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Reintam Blaseret al. Cuidado crítico https://

(2023) 27:258 Cuidado crítico
doi.org/10.1186/s13054-023-04543-1

REVISAR Acceso abierto

Cómo evitar daños al alimentar a pacientes críticos:

una síntesis de los puntos de vista de un científico
básico, dietista e intensivista
Annika Reintam Blaser1,2*, Olav Rooyackers3y danielle e. oso4,5

Abstracto

La estrategia de alimentación óptima en pacientes críticamente enfermos es un tema de debate, y las guías actuales recomiendan diferentes estrategias
con respecto a los objetivos energéticos y proteicos. Varios ensayos recientes se han sumado al debate y cuestionan nuestra comprensión previa sobre la
provisión de nutrición durante enfermedades críticas. Esta revisión narrativa tiene como objetivo proporcionar un resumen de la interpretación de la
evidencia reciente desde el punto de vista de científicos básicos, dietistas de cuidados intensivos e intensivistas, lo que resulta en sugerencias conjuntas
tanto para la práctica clínica como para futuras investigaciones. En el ensayo controlado aleatorio (ECA) más reciente, los pacientes que recibieron 6
versus 25 kcal/kg/día por cualquier vía lograron estar listos para el alta de la UCI antes y tuvieron menos complicaciones gastrointestinales. Un segundo
estudio demostró que las dosis altas de proteínas pueden ser perjudiciales en pacientes con lesión renal aguda inicial y enfermedades más graves. Por
último, un estudio observacional prospectivo que utilizó un análisis emparejado por puntuación de propensión sugirió que la alimentación completa
temprana, especialmente enteral, en comparación con la alimentación tardía se asocia con una mayor mortalidad a los 28 días. Los puntos de vista de los
tres profesionales apuntan al acuerdo de que la alimentación completa temprana probablemente sea dañina, mientras que preguntas importantes sobre
los mecanismos de daño, así como sobre el momento y la dosis óptima de nutrición para pacientes individuales, siguen sin respuesta y justifican estudios
futuros. Por ahora, sugerimos administrar dosis bajas de energía y proteínas durante los primeros días en la UCI y aplicar un enfoque individualizado
basado en el estado metabólico supuesto de acuerdo con la trayectoria de la enfermedad a partir de entonces. Al mismo tiempo, fomentamos la
investigación para desarrollar mejores herramientas para monitorear el metabolismo y las necesidades nutricionales de cada paciente de manera precisa
y continua.

Palabras claveNutrición, Enteral, Parenteral, Proteínas, Enfermos críticos, Objetivo energético

Fondo
La nutrición en enfermedades críticas ha ganado mucha atención
durante las últimas décadas. Anteriormente se sugirió que una
* Correspondencia: alimentación temprana y adecuada puede mejorar los resultados y
Annika Reintam Blaser
que "adecuada" significaba alcanzar el objetivo de energía total en
annika.reintam.blaser@ut.ee
1Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos, Universidad de Tartu, una etapa temprana durante una enfermedad crítica. Sin
Puusepa 8, 50406 Tartu, Estonia embargo, este concepto fue cuestionado tras la publicación del
2Departamento de Medicina de Cuidados Intensivos, Hospital Cantonal de
ensayo EPaNIC en 2011 [1]. Los peores resultados en pacientes
Lucerna, Lucerna, Suiza
3División de Anestesiología y Cuidados Intensivos, Departamento de
con nutrición parenteral suplementaria (NP) temprana en este
Ciencia, Tecnología e Intervención Clínicas, Instituto Karolinska, Huddinge, ensayo se interpretaron inicialmente como causados por la NP
Suecia
misma. Esta interpretación condujo a una reducción abrupta de la
4Departamento de Nutrición y Dietética, Guy's and St Thomas' NHS
Foundation Trust, Londres, Reino Unido NP en la práctica clínica.2] y recomendaciones contra la NP en las
5Departamento de Cuidados Críticos, Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust, Londres, guías [3]. Desde entonces, hay evidencia acumulada que indica
Reino Unido
que el objetivo de alcanzar la energía total (administrar

© El autor (es) 2023.Acceso abiertoEste artículo tiene una licencia internacional Creative Commons Attribution 4.0, que permite su uso, intercambio,
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zero/1.0/) se aplica a los datos puestos a disposición en este artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de crédito a los datos.
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nutrición para cubrir el gasto total de energía estimado) es más

perjudicial que beneficioso, independientemente de la vía de entrega.
