Erge Guiaacg 2022 Esp

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jI Guía Clínica ACG para el Diagnóstico y
Manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
GUÍAS CLÍNICAS 27
Philip O. Katz, MD, MACG1 Kerry

, B. Dunbar, MD, PhD2,3 , Felice H. SchnollSussman, MD, FACG1 , Katarina B. Greer, MD, MS, FACG4,
Rena Yadlapati, MD, MSHS5 y Stuart Jon Spechler, MD, FACG6,7
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) sigue estando entre las enfermedades más comunes observadas por gastroenterólogos, cirujanos y
médicos de atención primaria. Nuestra comprensión de las variadas presentaciones de ERGE, las mejoras en las pruebas de diagnóstico y el
enfoque para el manejo de pacientes han evolucionado. Durante este tiempo, el escrutinio de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) ha
aumentado considerablemente. Aunque los IBP siguen siendo el tratamiento médico de elección para la ERGE, múltiples publicaciones han planteado
preguntas sobre los eventos adversos, generando dudas sobre la seguridad del uso a largo plazo y aumentando la preocupación por la prescripción
excesiva de IBP. Han surgido nuevos datos sobre el potencial de intervenciones quirúrgicas y endoscópicas. En este nuevo documento, proporcionamos
recomendaciones actualizadas basadas en evidencia y orientación práctica para la evaluación y el tratamiento de la ERGE, incluido el tratamiento
farmacológico, de estilo de vida, quirúrgico y endoscópico. Para evaluar la evidencia y la solidez de las recomendaciones se utilizó el sistema de
Clasificación de Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluación. También se proporcionan conceptos clave y sugerencias que al momento de
escribir este artículo no tienen evidencia suficiente para calificar.
Am J Gastroenterol 2022;117:27–56. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001538; publicado en línea el 22 de noviembre de 2021
INTRODUCCIÓN Se puede encontrar el resumen y la solidez de las recomendaciones.

Mucho ha cambiado, mucho sigue igual. La enfermedad por reflujo en la Tabla 1 con conceptos clave resumidos en la Tabla 2.
gastroesofágico (ERGE) sigue estando entre las enfermedades más
comunes observadas por gastroenterólogos, cirujanos y médicos de
atención primaria. Desde la publicación de la última guía del Colegio MÉTODOS
Americano de Gastroenterología sobre el tratamiento del reflujo (1), han La guía está estructurada en el formato de declaraciones que los autores
surgido avances clínicamente importantes en el tratamiento quirúrgico y del contenido consideran clínicamente importantes para la evaluación y el
endoscópico de la ERGE. Nuestra comprensión de las variadas tratamiento de la ERGE. Los autores desarrollaron preguntas PICO y
presentaciones de ERGE, las mejoras en las pruebas de diagnóstico y el realizaron una búsqueda bibliográfica para cada pregunta con la ayuda de
enfoque para el manejo de pacientes han evolucionado. Durante este un bibliotecario de investigación. Se utilizó el proceso de Calificación de
tiempo, el escrutinio de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) ha Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluación para valorar la
aumentado considerablemente. Aunque los IBP siguen siendo el calidad de la evidencia de cada afirmación (3). La calidad de la evidencia
tratamiento médico de elección para la ERGE, múltiples publicaciones han se expresa como alta (confiamos en la estimación del efecto para respaldar
planteado preguntas sobre los eventos adversos, generando dudas sobre una recomendación particular), moderada, baja o muy baja (tenemos muy
la seguridad del uso a largo plazo y aumentando la preocupación por la poca confianza en la estimación del efecto para respaldar una
prescripción excesiva de IBP. En este nuevo documento, proporcionamos recomendación particular) según el riesgo. de sesgo de los estudios,
recomendaciones actualizadas basadas en evidencia y orientación práctica evidencia de sesgo de publicación, heterogeneidad entre los estudios,
franqueza
para la evaluación y el tratamiento de la ERGE, incluido el tratamiento farmacológico, de lade
de estilo evidencia y precisión
vida, quirúrgico de la estimación del efecto (4). La
y endoscópico.
El tratamiento de la acidez estomacal funcional y otros síntomas fuerza de la recomendación se otorga como fuerte (recomendaciones) o
funcionales del tracto gastrointestinal superior (GI) está más allá del condicional (sugerencias) según la calidad de la evidencia, los riesgos
alcance de esta guía. En otras directrices se tratan detalles adicionales frente a los beneficios, la viabilidad y los costos, teniendo en cuenta los
sobre las pruebas fisiológicas esofágicas. factores percibidos por el paciente y la población (5).
1
Departamento de Medicina, División de Gastroenterología y Hepatología, Centro Jay Monahan para la Salud Gastrointestinal, Medicina Weill Cornell, Nuevo
2
York, Nueva York, Estados Unidos; Departamento de Medicina, Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas, Centro Médico VA de Dallas, Dallas, Texas, EE. UU.;
3 4
Gastroenterología y Hepatología, Dallas VA Medical Center, Dallas, Texas, EE.UU.; Medicina, Centro Departamento de Medicina, Escuela de Medicina de la Universidad Case Western Reserve
5
Médico Cleveland Louis Stokes VA, Cleveland, Ohio, EE.UU.; California San Diego, La Jolla, California, División de Gastroenterología, Departamento de Medicina, Universidad de
6 7 Centro para
Estados Unidos; Enfermedades Esofágicas, Centro Médico División de Gastroenterología, Centro Médico de la Universidad de Baylor en Dallas, Dallas, Texas, EE.UU.;
de la Universidad de Baylor en Dallas, Dallas, Texas, EE. UU. Correspondencia: Philip O. Katz, MD, MACG. Correo electrónico: phk9009@med.cornell.edu .
Recibido el 4 de febrero de 2021; aceptado el 30 de agosto de 2021
© 2021 por el Colegio Americano de Gastroenterología La revista americana de GASTROENTEROLOGÍA
Copyright © 2021 por el Colegio Americano de Gastroenterología. Queda prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
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jI 28 Katz et al.
Además, un resumen narrativo de la evidencia para cada sección proporciona

detalles importantes de los datos que respaldan las declaraciones.
Nuestro objetivo es mostrar un documento que ofrezca recomendaciones de
mejores prácticas para los médicos que atienden a pacientes con ERGE.
Estas pautas se establecen para respaldar la práctica clínica y sugerir
enfoques preferibles para un paciente típico con un problema médico particular
según la literatura publicada actualmente disponible.
El reflujo del contenido gástrico hacia el esófago produce síntomas y/o
complicaciones. La ERGE se define objetivamente por la presencia de lesión
mucosa característica observada en la endoscopia y/o exposición anormal al
ácido esofágico demostrada en un estudio de monitorización del reflujo.
Fisiopatología de la ERGE La
Al ejercer el juicio clínico, particularmente cuando los tratamientos plantean fisiopatología de la ERGE incluye un mal funcionamiento de la unión
riesgos significativos, los proveedores de atención médica deben incorporar esta esofagogástrica; la barrera antirreflujo compuesta por el EEI y el diafragma crural,
guía además de las comorbilidades médicas, el estado de salud y las preferencias junto con un aclaramiento esofágico deteriorado y alteraciones en la integridad
específicas del paciente para llegar a un enfoque de atención centrado en el paciente. de la mucosa esofágica. La esofagitis por reflujo se desarrolla cuando el jugo
gástrico refluido desencadena la liberación de citocinas y quimiocinas que atraen
DIAGNÓSTICO DE ERGE Las células inflamatorias y que también pueden contribuir a los síntomas. Otros
siguientes recomendaciones para el diagnóstico de ERGE también se ilustran en contribuyentes a los síntomas de ERGE pueden incluir disminución de la
la Figura 1. producción de saliva, retraso en el vaciado gástrico e hipersensibilidad esofágica.
Como tal, la ERGE ya no puede abordarse como una enfermedad única, sino
Recomendaciones
como una enfermedad con múltiples presentaciones fenotípicas y diferentes
1. Para los pacientes con síntomas clásicos de ERGE de acidez estomacal consideraciones diagnósticas.
y regurgitación que no presentan síntomas de alarma, recomendamos
una prueba de 8 semanas de IBP empíricos una vez al día antes de una
comida (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado). Síntomas Los
2. Recomendamos intentar suspender los IBP en síntomas típicos de ERGE incluyen acidez de estómago y regurgitación.
pacientes cuyos síntomas clásicos de ERGE responden a un ensayo
La acidez de estómago es el síntoma más común de ERGE y se describe como
empírico de 8 semanas de IBP (recomendación condicional, nivel de
una sensación de ardor subesternal que se eleva desde el epigastrio hasta el
evidencia bajo).
cuello. La regurgitación es el retorno sin esfuerzo del contenido gástrico hacia la
3. Recomendamos la endoscopia diagnóstica, idealmente después de
boca, a menudo acompañada de un sabor ácido o amargo. Aunque tanto la
suspender los IBP durante 2 a 4 semanas, en pacientes cuyos
acidez de estómago como la regurgitación son síntomas importantes de ERGE,
síntomas clásicos de ERGE no responden adecuadamente a un ensayo
la génesis de estos síntomas no es la misma y los enfoques de diagnóstico y
empírico de 8 semanas con IBP o cuyos síntomas regresan cuando se
suspenden los IBP (recomendación fuerte, baja nivel de evidencia). tratamiento varían según el síntoma que predomine. El dolor torácico, indistinguible
del dolor cardíaco, puede presentarse junto con pirosis y regurgitación o como
4. En pacientes que tienen dolor torácico sin acidez estomacal y que han tenido
una evaluación adecuada para excluir enfermedad cardíaca, se recomienda único síntoma de ERGE.
realizar pruebas objetivas de ERGE (endoscopia y/o monitoreo de reflujo)
(recomendación condicional, nivel de evidencia bajo). Los síntomas de la ERGE son inespecíficos y pueden superponerse o confundirse
5. No recomendamos el uso de un trago de bario únicamente como con los de otros trastornos como la rumiación, la acalasia, la esofagitis eosinofílica
prueba diagnóstica de ERGE (recomendación condicional, nivel de evidencia (EoE), la hipersensibilidad al reflujo, la enfermedad funcional, la enfermedad
bajo). cardíaca o pulmonar y la hernia paraesofágica.
6. Recomendamos la endoscopia como primera prueba para la evaluación
de pacientes que presentan disfagia u otros síntomas de alarma (pérdida Las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE pueden incluir síntomas
de peso y sangrado gastrointestinal) y para pacientes con múltiples factores laríngeos y pulmonares como ronquera, carraspeo y tos crónica y afecciones
de riesgo de esófago de Barrett (recomendación fuerte, nivel de evidencia como laringitis, faringitis y fibrosis pulmonar. También se ha propuesto que la
bajo).
ERGE podría exacerbar el asma. Estas manifestaciones extraesofágicas son un
7. En pacientes en quienes se sospecha el diagnóstico de ERGE pero desafío para los pacientes y los médicos porque, aunque pueden ser el resultado
no está claro y la endoscopia no muestra evidencia objetiva de ERGE,
de ERGE, también pueden deberse a muchas otras causas. Incluso en pacientes
recomendamos realizar la monitorización del reflujo fuera del tratamiento
con ERGE establecida, puede resultar difícil establecer que la ERGE es la causa
para establecer el diagnóstico (recomendación fuerte, nivel de evidencia
de estos problemas extraesofágicos.
bajo).
8. Recomendamos no realizar la monitorización del reflujo fuera del tratamiento
únicamente como prueba diagnóstica de ERGE en pacientes que se sabe
No existe un estándar de oro para el diagnóstico de ERGE. Por tanto, el
que tienen evidencia endoscópica de esofagitis por reflujo de grado C o
D de Los Ángeles (LA) o en pacientes con esófago de Barrett de segmento diagnóstico se basa en una combinación de presentación de síntomas, evaluación
largo (recomendación fuerte, baja nivel de evidencia). endoscópica de la mucosa esofágica, monitorización del reflujo y respuesta a la
intervención terapéutica. La acidez de estómago y la regurgitación siguen siendo
los síntomas más sensibles y específicos de la ERGE, aunque no tan fiables
Concepto clave
como podría creerse. Una revisión sistemática bien realizada pero más antigua
1. No recomendamos la manometría de alta resolución (HRM) únicamente como
encontró una sensibilidad variable de la acidez estomacal y la regurgitación para
prueba de diagnóstico de ERGE.
la esofagitis erosiva (EE) (30%–76%), con una especificidad que oscilaba entre
el 62% y el 96% (6). La mayoría de las declaraciones y directrices de consenso
recomiendan probar el tratamiento con un IBP como “prueba” diagnóstica en
Definición de ERGE pacientes con síntomas típicos de pirosis y regurgitación, con el supuesto
Es difícil lograr una definición única y unificada de ERGE. Al preparar esta guía, subyacente de que una respuesta al IBP establece el diagnóstico de ERGE.
hemos combinado las múltiples definiciones de la literatura para crear lo Aunque éste es un enfoque práctico y eficiente, es
siguiente: ERGE es la condición en la que el
La revista americana de GASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 117 | ENERO 2022 www.amjgastro.com
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Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico 29
Y1lj Tabla 1. Resumen y solidez de las recomendaciones
Diagnóstico de ERGE
Calidad de grado
de evidencia
GRADO fuerza de
recomendación
Para los pacientes con síntomas clásicos de ERGE de acidez estomacal y regurgitación que no presentan síntomas de alarma, Moderado Fuerte
recomiendan una prueba de 8 semanas de IBP empíricos una vez al día antes de una comida.
Recomendamos intentar suspender los IBP en pacientes cuyos síntomas clásicos de ERGE responden a Bajo Condicional
un ensayo empírico de 8 semanas de IBP.
En pacientes con dolor torácico que han tenido una evaluación adecuada para excluir enfermedad cardíaca, se deben realizar pruebas objetivas de Bajo Condicional
Se recomienda ERGE (endoscopia y/o monitorización de reflujo).
No recomendamos el uso de un trago de bario únicamente como prueba de diagnóstico de ERGE. Bajo Condicional
Recomendamos la endoscopia como primera prueba para la evaluación de pacientes que presentan disfagia u otros Bajo Fuerte
síntomas de alarma (pérdida de peso y hemorragia gastrointestinal) y para pacientes con múltiples factores de riesgo de enfermedad de Barrett
esófago.
En pacientes en quienes se sospecha el diagnóstico de ERGE pero no está claro y la endoscopia no muestra resultados objetivos. Bajo Fuerte
Si hay evidencia de ERGE, recomendamos realizar un control del reflujo fuera del tratamiento para establecer el diagnóstico.
Sugerimos no realizar la monitorización del reflujo fuera del tratamiento únicamente como prueba diagnóstica de ERGE en pacientes. Bajo Fuerte
se sabe que tienen evidencia endoscópica de esofagitis por reflujo grado C o D de LA o en pacientes que se sabe que tienen esófago de
Barrett de segmento largo.
Manejo de la ERGE
Recomendamos la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad para mejorar los síntomas de ERGE. Moderado Fuerte
Sugerimos evitar las comidas entre 2 y 3 horas antes de acostarse. Bajo Condicional
Sugerimos evitar el consumo de productos de tabaco o fumar en pacientes con síntomas de ERGE. Bajo Condicional
Sugerimos evitar los "alimentos desencadenantes" para el control de los síntomas de ERGE. Bajo Condicional
Sugerimos elevar la cabecera de la cama para los síntomas de ERGE nocturnos. Bajo Condicional
Recomendamos el tratamiento con IBP en lugar del tratamiento con H2RA para curar la EE. Alto Fuerte
Recomendamos el tratamiento con IBP en lugar de H2RA para mantener la curación de EE. Moderado Fuerte
Recomendamos la administración de IBP 30 a 60 minutos antes de una comida en lugar de antes de acostarse para los síntomas de ERGE. Moderado Fuerte
control.
Para pacientes con ERGE que no tienen EE ni esófago de Barrett y cuyos síntomas se han resuelto Bajo Condicional
Con el tratamiento con IBP, se debe intentar suspender los IBP.
Para los pacientes con ERGE que requieren terapia de mantenimiento con IBP, los IBP deben administrarse en Bajo Condicional
la dosis más baja que controla eficazmente los síntomas de ERGE y mantiene la curación de la esofagitis por reflujo.
Recomendamos no agregar rutinariamente terapias médicas en pacientes que no responden a los IBP. Moderado Condicional
Recomendamos terapia de mantenimiento con IBP de forma indefinida o cirugía antirreflujo para pacientes con LA grado C o D. Moderado Fuerte
esofagitis.
No recomendamos el baclofeno en ausencia de evidencia objetiva de ERGE. Moderado Fuerte
No recomendamos el tratamiento con un agente procinético de ningún tipo para el tratamiento de la ERGE a menos que exista Bajo Fuerte
evidencia objetiva de gastroparesia.
No recomendamos el sucralfato para el tratamiento de la ERGE excepto durante el embarazo. Bajo Fuerte
Sugerimos el tratamiento con IBP a demanda o intermitente para el control de los síntomas de acidez estomacal en pacientes con ERNE. Bajo Condicional
Síntomas de ERGE extraesofágica
Recomendamos la evaluación de causas no relacionadas con ERGE en pacientes con posibles manifestaciones extraesofágicas. Moderado Fuerte
antes de atribuir síntomas a ERGE.
Recomendamos que los pacientes que tienen manifestaciones extraesofágicas de ERGE sin ERGE típica Moderado Fuerte
Los síntomas (p. ej., acidez de estómago y regurgitación) se someten a pruebas de reflujo para su evaluación antes del tratamiento con IBP.
Para los pacientes que tienen síntomas de ERGE tanto extraesofágicos como típicos, sugerimos considerar una prueba de Bajo Condicional
Terapia con IBP dos veces al día durante 8 a 12 semanas antes de realizar pruebas adicionales.
Sugerimos que la endoscopia superior no debe utilizarse como método para establecer un diagnóstico de asma, tos crónica o LPR Bajo Condicional
relacionada con ERGE.
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jI 30 Katz et al.
Tabla 1. (continuación)
No sugerimos un diagnóstico de LPR basado únicamente en los hallazgos de la laringoscopia y recomendamos que se
consideren pruebas adicionales.
Calidad de
evidencia GRADO
Bajo
Grado de recomendación
Condicional
En pacientes tratados por enfermedad por reflujo extraesofágico, se recomiendan procedimientos antirreflujo quirúrgicos o endoscópicos. Bajo Condicional
Sólo se recomienda en pacientes con evidencia objetiva de reflujo.
ERGE refractaria
Recomendamos la optimización del tratamiento con IBP como primer paso en el tratamiento de la ERGE refractaria. Moderado Fuerte
Recomendamos la monitorización del pH esofágico (Bravo, con catéter o monitorización combinada de impedancia y Bajo Condicional
pH) realizada sin IBP si el diagnóstico de ERGE no se ha establecido mediante un estudio previo de monitorización del pH
o una endoscopia que muestre esófago de Barrett de segmento largo o esofagitis por reflujo grave. (LA grado C o D).
Recomendamos la monitorización del pHimpedancia esofágica realizada con IBP para pacientes con un diagnóstico Bajo Condicional
establecido de ERGE cuyos síntomas no han respondido adecuadamente al tratamiento con IBP dos veces al día.
Para los pacientes que tienen regurgitación como síntoma primario refractario a los IBP y que han tenido reflujo gastroesofágico Bajo Condicional
anormal documentado mediante pruebas objetivas, recomendamos considerar la cirugía antirreflujo o TIF.
Opciones quirúrgicas y endoscópicas para la ERGE
Recomendamos la cirugía antirreflujo realizada por un cirujano experimentado como una opción para el tratamiento a Moderado Fuerte
largo plazo de pacientes con evidencia objetiva de ERGE. Aquellos que tienen esofagitis por reflujo grave (grado C o D de LA),
grandes hernias de hiato y/o síntomas persistentes y problemáticos de ERGE son quienes probablemente se beneficiarán más
de la cirugía.
Recomendamos considerar la MSA como una alternativa a la fundoplicatura laparoscópica para pacientes con regurgitación Moderado Fuerte
que fracasan en el tratamiento médico.
Recomendamos considerar el BGYR como una opción para tratar la ERGE en pacientes obesos que sean candidatos para Bajo Condicional
este procedimiento y que estén dispuestos a aceptar sus riesgos y requisitos de modificaciones en el estilo de vida.
Porque los datos sobre la eficacia de la energía de radiofrecuencia (Stretta) como procedimiento antirreflujo son inconsistentes Bajo Condicional
y muy variable, no podemos recomendar su uso como alternativa al antirreflujo médico o quirúrgico
terapias.
Sugerimos considerar la TIF para pacientes con regurgitación problemática o acidez estomacal que no desean someterse a Bajo Condicional
una cirugía antirreflujo y que no tienen esofagitis por reflujo grave (LA grado C o D) o hernias de hiato >2 cm.
EE, esofagitis erosiva; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; GI, gastrointestinal; GRADE, Calificación de Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y Evaluación; H2RA,
antagonistas del receptor de histamina 2; Los Ángeles, Los Ángeles; LPR: reflujo laringofaríngeo; MSA, aumento magnético de esfínteres; ERNE, enfermedad por reflujo no erosiva; IBP,
inhibidor de la bomba de protones; TIF: fundoplicatura transoral sin incisión; BGYR: bypass gástrico en Y de Roux.
limitado por una sensibilidad combinada del 78 % y una especificidad de solo el 54 Los síntomas solos o por su respuesta a los IBP no son confiables debido a su baja
% (utilizando la endoscopia y la monitorización del pH como estándar de referencia) sensibilidad y especificidad para la ERGE y no se recomiendan (consulte la
según un metanálisis y un estudio prospectivo (7,8). discusión adicional en la sección "ERGE extraesofágica" a continuación).
El dolor de pecho se incluye comúnmente como un síntoma de ERGE. De
manera similar a la acidez de estómago, a menudo se ha utilizado una prueba de
IBP para el diagnóstico de dolor torácico presuntamente relacionado con ERGE (9). Radiografía con bario Las
Sin embargo, una revisión sistemática del tratamiento del dolor torácico no cardíaco radiografías con bario no deben usarse únicamente como prueba de diagnóstico
con IBP encontró que la mejoría de los síntomas con una prueba con IBP fue efectiva para la ERGE. La presencia de reflujo en un esofagograma con bario o en una serie
sólo en pacientes con EE o monitorización anormal del pH (10). No hubo una del tubo digestivo superior tiene poca sensibilidad y especificidad para la ERGE en
respuesta significativa a los IBP en comparación con el placebo cuando la endoscopia comparación con la prueba de pH. En un estudio prospectivo reciente, se encontró
y la monitorización del pH fueron normales, y los síntomas de dolor en el pecho y que sólo alrededor de la mitad de los pacientes con reflujo anormal en un estudio
acidez de estómago no predijeron de manera confiable una respuesta a los IBP (11). con bario tenían una monitorización anormal del pH (12,13). El hallazgo de reflujo de
Síntomas y afecciones extraesofágicas atípicas como tos crónica, disfonía, bario por encima de la entrada torácica con o sin maniobras provocativas (incluida la
asma, sinusitis, laringitis y erosiones dentales se han asociado con la ERGE. Sin prueba del sifón de agua) aumenta en cierta medida la sensibilidad al reflujo, pero
embargo, estos síntomas y condiciones tienen poca sensibilidad y especificidad para no lo suficiente como para recomendar el esofagograma con bario como prueba
el diagnóstico de ERGE. Diagnóstico de ERGE por vía extraesofágica. diagnóstica de ERGE (14).
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jI Tabla 2. Declaraciones de conceptos clave
Diagnóstico de ERGE
No recomendamos la HRM únicamente como prueba de diagnóstico para la ERGE.
Manejo de la ERGE
Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
Existe una justificación conceptual para realizar un ensayo de cambio de IBP en pacientes que no han respondido a un IBP. Para los pacientes que no han respondido a un IBP, más
31
No se puede admitir más de un cambio a otro PPI.
Se recomienda y es lógico el uso de la dosis efectiva más baja, pero debe individualizarse. Un área de controversia se relaciona con la interrupción abrupta de los IBP y la posible hipersecreción ácida
de rebote, lo que resulta en un aumento de los síntomas de reflujo. Aunque se ha demostrado que esto ocurre en controles sanos, faltan pruebas sólidas de un aumento de los síntomas después de
una retirada abrupta de los IBP.
ERGE extraesofágica
Aunque la ERGE puede contribuir a los síntomas extraesofágicos en algunos pacientes, se debe considerar una evaluación cuidadosa de otras causas en pacientes con síntomas laríngeos, tos crónica
y asma.
El diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de posibles síntomas extraesofágicos de ERGE están limitados por la falta de una prueba estándar, síntomas variables y otros trastornos que pueden causar
síntomas similares.
La endoscopia no es suficiente para confirmar o refutar la presencia de ERGE extraesofágica.
Debido a la dificultad para distinguir entre pacientes con síntomas laríngeos y controles normales, no se recomienda la prueba de pepsina salival para la evaluación de pacientes con síntomas de reflujo
extraesofágico.
Para los pacientes cuyos síntomas extraesofágicos no han respondido a una prueba de IBP dos veces al día, recomendamos la endoscopia superior, idealmente sin IBP durante 2 a 4 semanas. Si la
endoscopia es normal, considere la monitorización del reflujo. Si EGD muestra EE, eso no confirma que los síntomas extraesofágicos sean de ERGE. Es posible que los pacientes aún necesiten pruebas
de impedancia del pH
Para los pacientes con síntomas extraesofágicos, no recomendamos de forma rutinaria la monitorización del pH orofaríngeo o faríngeo.
ERGE refractaria
Es importante suspender el tratamiento con IBP en pacientes cuyas pruebas de reflujo sin tratamiento sean negativas, a menos que exista otra indicación para continuar con el tratamiento. En 1 estudio,
el 42% de los pacientes informaron que continuaron el tratamiento con IBP después de una evaluación negativa de ERGE refractaria, que incluyó endoscopia negativa y monitorización de la
impedancia del pH [2].
La manometría esofágica debe considerarse como parte de la evaluación de pacientes con ERGE refractaria en pacientes con endoscopia y monitorización del pH normales.
estudio y para pacientes considerados para tratamiento quirúrgico o endoscópico.
Si aún no se ha realizado sin IBP, recomendamos una endoscopia superior diagnóstica con biopsias esofágicas después de suspender el tratamiento con IBP, idealmente durante 2 a 4 semanas.
Para los pacientes con síntomas refractarios a los IBP que tienen una prueba de monitorización de pH normal SIN IBP o una prueba de monitorización de pH de impedancia normal CON IBP (incluidos
un SI y SAP negativos), recomendamos la interrupción de los IBP a menos que exista una indicación para el tratamiento con IBP distinta a la los síntomas refractarios.
Terapia quirúrgica y endoscópica.
Recomendamos la HRM antes de la cirugía antirreflujo o la terapia endoscópica para descartar acalasia y ausencia de contractilidad. Para pacientes con motilidad esofágica ineficaz, la HRM debe incluir
pruebas de provocación para identificar la reserva contráctil (p. ej., múltiples degluciones rápidas).
Recomendamos una evaluación cuidadosa y precaución antes de proceder con una terapia invasiva para pacientes con síntomas de ERGE refractarios a los IBP distintos de la regurgitación.
Antes de realizar una terapia invasiva para la ERGE, se requiere una evaluación cuidadosa para garantizar que la ERGE esté presente y determinar lo mejor posible la causa de los síntomas que se
abordarán con la terapia, para excluir la acalasia (que puede estar asociada con síntomas como acidez estomacal). y regurgitación que puede confundirse con ERGE), y para excluir afecciones que
podrían ser contraindicaciones para el tratamiento invasivo, como la ausencia de contractilidad.
Problemas de IPP a largo plazo
En cuanto a la seguridad del uso a largo plazo de IBP para la ERGE, sugerimos que se informe a los pacientes de la siguiente manera: “Los IBP son el tratamiento médico más eficaz para la ERGE.
Algunos estudios médicos han identificado una asociación entre el uso prolongado de IBP y el desarrollo de numerosas afecciones adversas, incluidas infecciones intestinales, neumonía, cáncer de
estómago, fracturas óseas relacionadas con la osteoporosis, enfermedad renal crónica, deficiencias de ciertas vitaminas y minerales, ataques cardíacos. , accidentes cerebrovasculares, demencia y
muerte prematura. Esos estudios tienen fallas, no se consideran definitivos y no establecen una relación de causa y efecto entre los IBP y las condiciones adversas. Estudios de alta calidad han
encontrado que los IBP no aumentan significativamente el riesgo de padecer ninguna de estas afecciones, excepto las infecciones intestinales. Sin embargo, no podemos excluir la posibilidad de que
los IBP puedan conferir un pequeño aumento en el riesgo de desarrollar estas condiciones adversas. Para el tratamiento de la ERGE, los gastroenterólogos generalmente coinciden en que los beneficios
bien establecidos de los IBP superan con creces sus riesgos teóricos”.
Se puede considerar el cambio de IBP para pacientes que experimentan efectos secundarios menores de los IBP, como dolor de cabeza, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea,
estreñimiento y flatulencia.
Para los pacientes con ERGE que toman IBP y que no tienen otros factores de riesgo de enfermedad ósea, no recomendamos que aumenten su ingesta de calcio o vitamina D o que se sometan a un
control rutinario de la densidad mineral ósea.
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jI 32 Katz et al.
Tabla 2. (continuación)
Para los pacientes con ERGE que toman IBP y que no tienen otros factores de riesgo de deficiencia de vitamina B12, no recomendamos que aumenten su ingesta de vitamina B12 o que se sometan
a un control rutinario de los niveles séricos de B12.
Para los pacientes con ERGE que toman IBP y que no tienen otros factores de riesgo de enfermedad renal, no recomendamos que se sometan a un control rutinario de los niveles de creatinina sérica.
Para los pacientes con ERGE tratados con clopidogrel que tienen esofagitis LA grado C o D o cuyos síntomas de ERGE no se controlan adecuadamente con terapias médicas alternativas, los datos
de mayor calidad disponibles sugieren que los beneficios establecidos del tratamiento con IBP superan los riesgos cardiovasculares propuestos, pero altamente cuestionables.
Los IBP se pueden utilizar para tratar la ERGE en pacientes con insuficiencia renal con una estrecha monitorización de la función renal o consulta con un nefrólogo.
EE, esofagitis erosiva; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; HRM, manometría de alta resolución; Los Ángeles, Los Ángeles; IBP, inhibidor de la bomba de protones; SAP: probabilidad de asociación
de síntomas; SI: índice de síntomas.
Endoscopia La manometría esofágica

