Revisiones críticas en ciencia de los alimentos y nutrición

ISSN: 1040-8398 (Imprimir) 1549-7852 (En línea) Página de inicio de la revista: http://www.tandfonline.com/loi/bfsn20

Dietas vegetarianas, veganas y múltiples resultados de salud: una

revisión sistemática con metanálisis de estudios observacionales

Monica Dinu, Rosanna Abbate, Gian Franco Gensini, Alessandro Casini y Francesco Sofi

Para citar este artículo: Monica Dinu, Rosanna Abbate, Gian Franco Gensini, Alessandro Casini y Francesco Sofi (2017) Dietas
vegetarianas, veganas y múltiples resultados de salud: una revisión sistemática con metanálisis de estudios observacionales,
revisiones críticas en ciencia de los alimentos y nutrición, 57:17, 3640-3649, DOI: 10.1080 / 10408398.2016.1138447

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Publicado en línea: 06 de febrero de 2016.

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REVISIONES CRÍTICAS EN CIENCIA DE LOS ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

2017, VOL. 57, NO. 17, 3640 - 3649

https://doi.org/10.1080/10408398.2016.1138447

Dietas vegetarianas, veganas y múltiples resultados de salud: una revisión sistemática con metanálisis de
estudios observacionales

aBC
Monica Dinu a, b , Rosanna Abbate a , Gian Franco Gensini C.A , Alessandro Casini a, b , y Francesco So fi
a Departamento de Medicina Experimental y Clínica, Universidad de Florencia, Florencia, Italia; B Unidad de Nutrición Clínica, Hospital Universitario de Careggi, Florencia, Italia; C Fundación Don Carlo

Gnocchi Italia, Onlus IRCCS, Florencia, Italia

RESUMEN PALABRAS CLAVE

Fondo: Bene fi En estudios previos se han supuesto efectos importantes de las dietas vegetariana y vegana sobre los resultados de salud. Objetivos: Vegetariano; vegano; dieta;
El objetivo de este estudio fue aclarar la asociación entre las dietas vegetarianas, veganas, los factores de riesgo de enfermedades crónicas, el metaanálisis

riesgo de mortalidad por todas las causas, la incidencia y la mortalidad por enfermedades cardio-cerebrovasculares, cáncer total y especi fi c
tipo de cáncer (colorrectal, mama, próstata y pulmón), mediante metaanálisis. Métodos: Se realizó una búsqueda exhaustiva en Medline,
EMBASE, Scopus, The Cochrane Library y Google Scholar. Resultados: Se incluyeron 86 estudios prospectivos transversales y 10 de
cohortes. El análisis general entre los estudios transversales informó signi fi No se pueden reducir los niveles de índice de masa corporal,
colesterol total, colesterol LDL y niveles de glucosa en vegetarianos y veganos frente a omnívoros. Con respecto a los estudios de cohortes
prospectivos, el análisis mostró un significativo fi No se puede reducir el riesgo de incidencia y / o mortalidad por cardiopatía isquémica (RR
0,75; IC del 95%, 0,68 a 0,82) y la incidencia de cáncer total (RR 0,92; IC del 95%: 0,87 a 0,98) pero no de las enfermedades cardiovasculares
y cerebrovasculares totales mortalidad por todas las causas y mortalidad por cáncer. No signi fi asociación de canto se evidenció cuando fi Se
analizaron c tipos de cáncer. El análisis realizado entre veganos informó signi fi No se puede asociar con el riesgo de incidencia de cáncer total
(RR 0,85; IC del 95%, 0,75 a 0,95), a pesar de que se obtuvo sólo en un número limitado de estudios. Conclusiones: Este metanálisis completo
informa de una signi fi efecto protector de una dieta vegetariana versus la incidencia y / o mortalidad por cardiopatía isquémica ( ¡ 25%) e
incidencia de cáncer total ( ¡ 8%). La dieta vegana confirió un signi fi no puedo reducir el riesgo ¡ 15%) de incidencia de cáncer total.

Introducción la dieta, es decir, la exclusión total de cualquier sustancia de origen animal es un patrón
que está atrayendo un interés relevante entre la población en general. Pocos estudios
Dieta vegetariana, de fi ned como un profesional de la dieta fi le caracteriza por la
informaron que la dieta vegana parece ser saludable, pero no se han obtenido datos
abstención de consumir carnes y productos cárnicos, aves, mariscos y fl carne de
concluyentes (Craig,
cualquier otro animal, está experimentando una considerable popularidad en la
2009 ; Le y Sabate, 2014 ). El objetivo de este estudio fue realizar una revisión
población general (Leitzmann,
sistemática integral con metanálisis de todos los estudios transversales y de cohortes
2014 ). Las razones para la adopción de este pro dietético fi son diferentes, que van desde
publicados hasta ahora con el fin de obtener una estimación de la asociación entre las
motivaciones éticas, creencias religiosas, cuestiones ambientales y culturales, hasta
dietas vegetarianas, veganas y múltiples resultados de salud, incluidos los factores de
aspectos relacionados con la salud (Craig y Mangels, 2009 ; Leitzmann, 2014 ). Beneficio
riesgo para enfermedades crónicas, riesgo de mortalidad por todas las causas,
para la salud fi Los estudios de cohorte prospectivos y transversales durante los últimos 50
incidencia y mortalidad por enfermedades cardio-cerebrovasculares, cáncer total y
años han informado ampliamente sobre la dieta vegetariana, pero las incertidumbres debido
especi fi c tipos de cáncer.
a los tamaños de muestra limitados de algunos de estos estudios y al hecho de que algunos
estudios de cohortes prospectivos grandes incluyeron una cohorte particular de sujetos.
todavía quedan (Fraser, 1999 ,

2009 ). De hecho, en términos generales, los vegetarianos tienden a ser más conscientes de
los aspectos de la salud, más delgados y con mejor salud en comparación con los
omnívoros y específicos. fi Se ha demostrado que las cohortes c no son generalizables a la
población general debido a la baja prevalencia de factores de riesgo (Kwok et al., 2014 ).
Estos fi Los hallazgos pueden indicar la presencia de fl ventajas en el análisis de posibles
beneficios para la salud fi ts de dieta vegetariana. Hasta la fecha, vegano
Métodos
Estrategia de búsqueda, criterios de inclusión y extracción de datos
La pregunta de revisión se estructuró utilizando los siguientes elementos - Población
de interés (P); Intervención (I); Comparaciones (C); Resultado (O); y marco de
tiempo (T) - es decir, el formato PICOT (Whittemore y Kna fl, 2005 ). Para este
estudio,

CONTACTO Monica Dinu monicarodica.dinu@uni fi. eso Departamento de Medicina Clínica y Experimental, Universidad de Florencia, Largo Brambilla 3, 50134
Florencia, Italia.