Esto significa que o estamos sobreestimando las necesidades
energéticas del paciente y lo estamos sobrealimentando o existe un
beneficio biológico asociado con la alimentación insuficiente. Varios
estudios han evaluado posibles mecanismos biológicos para explicar
este hallazgo a priori inesperado. Se han estudiado e interpretado
recientemente mecanismos como el aumento del suministro de
energía endógena independiente del suministro de energía exógena y
la supresión de la autofagia con la nutrición.4–6]. En los últimos años se
Figura 1Diferentes miradas con sus principales desafíos para lograr el
han publicado varios estudios clínicos y metaanálisis de gran tamaño
cuidado nutricional óptimo del paciente crítico
que abordan la nutrición a través de diferentes vías y/o en diferentes
dosis, lo que cuestiona nuestra comprensión previa del suministro de
nutrición durante las primeras etapas de una enfermedad crítica.7–10].
0,2 a 0,4 g/kg/día) frente a los objetivos completos (25 kcal/kg/día
y 1,0 a 1,3 g/kg/día, respectivamente) por cualquier vía durante la
En esta revisión narrativa, resumimos los hallazgos de los
primera semana en la UCI se asoció con un tiempo más corto
estudios más recientes sobre la ruta y dosis de nutrición, así como
hasta la "disposición para alta' y menos complicaciones. Las
estudios sobre mecanismos explicativos, brindamos interpretación
complicaciones reducidas incluyeron vómitos, diarrea e isquemia
de la evidencia disponible desde el punto de vista del científico
mesentérica aguda, lo que una vez más apunta a riesgos
básico, dietista e intensivista, y ofrecemos sugerencias conjuntas
gastrointestinales de la NE completa [15].
para práctica clínica y futuras investigaciones.
Otro ECA reciente (ensayo EFFORT Protein) estudió proteínas en
dosis altas (≥2,2 g/kg/día) versus estándar (≤1,2 g/kg/día) comenzó
Resumen de estudios recientes
dentro de las 96 h posteriores al ingreso en la UCI y continuó
Tanto el ensayo CALORIES como el ensayo NUTRIREA-2, ECA
hasta por 28 días en pacientes con ventilación mecánica. Los
publicados hace varios años, no mostraron diferencias en la
resultados no mostraron diferencias en el tiempo hasta el alta viva
mortalidad cuando se utilizan nutrición enteral (NE) y nutrición
del hospital, pero sí posibles daños por el alto contenido de
parenteral (NP) en dosis similares. Sin embargo, el último ECA
proteínas en pacientes con lesión renal aguda inicial y en los más
sugirió posibles daños por la NE completa en pacientes con shock
gravemente enfermos.dieciséis]. Un subestudio de cohorte
en comparación con la NP completa.7,8]. Que los pacientes con NE
anidado del ensayo EFFORT Protein en pacientes ventilados con
completa tengan más síntomas gastrointestinales (GI) en
shock mostró que una diferencia a favor de la NE temprana frente
comparación con NP es un hallazgo esperado; sin embargo, las
a la tardía se eliminó después del ajuste por la gravedad de la
complicaciones graves, como el síndrome de Ogilvie y la isquemia
enfermedad.17]. Un estudio observacional demostró, utilizando un
mesentérica aguda asociadas con la NE, fueron un hallazgo que
modelo complejo de regresión de Cox, que el aporte moderado de
requirió atención, aunque su aparición fue rara [7,11]. Este
energía y proteínas (10 a 20 kcal/kg/día y 0,8 a 1,2 kcal/kg/día) se
hallazgo fue respaldado por un estudio observacional prospectivo
asociaba con un destete exitoso y un aporte moderado de energía
(FRANS) publicado recientemente (aunque realizado en 2015). Los
también con un menor riesgo de muerte [18].
resultados mostraron que la nutrición completa temprana resultó
en una mayor mortalidad a los 28 días en comparación con la
nutrición retrasada, con el efecto atribuido a la NE completa
Interpretación de la evidencia acumulativa
temprana en lugar de a la NP temprana [12]. Además, la proteína
En la Fig.1, presentamos tres puntos de vista diferentes de un
superior a 0,3 g/kg/día administrada en las primeras 48 h se
científico básico, un dietista y un intensivista que deben
asoció con la mortalidad de forma dosis dependiente. Es
complementarse para permitir una atención nutricional óptima a
importante destacar que el grupo con nutrición retrasada en este
los pacientes críticos con la evidencia disponible actualmente.
estudio, a pesar de "no haber sido alimentado", recibió en
promedio alrededor de 5 kcal/kg/día de fuentes no nutricionales
El punto de vista del científico básico.
