cepa,
la dosis de probiótico y la edad.
Seguridad de los probióticos
Datos demográficos de los 25 estudios (N = 2242) incluidos en el análisis de
seguridad que se resumen en el archivo complementario 3.
Cáncer de atención de apoyo
Se estima que ocurrieron 237 EA en aquellos que consumieron probióticos y 314
EA en aquellos que no consumieron probióticos.
Sin embargo, la mayoría de los estudios no especificó cómo se informaron los
EA; por ejemplo, no está claro si dos EA separados registrados como "sepsis" o
"neumonía" ocurrieron de forma independiente o como consecuencia del mismo
episodio. En esta revisión no se identificaron muertes atribuidas a los probióticos.
En la revisión inicial, se informaron dos muertes en los grupos de probióticos,
pero no se atribuyeron a la intervención administrada. Se identificaron cinco
informes de casos durante la revisión inicial de infecciones asociadas a
probióticos y no se identificaron más informes de casos o infecciones asociadas
a probióticos, y un estudio de cohorte informó explícitamente la ausencia de
infecciones asociadas a probióticos.
Método Loke para la evaluación de la calidad para la notificación
de eventos adversos
La evaluación de la calidad de los estudios incluidos para el análisis de seguridad
se informa en el archivo complementario 4. Como se describe en la revisión
inicial, las definiciones de eventos adversos se informaron de manera
inconsistente. Algunos se definieron según CTCAE o NCI CTC; otros no indicaron
cómo se decidió la definición.
Discusión
Esta revisión encontró 10 ECA nuevos y 8 estudios adicionales que informaron
EA de los probióticos en pacientes con cáncer, lo que da un total de 21 estudios
para el análisis de eficacia y 25 estudios para el análisis de seguridad.
Hubo una marcada heterogeneidad de la cepa, la dosis y la duración del
probiótico utilizado y la edad, los tipos de cáncer y los anticancerosos.
Machine Translated by Google
Cáncer de atención de apoyo
Fig. 3 Diagrama de bosque de incidencia de
Diarrea
terapias en estudio. No fue posible realizar un análisis de subgrupos para explorar
más la heterogeneidad entre los estudios.
Evaluación del riesgo de sesgo de los ensayos
Los dominios de riesgo de sesgo (archivo complementario 2 y Fig. 2) fueron
en su mayoría informado como poco claro debido a la información limitada de los métodos
emprendido. El mayor riesgo se identificó al evaluar el sesgo de selección y
detección. Si bien algunos aspectos de estos sesgos pueden no
ser relevante, por ejemplo, si los participantes estaban cegados a los episodios
de diarrea, la mayoría de los estudios no informaron suficientes
Fig. 4 Diagrama de bosque de duración de
pirexia (días)
información acerca de los métodos realizados, p.ej. si el personal estaba cegado
de la asignación al azar. Esto puede
socavar el proceso de aleatorización dando como resultado resultados sesgados y
estimaciones del efecto infladas. El sesgo de selección puede reducirse
implementar el cegamiento. Precisión de la evaluación del sesgo
podría mejorarse mediante informes más claros en estudios y protocolos. La
presentación de informes de los estudios se puede mejorar mediante el uso de
Estándares consolidados de ensayos de informes (CONSORT)
lista de control [17]. Este es un conjunto de recomendaciones basadas en
evidencia para el informe de ECA que mejoran la transparencia en el
evaluación de los estudios y, por lo tanto, reducir potencialmente el sesgo.
Machine Translated by Google
Fig. 5 Forest plot de diarrea
grado ÿ 3
Evaluación de la calidad para la notificación de eventos
adversos
El método Loke [13], para la evaluación de la calidad de la seguridad de los
probióticos (archivo complementario 4), identificó que los estudios aún no
están claros sobre las definiciones, la medida y el informe de eventos
adversos. Las definiciones de eventos adversos pueden variar según el
país y las disposiciones de atención médica.
Actualmente, no se utilizan definiciones consistentes en el informe de
eventos adversos y otros resultados. La uniformidad de los informes de
resultados se puede mejorar mediante el uso de la iniciativa de medidas de
resultados centrales en ensayos de eficacia (COMET) [18] en la que un
conjunto estandarizado de resultados (es decir, eventos adversos)
representa los factores mínimos informados en los ensayos clínicos. No
fue posible realizar un análisis de subgrupos debido a la cantidad de
estudios que utilizaron diferentes cepas y dosis de probióticos, grupos de
edad, tratamiento e informes de diferentes resultados. El uso de la iniciativa
COMET propuesta para acordar un conjunto estandarizado de resultados
mejoraría la precisión al realizar actualizaciones adicionales, lo que podría
reducir la heterogeneidad entre los estudios.