La endoscopia superior es la prueba objetiva más utilizada para evaluar la HRM se puede utilizar para evaluar las anomalías de la motilidad asociadas
mucosa esofágica. Para los pacientes con síntomas de ERGE que también con la ERGE, pero la HRM no es por sí sola una prueba de diagnóstico para la ERGE.
presentan síntomas de alarma como disfagia, pérdida de peso, sangrado, La presión débil del esfínter esofágico inferior (EEI) y la motilidad esofágica
vómitos y/o anemia, se debe realizar una endoscopia lo antes posible. Los ineficaz a menudo acompañan a la ERGE grave, pero ninguna anomalía
hallazgos endoscópicos del EE y del esófago de Barrett son específicos para el manométrica es específica de la ERGE. Para la monitorización del pH
diagnóstico de ERGE. La clasificación LA de EE es el sistema de puntuación impedancia esofágica, se utiliza HRM para localizar el EEI para la colocación
más utilizado y validado (15). Declaraciones recientes de consenso de expertos de catéteres transnasales de impedancia de pH. La HRM también tiene un
concluyeron que el EE grado A de LA no es suficiente para un diagnóstico papel en la evaluación de pacientes que consideran procedimientos antirreflujo
definitivo de ERGE porque no se diferencia de manera confiable de lo normal quirúrgicos o endoscópicos, principalmente para evaluar la acalasia. Los
(16,17). El EE de grado B de LA puede ser diagnóstico de ERGE en presencia pacientes con acalasia pueden tener acidez de estómago y volver a
de síntomas típicos de ERGE y respuesta a los IBP, mientras que el grado C Las regurgitaciones que se confunden con síntomas de ERGE y los
de LA es prácticamente siempre diagnóstico de ERGE. En pacientes procedimientos antirreflujo realizados para un diagnóstico tan erróneo de
ambulatorios, el EE grado D de LA es una manifestación de ERGE grave, pero ERGE pueden provocar una disfagia devastadora. Por lo tanto, idealmente
el EE grado D de LA podría no ser un índice fiable de la gravedad de la ERGE se debe realizar HRM en todos los pacientes antes de cualquier
en pacientes hospitalizados. El hallazgo de cualquier segmento de esófago de procedimiento antirreflujo. Aunque se ha propuesto la manometría esofágica
Barrett de 0,3 cm con metaplasia intestinal en la biopsia es diagnóstico de como un medio para “adaptar” las operaciones antirreflujo, con la
ERGE y elimina la necesidad de realizar pruebas de pH simplemente para funduplicatura de Nissen (completa) reservada para pacientes con peristalsis
confirmar ese diagnóstico. En pacientes con EE grado C y D de LA, se normal y la fundoplicatura parcial para aquellos con motilidad esofágica
recomienda la endoscopia después del tratamiento con IBP para asegurar la ineficaz, los estudios sobre este tema no han respaldado la eficacia de este
curación y evaluar el esófago de Barrett, que puede ser difícil de detectar enfoque. Sin embargo, la ausencia de contractilidad es para la mayoría una
cuando hay EE grave. contraindicación para la funduplicatura. Los avances más recientes en la
Para los pacientes que se someten a una endoscopia por síntomas HRM incluyen la evaluación fisiológica de la morfología de la unión
típicos de ERGE, el hallazgo más común es la mucosa normal. Hay datos esofagogástrica y pruebas de provocación con múltiples degluciones rápidas
limitados sobre la frecuencia de encontrar EE en pacientes sometidos a o la prueba de provocación con bebidas rápidas. En pacientes sometidos a
endoscopia mientras toman IBP, pero, debido a que los IBP son muy efectivos tratamiento quirúrgico de ERGE, la reserva contráctil reducida documentada
para curar la EE, la EE subyacente claramente puede pasarse por alto en este contexto.
por múltiples degluciones rápidas en HRM se asocia con disfagia posoperatoria
En consecuencia, sólo se debe realizar un diagnóstico de enfermedad por (20). Se necesitan más datos para aclarar el papel de la motilidad alterada
reflujo no erosivo (ERNE) si la endoscopia se realiza sin IBP. Para maximizar en los resultados después del aumento magnético del esfínter (MSA) y la
el rendimiento del diagnóstico de ERGE y evaluar la EE, lo ideal es realizar fundoplicatura transoral sin incisión (TIF). Hasta que lleguen, se recomienda
una endoscopia diagnóstica después de suspender los IBP durante 2 una HRM preoperatoria. La HRM es parte del diagnóstico para pacientes que
semanas y tal vez hasta 4 semanas, si es posible. En un pequeño estudio no responden a los IBP cuando no se puede demostrar la etiología de los
prospectivo que evaluó la recaída de EE en pacientes con EE grado C de LA síntomas mediante la monitorización del pHimpedancia y en pacientes con
que se curó con IBP, la interrupción del tratamiento con IBP provocó el dolor torácico no cardíaco, especialmente aquellos que no responden a una
retorno de EE en tan solo 1 semana (18). Suspender los IBP durante 2 a 4 prueba de IBP para evaluar anomalías de la motilidad. .
semanas también facilitará el diagnóstico de EoE, que es una consideración
diagnóstica cuando se realiza una endoscopia en pacientes con síntomas
que se cree que se deben a ERGE pero que los IBP no eliminan (19). Aunque
las biopsias esofágicas tienen poco valor como prueba diagnóstica de ERGE, Monitoreo del reflujo
son necesarias para establecer un diagnóstico de EEo. Debido a que los IBP El monitoreo ambulatorio del reflujo (pH o impedanciapH) permite evaluar la
pueden eliminar las características endoscópicas e histológicas de la EEo, exposición al ácido esofágico para establecer o refutar un diagnóstico de
no se puede excluir el diagnóstico de EEo si la endoscopia se realiza mientras ERGE y correlacionar los síntomas con los episodios de reflujo utilizando el
el paciente está tomando IBP (19). índice de síntomas (SI) o la probabilidad de asociación de síntomas (SAP). .
Se debe informar a los pacientes que pueden tomar antiácidos para aliviar Los principales métodos de prueba de reflujo incluyen una cápsula de telemetría
los síntomas durante este período de 2 a 4 semanas sin IBP. Algunos inalámbrica (Bravo Reflux Capsule; Medtronic, Minneapolis, MN) unida a la
pacientes no podrán tolerar la interrupción del tratamiento con IBP, pero las mucosa esofágica durante la endoscopia y la prueba basada en catéter
ventajas diagnósticas analizadas anteriormente justifican un intento de transnasal, y cada enfoque tiene sus fortalezas y debilidades. Con pH y pH/
suspender los IBP antes de realizar una endoscopia diagnóstica para la ERGE. impedancia colocados transnasalmente
a
h
d
jI Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico 33
Figura 1. Diagnóstico de ERGE. EGD: esofagogastroduodenoscopia; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; Los Ángeles, Los Ángeles; IBP, inhibidor de la bomba de protones; CV,
calidad de vida.
Con catéteres, el período de monitoreo generalmente se limita a 24 horas, mientras que ninguno ha demostrado ser superior al otro para fines clínicos. La sensibilidad y
el monitoreo inalámbrico por cápsula de telemetría de pH puede durar de 48 a 96 horas. especificidad de la monitorización del reflujo es alta en pacientes con ERGE con EE,
Además, la cápsula evita la incomodidad física y la vergüenza de un catéter transnasal, aunque quizás no tan precisa en aquellos con una endoscopia normal. Se ha demostrado
por lo que es más probable que los pacientes realicen actividades diarias normales que la monitorización de la impedancia, que permite la detección de reflujo débilmente
durante la monitorización del pH de la cápsula (21,22). ácido y no ácido, es útil para identificar pacientes con hipersensibilidad al reflujo que
No existe ningún sistema de cápsula disponible para la monitorización de la impedancia, podrían responder a la cirugía antirreflujo (24).
lo que requiere un catéter transnasal. También se encuentran disponibles catéteres
transnasales con sensor de pH dual y una sonda de pH hipofaríngea para documentar Un problema que surge con frecuencia es si la monitorización del pH esofágico
el reflujo ácido en el esófago proximal y la orofaringe, pero la utilidad de estas técnicas debe realizarse dentro o fuera del tratamiento con IBP. Generalmente se recomienda
es muy cuestionable, ya que los estudios informan resultados muy dispares (consulte la realizar un seguimiento después de suspender los IBP durante 7 días si el diagnóstico
sección "extraesofágica"). Durante la prueba de reflujo se evalúan varios factores, de ERGE no está claro y antes de la cirugía antirreflujo o la terapia endoscópica para
incluido el tiempo de exposición al ácido, la cantidad de eventos de reflujo y la correlación ERGE para documentar el reflujo ácido anormal (17). Esta recomendación incluye
de los síntomas. La prueba de impedanciapH también permite medir el reflujo débilmente pruebas con la cápsula de telemetría (48 a 96 horas) o con el catéter de pH de
ácido y no ácido, evaluar el aclaramiento del bolo y la extensión del reflujo proximal. La impedancia. Se sugiere la monitorización del reflujo mientras reciben tratamiento con
asociación de los síntomas de reflujo en la prueba de impedanciapH puede ayudar a IBP en pacientes a quienes se les ha diagnosticado ERGE mediante evidencia objetiva
predecir la respuesta de los síntomas al tratamiento y puede ayudar a diagnosticar la previa (es decir, EE, esófago de Barrett y pruebas de pH previas sin IBP) pero que
hipersensibilidad al reflujo (23). Tanto con las pruebas de reflujo con cápsula inalámbrica tienen síntomas potencialmente relacionados con el reflujo que no han respondido al
como con catéter, las variables más confiables incluyen el tiempo total de exposición al tratamiento con IBP. IBP. En estos pacientes, se recomienda la prueba de impedancia/
ácido y la puntuación compuesta de DeMeester. pH para documentar la hipersensibilidad al reflujo para el reflujo débilmente ácido o no
ácido y para el reflujo ácido.
La relación entre los síntomas y los eventos de reflujo se puede evaluar mediante La Figura 1 describe un enfoque general para el diagnóstico de ERGE.
el SI o SAP. Para calcular el SI, el número total de episodios de reflujo asociados con
episodios de síntomas se divide por el número total de episodios de síntomas durante Diagnóstico de ERGE en el embarazo
todo el período de seguimiento; un SI$ 50% se considera positivo. Para determinar la Aproximadamente dos tercios de las mujeres embarazadas experimentan acidez de
PAS, el período de monitoreo de 24 horas se divide en 720 incrementos de dos minutos, estómago, que puede comenzar en cualquier trimestre (25). La mayoría de los pacientes
y cada incremento se evalúa para detectar la aparición de reflujo y episodios de no tienen un diagnóstico previo de ERGE (26), aunque los antecedentes de ERGE
síntomas. Se realiza una prueba exacta de Fisher para determinar un valor de P para la pueden aumentar la probabilidad de que ocurra ERGE durante el embarazo. A pesar de
probabilidad de que los eventos de reflujo y síntomas sean distribuido aleatoriamente, y su frecuente aparición durante el embarazo, la acidez de estómago suele resolverse
el SAP se determina restando el valor P calculado de 1 y multiplicando el resto por después del parto (27). El embarazo y el aumento de peso durante el embarazo son
100%; un SAP. El 95% se considera positivo. Se ha cuestionado la validez de ambos factores de riesgo de síntomas frecuentes de ERGE un año después del parto (27). La
índices y acidez de estómago es el único síntoma de ERGE que se ha estudiado durante el
embarazo y
a
h
d
jI 34 Katz et al.
El diagnóstico de ERGE casi siempre se basa en los síntomas. Rara vez se