Versiones en color de una o más de las fi Las cifras de este artículo se pueden encontrar en línea en www.tandfonline.com/bfsn.

© 2017 Taylor & Francis Group, LLC


Tabla 1. Uso del formato PICOTS, aplicado a este estudio. Formato PICOTS
Descripción
Población Sujetos presuntamente sanos de 18 años
Intervención Dieta vegetariana, de fi ned como dieta que excluye la carne y
productos cárnicos, aves, mariscos y fl carne de cualquier animal
Dieta vegana, de fi ned como una dieta que omite todos los animales-
productos derivados
Comparaciones Dieta omnívora, de fi ned como una dieta que consume todo tipo de
alimentos que incluyen carne y productos cárnicos, aves, mariscos y fl carne
de cualquier animal
Salir Factores de riesgo de enfermedades crónico degenerativas (masa corporal
índice, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos,
glucosa en sangre); mortalidad por cualquier causa; incidencia y
mortalidad por enfermedades cardio-cerebrovasculares, cáncer total
y especi fi c tipo de cáncer (colorrectal, mama, próstata, pulmón) No
aplicable
Hora
Configuración Entorno institucional y comunitario
También se incluyó el entorno (S). La operacionalización de estos elementos se
muestra en tabla 1 .
De acuerdo con PRISMA (Elementos de informe preferidos para
(Revisiones sistemáticas y metaanálisis) declaración (Moher et al., 2009 ) identificamos
sistemáticamente fi editó todos los artículos potencialmente relevantes a través de una
búsqueda computarizada de las principales bases de datos electrónicas: Medline (1950
hasta abril de 2015), Embase (1980 hasta abril de 2015), Scopus (hasta abril de 2015),
The Cochrane Library y Google Scholar. Se realizaron búsquedas adicionales mediante el
escaneo de referencias de la identi fi artículos ed, revisiones y metanálisis. Los términos de
búsqueda incluyeron las siguientes palabras clave, utilizadas en combinación como
términos MeSH y palabras de texto:
" vegetariano, "" vegetarianos, "" vegetarianismo, "" dieta vegetariana, "" dietas
vegetarianas, "" vegano, "" veganos "" veganismo, "" dieta vegetariana, "" dietas veganas, " y
sus variantes, que se utilizaron en combinación con palabras relacionadas con el
estado de salud " lípidos plasmáticos, "" colesterol, "" triglicéridos, "" glicemia, "" parámetros
Collaboration, Copenhague, Dinamarca) para agrupar los datos de cada factor de riesgo y
hemáticos, "" cáncer, "" enfermedades circulatorias, "" enfermedad cardiovascular, "" enfermedad
resultado de interés. Realizamos análisis agrupados mediante el método de varianza
isquémica del corazón, "" enfermedad cerebrovascular, "" mortalidad, "" efectos en la
salud, "" Estado de salud, " y sus variantes. La búsqueda se limitó a estudios en
humanos. Cuando había varios artículos para un solo estudio, utilizamos la última
publicación y la complementamos, si era necesario, con datos de la publicación más
completa o actualizada.
Los estudios elegibles incluyeron cualquier estudio observacional realizado en humanos
(es decir, estudios transversales, casos y controles, casos y controles anidados o diseño de
casos y cohortes) que informaron una medida de asociación (como cocientes de riesgo o
cocientes de tasas de incidentes para estudios prospectivos). ) entre la dieta vegetariana o
vegana, evaluada mediante cuestionarios, y los factores de riesgo de enfermedades crónico
degenerativas [índice de masa corporal (IMC), colesterol total, colesterol LDL, colesterol
HDL, triglicéridos, glucosa en sangre], riesgo de mortalidad por todas las causas, incidencia
y mortalidad por enfermedades cardiocerebrovasculares, cáncer total y especi fi c tipos de
cáncer, con fi rmed por registros médicos o vinculación de registros.
La decisión de incluir estudios fue jerárquica y se tomó inicialmente sobre la base del
título del estudio, luego del resumen del estudio, y fi al final del manuscrito completo del
estudio. Los estudios elegibles se incluyeron si cumplían los criterios de inclusión para el
diseño del estudio, la población del estudio (sujetos clínicamente sanos de 18 años), la
exposición (dieta vegetariana, de fi ned como dieta que excluye la carne y
REVISIONES CRÍTICAS EN CIENCIA DE LOS ALIMENTOS Y NUTRICIÓN 3641
productos cárnicos, aves, mariscos y fl carne de cualquier animal; dieta vegana, de fi nido
como una dieta que omite todos los productos de origen animal), grupo de referencia
(dieta omnívora, de fi ned como una dieta que consume todo tipo de alimentos, incluida
la carne y los productos cárnicos, aves, mariscos y fl carne de cualquier animal),
resultados y estadísticas (suf fi datos científicos que permitan calcular las diferencias
entre los individuos que consumen una dieta vegetariana o vegana y los que consumen
una dieta omnívora).
Dos revisores (MD, FS) extrajeron de forma independiente los datos de todos los
estudios fi El llenado de los criterios de inclusión y cualquier desacuerdo se resolvió por
consenso. Los siguientes datos se extrajeron de los artículos originales mediante un
formulario de extracción de datos estandarizado: autor principal, año de publicación, país
de la población del estudio, características del diseño del estudio, características de los
diferentes grupos, duración del seguimiento, resultados, medidas del tamaño del efecto (
es decir, razón de riesgo / riesgo relativo, diferencia de medias) y variables que entraron
en el modelo multivariable como posibles factores de confusión.
Evaluación de la calidad metodológica
Dos revisores (MD, FS) evaluaron la calidad metodológica de forma
independiente y se discutió y resolvió cualquier incongruencia. La calidad
metodológica de los ensayos incluidos se evaluó mediante elementos de la
Escala de Newcastle-Ottawa (NOS) para evaluar el riesgo de sesgo en los
estudios observacionales. Se informó un total de 9 puntos provenientes de 3
dominios para cada estudio: selección, comparabilidad y verificación de
exposición (es) o resultado (s) (Higgins y Green, xxxx ).
análisis estadístico
Se utilizó Review Manager (RevMan, versión 5.3 para Windows; The Cochrane
inversa genérica con ponderación de efectos aleatorios. En cuanto a los estudios
transversales, calculamos las diferencias de medias ponderadas (DMP) entre los sujetos
que siguen una dieta vegetariana o vegana y los que siguen una dieta omnívora con un
95% de fi intervalos de dencia (IC). Con respecto a los estudios prospectivos, los resultados
agrupados se informaron como riesgos relativos (RR) y se presentaron con IC del 95%. P <
0,05 se consideró estadísticamente significativo fi hipocresía. Cuando estuvieron
disponibles, usamos los resultados de los estudios originales de modelos multivariados
con el ajuste más completo para posibles factores de confusión.
