Blanca Lucía Barrón Pérez, LN, ED.

Effect of Supplemental Parenteral Nutrition Versus

Enteral Nutrition Alone on Clinical Outcomes in
Critically Ill Adult Patients: A Systematic Review and
Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

 Alsharif,
D., Alsharif, F., Aljuraiban, G. y Abulmeaty, M. Nutrients [Internet].
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10.3390/nu12102968.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7601814/

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Contenido

1. Introducción
2. Materiales y métodos
3. Resultados
4. Discusión 
5. Conclusiones 
6. Referencias 
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Introducción 
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La alimentación enteral (AE) se considera la vía de alimentación preferida para los

pacientes en estado crítico que no pueden mantener una ingesta voluntaria de
alimentos [1, 2, 3, 4]. Se recomienda la AE temprana (dentro de las 24 a 48 h del ingreso
en la unidad de cuidados intensivos (UCI)) para pacientes con un tracto gastrointestinal
funcional [5, 6]. Sin embargo, varias complicaciones limitan el uso de la AE en pacientes
en estado crítico, lo que lleva a una ingesta nutricional subóptima. Estas
complicaciones incluyen diarrea, vómitos, aspiración e interrupciones en la
alimentación [7, 8, 9].

1. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2007;99:264–273

2. Ann. Surg. 1992;215:503–513.
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4. Gut. 1998;42:431–436
5. Parenter Enter Nutr. 2016;40:159–211
6. Clin. Nutr. 2019;38:48–79
7. Crit. Care Med. 1999;27:1447–1453
8. Nutrition. 2008;24:528–535
9. J. Intensive Care. 2017;5:1–6
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Un estudio multicéntrico prospectivo en 201 unidades de 26

países con 3,390 pacientes en estado crítico reveló que, en
promedio, solo el 61,2 % y el 57,6 % de las calorías y
proteínas prescritas, respectivamente, se administraron a los
pacientes [10].

No obstante, las directrices actuales para adultos en estado

crítico recomiendan la AE temprana y el inicio de la
alimentación parenteral (AP) cuando no se alcanzan los
objetivos nutricionales [6, 11]. 

Complementar la AE con una dosis parcial de AP, también

conocida como alimentación parenteral suplementaria (SPA),
es una estrategia que podría mejorar la ingesta nutricional de
los pacientes en la UCI [12].

10. Clin. Nutr. 2015;34:659–666
11. Intensive Care Med. 2017;43:380–398
12. Crit. Care. 2018;22:12
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El objetivo de esta revisión y metanálisis fue evaluar y comparar los resultados

clínicos del uso de SPA como complemento de la AE (SPA + AE)
versus la AE sola sobre la:
La duración
Mortalidad de la
estancia
en la UCI hospitalaria

La duración La duración
Para una evaluación precisa de los de la de
efectos de SPA, SPA + AE se definió como estancia en ventilación
la UCI mecánica
AE con SPA proporcionado al paciente el
primer día en la UCI o SPA proporcionado Ingesta
proteica y
a pacientes que ya recibían AE; por lo energética
Infecciones
tanto, se excluyeron los ensayos que nosocomiales
en
pacientes
proporcionaron AE a pacientes que adultos en
previamente recibieron calorías la UCI
significativas de AP.
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Materiales y métodos 
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2.1. Protocolo y Registro
Seguimos el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervención además de las
pautas PRISMA [13, 14].
2.2. Criterio de elegibilidad
Tipo de estudios: Se
consideraron los artículos
de ECA de texto completo
disponibles en inglés
publicados desde enero de
1990 hasta enero de 2019.
Tipos de intervenciones:
Se incluyeron los estudios
que compararon los
efectos de SPA + AE (solo
cuando SPA se agrega con
o después de la AE) versus
AE sola.
13. PLoS Med. 2009;6:e1000100
14. John Wiley & Sons; Chichester, UK: 2011
Resultados primarios:
Mortalidad en la UCI, duración
de la estancia en la UCI,
Tipo de participantes: Se duración de la estancia
incluyeron estudios sobre hospitalaria, duración de la
adultos (≥16 años) que ventilación mecánica e
estaban gravemente infecciones nosocomiales.
enfermos o ingresados ​en
la UCI.
Resultados secundarios
Los efectos de SPA + AE sobre la
ingesta de proteínas y energía se
Resultados: evaluaron como resultados
secundarios y se incluyeron
cuando estaban disponibles en
los mismos estudios junto con
los resultados clínicos.
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2.3. Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas sistemáticas de estudios elegibles en las bases de datos
electrónicas PubMed, EMBASE, Google Scholar, Scopus y Cochrane Central Register of
Controlled Trials durante el período comprendido entre septiembre de 2019 y enero de
2020. Otras fuentes de literatura como Clinicaltrials.gov, ProQuest y European. También
se realizaron búsquedas de artículos posiblemente relacionados en los resúmenes de
congresos de la Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). Se aplicaron
filtros durante la búsqueda para limitar la fecha y el idioma de publicación.
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2.4. Selección de estudios
Mientras se seleccionaban los resúmenes, todos los estudios que involucraban SPA en
pacientes adultos se incluyeron para una evaluación de texto completo.
2.5. Proceso de recopilación de datos
Dos investigadores participaron en la extracción de los datos de forma independiente,
que luego fueron verificados por un tercer investigador en busca de información
faltante. Utilizaron dos tablas preestablecidas para extraer datos:
1era: extraer las
características de
los estudios