necesitan endoscopia y monitorización del pH.
Nuevos desarrollos Un
dispositivo recientemente aprobado para la evaluación de la ERGE utiliza un
balón basado en un catéter revestido por sensores que miden la impedancia de
la mucosa durante la endoscopia. Esta técnica se ha mostrado prometedora
Conceptos clave
1. Existe una justificación conceptual para realizar una prueba de cambio de IBP por
pacientes que no han respondido a un IBP. Para los pacientes que no han respondido
a un IBP, no se puede respaldar más de un cambio a otro IBP.
2. Se recomienda y es lógico el uso de la dosis efectiva más baja de IBP, pero debe
individualizarse. Un área de controversia se relaciona con la interrupción abrupta de
para diferenciar la ERGE de la EEo y puede convertirse en un complemento útil
los IBP y la posible hipersecreción ácida de rebote, lo que resulta en un
de la endoscopia en el diagnóstico de la ERGE (28).
aumento de los síntomas de reflujo. Aunque se ha demostrado que esto ocurre en
controles sanos, faltan pruebas sólidas de un aumento de los síntomas después de una
GESTIÓN MÉDICA DE LA ERGE
retirada abrupta de los IBP.
Recomendaciones
1. Recomendamos la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad

El tratamiento de la ERGE requiere un enfoque multifacético, teniendo en
para mejorar los síntomas de ERGE (recomendación fuerte, nivel de evidencia
cuenta la presentación de los síntomas, los hallazgos endoscópicos y las
moderado).
probables anomalías fisiológicas. Las decisiones de tratamiento pueden diferir
2. Sugerimos evitar las comidas entre 2 y 3 horas antes de acostarse
según el tipo y tamaño de la hernia de hiato, la presencia de EE y/o esófago de
(recomendación condicional, nivel de evidencia bajo).
Barrett, el índice de masa corporal (IMC) y las anomalías fisiológicas
3. Sugerimos evitar el consumo de productos de tabaco/fumar en pacientes con síntomas
acompañantes, como gastroparesia o motilidad ineficaz con ausencia de reserva
de ERGE (recomendación condicional, nivel de evidencia bajo).
contráctil. El tratamiento médico incluye modificaciones del estilo de vida y
terapia farmacológica, principalmente con medicamentos que reducen la
4. Sugerimos evitar los “alimentos desencadenantes” para el control de los síntomas
secreción de ácido gástrico. Las opciones quirúrgicas y endoscópicas se analizan
de ERGE (recomendación condicional, nivel de evidencia bajo).
en otras secciones. Las modificaciones no farmacológicas del estilo de vida
5. Sugerimos elevar la cabecera de la cama ante síntomas de ERGE nocturno (recomendación
incluyen recomendaciones para modificar la dieta (contenido y momento), la
condicional, nivel de evidencia bajo).
posición del cuerpo durante las comidas y mientras duerme, y el control del peso
6. Recomendamos el tratamiento con IBP en lugar del tratamiento con
(Tabla 3).
antagonistas del receptor de histamina 2 (H2RA) para la curación de EE (recomendación
fuerte, alto nivel de evidencia).
7. Recomendamos el tratamiento con IBP en lugar de H2RA para
Cambios en la dieta y el estilo
mantenimiento de la curación de la EE (recomendación fuerte, nivel de evidencia
de vida Las recomendaciones comunes incluyen la pérdida de peso para
moderado).
pacientes con sobrepeso, elevar la cabecera de la cama, dejar de fumar y beber
8. Recomendamos la administración de IBP 30 a 60 minutos antes de una
alcohol, evitar las comidas nocturnas y los refrigerios antes de acostarse,
comida en lugar de antes de acostarse para el control de los síntomas de ERGE
mantenerse erguido durante y después de las comidas y el cese de alimentos
(recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).
que potencian el peso. Agravar potencialmente los síntomas del reflujo como el
9. Para pacientes con ERGE que no tienen EE ni enfermedad de Barrett
café, el chocolate, las bebidas carbonatadas, los alimentos picantes, los
esófago y cuyos síntomas se han resuelto con el tratamiento con IBP, se debe
alimentos ácidos como los cítricos y los tomates y los alimentos con alto
intentar suspender los IBP o cambiar a una terapia a demanda en la que los IBP se
contenido de grasa (29). Los datos que respaldan estas recomendaciones son
toman sólo cuando se presentan los síntomas y se suspenden cuando se alivian
(recomendación condicional, nivel de evidencia bajo). ). limitados y variables, a menudo involucran solo estudios pequeños y no
controlados y rara vez son la única intervención, lo que dificulta la interpretación
10. Para los pacientes con ERGE que requieren terapia de mantenimiento con IBP, los IBP y las recomendaciones definitivas. Sin embargo, múltiples estudios, incluidos
deben administrarse en la dosis más baja que controle eficazmente los síntomas de varios ensayos controlados aleatorios (ECA), han demostrado una mejoría en
ERGE y mantenga la curación de la esofagitis por reflujo (recomendación condicional, los síntomas nocturnos de ERGE y en la exposición nocturna al ácido del
nivel de evidencia bajo). esófago al elevar la cabecera de la cama o dormir en una cuña. Además, en
comparación con acostarse sobre el lado izquierdo hacia abajo, acostarse sobre
11. No recomendamos la adición rutinaria de terapias médicas en quienes no responden a el lado derecho aumenta el reflujo nocturno y el reflujo después de las comidas,
los IBP (recomendación condicional, nivel moderado de evidencia). presumiblemente porque la decúbito sobre el lado derecho coloca la UEG en
una posición dependiente en relación con el conjunto de contenidos gástricos
12. Recomendamos el tratamiento de mantenimiento con IBP de forma indefinida o que favorece el reflujo (30 , 31). Por lo tanto, se podría recomendar a los pacientes que eviten d
cirugía antirreflujo para pacientes con esofagitis LA grado C o D (recomendación Varios estudios han evaluado los efectos de varios alimentos sobre la
fuerte, nivel de evidencia moderado).
presión del EEI para tratar de determinar qué elementos podrían provocar ERGE.
13. No recomendamos baclofeno en ausencia de objetivos. En estudios de laboratorio, el café, la cafeína, los cítricos y los alimentos picantes
evidencia de ERGE (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).
tuvieron poco o ningún efecto sobre la presión del EEI (36,37). Sin embargo,
algunos de estos productos pueden tener efectos irritantes que podrían provocar
14. No recomendamos el tratamiento con un agente procinético de
síntomas de ERGE sin influir en el reflujo. El consumo de alcohol, el tabaquismo,
cualquier tipo para el tratamiento de la ERGE a menos que exista evidencia objetiva de
el chocolate, la menta y los alimentos ricos en grasas reducen la presión del EEI
gastroparesia (recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo).
en el laboratorio, pero pocos estudios documentan los beneficios de evitar estos
15. No recomendamos el sucralfato para el tratamiento de la ERGE excepto durante el
alimentos y prácticas.
embarazo (recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo).
Se demostró que dejar de fumar mejora los síntomas de ERGE en un gran
16. Sugerimos terapia con IBP intermitente o a demanda para el control de los síntomas de
estudio de cohorte (38). Los pacientes en un estudio para dejar de fumar tuvieron
acidez estomacal en pacientes con ERNE (recomendación condicional,
síntomas de ERGE medidos mediante un cuestionario validado, y aquellos que
nivel de evidencia bajo).
dejaron de fumar exitosamente durante un año tuvieron un 44%
Y1lj Tabla 3. Recomendaciones basadas en los resultados de una revisión de estudios que involucran modificaciones en el estilo de vida
Modificación del estilo de vida
Evite las comidas grasas
Evite las bebidas carbonatadas

Fuerza de la evidencia científica
Equívoco
Moderado
¿Fisiopatológicamente concluyente?
Equívoco
Sí
¿Recomendable?
Sí
Sí
Seleccione bebidas descafeinadas Equívoco Equívoco Generalmente no
Evite los cítricos Débil Sí Sí, si los cítricos desencadenan síntomas.
Coma comidas más pequeñas Débil Sí Sí
Perder peso Equívoco Equívoco Sí un
Evite las bebidas alcohólicas Débil Mecanismos no comprendidos; diferente Generalmente no
Las bebidas alcohólicas tienen diferentes efectos.
Deja de fumar Débil Sí Sí un
Evite el ejercicio excesivo Débil Sí Sí
Dormir con la cabeza elevada Equívoco Equívoco Sí
Dormir del lado izquierdo Inequívoco Sí Sí
a
La obesidad y el tabaquismo parecen ser factores de riesgo de cáncer de esófago distal.
mejoría en los síntomas de ERGE, en comparación con el 18% en aquellos favorecer un tipo sobre otro. Estudios con una preparación de ácido algínico.
que continuaron fumando (39). fabricados en el Reino Unido sugieren una posible eficacia en
Un artículo reciente, que utiliza datos recopilados de la prospectiva alivio de los síntomas en comparación con otros productos, pero contenido de alginato
Estudio de Salud de Enfermeras, evaluó mujeres sin antecedentes conocidos de preparados vendidos en otros países es variable (47).
de ERGE por el impacto del café, té, refrescos, leche, agua y jugo
sobre los síntomas del reflujo. Se comieron seis porciones de café, té y refrescos. Inhibidores de la bomba de protones
asociado con un aumento de los síntomas de reflujo en comparación con cero
Los IBP son los medicamentos más comúnmente recetados basados en una amplia
porciones por día. Por el contrario, la leche y el jugo no se asociaron
datos que demuestran una acidez estomacal y regurgitación consistentemente superiores
con aumento de los síntomas de reflujo, a pesar de la naturaleza ácida de algunos
alivio, así como una mejor curación en comparación con los H2RA. Un metanálisis (publicado
de estas bebidas (40). Sustituyendo agua por 2 porciones de café,
cuando solo había 2 IBP disponibles) proporciona información importante sobre la eficacia de
El té y los refrescos se asociaron con una disminución de los síntomas de ERGE.
los IBP. Los IBP mostraron una curación significativamente más rápida
lo que sugiere que la sustitución de estas bebidas por agua podría ser
tasa (12%/semana) frente a H2RA (6%/semana), y más rápido y completo
útil en el tratamiento de la ERGE. alivio de la acidez estomacal (11,5 %/semana) frente a ARH2 (6,4 %/semana) (48,49).
El momento de la ingesta de alimentos también puede afectar los síntomas de ERGE. A
Los estudios sobre el tratamiento de la ERGE suelen durar sólo de 8 a 12 semanas, en parte
Un intervalo corto (<3 horas) entre comer y acostarse o acostarse en decúbito supino se
porque el alivio de los síntomas y la curación parecen alcanzar su punto máximo en ese período de tiempo.
asocia con un aumento de los síntomas de ERGE y la necesidad de
Las tasas de curación de EE no son lineales; por lo tanto, los médicos y los pacientes necesitan
medicación (41). El aumento de peso se ha asociado con la nueva aparición de
comprender que el alivio y la curación de los síntomas pueden no ser rápidos. IBP
Síntomas de ERGE (42), incluso en aquellos con un IMC normal al inicio del estudio.
se asocian con una mayor tasa de alivio "completo" de los síntomas (generalmente
La obesidad aumenta el riesgo de ERGE, posiblemente debido a una combinación de una
evaluado a las 4 semanas) en pacientes con EE (; 70% –80%) en comparación con
dieta rica en grasas y otros alimentos que promueven el reflujo.
pacientes con el llamado ERNE en los que el alivio de los síntomas se aproxima
aumento de la presión intraabdominal que promueve el reflujo debido a
50%60% (50). Los ensayos en pacientes con ERNE se basan en los síntomas
aumento de la grasa intraabdominal y cambios fisiológicos inducidos por
de acidez estomacal frecuente y ausencia de erosiones en una endoscopia índice sin
productos de grasa visceral (43). Varios estudios han examinado el papel de
documentación objetiva de ERGE mediante monitorización de reflujo. Es probable que haya
Peso y pérdida de peso en ERGE. Un estudio poblacional en
muchos pacientes incluidos en NERD que tengan
Noruega evaluó el peso y los síntomas de ERGE al inicio y 10
acidez estomacal funcional y, por lo tanto, es poco probable que respondan a los IBP.
años más tarde e identificó una mejora dependiente de la dosis en la ERGE
Los metanálisis sugieren que el alivio general de los síntomas de ERGE y
síntomas con pérdida de peso (44). También estudios prospectivos y de cohortes.
Las tasas de curación difieren poco entre los 7 IBP disponibles, a pesar de los estudios.
han demostrado una mejoría en la ERGE con la pérdida de peso. Un estudio
demostrando diferencias en el control del pH. Un metaanálisis que examina
documentó una reducción del 40% en los síntomas frecuentes de ERGE en
La eficacia de diferentes IBP para la curación de EE incluyó 10 estudios (15,316
mujeres que redujeron su IMC en 3,5 o más en comparación con
pacientes) (51). A las 8 semanas, hubo un 5% (riesgo relativo [RR], 1,05; 95%
controles (45). Un metanálisis sugiere que la pérdida de peso en personas con sobrepeso
intervalo de confianza [IC], 1,02–1,08) aumento relativo en la probabilidad
pacientes, evitar comer antes de ir a dormir y fumar
de curación de EE con esomeprazol, lo que produce una reducción absoluta del riesgo
dejar de fumar son eficaces para aliviar los síntomas de ERGE (46).
del 4% y el número necesario a tratar de 25, un número poco probable
clínicamente significativo. Aunque todos los IBP son eficaces para la curación
Medicamentos esofagitis por reflujo cuando se administra en sus dosis estándar, existen amplios
La columna vertebral de la terapia farmacológica para la ERGE son los medicamentos. variaciones en la potencia de supresión de ácido de las diferentes preparaciones de IBP. Si
que están dirigidos a la neutralización o reducción del ácido gástrico. las potencias relativas de supresión de ácido de los IBP individuales
Los agentes de esta clase incluyen antiácidos, H2RA e IBP. Los antiácidos son (basados en sus efectos sobre el pH intragástrico medio de 24 horas) están estandarizados
utilizado exclusivamente para el alivio de los síntomas a demanda con poca evidencia para omeprazol para producir “equivalentes de omeprazol” (OE, con
a
h
d
jI 36 Katz et al.
omeprazol con un OE de 1,00), las potencias relativas de pantoprazol, lansoprazol,