(glucosa y propofol) durante las primeras 48 h. Esto es comparable
Ensayos recientes de intervención nutricional (ver arriba) sugieren que
a la alimentación trófica y sólo ligeramente inferior a la
la nutrición completa temprana es perjudicial en pacientes críticamente
subalimentación permisiva evaluada en estudios anteriores.13,14].
enfermos tratados en una UCI a nivel grupal y, por lo tanto, las pautas
NUTRIREA-3, el ECA más reciente en pacientes con ventilación
actuales de ESPEN recomiendan un inicio lento de la nutrición. La
mecánica que reciben vasopresores, confirmó la hipótesis de que
consecuencia clínica de esto es que hoy en día la mayoría de los
la nutrición completa temprana por cualquier vía no es beneficiosa
pacientes de la UCI reciben una nutrición inferior a la completa durante
sino más bien perjudicial.15]. Este ensayo demostró que apuntar a
los primeros días y hasta una semana de tratamiento en la UCI. Este
un consumo bajo de energía y proteínas (6 kcal/kg/día y
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también tiene un potencial inconveniente ya que la alimentación insuficiente
[19] se relaciona con un peor resultado, particularmente en pacientes
frágiles y desnutridos. Desde un punto de vista científico básico, esto
significa que o estamos equivocados acerca de lo que es una "nutrición
completa" para el paciente o que existen mecanismos biológicos que
conducen a un daño agudo cuando se proporciona a los pacientes
críticamente enfermos una cantidad adecuada de energía y proteínas. La
sobrealimentación en general conduce a un mayor riesgo de enfermedad y
muerte prematura, pero esto normalmente es un proceso que se lleva a
cabo durante años o décadas.20]. La pregunta intrigante es por qué la
sobrealimentación relativa durante una enfermedad crítica tiene un efecto
negativo agudo.
Determinar las necesidades nutricionales de una persona
generalmente ya es un desafío y esto se vuelve aún más problemático
cuando los pacientes están críticamente enfermos, no pueden comer
solos y necesitan terapia nutricional médica. Disponemos de muy
pocas herramientas para determinar las necesidades nutricionales
completas de un paciente. La única medida aproximada que tenemos
es medir el gasto energético en reposo mediante calorimetría indirecta.
21]. Esto es mucho mejor para determinar el gasto energético de cada
paciente individual que utilizar ecuaciones [22], pero es una medición
instantánea con un error analítico que utilizamos para guiar la
nutrición del paciente durante un par de días. Aun así, muy pocas
unidades tienen acceso a la calorimetría indirecta y la utilizan con
frecuencia para guiar la nutrición clínicamente. Además, las mediciones
de calorimetría indirecta a menudo no pueden realizarse en pacientes
inestables. La mayoría de los pacientes son inestables durante los
primeros días del tratamiento en la UCI, cuando el riesgo de
sobrealimentación es mayor y cuando más que nada necesitaríamos
una medición del gasto energético. Por lo tanto, nos beneficiaríamos
de mejores formas de evaluar el gasto energético en todos los
pacientes cuando lo necesitamos, no cuando podemos medirlo.
Pero incluso cuando conocemos el gasto energético del paciente, no
podemos estar seguros de que debemos darle la misma cantidad de
energía que gasta y cómo debemos darle esta energía: como
carbohidratos o lípidos, o ambos. Para la energía, al menos tenemos
una herramienta con la que trabajar, pero para estimar las necesidades
de proteínas básicamente no está disponible. Además, las proteínas se
almacenan mayoritariamente en tejidos funcionales como el músculo,
mientras que la energía se almacena en el tejido adiposo con el único
fin de almacenarse. La pérdida de proteína muscular, masa muscular y
función muscular está causando problemas importantes a los
pacientes críticamente enfermos, especialmente durante su
recuperación.23]. A pesar de esta importancia, no disponemos de
herramientas para evaluar las necesidades proteicas de cada paciente.
Además, los análisis post hoc de los ensayos PEPaNIC y EPaNIC [24,25]
sugieren que la sobrealimentación de proteínas se relaciona
principalmente con un peor resultado.
Dado que no disponemos de las herramientas adecuadas para
determinar de forma precisa y continua las necesidades
energéticas y proteicas de cada paciente, generalizamos la terapia
nutricional a nivel grupal. Esto significa que muchos individuos
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los pacientes están desnutridos o sobrealimentados en días diferentes.