Eficacia de los probióticos
Sigue habiendo estudios insuficientes para evaluar el verdadero efecto de
probióticos en personas con cáncer. El metanálisis sugiere que los
probióticos pueden ser beneficiosos, pero aún se requieren más estudios,
particularmente en niños. El metanálisis no quedó claro si los probióticos
pueden reducir la gravedad de la diarrea de grado 2 [OR = 0,67, IC del 95
%: 0,15–2,98, IP 0,07–6,55, I-sq 76,9 %, 3 estudios] o la diarrea de grados
3 y 4 [OR = 0,51, IC del 95 % 0,12–2,2, IP 0,03–9,08, I-sq 92,5 %, 4
estudios], demostrado por el 95 %
Cáncer de atención de apoyo
intervalos de confianza que cruzan 1, el punto de efecto promedio no
significativo. Los intervalos de predicción también son amplios, lo que
sugiere que los estudios futuros que investiguen diferentes probióticos en
diferentes entornos pueden demostrar beneficios, desventajas o no
demostrar ninguna diferencia estadísticamente significativa. El análisis
agrupado demostró que aquellos tratados en el grupo de probióticos
tuvieron una incidencia reducida de diarrea [odds ratio (OR) = 0,52, intervalo
de confianza (IC) del 95 % 0,34–0,78, IP 0,3–0,92, I-sq 36,9 %, 5 estudios ]
y reducción de la duración de la pirexia [diferencia de medias estandarizada
0,39 días, IC del 95 % 0,35–0,43, I-sq 0,01 %, 5 estudios]. No estaba claro
si los probióticos pueden reducir la incidencia de septicemia [OR = 0,39, IC
del 95 % 0,13–1,17, PI 0,05–3,05, I-sq 76,4 %, 5 estudios] o infecciones de
la vía central [OR = 0,5, IC del 95 % 0,15 –1,71, PI 0,09-2,7, I-sq 62,9%, 3
estudios].
La marcada heterogeneidad fue demostrada por los altos resultados de
I-sq y los amplios intervalos de predicción. Los intervalos de predicción
representan una estimación de dónde caerá el efecto en el futuro observador.
vaciones Los amplios intervalos de predicción, por lo tanto, demuestran
una mayor variabilidad de los efectos del tratamiento estimados en estudios
futuros. Esto podría atribuirse a la diversidad clínica, p.ej., el uso de
diferentes cepas y dosis de probióticos, diagnósticos de cáncer e
intervenciones administradas, diversidad metodológica, p.ej., diferentes
diseños de estudio y heterogeneidad estadística, p.ej., los diferentes efectos
de resultado informados en los estudios.
No se informaron datos suficientes en los estudios identificados para
realizar un análisis agrupado de las deposiciones diarias, el uso de
medicación antidiarreica y la comparación bacteriológica fecal. No fue
posible realizar ningún análisis de subgrupos debido a la marcada
variabilidad de los diseños de los estudios, la dosis de la cepa probiótica,
la edad y los resultados informados y el pequeño número de estudios en
cada subgrupo. Nuevamente, usando el
Machine Translated by Google
Cáncer de atención de apoyo
Iniciativa COMET para crear un conjunto estandarizado de resultados
permitiría un metanálisis más preciso y, por lo tanto, conclusiones potencialmente
más precisas.
No es posible recomendar el uso de probióticos para
práctica clínica, debido a la heterogeneidad y tamaños muestrales de
estudios identificados. Más ECA de calidad ayudarán a guiar el futuro
recomendaciones
Análisis de seguridad
Veinticinco estudios (N = 2242) se incluyeron en la seguridad
análisis. No está claro cuántas personas sufrieron reacciones adversas
los eventos, ya que el informe varió entre los estudios. Algunos estudios
informaron sobre eventos individuales en lugar de personas que mantienen una relación.
evento adverso y no está claro cómo esto puede superponerse (por
Por ejemplo, algunos estudios informaron sobre la incidencia de
septicemia, incidencia de neumonía e infecciones del tracto urinario que
dificultan la identificación del número de individuos,
o incluso si el mismo episodio de enfermedad se contara en dos
categorías). Se estima que ocurrieron 237 EA en los que consumían probióticos
y 314 EA en los que no consumían probióticos.
De los 8 estudios identificados durante esta revisión, no hubo
muertes atribuidas a los probióticos. En la revisión inicial, dos muertes
se informaron en grupos de probióticos, pero esto no se atribuyó
a la intervención. Se identificaron cinco informes de casos
durante la revisión inicial de infecciones asociadas a probióticos.
Algunos estudios no informaron sobre aislamientos bacterianos de positivos
hemocultivos identificados (tanto en probiótico como en control)
grupos). Por lo tanto, no se puede concluir con confianza
que no hubo infecciones asociadas a los probióticos, o que los eventos adversos
sostenidos no pueden atribuirse a los probióticos consumidos debido a la
heterogeneidad de las neoplasias malignas o el tratamiento
regímenes administrados Como los eventos adversos tampoco fueron claros, o
definido uniformemente en los estudios identificados, no se puede determinar si
todos los datos relevantes se identificaron, registraron o documentaron
adecuadamente. Como se explicó anteriormente, esto podría
mejorarse utilizando métodos como la iniciativa COMET en
Estudios futuros.