omeprazol, esomeprazol y rabeprazol en dosis estándar se han estimado en 0,23,
0,90, 1,00, 1,60 y 1,82 EO, respectivamente (52, 53).
Los IBP sólo pueden unirse a bombas de protones que secretan ácido
activamente. Debido a que las comidas estimulan la actividad de la bomba de
protones, los IBP con cubierta entérica controlan mejor el pH intragástrico cuando se
H2RA tomado antes de
acostarse Las opciones médicas para pacientes con ERGE con respuesta
sintomática incompleta al tratamiento con IBP son limitadas. Se ha sugerido
agregar H2RA a la hora de acostarse en pacientes que toman IBP y tienen
síntomas nocturnos persistentes. Este enfoque ganó popularidad después
de que varios estudios demostraran una mejora en el control del pH
intragástrico durante la noche con la adición de un H2RA (70), aunque un
administran antes de una comida (30 a 60 minutos antes del desayuno para una estudio bien realizado demostró una pérdida del control del pH (taquifilaxia)
dosis una vez al día y 30 a 60 minutos antes del desayuno y la cena para una dosis después de un mes de terapia con H2RA antes de acostarse (71 ). Según
dos veces al día (54,55 )). Se desaconseja la administración antes de acostarse estos datos, el uso de un H2RA antes de acostarse puede ser beneficioso
porque es menos efectiva que una dosis antes de la cena para el control del ácido (56). si se dosifica según sea necesario para pacientes con síntomas nocturnos
El dexlansoprazol, un IBP de liberación retardada dual, en el que la primera y para pacientes con evidencia objetiva de reflujo ácido nocturno en la
absorción se produce en el duodeno y luego parcialmente en el intestino delgado, monitorización del pH a pesar del tratamiento con IBP.
parece tener una eficacia similar en el control del pH independientemente del horario
de las comidas. Una combinación de omeprazol y bicarbonato de sodio que no tiene Procinéticos
cubierta entérica proporciona un buen control del pH intragástrico en las primeras 4 Hay datos limitados sobre el uso de agentes procinéticos en pacientes con ERGE.
horas de sueño cuando se administra antes de acostarse (57). Parece haber una Se ha demostrado que la metoclopramida aumenta la presión del EEI, mejora la
amplia variación en el control individual del pH intragástrico entre los IBP, una razón peristalsis esofágica y aumenta el vaciamiento gástrico. Sin embargo, los datos
para considerar el cambio de IBP en pacientes con respuesta incompleta (58). En un sobre su eficacia en la ERGE son escasos y se han informado eventos adversos
estudio de 282 pacientes con acidez estomacal persistente que tomaban lansoprazol significativos con el uso a largo plazo y en dosis altas de metoclopramida, incluidos
30 mg una vez al día y que fueron aleatorizados para duplicar la dosis de lansoprazol efectos secundarios del sistema nervioso central como somnolencia, agitación,
o cambiar a esomeprazol 40 mg una vez al día, las 2 estrategias fueron igualmente irritabilidad, depresión, reacciones distónicas y retrasos. discinesia (72,73). Por lo
efectivas, y aproximadamente el 55% de los pacientes en ambos grupos tanto, no recomendamos el uso de metoclopramida únicamente para el tratamiento
experimentaron una Disminución del porcentaje de días sin acidez (59). Los estudios de la ERGE. En un estudio de uso no autorizado se demostró que la prucaloprida, un
sugieren que las diferencias genéticas en el metabolismo del CYP2C19 afectan la agonista de 5 HT aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos
respuesta a los IBP; sin embargo, las pruebas genéticas a este respecto no tienen (FDA) de EE. UU. para el tratamiento del estreñimiento, mejora el vaciamiento
una función establecida en la práctica. Si uno está considerando un cambio de IBP, gástrico y reduce la exposición al ácido esofágico en pacientes con ERGE. En el
se podría considerar cambiar a un IBP que no dependa del CYP2C19 para el futuro, esta puede ser una posible terapia complementaria para pacientes con ERGE
metabolismo primario (rabeprazol). que toman IBP y que presentan un retraso en el vaciamiento gástrico (74).
La terapia de mantenimiento con IBP debe administrarse en pacientes con
complicaciones de ERGE, incluida EE grave (LA grado C o D) y esófago de Barrett
(60). Para los pacientes sin EE o esófago de Barrett que continúan teniendo síntomas Baclofeno
cuando se suspende el tratamiento con IBP, se puede considerar la terapia a El baclofeno, un agonista de GABAB, reduce las relajaciones transitorias del EEI
demanda en la que los IBP se toman sólo cuando se presentan los síntomas y se que permiten los episodios de reflujo. El baclofeno disminuye el número de eventos
suspenden cuando se alivian (61,62). Dos tercios de los pacientes con enfermedad de reflujo ácido y no ácido posprandial, la actividad de reflujo nocturno y los
no erosiva que responde a los IBP mostrarán una recaída sintomática cuando se episodios de eructos (75–77). Se puede considerar una prueba de baclofeno en
suspendan los IBP. Con esofagitis grado C de LA, casi el 100% recaerá en 6 meses dosis de 5 a 20 mg 3 veces al día en pacientes con documentación objetiva de
(63). La recurrencia de EE después de la interrupción puede ocurrir en tan solo 1 a reflujo sintomático continuo a pesar del tratamiento óptimo con IBP. Los ECA a corto
2 semanas, particularmente en pacientes con EE previo grado C de LA (18). Los plazo han demostrado una mejoría sintomática con baclofeno (75–77). Un ensayo
pacientes con EE LA grado C o D deben continuar con el tratamiento con IBP a aleatorizado y controlado con placebo de terapia médica (incluido baclofeno) versus
largo plazo para mantener la curación. cirugía antirreflujo para la acidez estomacal refractaria a IBP no encontró ningún
beneficio significativo para el baclofeno en comparación con el placebo al año, pero
En algunos casos, los pacientes con ERNE y ERGE no complicada se pueden el estudio no tuvo el poder suficiente para detectar un beneficio pequeño pero
tratar con éxito con terapia con IBP intermitente o a demanda. En 1 ECA, el 83% de potencialmente significativo. efecto importante para el baclofeno (24). El uso está
los pacientes con ERNE aleatorizados a 20 mg de omeprazol a demanda estaban limitado por los efectos secundarios de mareos, somnolencia y estreñimiento.
en remisión a los 6 meses en comparación con el 56% de los pacientes que recibían
placebo (64). En una revisión sistemática de ECA que compararon IBP a demanda
versus placebo, los días sin síntomas para los pacientes con ERNE en el grupo a sucralfato
demanda fueron equivalentes a las tasas para los pacientes en tratamiento con IBP El sucralfato es un agente protector de las mucosas, pero pocos datos documentan
continuo, y tanto los IBP a demanda como los continuos fueron equivalentes a las su eficacia en la ERGE. Estudios limitados han sugerido una eficacia similar a la de
tasas de los pacientes en tratamiento con IBP continuo. superior al placebo. El los ARH2, pero no hay datos comparativos con los IBP ni estudios de combinación
tratamiento con IBP a demanda no fue mejor que el tratamiento con IBP continuo con estos agentes. El sucralfato no se absorbe en gran medida y no tiene toxicidad
para pacientes con EE. La terapia de reducción a H2RA es otra opción aceptable sistémica. Hay poco que recomendar para este agente en la ERGE fuera del
para el tratamiento, particularmente en pacientes con ERNE (65,66). embarazo.
Se recomienda y es lógico el uso de la dosis efectiva más baja, pero debe
individualizarse. Un área de controversia se relaciona con la interrupción abrupta de Tratamiento de la ERGE durante el embarazo
los IBP y la posible hipersecreción ácida de rebote, lo que resulta en un aumento Un pequeño ECA encontró que el sucralfato era superior a las modificaciones
de los síntomas de reflujo. Aunque se ha demostrado que la hipersecreción de en la dieta y el estilo de vida para aliviar la acidez y la regurgitación en
ácido rebote ocurre en controles sanos, faltan pruebas sólidas de un aumento de los mujeres embarazadas (78). Aproximadamente dos tercios de las mujeres
síntomas después de la retirada abrupta de IBP (6769). embarazadas experimentan acidez de estómago. Se ha recomendado que
el tratamiento de la ERGE durante el embarazo comience con el estilo de vida.
a
h
d
jI modificaciones. Cuando las modificaciones del estilo de vida fracasan, los
antiácidos (que contienen aluminio, calcio o magnesio), los alginatos y el
sucralfato son los agentes terapéuticos de primera línea. Todos los bloqueadores
H2 de histamina son categoría B de la FDA y todos los IBP son categoría B de
la FDA, excepto el omeprazol, que es categoría C de la FDA.
Los trastornos atribuidos a la ERGE extraesofágica suelen ser inespecíficos y

se superponen con otros trastornos. En estos pacientes se debe considerar la
evaluación por parte de otorrinolaringólogos, alergólogos y especialistas
pulmonares, dependiendo del conjunto de síntomas. Las herramientas de
diagnóstico actualmente disponibles para establecer la ERGE como la causa de
los síntomas extraesofágicos tienen limitaciones sustanciales. El tratamiento con
IBP se utiliza como herramienta de diagnóstico y tratamiento para los síntomas
37
SÍNTOMAS DE ERGE EXTRAESOFÁGICA Las de ERGE extraesofágicos, pero a menudo es ineficaz y los ensayos de
siguientes recomendaciones para el diagnóstico de ERGE extraesofágica tratamiento prolongados con IBP pueden retrasar el diagnóstico y la atención de
también se ilustran en la Figura 2. los pacientes con trastornos laríngeos y pulmonares sin reflujo.
Recomendaciones
1. Recomendamos la evaluación de causas no relacionadas con ERGE en pacientes.

Síntomas La
con posibles manifestaciones extraesofágicas antes de atribuir síntomas a ERGE
(recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado). asociación entre ERGE y síntomas extraesofágicos se ha examinado en múltiples
estudios. En un estudio de casos y controles de veteranos, los pacientes con
2. Recomendamos que los pacientes con problemas extraesofágicos esofagitis o estenosis esofágicas tenían más probabilidades de tener un
Las manifestaciones de ERGE sin síntomas típicos de ERGE (p. ej., acidez diagnóstico de laringitis (odds ratio [OR] 2,01), afonía (OR 1,81), asma (OR
estomacal y regurgitación) se someten a pruebas de reflujo para su evaluación antes 1,51) y faringitis (OR 1,48). ) en comparación con pacientes de control (79). En
del tratamiento con IBP (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado). un estudio de encuesta estadounidense, el 26 % de los pacientes informaron
tanto de ERGE como de síntomas laríngeos (80). De este grupo con ERGE y
3. Para los pacientes que tienen síntomas extraesofágicos y típicos de ERGE, sugerimos problemas laríngeos, el 38% informó trastornos de la voz y el 44% tuvo
considerar una prueba de terapia con IBP dos veces al día durante 8 a 12 dificultades respiratorias ocasionales. Algunos estudios han sugerido que la tos
semanas antes de realizar pruebas adicionales (recomendación condicional, nivel
crónica puede deberse a ERGE en entre el 21% y el 41% de los casos (81).
de evidencia bajo).
4. Sugerimos que la endoscopia superior no debe utilizarse como método para

Sin embargo, debido a la amplia variedad de causas de la tos crónica, la
establecer un diagnóstico de asma, tos crónica o reflujo laringofaríngeo (RPL)
guía del American College of Chest Physicians para la evaluación de la tos
relacionado con ERGE (recomendación condicional, nivel de evidencia bajo).
crónica sugiere buscar otras fuentes antes de atribuir la tos crónica a la ERGE
(82).
5. No sugerimos un diagnóstico de LPR basado únicamente en los hallazgos de la
La ERGE también puede tener un papel en el asma: una revisión sistemática
laringoscopia y recomendamos que se consideren pruebas adicionales
de 28 estudios identificó síntomas de ERGE en el 59% de los pacientes con
asma y pruebas de pH anormales en el 51% (83). Sin embargo, los datos de
6. En pacientes tratados por enfermedad por reflujo extraesofágico, los procedimientos
varios ECA sugieren que el tratamiento con IBP es ineficaz para muchos
antirreflujo quirúrgicos o endoscópicos sólo se recomiendan en pacientes con
evidencia objetiva de reflujo (recomendación condicional, nivel de pacientes con asma, lo que pone en duda el papel del reflujo ácido en los
evidencia bajo). síntomas del asma (84,85).
Conceptos clave Endoscopia

1. Aunque la ERGE puede contribuir a los síntomas extraesofágicos en algunos La endoscopia se utiliza con frecuencia para evaluar los síntomas clásicos de
pacientes, se debe considerar una evaluación cuidadosa de otras causas en ERGE, como acidez y regurgitación, pero su papel en la evaluación de los
pacientes con síntomas laríngeos, tos crónica y asma. síntomas extraesofágicos de ERGE es menos claro. En pacientes con síntomas
de ERGE extraesofágica, la frecuencia reportada de EE oscila entre el 18% y el
2. Diagnóstico, evaluación y gestión de potenciales 52% (86,87). Sin embargo, la presencia de EE no confirma que la ERGE sea
Los síntomas extraesofágicos de la ERGE están limitados por la falta de una prueba una causa de síntomas extraesofágicos porque se ha encontrado EE en el 16%
estándar, síntomas variables y otros trastornos que pueden causar síntomas
de los pacientes sin síntomas típicos o extraesofágicos de ERGE en una
similares.
población general que se sometían a controles médicos periódicos (88). Sin
3. Debido a la dificultad para distinguir entre pacientes con
embargo, si hay EE LA grado C o D, esto establece un diagnóstico de ERGE
síntomas laríngeos y controles normales, no se recomienda la prueba de pepsina
grave y justifica una prueba de terapia con IBP.
salival para la evaluación de pacientes con síntomas de reflujo
extraesofágico.
4. Para los pacientes cuyos síntomas extraesofágicos no han respondido a una prueba de
IBP dos veces al día, recomendamos una endoscopia superior, idealmente sin IBP Laringoscopia La
durante 2 a 4 semanas. Si la endoscopia es normal, considere la monitorización del reflujo. laringoscopia realizada por un otorrinolaringólogo (ENT) se usa comúnmente
La demostración de EE mediante endoscopia establece un diagnóstico de ERGE, pero para evaluar signos de ERGE extraesofágica, en particular, LPR. Los hallazgos
no confirma que la ERGE sea la causa de los síntomas extraesofágicos. La en laringoscopia que se asocian con reflujo incluyen hipertrofia de la comisura
confirmación puede requerir una prueba de pH/impedancia. posterior, inflamación laríngea y aritenoides, edema de las cuerdas vocales y
5. Para pacientes con síntomas extraesofágicos, no recomendamos de forma rutinaria la moco endolaríngeo. Se han desarrollado varios sistemas de puntuación para
monitorización del pH orofaríngeo o faríngeo. clasificar los hallazgos laringoscópicos, el más común de los cuales es la
puntuación de hallazgos de reflujo (RFS) (89). Sin embargo, la correlación entre
Se han atribuido a la ERGE numerosos síntomas y afecciones los síntomas, los hallazgos laringoscópicos y otras pruebas objetivas como la
extraesofágicas, entre ellos tos crónica, carraspeo, ronquera, globus, asma y monitorización del pH y la impedancia del pH es baja. En una revisión sistemática
laringitis. Estos son molestos tanto para los pacientes como para los médicos que evaluó diferentes signos reportados de LPR y relevantes
porque los síntomas
38 Katz et al.
Y1lj
Figura 2. Algoritmo diagnóstico de los síntomas de ERGE extraesofágico. BID, dos veces al día; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; IBP, inhibidor de la bomba de protones.
resultados clínicos, 29 signos diferentes de LPR y múltiples puntuaciones hallazgos y síntomas. Aunque los otorrinolaringólogos suelen tratar
Se evaluaron los sistemas. Se encontró que los signos de LPR en la laringoscopia LPR basada en hallazgos de laringoscopia, una mala respuesta a la atención médica
tienen baja especificidad, y la validación se ve obstaculizada por la falta de un La terapia no debería ser sorprendente.
estándar de oro para el diagnóstico (90). También se encontró que la confiabilidad entre
evaluadores para los hallazgos laríngeos era baja para múltiples laringoscopias. Prueba de reflujo
características atribuidas a LPR (91). En 1 estudio de pacientes originalmente Prueba de impedancia de pH multicanal, pH tradicional basado en catéter
Se cree que tiene LPR, una revisión cuidadosa de los hallazgos laringoscópicos. Se han utilizado pruebas de pH y pruebas inalámbricas de pH para evaluar a los pacientes.
por los investigadores del estudio identificaron otras causas de la laringe con síntomas de ERGE extraesofágicos. La prueba de reflujo mediante impedancia de pH
Quejas que incluyen cáncer, disfonía por tensión muscular, vocal. puede detectar ácidos (pH < 4), débilmente ácidos (pH 47) y
paresia del cordón umbilical y lesiones mucosas benignas (92). En un estudio pediátrico reflujo no ácido (pH . 7) y determinar la extensión del reflujo proximal.
reciente, la RFS laringoscópica no se correlacionó con los hallazgos de la impedancia del reflujo, que puede ser importante en la evaluación de la enfermedad extraesofágica.
pH, la presencia de EE o la calidad de vida (93). Síntomas de ERGE. Pruebas de impedancia del pH en pacientes con LPR
Esta falta de correlación entre los hallazgos laringoscópicos y Los síntomas son anormales en el 40% de los casos (96). La monitorización de la
Los síntomas también se han documentado en adultos. En 1 estudio de 105 impedancia del pH se ha utilizado en varios estudios de pacientes con síntomas de LPR,
voluntarios normales y asintomáticos, el 86% tuvo hallazgos asociados y se encontró que aquellos con resultados anormales de impedancia del pH
con reflujo en laringoscopia, con algunos signos de LPR observados en el 70% Es más probable que respondan al tratamiento con IBP que los pacientes con normalidad.
de participantes (94). Un segundo estudio de pacientes normales y asintomáticos. pruebas (97,98). Estudios en los que se utilizó la monitorización de la impedancia del pH.
Los voluntarios encontraron al menos 1 signo de inflamación en el 93% de los participantes Se utiliza para identificar la relación entre los eventos de reflujo y la tos.
que se sometieron a una laringoscopia flexible (95). El uso de Los episodios han demostrado que la tos crónica puede estar asociada con
la laringoscopia para el diagnóstico de LPR tiene limitaciones sustanciales, eventos de reflujo débilmente ácidos y no ácidos (99,100). En un estudio de 21
con inflamación observada en voluntarios asintomáticos, baja reproducibilidad y falta de pacientes con globo y 12 con acidez estomacal sola que fueron evaluados mediante
correlación entre laringoscopia pruebas de impedancia del pH realizadas con terapia con IBP, proximal
a
h
d
jI Se observó que el reflujo era más común en los pacientes con globo (101). El
uso de la impedancia del pH en este estudio aumentó el rendimiento de las
pruebas de pH estándar en un 28% e identificó el reflujo esofágico proximal
como un predictor significativo del globo.
Actualmente, la importancia clínica del reflujo proximal no está clara y los
criterios de los estudios para definir esta entidad han variado (102).
Un estudio encontró que los síntomas extraesofágicos no se asociaban con
Impedancia de pH. Sin embargo, se ha cuestionado la confiabilidad de la