Parece que la sobrealimentación conduce a una grave desventaja para
los pacientes críticamente enfermos y, por lo tanto, suponemos que lo
más seguro para todos los pacientes es no sobrealimentarse. Con este
enfoque básicamente estamos desnutrindo a muchos pacientes
individuales. Las preguntas intrigantes son por qué la
sobrealimentación está causando daños agudos en el paciente crítico y
si esto sucede de la misma manera en todos los pacientes. Durante la
última década se han propuesto varios mecanismos de daño en la
literatura, pero todos cuentan con evidencia bastante débil (ver más
abajo). Necesitamos definir mejor los mecanismos celulares o
biológicos de daño de la sobrealimentación de un paciente
críticamente enfermo. Cuando los entendamos mejor, lo más probable
es que seamos capaces de desarrollar y validar nuevos biomarcadores
para esta señal de daño y usarlos para alimentar mejor al paciente
críticamente enfermo hasta alcanzar la nutrición completa real
(objetivo individual) de ese paciente. Los mecanismos que
potencialmente podrían contribuir a este daño y que se discuten con
mayor frecuencia son el suministro de energía endógena y la
autofagia.4–6].
Se cree que durante la fase aguda de una enfermedad crítica
una gran parte de la energía necesaria proviene de las reservas
endógenas, y que ésta no puede suprimirse adecuadamente
mediante nutrición exógena. Esto conduce a una relativa
sobrealimentación incluso cuando pensamos que estamos
alimentando según las necesidades del paciente. Este parece ser
un mecanismo plausible ya que varios estudios han demostrado
que la nutrición es incapaz de suprimir adecuadamente la
producción de novo de glucosa (gluconeogénesis) en pacientes
críticamente enfermos.26,27]. Sin embargo, no se dispone de los
mismos datos de calidad para otras partes del metabolismo, como
la liberación de aminoácidos de la degradación de proteínas y de
ácidos grasos de la lipólisis.
El papel de la autofagia se sugirió a partir de análisis post
hoc del estudio EPaNIC [28] y se basa en el supuesto de que la
sobrenutrición bloqueará la autofagia y esto inhibirá la
degradación de proteínas y orgánulos intracelulares dañados,
lo que prolongará la insuficiencia orgánica. Las dos funciones
principales de la autofagia son degradar los complejos
proteicos dañados y degradar las reservas nutricionales
durante el ayuno. Por tanto, la nutrición es una fuerte señal
para inhibir la autofagia. Varios estudios en animales apoyan
esta hipótesis [29]. Por otro lado, es difícil medir el flujo real a
través del proceso de autofagia en humanos y, por lo tanto, la
autofagia a menudo se evalúa con marcadores estáticos. El
suero de pacientes en estado crítico es capaz de bloquear el
flujo de autofagia en las células musculares humanas
incubadas. Sin embargo, el suero de sólo alrededor del 15%
de los pacientes bloqueó el flujo de autofagia, mientras que
alrededor del 15% estimuló el flujo de autofagia.30]. Estas
respuestas se relacionaron principalmente con la gravedad de
la enfermedad del paciente más que con la terapia nutricional.
Estos resultados
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indican que el papel de la autofagia y su regulación por la nutrición es
complejo. Sin embargo, esto también significa que podemos utilizar
estas respuestas individuales para aprender más sobre la regulación
de los procesos celulares debido a la enfermedad y la posibilidad de
modificarlos mediante la nutrición. Es de esperar que en el futuro esto
conduzca a nuevos biomarcadores que orienten la terapia nutricional
para cada paciente individual.
Además de estos mecanismos más discutidos, existen otros
posibles efectos celulares extremadamente perjudiciales de los
nutrientes que deberían investigarse con más detalle. Los efectos
tóxicos de los metabolitos lipídicos como las ceramidas [31] o los
efectos tóxicos celulares directos del exceso de glucosa [32], sino
también los efectos beneficiosos de la capacidad de estimular la
producción de cuerpos cetónicos [33], todos podrían desempeñar
un papel en la complejidad de las enfermedades críticas y las
necesidades nutricionales.
En general, para cada paciente en estado crítico probablemente
exista un objetivo nutricional óptimo, que probablemente cambie
con el tiempo y que actualmente no podemos determinar. Sin
embargo, hay buenos ensayos clínicos que demuestran que
demasiado puede ser extremadamente dañino y se han propuesto
muchos mecanismos para esta señal de daño. Sólo necesitamos
explorarlos mejor para encontrar el mecanismo real de daño y, a
partir de ahí, desarrollar nuevos biomarcadores que, con suerte,
puedan usarse en el futuro para individualizar verdaderamente la
nutrición en la UCI.