Conclusión
Esta revisión sistemática demuestra que todavía hay evidencia insuficiente para
concluir que los probióticos son efectivos y
seguro en personas con cáncer. El metanálisis mostró que
los probióticos reducen la incidencia de diarrea, la duración de la pirexia y
pueden reducir la incidencia de septicemia y vía central
infección. Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con cautela debido
a la naturaleza heterogénea de los estudios incluidos y la falta de estudios con
un riesgo de sesgo claramente bajo. Fue
no fue posible realizar un análisis de subgrupos, particularmente en niños, para
investigar esto más a fondo. Los probióticos pueden ser un
rara fuente de infección, pero no se han atribuido muertes a
su consumo. Sin embargo, la variabilidad en las definiciones
utilizados y en la notificación de eventos adversos significan que no se pueden
sacar conclusiones seguras. Mayor armonización de
notificación de ensayos clínicos utilizando estrategias como COMET
La iniciativa y la lista de verificación CONSORT permitirían una mayor precisión
y confianza en las conclusiones extraídas.
Referencias
1. Schlundt, J. Informe de una consulta conjunta de expertos FAO/OMS sobre
Evaluación de las propiedades saludables y nutricionales de los probióticos en
Alimentos que incluyen leche en polvo con bacterias vivas del ácido láctico.
FAO/OMS. 2012 Octubre 2012; Disponible en: https://
web.archive.org/web/20121022161702/http://www.who.int/
seguridad alimentaria/publicaciones/fs_management/en/probiotics.pdf
2. Holzapfel WH, Haberer P, Geisen R, Björkroth J, Schillinger U
(2001) Taxonomía y características importantes de los microorganismos
probióticos en la alimentación y la nutrición. Am J Clin Nutr 73 (2 suplementos): 365s–373s
3. Goldenberg, JZ, et al., (2015) Probióticos para la prevención de la diarrea asociada
a antibióticos pediátricos. Sistema de base de datos Cochrane Rev,
22(12)
4. Pammi, M. y G. Suresh, suplementos de lactoferrina enteral para
prevención de sepsis y enterocolitis necrosante en recién nacidos prematuros.
Cochrane Database Syst Rev, 2017. 28(6)
5. Liu, MM, et al., (2017) Probióticos para la prevención de la diarrea inducida por
radiación: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios.
PLoS uno, 12 (6)
6. Salminen E, Elomaa I, Minkkinen J, Vapaatalo H, Salminen S
(1988) Preservación de la integridad intestinal durante la radioterapia usando
cultivos vivos de Lactobacillus acidophilus. Clin Radiol 39(4):435–437
7. Guarner F, Malagelada JR (2003) Role of bacteria in experimental
colitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 17(5):793–804
8. Arbuckle RB, Huber SL, Zacker C (2000) Las consecuencias de
diarrea que ocurre durante la quimioterapia para el cáncer colorrectal: una
estudio retrospectivo. Oncólogo 5(3):250–259
9. Dranitsaris G, Maroun J, Shah A (2005) Estimating the cost of
enfermedad en pacientes con cáncer colorrectal que fueron hospitalizados por
diarrea grave inducida por quimioterapia. Can J Gastroenterol 19(2):
83–87
10. Redman MG, Ward EJ, Phillips RS (2014) La eficacia y seguridad
de probióticos en personas con cáncer: una revisión sistemática. ann oncol
25(10):1919–1929
11. H Hassan, M. Rompola, Bob Phillips,(2016) La eficacia y seguridad de los probióticos
en personas con cáncer: una revisión sistemática actualizada
y metanálisis, PROSPERO
12. Higgins JP et al (2011) La herramienta de la colaboración Cochrane para
evaluación del riesgo de sesgo en ensayos aleatorios. BMJ 343: d5928
13. Loke YK, Price D, Herxheimer A (2007) Revisiones sistemáticas de
efectos adversos: marco para un enfoque estructurado. BMC Med
Método Res 7:32
14. Diseminación, CfRa (2008), Revisiones sistemáticas: guía de CRD para realizar
revisiones en el cuidado de la salud, Universidad de York:
DRC
15. Higgins JP, Thompson SG, Spiegelhalter DJ (2009) Una reevaluación
de metanálisis de efectos aleatorios. JR Stat Soc Ser A Stat Soc
172(1):137–159
16. Team, R,(2015) RStudio: desarrollo integrado para R. RStudio, Inc.
17. La Declaración CONSORT. 2016; Disponible en: http://www.
consort-statement.org/
18. Iniciativa COMET. [citado en 2017; Disponible en: http://www.comet Initiative.org/