medición del pH faríngeo y los datos del sensor proximal pueden no ser
confiables debido a problemas de colocación (111114). De manera similar a
la prueba de impedancia del pH, la cantidad de reflujo proximal considerada
anormal varía según el estudio (115118). Una revisión sistemática no encontró
diferencias significativas en los resultados de la prueba de pH de doble canal
entre los controles normales y los pacientes con síntomas laríngeos (119). .
39
mayor frecuencia con el reflujo esofágico proximal que los síntomas típicos de Los primeros estudios sobre la prueba del pH orofaríngeo fueron
ERGE y que, independientemente de los síntomas, la mitad de todos los prometedores y parecieron predecir el éxito de la cirugía antirreflujo (120,121).
eventos de reflujo se extendían al esófago proximal (103). En un estudio de Sin embargo, estudios posteriores no lograron identificar una correlación
237 pacientes con síntomas extraesofágicos refractarios al tratamiento médico, significativa entre los eventos de reflujo orofaríngeo y los eventos de reflujo de
los parámetros tradicionales de reflujo fueron mejores predictores del resultado impedancia del pH, lo que sugiere que las disminuciones en el pH orofaríngeo
de la fundoplicatura que las pruebas de impedancia, y la presencia de acidez pueden deberse a factores distintos del reflujo gastroesofágico (122126). Un
estomacal y tiempos de exposición al ácido >12% aumentaron la probabilidad estudio de adultos con síntomas laríngeos evaluó a los pacientes mediante SI
de éxito quirúrgico (104). . En un estudio retrospectivo de 33 pacientes con por reflujo, videolaringoscopia y monitorización del pH orofaríngeo, seguido de
síntomas de reflujo refractario (típicos y atípicos) evaluados mediante un ensayo con IBP (127). No hubo diferencias significativas en la exposición al
monitorización de la impedancia del pH con IBP, sólo una PAS positiva para ácido orofaríngeo entre los que respondieron a los IBP, los que respondieron
acidez estomacal o regurgitación se asoció con una mejoría después de la parcialmente y los que no respondieron. En otro estudio de adultos con
cirugía (105). En ausencia de una definición clara de reflujo esofágico proximal sospecha de LPR se observó falta de correlación entre los eventos de pH
“normal”, la interpretación de los resultados de impedancia para la ERGE orofaríngeo y los eventos de impedancia del pH; los resultados de las pruebas
extraesofágica es problemática y los resultados quirúrgicos parecen predecirse de pH orofaríngeo no pudieron distinguir a los voluntarios asintomáticos de los
mejor mediante los parámetros tradicionales de reflujo. pacientes con irritación laríngea (128).
La elección de probar con o sin IBP en pacientes con síntomas
extraesofágicos no tiene una respuesta clara. Se pueden utilizar pruebas de Prueba de pepsina salival
IBP para determinar si hay exposición patológica al ácido esofágico y se debe La prueba de pepsina salival se ha propuesto como un método no invasivo
considerar cuando la probabilidad previa a la prueba de ERGE es baja. Se para detectar LPR. Un metanálisis reciente de 11 estudios observacionales
pueden considerar las pruebas de IBP en pacientes que ya tienen exposición examinó el papel de las pruebas de pepsina salival en el diagnóstico de LPR
patológica al ácido, como aquellos con esófago de Barrett o con EE grado C o (129). Se encontró una heterogeneidad significativa, con diferentes estándares
D de LA (106). Se desarrolló un modelo propuesto para determinar qué de referencia para el diagnóstico de LPR (monitorización del pH, síntomas y
pacientes deberían someterse a pruebas de pH con o sin IBP utilizando una signos laringoscópicos), diferentes ensayos de pepsina, definiciones variables
población de 471 pacientes con pirosis refractaria o ERGE extraesofágica de pruebas anormales y número de pruebas de pepsina realizadas. Otro
(107). Los factores de riesgo de exposición anormal al ácido esofágico en estudio encontró que la sensibilidad combinada de las pruebas de pepsina
pacientes con sospecha de reflujo extraesofágico incluyeron el IMC. 25, para LPR era del 64% y la especificidad del 68%, con un área bajo la curva de 0,71 (130).
hernia de hiato y presencia de pirosis. En pacientes con síntomas Otro metanálisis de la pepsina como marcador de LPR llegó a conclusiones
extraesofágicos persistentes después de 2 meses de IBP dos veces al día, los similares y observó que los pacientes de control a menudo tenían niveles
investigadores sugieren calcular la puntuación de acidez estomacal, asma y elevados de pepsina en la saliva (131). Los niveles de pepsina salival también
reflujo extraesofágico del IMC: 1 punto cada uno para el IMC. 25, asma y pueden variar según la hora del día, con niveles más altos en la mañana, lo
acidez de estómago, pero ningún punto por tos o ronquera. Se recomendó la que limita la interpretación (132). Un estudio de niños con ERGE no encontró
prueba de impedancia del pH con IBP para pacientes con una puntuación de correlación entre la impedancia del pH multicanal y los resultados de las
acidez estomacal, asma y reflujo extraesofágico de IMC de 3, mientras que se pruebas de pepsina salival (130). En un estudio de adultos con problemas
recomendó realizar una prueba sin IBP para aquellos con puntuaciones #2. laríngeos, se encontró pepsina en la saliva del 78% de aquellos con signos
Otros estudios que intentaron abordar la cuestión de las pruebas con o sin IBP laringoscópicos de inflamación laríngea, pero en el 47% de los pacientes con
han encontrado que el número total de episodios de reflujo detectados por laringoscopia normal (131). En otro estudio, la prueba de pepsina no pudo
impedancia es similar entre las pruebas con y sin IBP (108,109), mientras que distinguir entre voluntarios adultos sanos y pacientes con síntomas de reflujo
un estudio encontró que los pacientes tenían más probabilidades de tener un extraesofágico (133).
SAP positivo en el IPP (108).
IBP y síntomas extraesofágicos Se ha
La prueba inalámbrica de pH también se ha utilizado para la evaluación propuesto una respuesta clínica al tratamiento con IBP como método para
de pacientes con síntomas extraesofágicos. En 1 serie de pacientes con diagnosticar y tratar la ERGE extraesofágica (134–136), y se ha evaluado en
síntomas de ERGE extraesofágicos a los que se les realizó una prueba de pH numerosos estudios observacionales y ECA, con 4 metanálisis y 1 revisión
inalámbrica, el 81% tuvo una exposición anormal al ácido, generalmente reflujo sistemática que recopilan los resultados. La eficacia de los IBP en la LPR sigue
de leve a moderado, y más a menudo en posición vertical (110). Sin embargo, sin estar clara porque dos metanálisis no encontraron ningún beneficio
debido a que la prueba inalámbrica de pH se centra únicamente en el reflujo significativo de los IBP (137,138), mientras que dos encontraron algún beneficio
ácido distal, no es un índice confiable para la exposición al ácido laríngeo. Sin (139,140). En un metanálisis reciente de 10 ECA sobre el tratamiento con IBP
embargo, si es normal durante 96 horas de prueba, proporciona evidencia para la LPR, el RR combinado de mejoría con cualquier tratamiento con IBP
contra el reflujo ácido como causa de los síntomas. fue de 1,31, observándose un efecto más fuerte de los IBP en estudios que
excluyeron el tratamiento dietético de la LPR (RR 1,42) (139). Otro metanálisis
Monitorización del reflujo faríngeo y orofaríngeo. encontró mejores síntomas en pacientes con LPR tratados con IBP en
Se ha propuesto la monitorización del pH faríngeo mediante catéter con sondas comparación con placebo, con mejoras en SI, pero no en la RFS de
de sensor dual y la monitorización del pH orofaríngeo como métodos para laringoscopia (140). Estos análisis demostraron que la
detectar mejor la LPR en comparación con la monitorización del pH tradicional y
a
h
d
jI 40 Katz et al.
Los criterios de diagnóstico para la LPR variaron sustancialmente entre los

estudios, al igual que los resultados clínicos, los regímenes de tratamiento y la
duración del tratamiento, lo que hace que las recomendaciones para el uso de
IBP en la LPR sean un desafío (139,141).
Aunque el tratamiento con IBP suele ser el primer paso en el tratamiento de
la LPR, es posible que sea necesario reconsiderar este enfoque. Un estudio que
comparó las pruebas iniciales de reflujo para pacientes con LPR en lugar de
En pacientes con síntomas extraesofágicos, los predictores de mejoría
sintomática después de la cirugía incluyeron la presencia de acidez estomacal con
o sin regurgitación y un tiempo anormal de exposición al ácido en la prueba de
pH (104). También es motivo de preocupación la recurrencia de síntomas
extraesofágicos después del tratamiento quirúrgico. Un estudio de cohorte
retrospectivo comparó adultos con ERGE extraesofágica (n = 36) y síntomas
típicos de reflujo (n = 79), todos los cuales tenían una exposición anormal al ácido
iniciarles una terapia empírica con IBP encontró que los costos generales de del esófago distal. La recurrencia de los síntomas después de la cirugía fue más
evaluación y tratamiento fueron menores con las pruebas iniciales de impedancia probable en pacientes con síntomas extraesofágicos y en aquellos que tuvieron
de pH y manometría esofágica (142). Además, una comparación de varios una mala respuesta al tratamiento preoperatorio con IBP (154). Los pacientes con
algoritmos para el manejo de la LPR reveló que los costos totales de la terapia síntomas extraesofágicos que no responden a los IBP y los pacientes sin evidencia
fueron menores en los pacientes con LPR tratados con una dosificación inicial de objetiva de reflujo deben evitar el tratamiento quirúrgico o endoscópico de la
IBP dos veces al día en lugar de una dosificación de IBP una vez al día (142). ERGE.
Estudios recientes han cuestionado el papel del tratamiento con IBP en

pacientes con asma. Dos ECA, uno en adultos y otro en niños, no mostraron ERGE REFRACTARIA Las
ningún beneficio en el control de los síntomas del asma en pacientes que tomaban siguientes recomendaciones para el tratamiento de la ERGE refractaria también
IBP dos veces al día (84,85). Una revisión sistemática sobre el papel de los IBP se ilustran en las Figuras 3A y 3B.
en el asma encontró una pequeña mejoría en el flujo espiratorio máximo matinal
Recomendaciones
que era poco probable que fuera clínicamente significativa (143). Un ECA mostró
una mejoría de los síntomas del asma en pacientes que tomaban IBP dos veces 1. Recomendamos la optimización del tratamiento con IBP como primer paso
al día, pero sólo en pacientes con ERGE con síntomas respiratorios nocturnos en el tratamiento de la ERGE refractaria (recomendación fuerte, nivel
(144). La tos crónica también se ha atribuido a la ERGE, pero estudios y revisiones de evidencia moderado).
sistemáticas recientes sugieren que los IBP no son eficaces para tratar la tos 2. Sugerimos realizar una monitorización del pH esofágico (Bravo, con catéter
crónica en la mayoría de los pacientes (82,145–147). o monitorización combinada de impedancia y pH) sin IBP si el diagnóstico
de ERGE no se ha establecido mediante un estudio previo de
monitorización del pH o una endoscopia que muestre esófago de Barrett
de segmento largo o enfermedad grave. esofagitis por reflujo (LA grado C
Cirugía
o D) (recomendación condicional, nivel de evidencia bajo).
La cirugía antirreflujo se ha utilizado para tratar a pacientes con síntomas de
ERGE extraesofágicos, pero los resultados son inferiores a los de la cirugía
3. Sugerimos realizar una monitorización del pHimpedancia esofágica con
antirreflujo para pacientes con síntomas de ERGE tradicionales.
IBP en pacientes con un diagnóstico establecido de ERGE cuyos
Dos revisiones sistemáticas (que incluyeron principalmente estudios pequeños, síntomas no han respondido adecuadamente al tratamiento con
retrospectivos y no controlados) han examinado la relación entre los síntomas IBP dos veces al día (recomendación condicional, nivel de evidencia
extraesofágicos de ERGE, la exposición esofágica al ácido y los resultados bajo).
quirúrgicos (148,149). El rango de mejoría reportada en los síntomas 4. Para los pacientes que tienen regurgitación como síntoma
extraesofágicos fue amplio, oscilando entre el 15% y el 95%, y los síntomas primario refractario a los IBP y que han tenido reflujo
extraesofágicos tuvieron una peor respuesta al tratamiento quirúrgico que los gastroesofágico anormal documentado mediante pruebas objetivas,
síntomas típicos de ERGE. sugerimos considerar la cirugía antirreflujo o TIF (recomendación
En un estudio, a los pacientes a quienes los IBP sólo proporcionaron un alivio condicional, nivel de evidencia bajo).
incompleto de los síntomas laríngeos a pesar de normalizar la exposición al ácido

esofágico se les ofreció cirugía antirreflujo. Al cabo de 1 año, sólo el 10% de los Conceptos clave
pacientes sometidos a cirugía y el 7% de los pacientes que continuaron el
1. Es importante suspender el tratamiento con IBP en pacientes cuyo tratamiento sin tratamiento
tratamiento médico para la ERGE mejoraron los síntomas laríngeos. Sin embargo, la prueba de reflujo es negativa, a menos que exista otra indicación para
dos tercios de los pacientes que siguieron tratamientos no quirúrgicos y no continuar con los IBP.
relacionados con ERGE para los síntomas laríngeos mejoraron los síntomas al 2. La manometría esofágica debe considerarse como parte de la evaluación
año (150). Este estudio ilustra la importancia de seguir tratamientos no relacionados de ERGE refractaria en pacientes con endoscopia y estudio de
con la ERGE para los síntomas laríngeos inexplicables. Varios estudios monitorización del pH normales y para pacientes considerados para
observacionales y un ECA han sugerido que la cirugía antirreflujo puede mejorar tratamiento quirúrgico o endoscópico.
los síntomas del asma. En el 1 ECA, el 74 % de los pacientes tratados 3. Si aún no se ha realizado sin IBP, recomendamos una endoscopia superior
quirúrgicamente (n = 16) tuvieron una mejoría en los síntomas del asma en diagnóstica después de suspender el tratamiento con IBP, idealmente
comparación con el 9 % de los que recibieron ARH2 y el 4,2 % en el grupo de durante 2 a 4 semanas. Se deben realizar biopsias esofágicas
control (151). Los estudios observacionales de cirugía antirreflujo en pacientes incluso si la endoscopia revela mucosa normal.
con asma sugieren que los síntomas del asma pueden mejorar, pero la mejoría 4. Recomendamos realizar cirugía esofágica de alta resolución.
en las pruebas de función pulmonar y los parámetros objetivos es inconsistente manometría en pacientes con ERGE refractaria si la monitorización del
(151153). reflujo y la endoscopia no son reveladoras.
Además, la heterogeneidad en los criterios de inclusión y las técnicas quirúrgicas

entre los estudios dificulta sacar conclusiones significativas sobre la eficacia de la
cirugía antirreflujo para el tratamiento del asma. Se ha sugerido que hasta el 40% de los pacientes tratados con IBP informarán
síntomas persistentes de acidez estomacal y regurgitación, con efectos negativos
Predecir qué pacientes con síntomas extraesofágicos mejorarán con la cirugía en la calidad de vida (155157). Una revisión sistemática de estudios sobre ERGE
antirreflujo es un desafío. En 1 estudio de encontró que la ERGE persistente
a
h
d
jI Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico 41
Figura 3. (a) Algoritmo de manejo de los síntomas sospechosos de ERGE que no responden completamente a los IBP, previamente tratados empíricamente con IBP sin un
estudio objetivo. ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; EGD: esofagogastroduodenoscopia; Los Ángeles, Los Ángeles; IBP, inhibidor de la bomba de protones. (b)
Algoritmo de manejo de los síntomas sospechosos de ERGE que no responden completamente a los IBP en pacientes previamente definidos objetivamente como ERGE. *LA
B/C/D ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; EGD: esofagogastroduodenoscopia; Los Ángeles, Los Ángeles; MSA, aumento magnético de esfínteres; IBP, inhibidor
de la bomba de protones; TIF: funduplicatura transoral sin incisión.
Los síntomas estuvieron presentes en el 32% de los pacientes que participaron en Síntomas de ERGE, independientemente de si el paciente ha sido tratado empíricamente
ensayos aleatorios de terapia para la ERGE realizados en atención primaria, y el 45% o porta un diagnóstico objetivo de ERGE.
de los pacientes en estudios observacionales tuvieron síntomas persistentes (156).
Aunque hay datos limitados que evalúan el beneficio de los IBP dos veces al día para Optimización del tratamiento con IBP
pacientes con síntomas de ERGE refractarios a los IBP una vez al día (158), la ERGE La optimización del tratamiento con IBP incluye verificar el cumplimiento, confirmando
generalmente no se ha considerado "IBPrefractaria" a menos que el paciente haya que el IBP se toma entre 30 y 60 minutos antes de la primera comida del día para la
estado tomando IBP dos veces al día. La definición más comúnmente aceptada de ERGE dosificación diaria y antes de la primera comida y la cena para la dosificación dos veces
refractaria es acidez estomacal persistente y/o regurgitación a pesar de 8 semanas de al día (162). Un estudio que analizó datos de ensayos aleatorios en los que se realizó un
tratamiento con dosis dobles de IBP (159). Otras autoridades consideran que los síntomas monitoreo del pH gástrico en pacientes que recibieron varias formulaciones de IBP
persistentes después de 12 semanas de tratamiento con dosis dobles de IBP son ERGE concluyó que el tratamiento con IBP dos veces al día es superior al tratamiento con una
refractaria (160). dosis doble de IBP una vez al día para mantener el pH gástrico por encima de 4 durante
Estas definiciones impulsadas por los pacientes, aunque pragmáticas, son amplias. un monitoreo de 24 horas. período (53). Analizamos datos de ensayos clínicos aleatorios
De manera similar, los términos “alivio/respuesta completo”, “alivio/respuesta parcial” que realizaron pruebas de pH en pacientes que recibieron formulaciones de IBP de dosis
y “sin respuesta” se han definido de manera arbitraria y deficiente, y la duración de los única. En un estudio, los pacientes con buen control de los síntomas tomaron IBP diarios
síntomas y la dosis de IBP varían según los estudios (156,161). La ERGE es una el 84 % de los días, en comparación con los pacientes con un control deficiente de los
enfermedad con múltiples presentaciones de síntomas que responden de forma variable síntomas, que tomaron IBP solo el 55 % de los días (163), con resultados similares
a los IBP. Es más probable que la acidez estomacal responda a los IBP que la regurgitación observados en otros estudios (81). En un reciente ensayo multicéntrico aleatorizado de
o los síntomas extraesofágicos. Como tal, es clínicamente útil separar la pirosis refractaria, veteranos con acidez estomacal refractaria al tratamiento con IBP, 42 de 366 (11,4%)
la regurgitación y los síntomas extraesofágicos cuando se piensa en estos pacientes. La participantes tuvieron una mejora del 50% en los síntomas de ERGE cuando se optimizó
Tabla 4 enumera 4 mecanismos potenciales de ERGE refractaria. el uso de omeprazol, con una dosis 30 minutos antes del desayuno y la cena (24). Otro
estudio de pacientes con ERNE con síntomas típicos de ERGE a pesar del uso de IBP
encontró que el 35% respondió al esomeprazol diario cuando se dosificó correctamente
Hay 2 grandes grupos de pacientes que presentan síntomas a pesar del tratamiento (164). Un ensayo más pequeño examinó los efectos de optimizar el omeprazol diario en
con IBP. Un grupo está formado por pacientes con síntomas sospechosos de ERGE que comparación con la dosis ad libitum y encontró una mejoría en los síntomas y en las
han sido tratados empíricamente con un IBP (normalmente una vez al día y luego puntuaciones de calidad de vida de ERGE en aquellos que recibieron educación sobre la
aumentado a dos veces al día) pero siguen sintomáticos. El segundo grupo de pacientes dosificación adecuada de IBP diarios (165). Algunos estudios han encontrado que duplicar
tiene evidencia objetiva de ERGE, con hallazgos endoscópicos de EE o esófago de la dosis de IBP o dosificarla dos veces al día puede ayudar con los síntomas típicos
Barrett y/o pruebas de reflujo que muestran una exposición esofágica anormal al ácido, y persistentes de ERGE, al igual que cambiar a un IBP diferente (59,166). Independientemente
tienen una respuesta incompleta o nula a los IBP. de la dosis, un número pequeño, pero clínicamente significativo, de pacientes mejorará
sus síntomas con la intervención simple y de bajo costo de optimizar la terapia con IBP.
Cuando se analiza el abordaje general de los pacientes con síntomas de ERGE que no
se alivian con los IBP, es prudente analizar el tratamiento de estos dos grupos por
separado.
Historia y exploración física La evaluación de