El punto de vista del dietista
La presencia de dietistas especialistas en UCI no es omnipresente
en todo el mundo. Sin embargo, cuando existen, desempeñan un
papel clave en la evaluación nutricional (por ejemplo,
diagnosticando la desnutrición), individualizando los objetivos de
nutrición y monitoreando los signos tanto de subalimentación
como de sobrealimentación, realizando ajustes a los objetivos de
alimentación en función de su evaluación exhaustiva. De estudios
recientes se desprende claramente que el papel del dietista de la
UCI es más importante que nunca, ya que el enfoque está
cambiando del enfoque de alimentación de "talla única" a uno en
el que la individualización puede ser el factor clave para generar
resultados positivos para los pacientes. Al determinar las
intervenciones nutricionales individualizadas para pacientes en
estado crítico, el dietista considerará la población de pacientes, el
estado nutricional de cada paciente y el resultado esperado y
formulará un régimen de alimentación adecuado basado en esto.
Desde la perspectiva de un dietista, hay varios puntos clave que se
destacan en los ensayos recientes mencionados anteriormente.
En primer lugar, tanto NUTRIREA-3 como FRANS respaldan la
recomendación actual de la guía ESPEN de alimentación
hipocalórica temprana durante una enfermedad crítica para tener
en cuenta la producción endógena de glucosa que, hasta la fecha,
no se puede medir al lado de la cama. Junto con un protocolo de
alimentación enteral adecuado, la alimentación hipocalórica suele
ocurrir de forma natural en función de la enfermedad crítica dada.
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Los primeros días de ingreso en la UCI se caracterizan por
interrupciones de la alimentación para investigaciones, procedimientos
e intolerancia gastrointestinal. Los resultados de FRANS y NUTRI-REA-3
no son ninguna sorpresa dado que la energía objetivo se entregó
desde el primer día en NUTRIREA-3 (25 kcal/kg) y alrededor del 90% de
la energía objetivo se cumplió el segundo día en FRANS. Aún se
desconoce cuándo un paciente pasa de la fase aguda a la fase de
recuperación y ninguno de los ensayos recientes proporciona más
información al respecto, ya que los protocolos del estudio se basan en
el día de ingreso a la UCI en lugar de en cualquier medida objetiva.
Claramente, contar simplemente los días en la UCI es una forma
inapropiada de determinar la transición a la fase de recuperación. Esta
es una barrera importante para la atención nutricional de los pacientes
en la UCI, pero hasta que se disponga de más estudios sobre este
tema, parece razonable aspirar a un enfoque individualizado desde el
día 3 al 5 del ingreso en la UCI, una vez que el paciente esté
hemodinámicamente estable, y puede haber tener una idea más clara
de la trayectoria de la atención.
En segundo lugar, la población de pacientes es una
consideración importante al interpretar los resultados de estos
ensayos recientes. Lo que aparentemente se pierde en la discusión
sobre NUTRI-REA-3 es que la población de pacientes incluía a
aquellos que estaban en shock y recibían dosis altas de
vasopresores (mediana de 0,5 ug/kg/min en ambos grupos),
aunque la definición de shock no está clara. Es una práctica
inusual apuntar al 100% del objetivo energético en las primeras
etapas de una enfermedad crítica, especialmente para aquellos
que reciben dosis altas de vasopresores, y está claro que esta
práctica debe seguir evitándose. De manera similar, hubo
subgrupos de pacientes en el ensayo de proteínas EFFORT que
tuvieron peores resultados cuando se administraron dosis altas de
proteínas (aquellos con IRA inicial y puntuaciones SOFA iniciales
altas). El daño asociado con altas dosis de energía y proteínas en
subgrupos particulares de pacientes ciertamente resalta la
importancia de un enfoque más individualizado para alimentar al
paciente críticamente enfermo y se podría argumentar que el
dietista de la UCI es el mejor posicionado para manejar esto dado
que una alimentación El protocolo no puede tener en cuenta todas
las eventualidades del paciente. Un enfoque más individualizado
también permitiría estrategias de alimentación alternativas para
quienes están desnutridos o en riesgo de síndrome de
realimentación.
Finalmente, es esencial interpretar el resultado de cualquier
ensayo clínico en términos de plausibilidad biológica y
consideración del paciente. En los últimos años se ha
observado un cambio hacia la exploración de la relación entre
la nutrición y la masa muscular, la función física y la calidad de
vida, en lugar de centrarse únicamente en la mortalidad.