La heterogeneidad estadística se evaluó mediante el I 2 estadística, que evaluó la
conveniencia de agrupar los resultados del estudio individual. los I 2 El valor
proporcionó una estimación de la cantidad de varianza entre los estudios debido a la
heterogeneidad más que al azar. Dónde I 2 fue> 50%, la heterogeneidad se consideró
sustancial. Además, para investigar más a fondo la heterogeneidad entre los
estudios, se realizaron análisis de sensibilidad dividiendo los estudios en grupos
según sus características principales. Luego se realizaron análisis de subgrupos de
acuerdo con las cohortes (adventistas; no adventistas), tamaño medio de la muestra
de las poblaciones de estudio (<9.500; 9.500), país (EE. UU.; No adventistas)
EE. UU.), Duración media del seguimiento (<14 años; 14 años) y calidad de los
estudios (moderada D estudios con puntajes que van de 4 a 6 en el NOS, High D
estudios con puntajes 7 en el
3642 M. DINU ET AL.
NOS). Eliminamos cada estudio de los metanálisis y volvimos a calcular la
asociación de resumen (la " dejar uno fuera "
enfoque) (Greenhouse e Iyengar, 2009 ). Un estudio cuya eliminación o empujó el
signi fi El nivel de cáncer de la asociación general de <0.05 a 0.05 (o viceversa), o
alteró el tamaño del efecto nominal en un 10% o más, se consideró un fl valor atípico
uential. Si había cinco estudios disponibles, se exploró la posibilidad de sesgo de
publicación mediante la inspección visual del gráfico en embudo del tamaño del efecto
frente al error estándar.
Resultados
Busqueda de literatura
Nuestra búsqueda arrojó un total de 10,516 citas únicas. Después de revisar y excluir los
informes duplicados, identificamos fi ed 433 citas como potencialmente relevantes para el
análisis. De estos, 325 fueron excluidos después de revisiones de texto completo por las
razones descritas en
Figura 1 . En total, un total de 108 artículos fueron fi Incluido finalmente en el
metanálisis ( Figura 1 ).
Estudios transversales seleccionados examinaron el efecto de la dieta vegetariana ( norte
D 86) y dieta vegana ( norte D 24) sobre los siguientes factores de riesgo de
enfermedades crónico degenerativas: IMC (71 estudios para dieta vegetariana; 19
estudios para dieta vegana), colesterol total (64 estudios para vegetarianos, 19 para
veganos), colesterol LDL (46 para vegetarianos, 13 para veganos), colesterol HDL (51
para vegetarianos, 15 para veganos), triglicéridos (55 para vegetarianos, 13 para
veganos) y glucosa en sangre (27 para vegetarianos, 4 para veganos). Los estudios
prospectivos de cohortes seleccionados examinaron la asociación entre la dieta
vegetariana ( norte D 10), dieta vegana ( norte D 2) y diferentes resultados clínicos:
mortalidad por todas las causas (5 estudios para vegetarianos, 2 estudios para veganos),
incidencia y mortalidad por enfermedades cardiovasculares (4 estudios, todos para
vegetarianos), cardiopatía isquémica (5 estudios, todos para vegetarianos), enfermedad
cerebrovascular (3 estudios, todos para vegetarianos), incidencia de cáncer total (2
estudios para vegetarianos; 2 estudios para veganos) y mortalidad por cáncer total (3
estudios para vegetarianos). En
Figura 1. PRISMA fl diagrama de flujo para la estrategia de búsqueda.
Además, algunos de estos estudios prospectivos informaron la asociación con una
especificación fi c localización del cáncer y la dieta vegetariana, como incidencia de
cáncer de mama (2 estudios), mortalidad por cáncer de mama (2 estudios), cáncer de
próstata (2 estudios), cáncer colorrectal (3 estudios) y cáncer de pulmón (2 estudios) .
Estudios transversales
Las características de los estudios transversales incluidos que informan el
efecto de las dietas vegetariana y vegana sobre diferentes parámetros de
riesgo, incluida la evaluación del riesgo de sesgo, se informan en las tablas
complementarias 1. - 12. El análisis general comprendió un total de 56.461
vegetarianos y 8.421 veganos en comparación con 184.167 omnívoros y
la edad media varió ampliamente, oscilando entre los 18 y los 81 años. La
evaluación del riesgo de sesgo para cada estudio transversal incluido en el
metanálisis informó un bajo riesgo de sesgo solo en 2 estudios, mientras que en
los demás se presentó un riesgo de moderado a alto.
Tablas 2 y 3 muestran las estimaciones agrupadas del tamaño del efecto y los IC
del 95% expresados como DMP para los efectos de las dietas vegetariana y
vegana frente a la dieta omnívora sobre los factores de riesgo de enfermedades
crónico degenerativas. En el análisis general, la dieta vegetariana fue significativa fi asociado
con un IMC más bajo ( ¡ 1,49), colesterol total en suero ( ¡ 28,16 mg / dL), colesterol
LDL ( ¡ 21,27 mg / dL), colesterol HDL ( ¡ 2,72 mg / dL), triglicéridos séricos ( ¡ 11,39 mg
/ dL) y niveles de glucosa en sangre ( ¡ 5,08 mg / dL) con respecto a los omnívoros.
Del mismo modo, la dieta vegana informó signi fi IMC ligeramente más bajo ( ¡ 1,72),
suero total
colesterol ( ¡ 31.02 mg / dL), Colesterol LDL
( ¡ 22,87 mg / dL) y niveles de glucosa en sangre ( ¡ 6,38 mg / dL), pero no significativo fi
no puede reducir el colesterol HDL y los triglicéridos con respecto a los omnívoros.
Signi fi heterogeneidad incondicional P < 0,001) estuvo presente entre los estudios.
Estudios de cohortes prospectivos
Las características de los estudios de cohortes prospectivos incluidos, incluida la
evaluación del riesgo de sesgo, se presentan en Tablas 4 , 5 . El análisis general de
todos los diferentes resultados clínicos comprendió un número total de 72.298
vegetarianos seguidos durante un período de 4,1 a 21 años. Un estudio incluyó
solo mujeres y ocho estudios incluyeron hombres y mujeres. La evaluación del
riesgo de sesgo para el estudio incluido informó un bajo riesgo de sesgo en 4
estudios (Key et al., 2009 , Cade et al., 2010 , Crowe y col., 2013 , Key et al., 2014 ) y
un riesgo moderado para el resto.
Los resultados del análisis agrupado de todos los estudios incluidos se describen
en Figura 2 . La relación entre la dieta vegetariana y la mortalidad por todas las causas
se evaluó en 5 estudios (Key et al.,
1999 , 2009 ; Appleby y col., 2002 ; Chang-Claude y col., 2005 ; Orlich y col., 2013 )
incluyendo 66,018 vegetarianos y 8,216 muertes al obtener un no signi fi no puedo PAG D
0,24) asociación con un RR de 0,94 (IC del 95%: 0,86 a 1,04) y una significativa fi heterogeneidad
incondicional I 2 D 83%; P < 0,001). Después de la exclusión de los estudios de Key et
al. (2009) , que incluyó las cohortes de los estudios Adventist Mortality and Health-1, la
heterogeneidad desapareció ( I 2 D 21%; PAG D 0,28) y el resultado no cambió (RR
1,01; IC del 95%: 0,95 a 1,07). Para los veganos y la mortalidad por todas las causas,
el
 REVISIONES CRÍTICAS EN CIENCIA DE LOS ALIMENTOS Y NUTRICIÓN 3643