la ERGE refractaria debe comenzar con una historia clínica y una exploración física Endoscopia La
cuidadosas. Esto permitirá al médico realizar una evaluación significativa de la probabilidad endoscopia es el siguiente paso para investigar los síntomas persistentes de ERGE y
de que la ERGE esté causando los síntomas molestos y puede proporcionar pistas sobre evaluar diagnósticos alternativos. La realización de una endoscopia después de una
la presencia de trastornos no esofágicos. Si no hay trastornos no esofágicos evidentes, pausa en el IBP podría aumentar el rendimiento para identificar la EE o determinar si un
se recomienda optimizar el tratamiento con IBP. Esto es fundamental para el tratamiento diagnóstico alternativo, como la EEo, es responsable de los síntomas. Un estudio reciente
de pacientes con persistente encontró que la EE puede recaer dentro de las 2 semanas posteriores a la interrupción de
los IBP, y algunos pacientes
a
h
d
jI 42 Katz et al.
Tabla 4. Mecanismos potenciales subyacentes a los síntomas sospechados de ERGE pero refractarios al tratamiento con IBP
A pesar del tratamiento con IBP, el reflujo ácido anormal persiste y causa síntomas
Existe hipersensibilidad al reflujo, una condición en la que los IBP han normalizado la exposición al ácido esofágico, pero los episodios de reflujo "fisiológicos" (ácidos o no
ácidos) están fuertemente asociados con síntomas y los evocan.
Los síntomas no se deben a ERGE, sino que son causados por trastornos esofágicos distintos de ERGE (p. ej., EEo y acalasia)
Los síntomas no se deben a ERGE, sino que son causados por trastornos no esofágicos (p. ej., gastroparesia, rumiación y enfermedades cardíacas).
Los síntomas son funcionales (es decir, no se deben a ERGE ni a ninguna otra anomalía histopatológica, de motilidad o estructural identificable).
EEo: esofagitis eosinofílica; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; IBP, inhibidor de la bomba de protones.
incluso desarrollando EE grado C de LA (63). Se ha observado EEo en 1%–8% entre las pruebas con y sin IBP (108,174,175). Otros estudios han utilizado
de los pacientes con ERGE refractaria (24,167–170). La interrupción temporal pruebas de reflujo para guiar el tratamiento de pacientes con síntomas de ERGE
de los IBP antes de la endoscopia en estos pacientes puede desenmascarar refractarios.
la histología de la EoE, que podría oscurecerse si la endoscopia se realiza con Las pruebas de reflujo combinadas con otras pruebas, como la manometría
IBP, perdiendo la oportunidad de identificar la causa de los síntomas continuos esofágica, los estudios de vaciado gástrico y la endoscopia, identificaron un
de ERGE. En pacientes con síntomas persistentes de ERGE que toman IBP, diagnóstico de ERGE en sólo el 34,5% de los casos en 1 estudio (176). En un
existe una baja probabilidad de encontrar esofagitis por reflujo si no se estudio multicéntrico, se encontró que sólo el 21% de los pacientes con acidez
suspenden los IBP antes de la endoscopia (17,171). estomacal persistente que tomaban IBP tenían ERGE verdaderamente
refractaria (24). En general, el equilibrio de los datos sugiere que pocos
pacientes con síntomas de ERGE refractarios que toman IBP tienen reflujo
Monitoreo del reflujo
continuo como causa de los síntomas, lo que sugiere valor para un enfoque
Independientemente de la presentación de los síntomas, es imperativo
personalizado que utilice la monitorización del pHimpedancia antes de la
documentar la presencia de reflujo anormal o continuo para planificar opciones
intervención (24). Para el seguimiento del reflujo durante el tratamiento,
de tratamiento para pacientes con síntomas persistentes de ERGE. La
recomendamos tomar IBP dos veces al día, el enfoque utilizado en el ensayo
monitorización del reflujo puede identificar pacientes con reflujo ácido continuo,
aleatorizado de tratamiento médico versus quirúrgico para la enfermedad por
reflujo débilmente ácido, no ácido, control adecuado del ácido pero síntomas
reflujo refractaria a los IBP (24). Además, se recomienda la monitorización del
continuos y parámetros de reflujo normales. Dependiendo de la situación clínica,
pH por impedancia en lugar de la monitorización del pH sola para la
se puede considerar realizar un monitoreo sin IBP durante 7 días o realizar
monitorización del reflujo durante el tratamiento, tanto porque el rendimiento de
pruebas de reflujo ácido, débilmente ácido y no ácido mientras se toman IBP.
la monitorización del pH en este entorno es muy bajo (menos del 10% de los
pacientes que toman IBP dos veces al día tienen ab reflujo ácido normal (160))
La elección de la prueba y si realizar la prueba con o sin IBP depende de
y porque la monitorización de la impedancia permite la correlación entre los
la pregunta que se formule. Si el paciente ha sido tratado empíricamente (nunca
síntomas y los episodios de reflujo no ácido. Es importante suspender el
tuvo un diagnóstico objetivo de ERGE), o el médico cree que la probabilidad de
tratamiento con IBP en pacientes cuyas pruebas de reflujo sin tratamiento sean
que el reflujo sea la causa de los síntomas es baja, o para pacientes que estén
negativas, a menos que se haya realizado un diagnóstico previo de ERGE o
considerando la cirugía, se debe considerar un estudio sin tratamiento (17,159) .
exista otra indicación para continuar con los IBP. En 1 estudio, el 42 % de los
Un estudio reciente investigó la utilidad de la monitorización del pH mediante
pacientes informaron que continuaron el tratamiento con IBP después de una
cápsulas de 96 horas sin tratamiento con IBP en pacientes con síntomas típicos
evaluación negativa de ERGE refractaria, que incluyó endoscopia negativa y monitorización de
persistentes a pesar del tratamiento con IBP para determinar si se podían
suspender los IBP. Los pacientes con 2 o más días con un tiempo de exposición
al ácido esofágico del 0,4 por ciento tenían pocas probabilidades de poder Manometría esofágica
suspender los IBP. Aquellos con estudio normal los 4 días fueron el grupo con Algunos pacientes con trastornos de la motilidad como acalasia o espasmo
mayor probabilidad de poder suspender los IBP (172). esofágico informarán síntomas de acidez estomacal. En estudios de pacientes
con ERGE refractaria, se encuentra que entre el 1% y el 3% de los pacientes
Se sugiere la monitorización durante el tratamiento antes de la cirugía o la tienen acalasia cuando se realiza la manometría (24,177). Los pacientes con
intervención endoscópica en pacientes con hallazgos objetivos previos de ERGE aperistalsis esofágica se identifican en aproximadamente el 3% de las pruebas
(como esófago de Barrett o EE grado C/D de LA) que han continuado los de manometría realizadas para evaluar la ERGE (177). Estos pacientes suelen
síntomas a pesar del tratamiento con IBP (17). Aunque los estudios informar síntomas de acidez estomacal y tienen una mala respuesta a la cirugía
retrospectivos sugieren que los pacientes con síntomas de ERGE que no antirreflujo. Otros trastornos, como la rumia y los eructos supragástricos,
responden a los IBP y en quienes se ha demostrado que tienen ERGE mediante también pueden detectarse mediante manometría esofágica.
la monitorización del pH fuera del tratamiento pueden responder a la cirugía
(108), y algunos intervencionistas respaldan los procedimientos antirreflujo Cirugía
basados en el pH fuera del tratamiento. En el seguimiento de estos pacientes Publicaciones recientes han cambiado el proceso de pensamiento sobre la
(173), la documentación de un reflujo ácido anormal persistente con los IBP o intervención quirúrgica para algunos pacientes con ERGE refractaria. Los
de una asociación positiva entre los síntomas y los episodios de reflujo ofrece ensayos aleatorios compararon AMS con tratamiento médico continuo en
"tranquilidad" de que la cirugía o la terapia endoscópica pueden tener éxito en el paciente refractario
pacientes a los IBP. refractaria a los IBP. La AMS mejoró los síntomas
con regurgitación
Varios estudios han intentado abordar la cuestión de las pruebas con o sin más que el tratamiento médico continuo en pacientes con documentación
IBP en pacientes con ERGE persistente. El número total de episodios de reflujo objetiva de reflujo anormal (178,179). Dos ensayos aleatorios con TIF también
detectados por impedancia es similar demuestran una mejor mejora en
a
h
d
jI regurgitación con TIF en comparación con IBP en dosis altas, aunque la magnitud
de la mejora no fue tan grande como con MSA (180).
Un estudio reciente ilustra el desafío de manejar la ERGE refractaria. En este
estudio de tratamiento médico versus quirúrgico para 366 pacientes con acidez
de estómago que no respondieron a los IBP, una evaluación exhaustiva reveló
que los síntomas de acidez de estómago eran verdaderamente refractarios a los
IBP y estaban relacionados con el reflujo en sólo 78 pacientes (21%) (24).
En la mayoría de los pacientes, los síntomas y signos endoscópicos de la

ERGE se resuelven fácilmente con tratamiento médico, y los pacientes no
requieren ni desean terapias antirreflujo invasivas.
Sin embargo, la ERGE es una enfermedad crónica y los pacientes a menudo
requieren un tratamiento médico prolongado, lo cual es inconveniente y conlleva
cierto riesgo. La esofagitis por reflujo grave (grados C y D de LA) no se cura de
manera confiable con ningún tratamiento médico que no sean los IBP, y los
43
Identificar a los pacientes con ERGE refractaria verdadera es crucial porque estudios han demostrado que la EE grave regresa rápidamente en la mayoría de
la cirugía (o el tratamiento endoscópico) puede ser realmente mejor en este grupo. los pacientes cuando se suspenden los IBP (18,182,183). Podría ser posible
En los pacientes con regurgitación refractaria al tratamiento con IBP, se debe reducir o incluso eliminar el tratamiento médico para pacientes con formas leves
tener cuidado de distinguir la regurgitación de la rumiación, un trastorno funcional de ERGE (p. ej., esofagitis sin reflujo peor que LA grado B), pero los pacientes
caracterizado por la regurgitación de alimentos sin esfuerzo durante o poco con esofagitis por reflujo grave (LA grado C o D) requerirán terapia con IBP
después de comer, generalmente al volver a masticar, tragar o escupir el material indefinidamente para mantener la curación. A la luz de las preocupaciones
regurgitado. No se recomienda el tratamiento quirúrgico para pacientes con recientes sobre la seguridad del uso a largo plazo de IBP, muchos pacientes se
rumiación (181). Una discusión detallada sobre el tratamiento de la acidez sienten incómodos con la perspectiva de un tratamiento con IBP de por vida.
estomacal funcional y otros síntomas funcionales del tubo digestivo superior Aunque los procedimientos antirreflujo tienen sus propios riesgos bien
excede el alcance de esta guía. establecidos, algunos de los cuales son graves, hay una serie de pacientes que
prefieren optar por ellos en lugar de los supuestos riesgos e inconvenientes de la
OPCIONES QUIRÚRGICAS Y ENDOSCÓPICAS PARA LA ERGE terapia con IBP de por vida.
Recomendaciones La ERGE que no responde al tratamiento médico es otra indicación válida
para los procedimientos antirreflujo, pero requiere una evaluación meticulosa antes
1. Recomendamos la cirugía antirreflujo realizada por un del procedimiento para lograr buenos resultados quirúrgicos. Antes de la llegada
cirujano experimentado como una opción para el tratamiento a largo plazo de los IBP, la falta de respuesta al tratamiento médico era la principal indicación
de pacientes con evidencia objetiva de ERGE, especialmente aquellos
para la cirugía antirreflujo.
que tienen esofagitis por reflujo grave (grado C o D de LA), hernias de
Hoy en día, sin embargo, el tratamiento con IBP es tan eficaz para tratar los
hiato grandes y/o síntomas persistentes y molestos de ERGE
síntomas típicos de la ERGE, como la acidez estomacal y la regurgitación, que la
(recomendación fuerte, moderada). nivel de evidencia).
falta de respuesta a los IBP debe considerarse como una señal de alerta de que
2. Recomendamos considerar MSA como una alternativa a la ERGE puede no ser la causa subyacente. De hecho, los pacientes que tienen
Funduplicatura laparoscópica para pacientes con regurgitación que la mejor respuesta a la cirugía antirreflujo son aquellos con síntomas típicos de
fracasan en el tratamiento médico (recomendación fuerte, nivel de ERGE que responden bien a los IBP (184,185), presumiblemente porque estos
evidencia moderado). pacientes claramente tienen reflujo gastroesofágico anormal, y la cirugía
3. Sugerimos considerar el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) antirreflujo es muy efectiva para controlar ese problema. Aunque se afirma que
como una opción para tratar la ERGE en pacientes obesos candidatos a entre el 30 % y el 40 % de los pacientes tratados con IBP para la ERGE tienen
este procedimiento y que estén dispuestos a aceptar sus riesgos y “síntomas de ERGE” persistentes (186,187), en muchos casos, se supone
requerimientos de alteraciones del estilo de vida erróneamente que esos síntomas resistentes a los IBP son causados por el reflujo.
4. Debido a que los datos sobre la eficacia de la energía de radiofrecuencia Los síntomas que no están relacionados con el reflujo no responderán a los
(Stretta) como procedimiento antirreflujo son inconsistentes y muy procedimientos antirreflujo; sin embargo, estos procedimientos a menudo se han
variables, no podemos recomendar su uso como alternativa a las
utilizado (y fracasado) en pacientes que tenían poca o ninguna evidencia objetiva
terapias antirreflujo médicas o quirúrgicas (recomendación condicional,
de ERGE subyacente. Es fundamental establecer que los “síntomas de ERGE
nivel de evidencia bajo).
refractaria” están realmente relacionados con el reflujo antes de recomendar un
5. Sugerimos considerar la TIF para pacientes con problemas
tratamiento antirreflujo invasivo.
regurgitación o pirosis que no deseen someterse a cirugía antirreflujo y
En un estudio reciente sobre el tratamiento médico versus quirúrgico para la
que no presenten esofagitis por reflujo grave (LA grado C o D) ni hernias
de hiato .2 cm (recomendación condicional, nivel de evidencia bajo). acidez estomacal refractaria a los IBP que incluyó a 366 pacientes remitidos a
clínicas gastrointestinales debido a una acidez estomacal que no respondía a los
IBP, un análisis exhaustivo reveló que la acidez estomacal era verdaderamente
refractaria a los IBP y estaba relacionada con el reflujo en sólo 78 pacientes ( 21%)
Conceptos clave
(24). Entre los otros 288 pacientes, la acidez estomacal se alivió en 42 (12%)
1. Recomendamos HRM antes de la cirugía antirreflujo o endoscópica. cuando se les administró una prueba de omeprazol dos veces al día con
Terapia para descartar acalasia y ausencia de contractilidad. Para instrucciones explícitas sobre cómo tomar el medicamento correctamente; 70
pacientes con motilidad esofágica ineficaz, la HRM debe incluir
(19%) no quisieron o no pudieron completar el riguroso tratamiento. El estudio
pruebas de provocación para identificar la reserva contráctil (p. ej.,
preoperatorio requerido para ingresar al ensayo, 54 (15%) fueron excluidos por
múltiples degluciones rápidas).
razones diversas, 23 (6%) tenían trastornos esofágicos no relacionados con
2. Antes de realizar una terapia invasiva para la ERGE, se requiere una
ERGE, como EEo y acalasia, y 99 (27%) tenían acidez estomacal funcional. Para
evaluación cuidadosa para garantizar que la ERGE esté presente y
los 78 pacientes en quienes un estudio riguroso estableció que la acidez
determinar lo mejor posible la causa de los síntomas que se abordarán
con la terapia, para excluir la acalasia (que puede estar asociada estomacal refractaria a los IBP estaba realmente relacionada con el reflujo, el
con síntomas como como acidez de estómago y regurgitación que éxito del tratamiento ($50% de mejora en las puntuaciones de los síntomas de
pueden confundirse con ERGE), y para excluir afecciones que podrían calidad de vida relacionados con la salud de la ERGE al año) para la funduplicatura
ser contraindicaciones para el tratamiento invasivo, como la laparoscópica de Nissen (18/ 27, 66,7%) fue significativamente superior a los
falta de contractilidad. tratamientos médicos activos (7/25, 28,0%, P = 0,007) y placebo (3/26, 11,5%, P < 0,001).
a
h
d
jI 44 Katz et al.
Aunque la acidez de estómago es el síntoma cardinal de la ERGE, el

estudio antes mencionado muestra que la acidez de estómago refractaria a
los IBP se debe con poca frecuencia a la ERGE. Como se analizó
anteriormente, establecer una relación causal clara con la ERGE puede ser
aún más difícil para los llamados "síntomas extraesofágicos de la ERGE",
como carraspeo, ronquera y tos crónica. El tratamiento quirúrgico de la ERGE
extraesofágica se analiza en detalle en la “sección ERGE extraesofágica”.
beneficios versus daños de la fundoplicatura laparoscópica en comparación
con el tratamiento con IBP a largo plazo y exigieron más ensayos controlados
y aleatorizados (201). En comparación con la funduplicatura de Nissen
(completa), las fundoplicaturas parciales (p. ej., Toupet y Dor) parecen tener
una eficacia similar para aliviar los síntomas de ERGE, pero producen menos
disfagia postoperatoria, hinchazón por gases e incapacidad para eructar y
vomitar (202205). ). Sin embargo, la funduplicatura parcial también podría
Son pocos los datos de alta calidad que han establecido el beneficio de los tener una tasa más alta de ERGE recurrente (205).
tratamientos invasivos para pacientes con estos síntomas de ERGE Un informe reciente de un estudio de cohorte retrospectivo basado en la
extraesofágicos, y los médicos deben tener mucho cuidado al recomendar población ha arrojado considerable luz sobre los resultados de la LARS
dichos tratamientos para pacientes con LPR y otros “síntomas de ERGE realizada en un entorno del “mundo real” (206). En el estudio participaron
extraesofágicos”. Sólo el reflujo ácido anormal persistente y la hipersensibilidad 2.655 pacientes identificados en el Registro Sueco de Pacientes a los que se
al reflujo probablemente se beneficien de los procedimientos antirreflujo. les había realizado LARS primaria entre 2005 y 2014. Durante un período de
seguimiento medio de 5,1 años, 470 pacientes (17,7%) tuvieron una
recurrencia de reflujo (es decir, 393 usaron IBP/ ARH2 durante 0,6 meses y
Funduplicatura La 77 tuvieron cirugía antirreflujo repetida). Dentro de los 30 días posteriores a
funduplicatura, especialmente la fundoplicatura de Nissen, se considera la cirugía, 109 pacientes (4,1%) tuvieron complicaciones como infección,
ampliamente como el “estándar de oro” entre los procedimientos antirreflujo sangrado y perforación esofágica, y solo hubo 2 muertes (0,1%), ninguna de
por su eficacia para mejorar los parámetros fisiológicos de la ERGE, como la las cuales estuvo directamente relacionada con la operación. Se documentó
presión del EEI y el tiempo de exposición al ácido esofágico (188). disfagia posoperatoria en 21 pacientes (0,8%), incluidos 14 (0,5%) que
La fundoplicatura crea una barrera al reflujo de todo el material gástrico (ácido requirieron dilatación endoscópica. Este informe sugiere que la LARS se
y no ácido) y, por lo tanto, debería ser un tratamiento eficaz para cualquier puede realizar con una tasa de morbilidad relativamente baja y con una tasa
síntoma de ERGE relacionado con el reflujo. de mortalidad muy baja, considerablemente menor que la de la antigua cirugía
El interés en la terapia quirúrgica antirreflujo se intensificó en la década antirreflujo abierta. El estudio no evaluó los resultados informados por los
de 1980, cuando estudios observacionales describieron una eficacia de pacientes ni el uso de medicamentos de venta libre, y es bien sabido que
>90% para la funduplicatura en el control de los síntomas de ERGE durante LARS ocasionalmente puede tener complicaciones catastróficas a corto y
un período de 10 años (189). El interés en la fundoplicatura se vio impulsado largo plazo. Sin embargo, parece ser bien tolerado en la mayoría de los casos,
aún más por un ensayo aleatorio realizado por la Administración de Veteranos y la observación de que 0,80% de los pacientes no retomaron el uso de
a finales de los años 1980 (cuando la cirugía antirreflujo se realizaba como un medicamentos antirreflujo sugiere que la operación proporciona un alivio
procedimiento abierto y antes de que estuvieran disponibles los IBP) que duradero de los síntomas de ERGE para la mayoría de los pacientes. La
encontró que la fundoplicatura abierta de Nissen era significativamente más forma en que los pacientes y los médicos ven la tasa de recurrencia del 17,7%
efectiva que la ranitidina. terapia médica basada en la curación de los es una cuestión de perspectiva personal.
síntomas y signos endoscópicos de la ERGE complicada durante los 2 años En resumen, la terapia médica antirreflujo moderna y la funduplicatura
que duró el estudio (190). Sin embargo, una investigación de seguimiento a laparoscópica parecen tener una eficacia similar en la curación de los
largo plazo publicada en 2001 mostró que después de 10 a 13 años, 23 (62%) síntomas y signos endoscópicos de la ERGE. Las preocupaciones recientes
de 37 pacientes quirúrgicos para quienes se disponía de seguimiento sobre la seguridad del tratamiento con IBP a largo plazo y los refinamientos
informaron que nuevamente estaban tomando medicamentos antirreflujo de en la técnica quirúrgica que han disminuido sustancialmente su morbilidad y
forma regular. para tratar sus síntomas de ERGE, y los pacientes tratados mortalidad han reavivado el interés en la funduplicatura. Claramente, la cirugía
quirúrgicamente tuvieron una menor supervivencia a largo plazo en gran parte antirreflujo no es una cura permanente para la ERGE en todos los pacientes
debido al exceso de muertes por enfermedades cardíacas (191). Este como antes se promocionaba, y en ocasiones la operación puede tener
informe y otros desarrollos resultaron en una larga disminución en el uso del efectos adversos graves. Sin embargo, la mayoría de los pacientes obtienen
tratamiento quirúrgico para la ERGE. beneficios a largo plazo con la funduplicatura y la satisfacción del paciente
La cirugía antirreflujo laparoscópica (LARS) se introdujo en 1991 y desde con la cirugía exitosa parece ser mayor que con el tratamiento médico crónico.
entonces se ha convertido en el método quirúrgico estándar para la La pregunta principal para los pacientes que consideran la cirugía antirreflujo
funduplicatura, reemplazando esencialmente a la cirugía antirreflujo abierta. es la siguiente: ¿la posibilidad de 0,80% de estar libre de IBP a largo plazo y
Los estudios centrados en la durabilidad de las técnicas quirúrgicas modernas sus riesgos asociados justifica el riesgo de 4% de complicaciones agudas de
han encontrado una amplia gama de tasas de recurrencia de ERGE. Los la fundoplicatura y su riesgo de recurrencia de ERGE de 17,7%? (207).
estudios de cohortes a menudo encontraron altas tasas de uso posoperatorio
de medicamentos antirreflujo (hasta 43%) (192196), mientras que varios
ensayos aleatorios de LARS versus terapia médica realizados en centros El MSA de aumento magnético del
especializados describieron tasas más bajas de recurrencia de ERGE esfínter con el sistema de gestión del reflujo LINX, un collar de cuentas de
(10%27% durante períodos de seguimiento de 3 a 5 años) (197–199). titanio con núcleos magnéticos que rodea el esófago distal para reforzar el
Una revisión sistemática y un metanálisis recientes centrados en los EEI y prevenir el reflujo, se desarrolló como un tratamiento de ERGE menos
resultados relevantes para los pacientes de la funduplicatura versus el invasivo y más fácilmente reversible que la fundoplicatura. La población
tratamiento médico de la ERGE basado en IBP encontraron que la acidez objetivo inicial de MSA fueron los pacientes con ERGE con reflujo ácido
estomacal y la regurgitación eran menos frecuentes con el tratamiento anormal documentado mediante monitorización del pH esofágico (sin IBP)
quirúrgico que con el médico y, aunque una proporción considerable de que experimentaron solo un alivio parcial con IBP y que no tenían grandes
pacientes todavía necesitaba anti Con medicamentos para el reflujo después hernias de hiato ni esofagitis por reflujo grave (208). De 100 pacientes de este
de la fundoplicatura, los pacientes quirúrgicos estaban significativamente más tipo en un estudio piloto inicial sin grupo de control, el 92 % logró una mejora
satisfechos con su tratamiento a corto y mediano plazo (200). Sin embargo, del 50 % en las puntuaciones de calidad de vida y el 93 % redujo su IBP.
una revisión Cochrane más reciente concluyó que existe una considerable incertidumbre en el equilibrio de
Y1lj el uso en $50%, y el 64% tuvo una reducción de $50% en ácido esofágico
exposición a 1 año (208). La disfagia fue el evento adverso más frecuente,
experimentado por el 68% de los pacientes en el postoperatorio.
período, un 11% a 1 año y un 4% a 3 años. Seis pacientes tuvieron
eventos adversos graves, y a 6 finalmente se les retiró el dispositivo.
En un seguimiento de 5 años de los pacientes de este estudio, no hubo
En resumen, MSA parece ser una alternativa segura y eficaz
a la funduplicatura laparoscópica. Los resultados clínicos de los 2 procedimientos
son similares y ambos tienen ventajas y desventajas únicas. La disección quirúrgica
mínima requerida para MSA
resulta en una mayor facilidad técnica, tiempos operativos más cortos y
estancias hospitalarias más cortas que para la funduplicatura. MSA
erosiones o migraciones del dispositivo, el 85% de los pacientes habían discontinuado también es más fácil de revertir, y MSA puede resultar en menos hinchazón de gas y
su uso de IBP, y todos los pacientes informaron la capacidad de eructar y mayor capacidad para eructar y vomitar que la funduplicatura. El
vómito (209). La restricción de imágenes por resonancia magnética después de MSA es una
Aunque las grandes hernias de hiato y la esofagitis por reflujo grave desventaja y, en comparación con la funduplicatura, hay escasez de
Había contraindicaciones para la MSA en los primeros estudios de la técnica. datos a largo plazo sobre los resultados de MSA. Sin ensayos aleatorios
Estudios posteriores han encontrado que los resultados clínicos a corto plazo de Comparando los 2 procedimientos, es difícil recomendar uno sobre
MSA para pacientes con esas condiciones son similares a el otro en este momento.
los descritos para pacientes con formas menos graves de ERGE