NUTRIREA-3 encontró una diferencia de 1 día en el resultado
de "preparación para el alta de la UCI", pero no está claro si
esta diferencia se tradujo en mejoras significativas en la
función física o la calidad de vida en los meses posteriores al
alta de la UCI, ya que estas medidas
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no se reportan. Sin embargo, la puntuación MRC-Sum fue 3
puntos más alta al alta de la UCI en los pacientes que
recibieron objetivos nutricionales completos, aunque esto no
fue estadísticamente diferente y el estudio no tuvo el poder
para determinar esto. Es muy discutible si una estancia de un
día más en la UCI puede considerarse "perjudicial" en este
grupo de pacientes. De hecho, no se incluyó ningún resultado
de duración de la estancia hospitalaria en el conjunto de
resultados principales de los ensayos de nutrición y
metabolismo [34], y los pacientes han expresado previamente
miedo y ansiedad al pasar de la UCI a la sala [35]. Sin duda,
hay implicaciones de costos, pero sin conocer el impacto a
largo plazo, es imposible interpretar este resultado,
particularmente a la luz de un ensayo no ciego. Queda una
pregunta similar en torno al ensayo de proteínas EFFORT,
donde aún se desconoce el efecto de una dosis más alta de
proteína sobre la masa muscular y la recuperación funcional
física, pero se están realizando subestudios que exploran este
resultado, cuyos resultados serán bienvenidos.
En general, los ensayos recientes sobre nutrición en personas
en estado crítico fortalecen las directrices actuales de ESPEN sobre
la dosis temprana de energía y proteínas y dan peso al argumento
a favor de la evaluación nutricional y los regímenes de
alimentación individualizados. Sin embargo, se necesitan
estrategias para definir eficazmente el paso de la fase aguda a la
de recuperación.
El punto de vista del intensivista
Los hallazgos de los estudios más recientes pueden fácilmente
interpretarse (erróneamente) como "no alimentar temprano" o
"no aumentar la dosis mínima durante la primera semana en la
UCI". Sin embargo, esta probablemente no sea una interpretación
correcta y haría volver a inclinar el péndulo hacia la desnutrición
de todos los pacientes de la UCI, en lugar de buscar lo óptimo.
Hemos aprendido que en el período inicial, casi todos los pacientes
críticamente enfermos (independientemente de su peso corporal y el
tipo de enfermedad, etc.) pueden ser tratados de manera similar,
administrándoles cantidades bajas de todos los macronutrientes. En
consecuencia, todas las diferencias entre pacientes desnutridos y bien
nutridos quedan eliminadas en el manejo nutricional durante el
período agudo, lo que facilita al médico que normalmente se centra en
los problemas circulatorios y respiratorios. De hecho, las dosis bajas y
el aumento lento de la alimentación no sólo evitan el daño debido a la
sobrealimentación en un estado de mayor producción de energía
endógena y a través de la supresión de la autofagia, sino que también
evitan el síndrome de realimentación. Los conceptos anteriores de
alcanzar los objetivos energéticos más rápidamente en pacientes
desnutridos conllevaban de hecho un riesgo considerable de
desencadenar el síndrome de realimentación en estos pacientes. Esto a
menudo podría haber pasado desapercibido debido a que rara vez se
miden los niveles de fosfato sérico.36–38], cuya dinámica se considera
un marcador del síndrome de realimentación [39].
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Al mismo tiempo, puede ser peligroso continuar con un enfoque tan
sencillo de 'talla única' para todos durante períodos prolongados.
Aunque no es directamente visible, centrarse en la nutrición en la UCI y
fuera de ella probablemente haya contribuido a mejorar los resultados
generales. Claramente, muchos pacientes podrían haber resultado
perjudicados por la sobrealimentación y la realimentación temprana,
así como por complicaciones gastrointestinales graves con la NE, pero
al mismo tiempo muchos podrían haberse beneficiado al evitar la
alimentación insuficiente. Por lo tanto, debemos ser conscientes del
riesgo de interpretar los estudios disponibles como prueba del
beneficio de retrasar la nutrición o de una alimentación insuficiente
prolongada. En cambio, todos estos estudios simplemente confirman el
daño de una alimentación completa temprana.
Tenemos que admitir que actualmente no está claro en qué
momento, en qué dosis y por qué vía iniciar la nutrición, ni cuándo
y cómo aumentar la tasa de alimentación. En consecuencia,
nuestro único objetivo es evitar daños sin saber cómo hacer que
los pacientes se beneficien de la nutrición.