Tabla 2. Efectos de la dieta vegetariana sobre los factores de riesgo de enfermedades crónico degenerativas en estudios de casos y controles, expresados como diferencia de medias ponderada (DMP). Salir

norte estudios Vegetarianos ( norte) Omnívoros norte) ADM IC del 95% PAG valor

IMC (kg / m 2) 71 57 724 199 230 ¡ 1,49 ¡ 1,72 hasta ¡ 1,25 < 0,0001
Colesterol total (mg / dL) 64 5 561 23 573 ¡ 28.16 ¡ 31.22 hasta ¡ 25.10 < 0,0001
Colesterol LDL (mg / dL) 46 5 583 22 934 ¡ 21.27 ¡ 24,27 hasta ¡ 18.27 < 0,0001
HDL - colesterol (mg / dL) 51 6 194 23 660 ¡ 2,72 ¡ 3.40 hasta ¡ 2,04 < 0,0001
Triglicéridos (mg / dL) 55 4 008 22 083 ¡ 11.39 ¡ 17.42 hasta ¡ 5.37 0,02
Glucosa en sangre (mg / dL) 27 2 256 2 192 ¡ 5,08 ¡ 5,98 hasta ¡ 4.19 < 0,0001

IMC: índice de masa corporal; Para convertir mmol / L de colesterol en mg / dL, multiplicamos mmol / L por 38,67. Para convertir mmol / L de triglicéridos en mg / dL, multiplicamos mmol / L por
88,57. Para convertir mmol / L de glucosa en sangre a mg / dL, multiplicamos mmol / L por 18.

el cociente de riesgos fue de 0,88 (RR 0,88; IC del 95%: 0,75 a 1,02; PAG D 0,42). Del signi fi asociación sólo entre los estudios realizados en el
mismo modo, no signi fi asociación de canto PAG D 0,07) también se encontró entre los Cohortes adventistas de EE. UU., Con una duración más corta de seguimiento, mientras
vegetarianos cuando la incidencia y / o la mortalidad por enfermedades cardiovasculares se que los estudios realizados entre cohortes no adventistas que viven en países europeos no
tomaron como un resultado único (RR 0,93; IC del 95%: 0,86 a 1,00). Sin embargo, como la informaron ningún significado fi No puedo asociarme con el resultado. Con respecto a la
incidencia y / o la mortalidad por cardiopatía isquémica se analizaron por separado, se cardiopatía isquémica, los subgrupos de sensibilidad no cambiaron el significado fi asociación
encontró que la dieta vegetariana era significativa. fi (p <0,001) asociado con el resultado, con de canto informada en el análisis general ( Tabla 6 ). El sesgo de publicación se evaluó
mediante el gráfico de embudo y Egger. ' s prueba de regresión lineal. Ambos métodos no
un riesgo reducido de ¡ 25% (RR 0,75; IC del 95%: 0,68 a 0,82) y no significativo fi heterogeneidad
incondicional I 2 D 35%; demostraron evidencia de sesgo de publicación. En

PAG D 0.16), mientras que nonsigni fi no puedo PAG D 0,39) se observó una asociación para la figura 3 , se informa el gráfico en embudo para el resultado de la cardiopatía isquémica.
incidencia y / o la mortalidad por enfermedad cerebrovascular (RR 0,93; IC del 95%: 0,78 a

1,10).

Con respecto a la incidencia de cáncer total, el agrupamiento metaanalítico bajo un