2da: extraer los

resultados
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2.6. Evaluación de la calidad
El riesgo de sesgo fue examinado de forma independiente por dos investigadores
utilizando la escala de Jadad, un formulario de evaluación de tres criterios que se centra
en la aleatorización, el cegamiento y da cuenta de todos los pacientes [15].
2.7. Análisis estadístico
El análisis de la revisión sistemática se llevó a cabo mediante la aplicación de un
metanálisis para las variables de resultado continuas. Se utilizaron medias,
desviaciones estándar, frecuencias y porcentajes para describir las variables de
resultado. La diferencia de medias estandarizada (SMD) se calculó como una estadística
agrupada de resumen utilizando los puntos de corte recomendados por Cohen. La
significación estadística de SMD se evaluó mediante la prueba t de Student. Para las
variables de resultado categóricas, se utilizó el riesgo relativo combinado (RR). Para
identificar la heterogeneidad en los datos agrupados, se utilizó la prueba Q de Cochran.
Además, I2 se utilizó para indicar el porcentaje de variación total entre los estudios
incluidos en el metanálisis. Se aplicó un valor de corte de I 2 > 50% para descartar
niveles más altos de variación no explicada en los tamaños del efecto.

15. Control. Clin. Trials. 1996;17:1–12

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Resultados
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3.1. Identificación y selección de estudios

La estrategia de búsqueda arrojó un total de

163 artículos (Figura 1):
- 63 artículos duplicados. 
- 61 artículos porque eran revisiones o
artículos no relacionados 
- 32 adicionales porque no eran ECA
disponibles en texto completo o no (a)
incluían pacientes en estado crítico, (b)
comparaban AE con SPA + AE, o (c)
comparar los resultados clínicos. 

Siete artículos cumplieron con los criterios de

elegibilidad y se evaluó el riesgo de sesgo
mediante la Escala de Jadad (Tabla 2). De
estos, cinco artículos obtuvieron una
puntuación de tres o más en la escala de
Jadad y se incluyeron en la revisión
sistemática y el metanálisis (Tabla 1).
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3.2. Efecto de SPA en los resultados clínicos en pacientes críticamente enfermos

3.2.2. Presencia de infección
3.2.1. Mortalidad UCI
En tres estudios, la presencia de eventos
Los eventos de mortalidad relacionados
de infección fue menor con SPA + AE en
con SPA + AE fueron menores que los
comparación con AE sola, lo que indica
relacionados con AE, es decir, el riesgo
que el riesgo de aparición de infección se
de mortalidad en la UCI se redujo en 0,43
redujo en 0,267 (26,7%) con SPA + AE en
(43,1 %) con SPA + AE en comparación
comparación con AE sola (Tabla 2 y
con la AE sola (Tabla 2 y Figura 2). El
Figura 2). El valor Q de Cochran no fue
valor de Q de Cochran no fue
estadísticamente significativo y el valor I
estadísticamente significativo, y el valor
2 mostró homogeneidad en los tres
de I 2 reveló homogeneidad en los cuatro
estudios.
estudios.
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3.2.3. Duración de la estancia en el
3.2.4. Duración de la estancia en la UCI
hospital
Se consideró un criterio de efectos fijos
En cuatro estudios, no hubo diferencia porque los valores de Q de Cohran e
estadística en la estancia hospitalaria I 2 no fueron significativamente altos. En
entre SPA + AE y AE utilizando modelos cinco estudios, la estimación combinada
de efectos fijos y aleatorios. El efecto no mostró diferencias significativas en la
global fue muy pequeño. El valor Q de duración media de la estancia en la UCI
Cochran no fue estadísticamente entre los grupos SPA + AE y AE y el
significativo y el valor I 2 no indicó efecto general fue muy pequeño.
heterogeneidad entre los cuatro
estudios.
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3.2.5. Duración de la ventilación mecánica

La SMD agrupada que utilizó el modelo de efectos aleatorios no mostró diferencias

significativas en los valores medios de duración de la ventilación mecánica entre
SPA + AE y AE; el efecto global fue muy pequeño. El valor Q de Cochran fue
estadísticamente significativo y el valor I 2 fue alto, lo que indica heterogeneidad
entre los cinco estudios (Tabla 3 y figura 3).
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3.3. Efecto del SPA sobre la ingesta de energía y proteínas en pacientes en

estado crítico.