(210–212). A diferencia de la disección quirúrgica mínima requerida para Bypass gástrico en Y de Roux
implantación del dispositivo en pacientes con pequeñas hernias de hiato, La ERGE está fuertemente asociada con la obesidad. En comparación con personas
sin embargo, los pacientes con hernias de hiato grandes requieren una disección y con un IMC normal, la prevalencia de ERGE en aquellos
reparación más extensa del diafragma crural. cuyo IMC supera 35 se multiplica hasta por 6 (219). Obesidad
Un problema con la implantación del dispositivo metálico MSA es plantea desafíos técnicos para la realización de la funduplicatura
que los pacientes no pueden someterse a una resonancia magnética con cirugía. Además, la presión intraabdominal elevada asociada con la obesidad podría
sistemas de escaneo .1.5 T. Una de las primeras preocupaciones con respecto a MSA fue ejercer presión sobre el hiato diafragmático, lo que provocaría una alteración de la
que el dispositivo erosionaría el esófago. Un estudio reciente de funduplicatura y una hernia.
datos proporcionados por el fabricante (Ethicon, Summit, NJ) y el aumento de complicaciones quirúrgicas y malos resultados. RYGB puede
Base de datos MAUDE sobre 9.453 dispositivos colocados entre 2007 y controlar la ERGE en pacientes obesos, presumiblemente porque los pequeños
2017 encontró que el riesgo de erosión era del 0,3% a los 4 años (213). El La bolsa gástrica formada durante RYGB produce mucho menos ácido que
El tiempo medio hasta la erosión fue de 26 meses y la mayoría ocurrió entre 1 y 4 un estómago intacto, y porque el largo asa alimentaria que lo acompaña previene el
años después de la implantación del dispositivo. La mayor parte de los erosionados reflujo de la bilis. Debido a la generalización
los dispositivos se retiraron mediante una combinación de endoscopia y laparoscopia, percepción entre los cirujanos de que la funduplicatura tiene malos resultados en
y no hubo complicaciones graves por la extracción del dispositivo. Por lo tanto, la pacientes obesos, y el hecho de que se ha demostrado que el BGYR
erosión del dispositivo parece ser poco frecuente y segura. Tanto para controlar el reflujo como para inducir la pérdida de peso, RYGB ha llegado a ser
administrado. considerarse la cirugía antirreflujo de elección en pacientes obesos,
Hasta la fecha no se ha publicado ningún ensayo aleatorizado. en quienes se utiliza tanto como procedimiento antirreflujo primario como como
comparando directamente la MSA con el tratamiento quirúrgico estándar de medios para la corrección de una funduplicatura fallida (220,221). Sin embargo,
fundoplicatura laparoscópica. Sin embargo, observacional actualmente existe una considerable controversia sobre el papel de
Los estudios de cohorte han comparado las técnicas y sistemáticas. RYGB como procedimiento antirreflujo.
Las revisiones y metanálisis de esos informes han llegado a conclusiones Una de las razones de la controversia es la variabilidad sustancial
generalmente similares (214217). En comparación con la fundoplicación, MSA tiene en los resultados de estudios sobre resultados y tasas de complicaciones para
tiempos operativos más cortos y duraciones más cortas de Funduplicatura en pacientes obesos. Algunos estudios han documentado peores
estancias hospitalarias. No parece haber diferencias significativas entre resultados de la fundoplicatura en personas obesas (222),
MSA y funduplicatura en las tasas de control de los síntomas de ERGE, mientras que otros no han encontrado diferencias en las complicaciones y
uso posoperatorio de IBP, complicaciones importantes, incluida disfagia, y tasas de resultados entre pacientes obesos y no obesos (223). Un reciente
reoperación. La mayoría de los informes, aunque no todos, sugieren La revisión sistemática y el metanálisis sobre este tema no encontraron
que MSA produce menos hinchazón por gases y una mayor capacidad para eructar y diferencias significativas entre pacientes obesos y no obesos en
vómito que la fundoplicatura. las tasas de complicaciones perioperatorias, rehacer la cirugía y
Un ensayo aleatorio reciente ha establecido la inequívoca conversión de cirugía laparoscópica a abierta, pero la recurrencia del reflujo después
superioridad de MSA sobre los IBP dos veces al día para el control de la regurgitación de la funduplicatura fue significativamente menor en
(179). En este estudio, 152 pacientes con enfermedad de moderada a los pacientes no obesos (OR 0,28; IC del 95 %, 0,13–0,61, P = 0,001)
regurgitación grave a pesar del tratamiento con IBP una vez al día fueron asignados (224). Otras razones de controversia sobre el papel del BGYR incluyen la falta de
aleatoriamente a recibir IBP dos veces al día (n = 102) o MSA ensayos aleatorios que lo comparen directamente con
(n = 50), y se ofreció MSA a los pacientes en el grupo de IBP dos veces al día. fundoplicatura, y el hecho de que, aunque RYGB puede tener
grupo que tuvo regurgitación persistente después de 6 meses de tratamiento. Al año, numerosos efectos beneficiosos, es una operación técnicamente difícil
se logró el control de la regurgitación en 72 de 75 que produce importantes alteraciones en la anatomía, que pueden resultar en
pacientes (96%) en el grupo MSA, pero en sólo 8 de 43 pacientes complicaciones tempranas y tardías graves (225). Además, una reciente,
tratados con IBP (19%). MSA no se asoció con ningún evento perioperatorio, estudio de cohorte a nivel nacional de todos los adultos con reflujo preoperatorio
explantes de dispositivos, erosiones o migraciones. que se sometieron a un bypass gástrico en Suecia entre 2006 y
MSA también parece tener un papel en el tratamiento de ERGE que 2015 encontró que, en 2.454 participantes, se siguió una mediana de 4,6
empeora o se desarrolla después de operaciones bariátricas como la manga años, el reflujo recurrió en 48,8 % (IC 95 %, 46,8–51,0) en 2
gastrectomía y RYGB (218). Estas operaciones alteran el estómago. años de la operación (226). Los autores concluyeron que el
anatomía de una manera que puede impedir la realización de un estándar La eficacia del bypass gástrico para los síntomas de ERGE podría haber sido
funduplicatura. Los datos limitados sugieren que la MSA es segura y eficaz para sobreestimado. Finalmente, los informes han documentado la ocasional
tratar la ERGE en este contexto. nuevo desarrollo de ERGE después de RYGB (218).
a
h
d
jI 46 Katz et al.
Con toda la incertidumbre mencionada anteriormente, se puede argumentar

a favor de considerar el RYGB principalmente como una operación de pérdida de
peso altamente efectiva que tiene el beneficio potencial adicional de controlar el
reflujo ácido, en lugar de una operación principalmente antirreflujo. Los pacientes
obesos con ERGE deben recibir asesoramiento adecuado y estar dispuestos a
aceptar los riesgos y las exigencias del estilo de vida de la cirugía bariátrica
antes de someterse a RYGB para el control de ERGE.
PROBLEMAS DE IPP A LARGO PLAZO
Conceptos clave
1. En cuanto a la seguridad del uso de IBP a largo plazo para la ERGE,

sugieren que se debe aconsejar a los pacientes lo siguiente: “Los IBP son
el tratamiento médico más eficaz para la ERGE. Algunos estudios médicos
han identificado una asociación entre el uso prolongado de IBP y el
desarrollo de numerosas afecciones adversas, incluidas infecciones
intestinales, neumonía, cáncer de estómago, fracturas óseas
Terapias endoscópicas antirreflujo En relacionadas con la osteoporosis, enfermedad renal crónica, deficiencias de
las últimas dos décadas se han introducido varios dispositivos endoscópicos ciertas vitaminas y minerales, ataques cardíacos. , accidentes
para tratar la ERGE, y la mayoría han sido retirados del mercado debido a cerebrovasculares, demencia y muerte prematura. Esos estudios
tienen fallas, no se consideran definitivos y no establecen una relación de
preocupaciones con respecto a la seguridad y eficacia. Actualmente, los
causa y efecto entre los IBP y las condiciones adversas. Estudios de alta
únicos tratamientos endoscópicos para la ERGE que todavía están
calidad han encontrado que los IBP no aumentan significativamente el
ampliamente disponibles son el tratamiento antirreflujo por radiofrecuencia
riesgo de padecer ninguna de estas afecciones, excepto las infecciones
(Stretta; Restech, Houston, TX) y TIF (soluciones endogástricas). Los estudios intestinales. Sin embargo, no podemos excluir la posibilidad de que
de los procedimientos endoscópicos generalmente han excluido a los los IBP puedan conferir un pequeño aumento en el riesgo de desarrollar
pacientes con hernias de hiato >2 cm, EE grados C y D, estenosis esofágicas estas condiciones adversas.
y esófago de Barrett de segmento largo. Para el tratamiento de la ERGE, los gastroenterólogos generalmente
En consecuencia, si se van a utilizar estos dispositivos, según los datos, su uso coinciden en que los beneficios bien establecidos de los IBP superan con
debería limitarse a pacientes con formas más leves de ERGE. creces sus riesgos teóricos”.
2. Se puede considerar el cambio de IBP para pacientes que experimentan

El procedimiento Stretta es difícil de evaluar, en parte porque no está efectos secundarios menores de los IBP, como dolor de cabeza, dolor
totalmente claro cómo funciona como terapia antirreflujo. Inicialmente, se creía abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento y flatulencia.
que controlaba el reflujo induciendo hinchazón y alteración mecánica en la unión 3. Para los pacientes con ERGE que toman IBP y que no tienen otros factores
esofagogástrica. Sin embargo, un ensayo inicial controlado de forma simulada de riesgo de enfermedad ósea, no recomendamos que aumenten su
ingesta de calcio o vitamina D o que se sometan a un control
encontró que, 6 meses después del tratamiento, Stretta había mejorado
rutinario de la densidad mineral ósea.
significativamente los síntomas de ERGE y la calidad de vida, pero no disminuyó
4. Para los pacientes con ERGE que toman IBP y que no tienen otros factores
la exposición al ácido esofágico (227). Esto planteó la posibilidad de que el
de riesgo de deficiencia de vitamina B12, no recomendamos que
procedimiento pudiera aliviar los síntomas de ERGE al alterar la sensación en
aumenten su ingesta de vitamina B12 ni que se sometan a un control
el esófago distal. Revisiones sistemáticas y metanálisis han llegado a
rutinario de los niveles séricos de B12.
conclusiones contradictorias sobre la eficacia de Stretta. Un metanálisis que
5. Para los pacientes con ERGE que toman IBP y que no tienen otros factores
evaluó sólo ECA encontró que Stretta no produjo cambios significativos en la
de riesgo de enfermedad renal, no recomendamos que se sometan a
exposición al ácido esofágico, la calidad de vida o la capacidad de suspender los un control rutinario de los niveles de creatinina sérica.
IBP (228), mientras que otro metanálisis que incluyó estudios controlados y de
6. Para los pacientes con ERGE que reciben clopidogrel y que tienen esofagitis
cohortes concluyó que Stretta redujo significativamente la exposición al ácido grado C o D de LA o cuyos síntomas de ERGE no se controlan
esofágico, mejoró la calidad de vida y disminuyó el uso de IBP (229). adecuadamente con terapias médicas alternativas, los datos de mayor
calidad disponibles sugieren que los beneficios establecidos del tratamiento
con IBP superan los riesgos cardiovasculares propuestos, pero altamente
Sin embargo, en 2013, la Sociedad Estadounidense de Cirujanos Gastrointestinales cuestionables. .
y Endoscópicos dio a Stretta una fuerte recomendación para su uso en pacientes 7. Los IBP se pueden utilizar para tratar la ERGE en pacientes con insuficiencia
que rechazan la funduplicatura laparoscópica de Nissen (230). renal con una estrecha monitorización de la función renal o consulta
con un nefrólogo.
TIF intenta crear una válvula de aleta que abarca de 180° a 270° de la
circunferencia de la unión esofagogástrica plicando una porción del estómago Los IBP se consideran ampliamente el pilar del tratamiento médico para la
proximal usando una serie de sujetadores en T. ERGE. Efectos secundarios de los IBP que se han identificado en ensayos clínicos
Los ensayos aleatorios han demostrado que la TIF es eficaz para tratar la y figuran en las etiquetas de la FDA como las "reacciones adversas más comunes"
regurgitación problemática (180,231), pero el beneficio a largo plazo de la TIF no incluyen dolor de cabeza, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea,
está establecido y es cuestionable (217). Una revisión sistemática y un metanálisis estreñimiento y flatulencia. Estos efectos secundarios relativamente menores
recientes sobre el uso de TIF para la ERGE refractaria encontraron que la TIF ocurren con poca frecuencia y disminuyen cuando se suspenden los
produjo mejoras significativas en la calidad de vida relacionada con la ERGE y medicamentos. Los datos limitados también sugieren que estos efectos
en las puntuaciones de DeMeester, lo que permitió que el 89 % de los pacientes secundarios a veces pueden ser específicos de la preparación de IBP y, para los
suspendieran los IBP (232). . Sin embargo, otra revisión sistemática y metanálisis pacientes que los experimentan, una prueba de cambiar de 1 IBP a otro es una
sobre el uso de TIF para el tratamiento de ERGE encontró que, aunque los estrategia de tratamiento razonable (234). Mucho más preocupante tanto para
síntomas respondieron a TIF significativamente más a menudo que a IBP/ los pacientes como para los médicos es el creciente número de supuestos
simulado, TIF no resultó en una mejora significativa en la exposición esofágica al efectos adversos graves del tratamiento crónico con IBP que se han identificado
ácido. y la mayoría de los pacientes retomaron los IBP en dosis reducidas predominantemente a través de asociaciones débiles encontradas en estudios observacionales
durante el seguimiento a largo plazo. La incidencia de eventos adversos graves La Tabla 5 enumera los principales efectos adversos supuestos del
(perforación y sangrado) fue del 2,4% y la tasa de satisfacción total con TIF fue tratamiento crónico con IBP y los mecanismos subyacentes propuestos. Se
del 69% a los 6 meses (233). supone que algunos de estos efectos son consecuencia de la supresión de la
secreción de ácido gástrico inducida por los IBP. Por ejemplo, la supresión del
ácido gástrico puede permitir que los patógenos ingeridos que normalmente
Y1lj Tabla 5. Principales efectos adversos supuestos del tratamiento crónico con IBP
Efecto adverso putativo
Eventos cardiovasculares
(Todos) MI
Metaanálisis
Números de referencia
(237240)
HRa u ORb (IC del 95 %)
encontrado en un ECA reciente (94)
1,04a (0,93–1,15) 0,94a

(0,79–1,12)
Principales mecanismos propuestos
Los IBP bloquean el metabolismo de ADMA, que se acumula e inhibe el NO.
sintasa, bloqueando así la producción endotelial de NO necesaria para la función vascular.