modelo de efectos aleatorios mostró significantes fi no puedo PAG D 0,002) menor riesgo
de cáncer entre vegetarianos (RR 0,92; IC del 95%: 0,87 a 0,98) y veganos (RR 0,85; IC
del 95%: 0,75 a 0,95) con un fi No hay heterogeneidad entre los estudios ( I 2 D 0%; PAG D El presente es el fi Primera revisión sistemática con metaanálisis que engloba
0,35, PAG D 0,71 para vegetarianos y veganos, respectivamente). Finalmente,
analizando diferentes localizaciones del cáncer, nonsigni fi No se puede reducir el riesgo
de incidencia de cáncer de mama (RR
0,94; IC del 95%: 0,84 a 1,06), así como la mortalidad por cáncer colorrectal (RR 0,90; IC del
95%: 0,76 a 1,05), mama (RR 0,94; IC del 95%: 0,56 a
1,58), cáncer de próstata (RR 0,90; IC del 95%: 0,63 a 1,29) y de pulmón (RR
0,86; IC del 95%: 0,62 a 1,19) cuando se comparó a los vegetarianos con los
omnívoros.
Análisis de sensibilidad y sesgo de publicación
Con el fin de investigar las posibles diferencias entre los estudios, realizamos algunos
análisis de sensibilidad agrupando los estudios de acuerdo con algunas características,
como cohortes (adventistas / no adventistas), tamaño de los estudios (tamaño medio de
las muestras de estudio: 9.500), país ( EE. UU. / Fuera de EE. UU.), La duración del
seguimiento (duración media: 14 años) y la calidad del estudio (moderada D estudios con
puntajes que van de 4 a 6 en el NOS, High D estudios con puntajes 7 en la NOS). En
cuanto a la mortalidad por todas las causas y la mortalidad por cáncer de mama, la dieta
vegetariana demostró una
Discusión
todos los estudios observacionales disponibles que estiman la asociación entre
dietas vegetarianas y veganas y múltiples resultados de salud incluyendo factores
de riesgo de enfermedades crónicas, así como la incidencia y mortalidad por
enfermedades cardiocerebrovasculares y neoplásicas. El análisis general
comprendió una gran cantidad de estudios (98 estudios transversales y 10
estudios prospectivos de cohortes) para una población total de más de 130.000
vegetarianos y 15.000 veganos.
Los resultados del presente metanálisis informan que los vegetarianos y veganos
muestran signi fi niveles significativamente más bajos del factor de riesgo más relevante para la
enfermedad crónica, como el IMC, las variables lipídicas y la glucosa en ayunas, en
comparación con los no vegetarianos
ianos y no veganos. Estos fi Sin embargo, los hallazgos son significativos fi afectados
significativamente por la naturaleza de los estudios transversales, que son altamente
susceptibles a sesgos, como se observa en la evaluación del riesgo de sesgo de
moderado a alto en cada estudio incluido. No obstante, dado que se tienen en cuenta
los estudios prospectivos de cohortes, se fi resultados positivos en términos de reducción
del riesgo de incidencia de cardiopatía isquémica ( ¡ 25%) e incidencia de cáncer total ( ¡ 8%)
se observaron para vegetarianos. Del mismo modo, aunque en un número muy limitado
de estudios, la dieta vegana

Tabla 3. Efectos de la dieta vegana sobre los factores de riesgo de enfermedades crónico degenerativas en estudios de casos y controles, expresados como diferencia de medias ponderada (DMP). Salir

N estudios Veganos (n) Omnívoros (n) ADM IC del 95% PAG valor

IMC (kg / m 2) 19 8 376 123 292 ¡ 1,72 ¡ 2.21 hasta ¡ 1,22 < 0,0001
Colesterol total (mg / dL) 19 1 272 12 213 ¡ 31.02 ¡ 34,82 hasta ¡ 27.21 < 0,0001
LDL - colesterol (mg / dL) 13 728 11 670 ¡ 22,87 ¡ 29,92 hasta ¡ 15,82 < 0,0001
Colesterol HDL (mg / dL) 15 1 175 12 114 ¡ 1,54 ¡ 2,96 hasta ¡ 0,12 0,61
Triglicéridos (mg / dL) 13 483 10 110 ¡ 9.35 ¡ 20,28 hasta 1,57 0,09
Glucosa en sangre (mg / dL) 4 83 125 ¡ 6,38 ¡ 12.35 hasta ¡ 0,41 0,04

IMC: índice de masa corporal; Para convertir mmol / L de colesterol en mg / dL, multiplicamos mmol / L por 38,67. Para convertir mmol / L de triglicéridos en mg / dL, multiplicamos mmol / L por
88,57. Para convertir mmol / L de glucosa en sangre a mg / dL, multiplicamos mmol / L por 18.
 3644
Cuadro 4. Características de los estudios de cohortes prospectivos que evalúan la dieta vegetariana y diferentes resultados clínicos. Autor (año)

País Grupo Sexo Edad (año) F-up, años n/N Salir RR (95% IC) Ajustamiento Riesgo de sesgo

Key et al. ( 1999 ) nosotros Mortalidad adventista M/F 52,5 5,6 1635/10258 Mortalidad por cualquier causa 0,83 (0,76 a 0,92) Edad, sexo, tabaquismo Moderar
estudio

598/10258 IHD 0,74 (0,63 hasta 0,88)

182/10258 Enfermedad cerebrovascular 0,65 (0,48 a 0,87)

M. DINU ET AL.

41/10258 Mortalidad por cáncer colorrectal 1,37 (0,73 hasta 2,56)

6/10258 Mortalidad por cáncer de pulmón 0,59 (0,10 a 3,28)

26/10258 Mortalidad por cáncer de mama 0,65 (0,28 hasta 1,52)

15/10258 Mortalidad por cáncer de próstata 1,41 (0,49 a 4,04)

Key et al. ( 1999 ) nosotros Salud Adventista M/F 52,5 11,1 3564/8003 Mortalidad por cualquier causa 0,80 (0,74 a 0,87) Edad, sexo, tabaquismo Moderar
Estudio-1

921/8003 IHD 0,62 (0,53 hasta 0,73)

317/8003 Enfermedad cerebrovascular 0,93 (0,73 a 1,19)

104/8003 Mortalidad por cáncer colorrectal 1,01 (0,66 hasta 1,56)

96/8003 Mortalidad por cáncer de pulmón 0,69 (0,37 a 1,27)

64/8003 Mortalidad por cáncer de mama 0,52 (0,27 hasta 0,97)

66/8003 Mortalidad por cáncer de próstata 0,79 (0,44 a 1,41)

Key et al. ( 1999 ) Alemania Estudio de Heidelberg M/F 46,5 9,9 31/1083 Enfermedad cerebrovascular 1,69 (0,69 hasta 4,15) Edad, sexo, tabaquismo Moderar
5/1083 Mortalidad por cáncer colorrectal 0,35 (0,06 a 2,11)
5/1083 Mortalidad por cáncer de mama 1,09 (0,18 a 6,67)
3/1083 Mortalidad por cáncer de próstata 1,67 (0,14 a 19,6)
Appleby y col. (2002) Reino Unido Oxford Vegetariano M/F 42,3 17,6 532/4674 Mortalidad por cualquier causa 1,01 (0,89 a 1,14) Edad, sexo, tabaquismo Moderar
Estudio

214/4674 Enfermedades cardiovasculares 0,93 (0,77 a 1,12)

109/4674 IHD 0,86 (0,67 a 1,12)
63/4674 Enfermedad cerebrovascular 1,08 (0,75 hasta 1,54)

156/4674 Mortalidad por cáncer 0,89 (0,72 a 1,10)