Una razón para iniciar la nutrición temprano (durante las
primeras 48 h) es un retraso anticipado en el logro de los objetivos
energéticos con una progresión lenta de las tasas de alimentación.
El concepto de Nutrirea-3 de mantener 6 frente a 25 kcal/kg/día
durante los primeros 7 días probablemente fue apropiado para
este estudio, pero no debería trasladarse a la práctica clínica.
Administrar a todos los pacientes 6 kcal/kg/día durante 7 días y
luego aumentar rápidamente a 30 kcal/kg/día puede conllevar un
riesgo muy alto de síndrome de realimentación. Es especialmente
peligroso cuando una transición tan abrupta de una dosis baja a
una alta coincide con un traslado de la UCI a la sala normal con
menos capacidad para detectar el síndrome de realimentación. La
progresión lenta de la dosis nutricional tiene un fundamento
fisiológico, mientras que "lento" no está definido.
Existe una fuerte razón fisiológica para preferir la vía enteral
a la parenteral para alimentar la mucosa y el microbioma y
posiblemente mantener los mecanismos de señalización.40].
Sin embargo, las complicaciones gastrointestinales de la NE en
pacientes que reciben vasopresores son motivo de
preocupación. Aunque difieren entre unidades, una
proporción considerable de pacientes ingresados en las UCI
recibe vasopresores.41].
No se ha demostrado en estudios si la NE temprana a un ritmo bajo
con una progresión lenta puede ser beneficiosa en comparación con la
NE temprana en dosis altas, la NP temprana en dosis bajas y la
nutrición retrasada por cualquier vía. Es importante destacar que no se
han considerado las preferencias de los pacientes con respecto a la NE
versus la NP y es probable que sean diferentes de las de los
profesionales de la salud.
El inicio temprano y la progresión lenta de la NE pueden
mejorar la tolerancia a la alimentación enteral.42,43]. Al
mismo tiempo, no está claro si la intolerancia a la alimentación
enteral debe tratarse con procinéticos o alimentación
pospilórica y cuándo podría observarse manteniendo la tasa
de NE (muy) baja. Estudios sobre el daño de
Reintam Blaseret al. Cuidado crítico (2023) 27:258
Figura 2Resumen de evidencia sobre alimentación completa temprana versus otras estrategias. Los gráficos aquí son esquemáticos y resumen los enfoques en general, mientras
que el momento exacto, la dosis, la pendiente y la duración de la intervención difieren entre los estudios. *Cualquier ruta, calorías no nutricionales incluidas cuando estén
disponibles. # No ECA, puntuación de propensión al análisis
La EN completa apoya la hipótesis de que la intolerancia a la alimentación
enteral podría ser un mecanismo adaptativo destinado a limitar la ingesta de
energía en el período inicial de una enfermedad crítica. En consecuencia, la
intolerancia a la alimentación enteral probablemente no debería tratarse de
forma intensiva durante este período.
Fig. 3Resumen práctico de los conocimientos actuales sobre nutrición.
EFI: intolerancia a la alimentación enteral; ES—nutrición enteral;
gastrointestinal
Página 6 de 9
Traducción de evidencia a la práctica (cómo evitar
daños)
La evidencia sobre la alimentación completa temprana versus otras
estrategias se resume en la Fig.2[1,12–15,37,44–48].
Un resumen práctico del conocimiento y las incertidumbres
actuales se muestra en la Fig.3[1,9,12,14–dieciséis,18,25,37,41, 49–
57].
¿Qué sabemos que no se debe hacer?
• No proporcione el objetivo energético completo (70–100%) en
los primeros días de ingreso.
• No proporcione altas dosis de proteínas en los primeros días
de ingreso.
¿Qué creemos que uno debería hacer?
• Iniciar la nutrición dentro de los primeros días de ingreso.
• Comience con una dosis baja de EN si no está contraindicado. Si está
contraindicado, comience con una dosis baja de NP (considere
también las calorías no nutricionales).
• Utilice calorimetría indirecta después del día 3 para reducir el
riesgo de sobrealimentación de cada paciente.
• Vigilar la disfunción gastrointestinal para evitar o identificar tempranamente
complicaciones graves de la NE.
• No tratar la intolerancia a la alimentación enteral de manera
agresiva sólo para maximizar la cantidad de NE durante los
primeros días de ingreso.
• Vigilar la respuesta metabólica (por ejemplo, las necesidades de insulina)
a la alimentación.
Reintam Blaseret al. Cuidado crítico (2023) 27:258
• Monitorear la realimentación.
• Progresar lentamente con energía y proteínas de forma
concomitante, independientemente de la vía.