Ataque 1,16a (0,94–1,44) homeostasis
Muerte cardiovascular 1,03a (0,89–1,20)
Eventos cardiovasculares en (241260) N/A Los IBP son metabolizados por la misma enzima necesaria para activar el clopidogrel.
pacientes en tratamiento con clopidogrelc (CYP2C19), por lo que el uso concomitante de estos fármacos podría disminuir la antiagregación plaquetaria.
efecto del clopidogrel
Nefropatía (261265) NA La AIN se desarrolla como una reacción farmacológica idiosincrásica y progresa a crónica.
(Todos) AIN NA nefropatía
Enfermedad renal crónica 1,17b (0,94–1,45)
Infección entérica (excepto (266,267) 1,33b (1,01–1,75) La reducción del ácido gástrico permite que los patógenos entéricos ingeridos sobrevivan el paso
Clostridio. difícil) a través del estómago
C. difficile (268–276) 2,26b (0,70–7,34) La reducción del ácido gástrico permite la supervivencia de las formas vegetativas de C. difficile ingeridas
y previene la conversión de nitrito salival en ROS que suprimen C. difficile
esporas; Los IBP pueden mejorar la expresión de la toxina de C. difficile y causar microbioma
Alteraciones que promueven la colitis por C. difficile.
SIBO (277,278) N/A La reducción del ácido gástrico permite una mayor colonización bacteriana del tracto UGI
Bacteria espontánea (279–283) N/A Aumento de la colonización bacteriana del tracto UGI y aumentos inducidos por IBP en
peritonitis en pacientes con La permeabilidad del tracto UGI predispone a la translocación bacteriana; Los IBP también podrían
cirrosis Interfieren con las funciones de las células inflamatorias que normalmente prevenirían la infección.
Neumonía (284–289) 1,02 mil millones (0,87–1,19) La reducción del ácido gástrico permite la colonización del tracto UGI con vía pulmonar.
patógenos que se pueden aspirar; Los IBP también podrían interferir con la inflamación
Funciones celulares que normalmente prevenirían la infección.
Demencia (290293) 1,20b (0,81–1,78) Los IBP bloquean la H1ATPasa vacuolar necesaria para acidificar los lisosomas microgliales,
evitando así su degradación del péptido bamiloide cerebral; La deficiencia de B12 inducida por
IBP también podría contribuir a la demencia
Fractura de hueso (294–302) 0,96b (0,79–1,17) La reducción del ácido gástrico provoca una malabsorción de calcio que conduce a una disminución
densidad mineral del hueso; Los IBP podrían reducir la resorción ósea al bloquear la vía vacuolar.
H1ATPasa en osteoclastos; Los IBP causan hipergastrinemia que podría causar
hiperplasia paratiroidea
atrofia gástrica (303–305) 0,73b (0,40–1,32) Los IBP promueven gastritis por H. pylori predominante en el cuerpo que resulta en
atrofia con pérdida de células parietales
Cáncer gástrico (306–308) N/A Los IBP promueven la atrofia gástrica y la inflamación en pacientes infectados por H. pylori.
resultando en metaplasia intestinal predispuesta a malignidad; gástrico reducido
El ácido permite el crecimiento excesivo de bacterias que convierten los nitratos dietéticos en potencialmente
compuestos Nnitroso cancerígenos; Causas de hipergastrinemia inducida por IBP
Proliferación de células epiteliales gástricas que promueve la carcinogénesis.
Deficiencia de vitamina B12 (309) N/A La reducción del ácido gástrico produce malabsorción de cobalamina unida a proteínas;
La atrofia gástrica produce una disminución de la producción de factor intrínseco.
hipomagnesemia (310–312) N/A Los efectos de los IBP en la elevación del pH intestinal pueden interferir con la absorción de magnesio.
quizás porque la afinidad del transportador de magnesio de los enterocitos TRPM6/
7 para el magnesio disminuye en un ambiente de pH más alto
Mortalidad por cualquier causa (313) 1,03a (0,92–1,15) Potencialmente todo lo anterior
a
Cociente de riesgo.
b
Razón de probabilidades
C
La Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. recomienda evitar el uso concomitante de clopidogrel y omeprazol.
ADMA, dimetilarginina asimétrica; AIN, nefritis intersticial aguda; ATP, trifosfato de adenosina; IC: intervalo de confianza; HR: índice de riesgo; MI, integridad de la mucosa; NA, no
disponible; NO, óxido nítrico; O, odds ratio; IBP, inhibidor de la bomba de protones; ECA, ensayo controlado aleatorio (94); ROS, especies reactivas de oxígeno; SIBO, bacteria del intestino delgado
crecimiento excesivo; TRPM6/7, potencial receptor transitorio de melastatina 6 y 7.
han sido destruidos por el ácido gástrico para sobrevivir y causar y minerales (p. ej., calcio) y puede elevar los niveles séricos de gastrina, un
infecciones o ser aspirado y causar neumonía (236). Reducido factor de crecimiento con efectos proliferativos que podrían
la acidez gástrica puede afectar la absorción de ciertas vitaminas (p. ej., B12) predisponer a la carcinogénesis (236).
48 Katz et al.
Y1lj Se han utilizado mecanismos distintos de la inhibición del ácido gástrico.
propuesto para subyacer a una serie de otros efectos adversos que han
se ha asociado con el uso de IBP, como enfermedades renales y eventos
cardiovasculares (Tabla 5).
Un área de considerable controversia persistente se relaciona con la
asociación entre el uso crónico de IBP y la hipomagnesemia. Dos
asociación que probablemente se deba a confusión por indicación
(es decir, se recetaron IBP para tratar la ERGE, que era el verdadero
factor de riesgo para el cáncer que se desarrolló posteriormente) (321).
Los estudios observacionales también han encontrado una fuerte asociación
entre el uso de PPI y el desarrollo de conocimientos adquiridos en la comunidad
neumonía, una asociación que bien pudo haber sido el resultado
Los metanálisis sobre este tema concluyeron que el uso de IBP a largo plazo es de sesgo protopático (es decir, se prescribieron IBP para los síntomas de
significativamente asociado con hipomagnesemia (310,314), tos y malestar en el pecho que se atribuyeron erróneamente
mientras que otros 2 concluyeron que el riesgo de hipomagnesemia inducida por IBP a ERGE, pero en realidad fueron causados por una enfermedad temprana no reconocida
no estaba claro debido a una heterogeneidad significativa neumonía) (322).
entre estudios (311.312). Una reciente recomendación de mejores prácticas de la AGA Un reciente ensayo amplio, aleatorizado y controlado con placebo, informado por
concluyó que los usuarios de IBP a largo plazo no deben examinar ni controlar de forma Moayyedi et al. (323) ha arrojado considerable luz sobre la
rutinaria los niveles séricos de magnesio (315), mientras que cuestión de la seguridad de los IBP. En este estudio de excepcional calidad,
La FDA sugiere que los proveedores de atención médica deberían considerar 17.598 pacientes de 65 años o más con enfermedad cardiovascular estable
Monitorear los niveles de magnesio antes del inicio del tratamiento con IBP. o enfermedad arterial periférica tratada con rivaroxabán y/o
y luego periódicamente (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ aspirina fueron asignados al azar para recibir el IBP pantoprazol
ucm245011.htm). Creemos que actualmente no hay suficientes (40 mg al día, n = 8.791) o placebo (n = 8.807). Después de la aleatorización, los datos
datos para hacer una recomendación significativa sobre la necesidad se recopilaron a intervalos de 6 meses durante un
para el control de los niveles de magnesio en pacientes que toman IBP crónicos período de 3 años específicamente con la intención de identificar posibles efectos
terapia. secundarios de los IBP, incluida neumonía, infección por Clostridium difficile, otras
Es importante apreciar que la mera identificación de un infecciones entéricas, fracturas, atrofia gástrica,
asociación entre IBP y condiciones adversas en observación enfermedad renal crónica, demencia, enfermedades cardiovasculares, cáncer y
Los estudios no pueden establecer una relación de causa y efecto y que mortalidad por todas las causas. Los investigadores no encontraron diferencias
Estos estudios son muy susceptibles a sesgos que pueden perjudicar significativas entre los grupos de IBP y placebo en las tasas de
resultados. Se están realizando estudios observacionales sobre los posibles efectos secundarios de los IBP. aparición de cualquiera de esos posibles efectos secundarios, excepto
especialmente susceptible a los sesgos de confusión por indicación infecciones entéricas (1,4% frente a 1,0% en los grupos de IBP y placebo,
(en el que la indicación médica de un IBP, no el IBP en sí, es la respectivamente; O 1,33; IC 95 %, 1,01–1,75). La Tabla 5 enumera los
responsable del efecto adverso) y sesgo protopático (en el que Cocientes de riesgos instantáneos (HR) y OR para todos los supuestos eventos adversos.
El IBP no causa una condición adversa, pero se prescribe para evaluados en este estudio. Los autores concluyeron que el uso de
tratar los síntomas de esa condición ya presente pero no reconocida) (316,317). pantoprazol durante 3 años no se asoció con ningún efecto adverso
evento que no sea un riesgo modestamente aumentado de desarrollar enfermedades entéricas.
El epidemiólogo y estadístico Sir Austin Bradford Hill, en su infecciones.
Discurso Presidencial a la Sección de Medicina del Trabajo de El informe de Moayyedi proporciona evidencia de alta calidad para sugerir
la Royal Society of Medicine en 1965, propuso 9 criterios que pueden que la mayoría de las asociaciones entre el uso de IBP y efectos adversos
fortalecer los argumentos a favor de una relación causaefecto en las asociaciones Los eventos que han sido identificados en estudios observacionales fueron
entre exposiciones y enfermedades identificadas a través de estudios observacionales el resultado de confusión residual y otros sesgos y es poco probable
(318). Estos llamados criterios de BradfordHill para representar relaciones de causa y efecto. Tan tranquilizador como esto
incluyen (i) la fuerza de la asociación, (ii) la coherencia de la Como es el estudio, es importante considerar varias advertencias. Primero, el juicio.
observación, (iii) especificidad de la exposición a la enfermedad, (iv) tuvo un seguimiento máximo de 5 años, lo que podría no ser tiempo suficiente para que
temporalidad (es decir, la exposición precedió a la enfermedad), (v) gradiente biológico se desarrollen algunos eventos adversos (p. ej., gastroenteritis gástrica).
(dosisrespuesta), (vi) plausibilidad del mecanismo propuesto sobre cómo la exposición cáncer) (324). Luego, a pesar del gran tamaño del estudio, algunos
podría causar enfermedad, (vii) coherencia eventos adversos (p. ej., atrofia gástrica y C. difficileasociados
entre datos epidemiológicos y de otro tipo, (viii) datos experimentales diarrea) ocurrieron con tan poca frecuencia que las conclusiones sobre
los datos respaldan una relación de causa y efecto, y (ix) analogía La posible participación de IBP es limitada. Finalmente, y quizás lo más
con los efectos de tipos similares de exposición. En 2017, Vaezi et al. Es importante destacar que los IC del 95% alrededor de algunos de los HR y OR
(319) informaron que ningún efecto adverso de los IBP propuesto cumplía los 9 requisitos. observados en este ensayo prospectivo, por muy grande que sea, todavía son relativamente
los criterios de BradfordHill y la mayoría cumplió menos de 4. ancho. Es tranquilizador que los HR y OR para algunos eventos
Se ha observado que la mayoría de las asociaciones reportadas en la investigación (neumonía, fracturas, enfermedades cardiovasculares, demencia y mortalidad por
clínica observacional son espurias, y la minoría todas las causas) son incluso inferiores a los límites inferiores del 95%.
que son reales a menudo son exagerados (320). Los expertos advierten que IC informados en estudios observacionales anteriores. Sin embargo, esto
Las asociaciones débiles encontradas en tales estudios tienen más probabilidades de El estudio no puede excluir la posibilidad de que los IPP confieren un modesto
resultan de sesgos que de relaciones de causa y efecto y, riesgo de cualquiera de estos eventos adversos (es decir, el límite superior del 95%
a menos que los RR en estudios de cohortes excedan 23 o los OR en casos y controles Todos los IC son .1), e incluso un riesgo modesto de eventos tan graves es
Aunque los estudios exceden de 3 a 4, los hallazgos generalmente no deben motivo de preocupación. Como reconocen los propios autores, la
considerarse creíbles (320). Informes de estudios observacionales. La posibilidad de que los IBP confieren un riesgo modesto de estos supuestos eventos
que han identificado posibles efectos secundarios de los IBP suelen tener adversos nunca puede excluirse, sin importar cuán grande sea el riesgo.
describieron asociaciones débiles con RR o OR, 2 (261). Además, incluso las tamaño de la muestra del estudio (323).
asociaciones fuertes en tales estudios no establecen relaciones de causa y efecto. Por

ejemplo, algunos RESUMEN
Los estudios observacionales han encontrado una fuerte asociación (OR. Hemos hecho todo lo posible para revisar y calificar toda la evidencia disponible para
4) entre el uso de IBP y el adenocarcinoma de esófago, una desarrollar esta guía. Hay muchas cosas nuevas y diferentes.
a
h
d
jI en comparación con la guía de 2013, particularmente porque se relaciona con
el abordaje de los síntomas extraesofágicos, la ERGE refractaria y las terapias
quirúrgicas y endoscópicas. Cada sección proporciona una revisión separada
de la evidencia que respalda nuestras recomendaciones; por lo tanto, fue
necesaria cierta repetición para hacerlo de manera efectiva. Nuestros
algoritmos ofrecen un enfoque general para el diagnóstico y tratamiento de las
principales presentaciones de la enfermedad y reflejan nuestra discusión en el
dirección y fuerza de la recomendación. J Clin Epidemiol 2013;66(7): 726–35.
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protones como prueba para la enfermedad por reflujo gastroesofágico: un metanálisis
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bomba de protones en el dolor torácico no cardíaco: un metaanálisis.
Am J Gastroenterol 2005;100(6):1226–32.
49
cuerpo del artículo. Hemos intentado abordar todas las cuestiones clave en el 8. Kahrilas PJ, Hughes N, Howden CW. Respuesta del dolor torácico inexplicable al
manejo de los IBP y los eventos adversos, para que los médicos tengan una tratamiento con inhibidores de la bomba de protones en pacientes con y sin evidencia
fuente integral de referencia en la guía. Hemos hecho todo lo posible para objetiva de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Intestino 2011; 60(11):1473–8.
presentar una revisión exhaustiva de la evidencia de nuestras recomendaciones
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y conceptos clave y para proporcionar un enfoque basado en evidencia para
dispepsia orgánica y funcional? JAMA 2006; 295(13):1566–76.
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Esperamos que se desarrollen nuevas herramientas de diagnóstico y Am J Gastroenterol 2007;102(3):668–85.
tratamientos y que los que tenemos se perfeccionen aún más. Las pruebas de 11. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, et al. Declaración de posición médica de la Asociación
Americana de Gastroenterología sobre el tratamiento de la enfermedad por reflujo
integridad de la mucosa, por ejemplo, están disponibles comercialmente pero
gastroesofágico. Gastroenterología 2008;135(4):1383–91,
no están lo suficientemente desarrolladas como para justificar su discusión en esta guía. 1391.e1–5.
Las pruebas de función esofágica se abordan en detalle en otra guía, mientras 12. Dent J, ElSerag HB, Wallander MA, et al. Epidemiología de la gastroenteritis
que otras revisiones extensas se centran en valiosas adiciones a nuestro Enfermedad por reflujo esofágico: una revisión sistemática. Gut 2005;54(5):710–7.
arsenal clínico, como MSA y TIF. 13. Johnston BT, Troshinsky MB, Castell JA, et al. Comparación de la radiología con bario con la
monitorización del pH esofágico en el diagnóstico de la enfermedad por reflujo
Los bloqueadores de ácido competitivos con el potasio son nuevos agentes
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fase 3 en los Estados Unidos mientras completamos este documento y es 15. Lundell LR, Dent J, Bennett JR, et al. Evaluación endoscópica de
Esofagitis: correlatos clínicos y funcionales y mayor validación de la clasificación de Los
posible que se apruebe para uso clínico poco después de que se publique esta
Ángeles. Gut 1999;45(2):172–80.
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Philip O. Katz, MD, MACG1 Kerry

Am J Gastroenterol 2022;117:27–56. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001538; publicado en línea el 22 de noviembre de 2021

INTRODUCCIÓN Se puede encontrar el resumen y la solidez de las recomendaciones.

Recibido el 4 de febrero de 2021; aceptado el 30 de agosto de 2021

© 2021 por el Colegio Americano de Gastroenterología La revista americana de GASTROENTEROLOGÍA

Además, un resumen narrativo de la evidencia para cada sección proporciona

La revista americana de GASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 117 | ENERO 2022 www.amjgastro.com

un ensayo empírico de 8 semanas de IBP.

Se recomienda ERGE (endoscopia y/o monitorización de reflujo).

Barrett de segmento largo.

Con el tratamiento con IBP, se debe intentar suspender los IBP.

No recomendamos el baclofeno en ausencia de evidencia objetiva de ERGE. Moderado Fuerte

evidencia objetiva de gastroparesia.

Síntomas de ERGE extraesofágica

antes de atribuir síntomas a ERGE.

relacionada con ERGE.

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Sólo se recomienda en pacientes con evidencia objetiva de reflujo.

Opciones quirúrgicas y endoscópicas para la ERGE

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No recomendamos la HRM únicamente como prueba de diagnóstico para la ERGE.

No se puede admitir más de un cambio a otro PPI.

una retirada abrupta de los IBP.

La endoscopia no es suficiente para confirmar o refutar la presencia de ERGE extraesofágica.

impedancia del pH [2].

estudio y para pacientes considerados para tratamiento quirúrgico o endoscópico.

Terapia quirúrgica y endoscópica.

podrían ser contraindicaciones para el tratamiento invasivo, como la ausencia de contractilidad.

Problemas de IPP a largo plazo

control rutinario de la densidad mineral ósea.

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a un control rutinario de los niveles séricos de B12.

Endoscopia La manometría esofágica

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© 2021 por el Colegio Americano de Gastroenterología La revista americana de GASTROENTEROLOGÍA

El diagnóstico de ERGE casi siempre se basa en los síntomas. Rara vez se

1. Recomendamos la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad

La revista americana de GASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 117 | ENERO 2022 www.amjgastro.com

Modificación del estilo de vida

Evite las comidas grasas

Evite las bebidas carbonatadas

Seleccione bebidas descafeinadas Equívoco Equívoco Generalmente no

Evite los cítricos Débil Sí Sí, si los cítricos desencadenan síntomas.

Coma comidas más pequeñas Débil Sí Sí

Perder peso Equívoco Equívoco Sí un

Evite las bebidas alcohólicas Débil Mecanismos no comprendidos; diferente Generalmente no

Las bebidas alcohólicas tienen diferentes efectos.

Deja de fumar Débil Sí Sí un

Evite el ejercicio excesivo Débil Sí Sí

Dormir con la cabeza elevada Equívoco Equívoco Sí

Dormir del lado izquierdo Inequívoco Sí Sí

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omeprazol con un OE de 1,00), las potencias relativas de pantoprazol, lansoprazol,

La revista americana de GASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 117 | ENERO 2022 www.amjgastro.com

Los trastornos atribuidos a la ERGE extraesofágica suelen ser inespecíficos y

1. Recomendamos la evaluación de causas no relacionadas con ERGE en pacientes.

4. Sugerimos que la endoscopia superior no debe utilizarse como método para

Conceptos clave Endoscopia

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La revista americana de GASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 117 | ENERO 2022 www.amjgastro.com

Impedancia de pH. Sin embargo, se ha cuestionado la confiabilidad de la

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H1ATPasa en osteoclastos; Los IBP causan hipergastrinemia que podría causar

compuestos Nnitroso cancerígenos; Causas de hipergastrinemia inducida por IBP

de Ironwood. FHSS.: Consultor de Ethicon, Interpace Biosciences y Medtronic.

31. Khoury RM, CamachoLobato L, Katz PO, et al. Influencia de

Obstet Ginecol 1990;12:1–16. 79. elSerag HB,