25/4674 Mortalidad por cáncer colorrectal 1,20 (0,68 hasta 2,13)

16/4674 Mortalidad por cáncer de pulmón 0,82 (0,44 hasta 1,56)

22/4674 Mortalidad por cáncer de mama 1,02 (0,57 hasta 1,84)

8/4674 Mortalidad por cáncer de próstata 0,50 (0,22 a 1,17)

Appleby y col. (2002) Reino Unido Comida saludable M/F 42,8 18,7 963/4600 Mortalidad por cualquier causa 1,03 (0,95 a 1,13) Edad, sexo, tabaquismo Moderar
Estudio de compradores

445/4600 Enfermedades cardiovasculares 0,95 (0,84 a 1,07)

256/4600 IHD 0,85 (0,71 a 1,01)
141/4600 Enfermedad cerebrovascular 0,99 (0,79 a 1,24)
203/4600 Mortalidad por cáncer 1,12 (0,95 a 1,32)
33/4600 Mortalidad por cáncer colorrectal 0,79 (0,51 hasta 1,22)

24/4600 Mortalidad por cáncer de pulmón 1,05 (0,64 a 1,72)

41/4600 Mortalidad por cáncer de mama 1,73 (1,11 a 2,69)
16/4600 Mortalidad por cáncer de próstata 1,24 (0,64 a 2,41)
Chang-Claude Alemania Estudio de Heidelberg M/F 50 21 322/1225 Mortalidad por cualquier causa 1,10 (0,89 a 1,36) Edad, sexo, tabaquismo, nivel de Moderar
et al. (2005) actividad, alcohol
consumo, educación
nivel, IMC.
145/1225 Enfermedades cardiovasculares 0,83 (0,62 a 1,12)
41/1225 IHD 0,70 (0,41 a 1,18)
76/1225 Mortalidad por cáncer 1,04 (0,86 a 1,34)
Key et al. ( 2009 ) Reino Unido Estudio EPIC Oxford M/F 37 17 385/16081 Mortalidad por cualquier causa 1,05 (0,93 a 1,19) Edad, sexo, tabaquismo, alcohol Bajo
consumo
118/16081 Enfermedades cardiovasculares 0,97 (0,78 a 1,21)
46/16081 Enfermedad cerebrovascular 1,10 (0,77 a 1,58)
 Cade y col. (2010) Reino Unido Reino Unido F 49 9 130/6491 Incidencia de cáncer de mama 0,88 (0,69 a 1,11) Edad, ingesta energética, menopausia Bajo
Mujeres ' s Cohorte estado, grasa ajustada en calorías, IMC,
Estudio actividad física, uso de ACO, uso de THS,
tabaquismo, paridad, edad de la
menarquia, etanol, nivel educativo,

días totales de lactancia materna, clase

socioeconómica

Tantamango-Bartley y col. nosotros Salud Adventista M/F 57,5 4.1 878/19735 Incidencia de cáncer 0,95 (0,86 a 1,04) Raza, antecedentes familiares de cáncer, Moderar
(2012) Estudio - 2 IMC, educación, tabaquismo,
alcohol, edad de la menarquia,
embarazos, uso de ACO,
lactancia materna, menopausia
estado, TRH.
Crowe y col. (2013) nosotros Estudio EPIC Oxford M/F 40,1 11,6 NS / 15120 IHD 0,72 (0,61 a 0,85) Edad, tabaquismo, alcohol, Bajo
actividad física, educativa
nivel, privación de Townsend
Índice, uso de ACO o THS para la
menopausia en la mujer, IMC

Orlich y col. (2013) nosotros Salud Adventista M/F 57,5 5.9 815/21177 Mortalidad por cualquier causa 0,91 (0,82 a 1,00) Edad, raza, tabaquismo, Moderar
Estudio - 2 ejercicio, ingresos personales,
nivel educativo, conyugal
estado, alcohol, región, sueño
NS / 21177 Enfermedades cardiovasculares 0,90 (0,76 a 1,06)
NS / 21177 IHD 0,82 (0,62 a 1,06)
NS / 21177 Mortalidad por cáncer 0,90 (0,75 a 1,09)
Key et al. ( 2014 ) Reino Unido Oxford Vegetariano M/F 40 14,9 1098/18298 Incidencia de cáncer 0,90 (0,84 a 0,97) IMC, tabaquismo, alcohol Bajo
Estudio C ÉPICO consumo, fisico
Estudio de Oxford nivel de actividad, solo para mujeres:
cánceres, paridad, OCP
325/18298 Incidencia de cáncer de mama 0,96 (0,84 a 1,10)
Orlich y col. (2015) nosotros Salud Adventista M/F 58,3 7.3 147/22424 Mortalidad por cáncer colorrectal 0,83 (0,66 a 1,05) Edad, raza, sexo, IMC, educación Moderar
Estudio - 2 nivel, consumo de alcohol, ejercicio moderado

o vigoroso, THS, antecedentes de úlcera

péptica, antecedentes familiares de cáncer

colorrectal, energía alimentaria, antecedentes

de fl enfermedad intestinal inflamatoria,

tratamiento para la diabetes

mellitus en el último año, usó aspirina

al menos semanalmente al menos 2
de los últimos 5 años, usó estatinas al
menos 2 de los últimos 5 años, uso
suplementario de calcio,

vitamina D, fi ingesta de ber,

REVISIONES CRÍTICAS EN CIENCIA DE LOS ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

colonoscopia previa o fl exible

sigmoidoscopia

CI: cardiopatía isquémica; IMC: índice de masa corporal; OCP: píldoras anticonceptivas orales; TRH: terapia de reemplazo hormonal; NS: no específico fi ed.
3645
 3646
M. DINU ET AL.

Cuadro 5. Características de los estudios de cohortes prospectivos que evalúan la dieta vegana y diferentes resultados clínicos. Autor, y

País Grupo Sexo Edad, años F-up, y n/N Resultados RR (95% IC) Ajustamiento Riesgo de sesgo

Key et al., ( 1999 ) nosotros AMS C M/F 52,5 10,6 68/753 Mortalidad por cualquier causa 1,00 (0,70 a 1,44) Edad, sexo, tabaquismo Moderar
C AHS-1
OXF CCHFSS
HEIDELB
Tantamango-Bartley nosotros Estudio de salud adventista - 2 M/F 57,5 4.1 190/4922 Incidencia de cáncer 0,86 (0,73 a 1,00) Raza, antecedentes familiares de cáncer, Moderar
et al., (2012) IMC, educación, tabaquismo,
alcohol, edad de la menarquia,
embarazos, lactancia materna,
Uso de ACO, estado de la menopausia, TRH.