• Evite la subalimentación prolongada individualizando los objetivos
nutricionales desde el día 3 al 5 después del ingreso en la UCI. El
número de días es arbitrario. La evaluación clínica diaria de la
trayectoria de la enfermedad para estimar el momento de
transición a la fase de recuperación está justificada a pesar de la
ausencia de marcadores precisos.
¿Qué nos falta aún por descubrir?
• ¿Es beneficiosa la NE temprana a un ritmo bajo con una progresión lenta en
comparación con la NE temprana en dosis altas? Sin embargo, la evidencia
sobre el daño causado por la NE completa temprana evoca preocupaciones
éticas sobre el objetivo de este estudio.
• ¿Es beneficiosa la NE temprana a un ritmo bajo con una progresión lenta
en comparación con la NP en dosis bajas y la nutrición retrasada por
cualquier vía?
• ¿Existe algún subgrupo específico de pacientes en estado crítico que podrían
beneficiarse de una alimentación completa temprana por cualquier vía?
• ¿Qué resultados clínicos pueden describir mejor la respuesta
del paciente al nivel de alimentación en los estudios?
• ¿Qué resultados nutricionales son más importantes desde la
perspectiva del paciente?
• Identificar biomarcadores que reflejen el cambio de la fase aguda a la de
recuperación.
• Si uno tiene un segundo (o tercer episodio, etc.) de sepsis
durante su estancia en la UCI, ¿deberíamos manejarlo de
manera similar al primer episodio?
• ¿Si enfocar las proteínas a la masa magra en lugar del peso
corporal real mejora los resultados?
• Desarrollar mejores herramientas y biomarcadores junto a la cama para
monitorear las necesidades nutricionales de cada paciente individual.
• Encontrar los verdaderos mecanismos biológicos o celulares de
daño por sobrealimentación y desarrollar nuevos biomarcadores
a partir de ellos.
• Definir mejor un síndrome de realimentación específico del paciente
críticamente enfermo.
• Continuar validando y perfeccionando herramientas para la evaluación
de la función GI.
Conclusiones
Estudios recientes han ampliado la evidencia acumulada que indica que
la nutrición completa temprana no aporta ningún beneficio. La
administración temprana de nutrición completa por cualquier vía y
altas cantidades de proteínas puede dañar a los pacientes y no debe
practicarse según los conocimientos actuales. Sin embargo, además de
decir lo que no se debe hacer, hay mucha más incertidumbre
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con respecto a lo que se debe hacer, por ejemplo, cuándo
comenzar, por qué ruta y cómo determinar un objetivo óptimo
para un paciente individual. Se necesita investigación básica para
explorar más a fondo los mecanismos de daño de la nutrición
completa temprana e identificar herramientas para monitorear el
metabolismo, ayudando así en el diseño de estudios clínicos que
pasen del enfoque grupal a uno más individual.
Abreviaturas
ES Nutrición enteral
ESPÉN Unidad de cuidados intensivos de la Sociedad Europea de Nutrición
UCI Clínica y Metabolismo
PN Nutrición parenteral
ECA Ensayo controlado aleatorio
Agradecimientos
ARB cuenta con una subvención del Consejo de Investigación de Estonia (PRG1255). OR cuenta
con subvenciones sobre el tema de la nutrición en la UCI del Consejo Sueco de Investigación, el
Consejo Provincial de Estocolmo y el Instituto Karolinska.
Contribuciones de autor
ARB, OR y DB participaron en la conceptualización del manuscrito. ARB, OR y DB
redactaron diferentes partes del manuscrito. ARB fusionó diferentes partes del
manuscrito en un borrador común y redactó una figura. OR y DB revisaron
críticamente el manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito
final.
Fondos
Ninguno.
Disponibilidad de datos y
materiales. No aplica.
Declaraciones
Aprobación ética y consentimiento para
participar. No aplica.
Consentimiento para
publicación No aplica.
Conflicto de intereses
ARB recibió honorarios por oradores o consultoría de Nestlé, Fresenius Kabi, Nutricia
Danone y VIPUN Medical. O recibió honorarios por oradores y consultoría de Nestlé,
Fresenius-Kabi, Nutricia Danone y Baxter. OR cuenta con financiación institucional para
investigación de Fresenious-Kabi. DEB ha recibido honorarios de consultoría de Cardinal
Health, Avanos y Nutricia Danone y honorarios de oradores de Baxter y Cardinal Health.
Recibido: 19 de abril de 2023 Aceptado: 22 de junio de 2023
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