3.3.2. Ingesta de proteínas
3.3.1. Consumo de energía
El valor de Q de Cochran fue
La SMD agrupada por el modelo de
estadísticamente significativo y el valor
efectos aleatorios se utilizó para inferir
de I 2 fue alto, lo que indica
que SPA + AE tenían valores medios más
heterogeneidad entre los dos estudios
altos de consumo de energía en
(Tabla 3 y figura 3). Por lo tanto, la SMD
comparación con AE. El valor de Q de
agrupada utilizando el modelo de efectos
Cochran fue estadísticamente
aleatorios reveló que la ingesta media de
significativo y el valor de I 2 fue alto, lo
proteínas fue significativamente mayor
que indica heterogeneidad entre los tres
en SPA + AE que en AE.
estudios (Tabla 3 y figura 3).
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Discusión 
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El metanálisis actual reveló que, en comparación con la AE sola, SPA + AE no se asoció

con un aumento en la duración de la estancia hospitalaria, la estancia en la UCI y la
ventilación mecánica (figura 3). 

Sin embargo, SPA + AE se asoció con una

disminución de la mortalidad en la UCI y de las
infecciones adquiridas en el hospital (Figura 2)
sin afectar negativamente a otros resultados
clínicos. Además, la combinación de AE con SPA
mejoró la ingesta de proteínas y energía en
pacientes adultos en estado crítico (figura 3).
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En contraste con las recomendaciones de la ASPEN, nuestro metanálisis reveló que SPA + AE
podría ser beneficioso en pacientes en estado crítico para aumentar su ingesta de proteínas y
energía, así como para disminuir el riesgo de mortalidad en la UCI e infecciones nosocomiales.
Sin efectos adversos sobre otros resultados clínicos, incluso cuando se inició antes del día ocho
[5]. Esta recomendación es diferente de las recientes guías ESPEN [6], donde se recomienda SPA
para adultos en estado crítico y su eficacia debe ponderarse según el caso. Varios estudios han
demostrado que la administración de energía adecuada en pacientes críticos mejoró los
resultados clínicos, lo que puede explicar la disminución de las tasas de infecciones
nosocomiales asociadas con SPA + AE [16, 17, 18]. 
5. Parenter Enter Nutr. 2016;40:159–211
6. Clin. Nutr. 2019;38:48–79
16. Crit. Care Med. 2017;45:156–163
17. Intensive Care Med. 2009;35:1728–1737
18. Intensive Care Med. 2011;37:601–609
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Necesidades individuales
Número de muestra

Tipo de pacientes
No se tuvieron en cuenta
varios factores
cofundadores que
interfieren con los efectos
El pequeño número de Los estudios incluidos de SPA + AE y que podrían
estudios (n = 5) es una tenían diferentes haber influido en los
limitación del categorías de pacientes resultados del análisis: el
metanálisis actual. tipo de fórmula enteral
de la UCI (quemados,
utilizada, la forma de los
Se necesitan más traumatizados y otros), lípidos utilizados en la
estudios para confirmar y las respuestas a las solución de AP y las
los resultados de la intervenciones fueron ecuaciones utilizadas para
revisión sistemática diferentes en cada estimar el requerimiento de
actual. categoría. energía: en los estudios
incluidos oscilaron entre 20
y 30 kcal/kg usando el peso
corporal real, ideal o
ajustado [19, 20, 21, 22].

19. Intensive Care Med. 2000;26:893–900

20. Chin. Med. Sci. J. 2016;31:213–220
21. Lancet. 2013;381:385–393
22. Crit. Care. 2017;21:1–14
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A pesar de estas limitaciones, el metanálisis actual tiene importancia

clínica porque destaca los beneficios potenciales de SPA + AE,
especialmente en los casos en que la AE por sí sola es insuficiente. 

Algunos ensayos han informado que la AP no se asocia con una

mayor mortalidad [23, 24]. Además, la AE se asoció con un mayor
riesgo de complicaciones digestivas [24]. 

Por lo tanto, los beneficios de agregar AP a AE podrían superar su riesgo

cuando se agrega en el momento adecuado y en la cantidad correcta.

La AE debe administrarse durante las primeras 24 a 48 h de ingreso,

pero si no cumple con el requerimiento de energía nutricional al cuarto
día, se debe considerar SPA.

23. N. Engl. J. Med. 2014;371:1673–1684

24. Lancet. 2018;391:133–143
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Conclusión 
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Cuando la AE no cumple con los

requisitos de energía en pacientes en
estado crítico, se podría considerar la
SPA ya que ayuda a (a) aumentar la
ingesta de energía y proteínas y (b)
disminuir las infecciones nosocomiales y
la mortalidad en la UCI sin un aumento
significativo en la mortalidad hospitalaria
y la duración de la estancia hospitalaria,
la estancia en la UCI y la ventilación
mecánica. Para obtener los máximos
beneficios de la SPA, debe retrasarse
hasta al menos el día cuatro después del
inicio de la AE para permitir que la AE
progrese lo suficiente y disminuya la
cantidad de SPA necesaria.
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Referencias 
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