Orlich y col., (2013) nosotros Estudio de salud adventista - 2 M/F 57,5 5.9 197/5548 Mortalidad por cualquier causa 0,85 (0,73 a 1,01) Edad, sexo, raza, tabaquismo, Moderar
ejercicio, ingresos personales,
nivel educativo, conyugal
estado, alcohol, región, sueño,
menopausia, hormonas
terapia.
Key et al., ( 2014 ) Reino Unido Estudio vegetariano de Oxford C M/F 37,8 14,9 105/2246 Incidencia de cáncer 0,82 (0,68 a 1,00) IMC, tabaquismo, OCP, Bajo
Estudio EPIC Oxford consumo de alcohol, paridad,
nivel de actividad física, solo para
mujeres - cánceres.

IMC: índice de masa corporal; OCP: píldoras anticonceptivas orales; NS: no específico fi ed.

AHS-1: Estudio de salud adventista-1; AMS: Estudio de mortalidad adventista; OXF: Estudio Vegetariano de Oxford; HFSS: Estudio de compradores de alimentos saludables; EPIC: Estudio EPIC de Oxford.
 REVISIONES CRÍTICAS EN CIENCIA DE LOS ALIMENTOS Y NUTRICIÓN 3647

Figura 2. Resumen del diagrama de bosque de la mortalidad por todas las causas, la incidencia y la mortalidad por enfermedades cardio-cerebrovasculares, cáncer total y especi fi c tipo de cáncer. PAG el valor es para la prueba Z de que no hay asociación general

entre la exposición y el resultado; PAG es para probar si no hay diferencias en la medida de asociación entre los estudios; I 2 estimaciones de heterogeneidad en lugar de error de muestreo.

mostró un signi fi asociación con un riesgo reducido de incidencia total de
cáncer ( ¡ 15%).
En los últimos años, el número de sujetos que comenzaron a adoptar un patrón
dietético vegetariano y / o vegano ha aumentado con respecto al pasado, cuando la
población de vegetarianos se limitaba solo a unas pocas y cohortes seleccionadas (Craig
y Mangels, 2009 ; Leitzmann, 2014 ). En consecuencia, el aspecto saludable de estos pro
dietéticos fi les ha ganado interés tanto en las comunidades médicas como en las
comunidades laicas, pero aún persisten algunas incertidumbres en la literatura (Key et al.,
2014 ). Históricamente, la hipótesis de que la dieta vegetariana es capaz de determinar un
riesgo reducido de aparición de enfermedades y mortalidad se relacionó con datos cuya
solidez de la evidencia era limitada, con algunos inconvenientes. De hecho, los estudios
transversales adolecen de un alto riesgo de sesgo y de escasa calidad y fueron, en la
mayoría de los casos, antiguos y realizados en un número limitado de sujetos; Además, la
baja prevalencia de algunos factores de riesgo cardiovascular relevantes (p. ej.,
tabaquismo, hipertensión, alto índice de masa corporal, entre todos) en determinadas
cohortes eleva
algunas preocupaciones sobre la generalización de estos resultados en la población
general (Kwok et al., 2014 ).
Nuestro objetivo fue realizar la presente revisión sistemática con
metanálisis para dar una idea de la intrincada literatura sobre este tema. Hasta
ahora se han publicado otras revisiones sistemáticas con metaanálisis que
analizaron la posible asociación entre el patrón vegetariano y los resultados
clínicos (Ashen,
2013 ; Kwok y col., 2014 ). Este documento, sin embargo, es el fi Primero que realizó
un análisis integral de la literatura en diferentes tipos de estudios analíticos
(transversal y prospectivo de cohorte), en diferentes resultados, y el fi primero que
incluía también dieta vegana.
Con respecto al análisis de estudios transversales, encontramos, en una
población total de más de 56.000 sujetos que consumían un patrón dietético a base de
plantas, signi fi niveles significativamente más bajos de índice de masa corporal,
colesterol total, colesterol LDL, triglicéridos y glucosa en sangre cuando se comparó a
los vegetarianos con los no vegetarianos, e índice de masa corporal, colesterol total

Cuadro 6. Análisis de subgrupos.

norte Mortalidad por cualquier causa norte Enfermedad isquémica del corazón norte Mortalidad por cáncer de mama

Grupo
Adventistas 3 0,84 (0,78 a 0,90) 3 0,70 (0,60 hasta 0,82) 2 0,57 (0,34 hasta 0,95)

No adventistas 4 1,04 (0,98 a 1,10) 4 0,79 (0,71 hasta 0,88) 3 1,40 (0,98 a 2,01)
Duración del seguimiento
< 14 años 3 0,84 (0,78 a 0,90) 4 0,84 (0,73 a 0,96) 3 0,59 (0,36 hasta 0,98)

14 años 4 1,04 (0,98 a 1,10) 3 0,70 (0,63 hasta 0,78) 2 1,38 (0,82 a 2,30)
País
nosotros 3 0,84 (0,78 a 0,90) 4 0,84 (0,73 a 0,96) 2 0,57 (0,34 hasta 0,95)

Fuera de EE. UU. 4 1,04 (0,98 a 1,10) 3 0,70 (0,63 hasta 0,78) 3 1,40 (0,98 a 2,01)
Tamaño de la muestra

< 9.500 sujetos 4 0,97 (0,83 a 1,13) 4 0,75 (0,62 hasta 0,92) 4 1,02 (0,56 a 1,86)
9.500 sujetos 3 0,92 (0,81 a 1,05) 3 0,74 (0,67 hasta 0,83) 1 0,65 (0,28 hasta 1,51)

Calidad del estudio

Medio (4 - 6 puntos, NOS) Alto (7 - 9 6 0,93 (0,84 a 1,03) 6 0,74 (0,68 hasta 0,81) 5 0,94 (0,56 hasta 1,58)

puntos, NOS) 1 1,05 (0,93 a 1,19) 1 0,72 (0,61 a 0,85) 0 -

NEOM: Escala Newcastle-Ottawa.

3648 M. DINU ET AL.
Figura 3. Gráfico en embudo para estudios que investigan la incidencia y / o la mortalidad de la cardiopatía
isquémica en vegetarianos.
y colesterol LDL cuando se comparó a los veganos con los no veganos. En realidad, las
razones del beneficio fi Los efectos ciales del vegetarianismo y el veganismo sobre el
colesterol total y LDL son diferentes y se encuentran principalmente en la menor ingesta de
grasas totales y saturadas, pero las razones también pueden residir en el gran consumo de
alimentos que se sabe que disminuyen estos parámetros, como la soja, las legumbres
nueces y aceites vegetales. Del mismo modo, el índice de masa corporal más bajo
encontrado en las personas vegetarianas / veganas no fue sorprendente, ya que está
totalmente de acuerdo con la literatura, y está relacionado con la menor ingesta de energía
que generalmente informan estas poblaciones. Sin embargo, los datos obtenidos de los
estudios transversales deben interpretarse con cautela debido al riesgo de sesgo de
moderado a alto informado en la gran mayoría de estos estudios, y también debido al alto
grado de heterogeneidad evidenciado en nuestro análisis general.
El análisis general entre los estudios de cohortes prospectivos documentó una
reducción del 25% de la incidencia y / o la mortalidad por cardiopatía isquémica (Ashen, 2013 interpretarse con cautela, debido al tamaño de muestra muy pequeño y al escaso
) pero no de la incidencia y / o mortalidad por enfermedades cardiovasculares y
cerebrovasculares totales, y una reducción del 8% de la incidencia de cáncer total pero no
de la mortalidad por cáncer cuando se comparó a vegetarianos con no vegetarianos.
Estos resultados, aunque en parte sorprendentes, podrían explicarse por el hecho de que
la incidencia y la mortalidad son dos desenlaces muy diferentes, siendo la mortalidad
cardiovascular y por cáncer una de las más importantes. fl influenciado por los enfoques de
tratamiento. Además, el análisis general en los estudios de cohorte no informó signi fi No
puedo asociarme con especi fi c localizaciones de la enfermedad del cáncer, como la
incidencia y mortalidad por cáncer de mama, así como la incidencia de cáncer de pulmón,
colon-recto y estómago. Este hecho puede explicarse por el bajo poder estadístico,
debido al escaso número de estudios que evalúan este aspecto y al reducido tamaño
muestral.
El presente estudio tiene algunas fortalezas y limitaciones. Este es el fi Primera
revisión sistemática y metaanálisis que analizó todos los datos disponibles
evaluando las dietas vegetarianas y veganas de diferentes tipos de estudios
(transversales, de cohorte) en relación con diferentes parámetros de salud y
resultados. Un número tan grande de estudios incluidos nos permitió realizar
análisis de sensibilidad al agrupar estudios con características similares. Analizando
los estudios de acuerdo con algunos especi fi c, hemos observado una diferencia de
asociación para los vegetarianos y la mortalidad por todas las causas según la
cohorte (adventistas, no adventistas), la duración del seguimiento (<14 años;> 14
años) y el país de
origen de la cohorte (EE. UU.; No EE. UU.). Los adventistas estadounidenses informaron tener
un mayor significado fi No se puede estimar la asociación frente a la mortalidad por todas las
causas en comparación con los no adventistas europeos. Esta diferencia ya ha sido informada
en parte por otro metaanálisis reciente sobre la mortalidad cardiovascular, pero no sobre la
mortalidad por todas las causas (Kwok et al., 2014 ) reforzando así la hipótesis de que los
estudios provenientes de cohortes adventistas presentan un bajo grado de generalización en
comparación con otras cohortes.
Sin embargo, nuestro estudio adolece de algunas limitaciones, que son
intrínsecas a los estudios incluidos en el análisis general. Por ejemplo, no
pudimos analizar un dato importante como es la duración de la adherencia al
patrón vegetariano o vegano en las diferentes cohortes. De hecho, solo un
estudio explicó este
fi hallazgo que es sumamente relevante para comprender la relación con la
mortalidad y la incidencia de enfermedades. Además, el de fi nición del grupo de
control, es decir, los que siguieron una dieta omnívora no estaba realmente bien
definido fi ned, incluyendo en algunos casos sujetos que consumen una alta
ingesta de carne y productos cárnicos y en otros casos sujetos con un consumo
reducido de carne y derivados. A fi La debilidad potencial nal es la precisión de la
evaluación del estatus vegetariano y vegano. Hay varias ligeras diferencias en la
población de vegetarianos en todo el mundo, y no se puede descartar la
posibilidad de que algunos estudios hayan incluido a vegetarianos y veganos por
completo.
En conclusión, mediante el uso de una revisión sistemática y un enfoque
metaanalítico, intentamos dar algunas respuestas a preguntas comunes como: ¿las
dietas vegetariana y vegana están asociadas con una protección frente a una
enfermedad cardiovascular y cancerosa? A partir del análisis de los estudios
disponibles en la literatura pudimos determinar que un significativo fi No hay protección
contra la cardiopatía isquémica y el cáncer está presente en sujetos vegetarianos,
pero esta protección no es significativa. fi cant para la mortalidad general,
enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. Además, la dieta vegana parece
estar asociada a una menor tasa de incidencia de cáncer, pero este resultado debe
número de estudios que evalúan este aspecto. Estos fi Los hallazgos son sumamente
interesantes para ayudar a dar información correcta a los sujetos que desean adoptar
tales patrones dietéticos.
Autores ' contribuciones
Concepción y diseño: F. So fi, M. Dinu; Análisis e interpretación de los datos: F. Entonces fi, M.
Dinu; Redacción del artículo: M. Dinu, R. Abbate, A. Casini, F. So fi; Revisión crítica del
artículo por contenido intelectual importante: R. Abbate, GF Gensini, A. Casini; Aprobación
final del artículo: R. Abbate, GF Gensini, A. Casini, F. So fi; y experiencia estadística: F. fi, M.
Dinu.
Divulgación de información financiera
Nada que decir.
Divulgación de interés
Todos los autores declaran que no hay contra fl ictos de interés.
Garante del papel
F. Entonces fi.
 REVISIONES CRÍTICAS EN CIENCIA DE LOS ALIMENTOS Y NUTRICIÓN 3649

ORCID Clave, TJ, Fraser, GE, Thorogood, M., Appleby, PN, Beral, V.,
Reeves, G., Burr, ML, Chang-Claude, J., Frentzel-Beyme, R., Kuzma, JW, Mann, J. y
Francesco So fi http://orcid.org/0000-0001-7113-7424 McPherson, K. (1999). Mortalidad en vegetarianos y no vegetarianos: detallada fi Hallazgos
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