Información personal:

Nombre completo

Edad

Fecha de nacimiento

Dirección

Teléfono

Correo electrónico

Estado civil

Ocupación

Nivel educativo

Número de hijos

Motivo de consulta:

¿Por qué está buscando ayuda?

¿Cuáles son los síntomas principales?

¿Desde cuándo ha experimentado estos síntomas?

Antecedentes personales:

Historia médica

Historia psiquiátrica

Antecedentes familiares de enfermedades mentales

Historial de abuso de sustancias

Historial de abuso físico, sexual o emocional

Descripción de los síntomas:

¿Cómo describiría sus síntomas?

¿Cuándo ocurren los síntomas?

¿Cómo afectan los síntomas su vida cotidiana?

¿Qué estrategias ha utilizado para manejar los síntomas?

Historia social:

Historia laboral

Historia educativa

Historia de relaciones interpersonales

Historia de abuso, negligencia o abandono

Evaluación de síntomas específicos:

Depresión

Ansiedad

Trastornos de la alimentación

Trastornos del sueño

Trastornos de estrés postraumático

Trastornos obsesivo-compulsivos

Trastornos de la personalidad

Evaluación de factores de riesgo:

Ideación suicida

Autolesiones

Violencia hacia otros

Abuso de sustancias

Historial de tratamiento anterior:

¿Ha recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico anteriormente?

¿Cuál fue la naturaleza del tratamiento?

¿Fue efectivo el tratamiento?

Evaluación del estado mental:

Nivel de conciencia

Estado de ánimo

Comportamiento

Pensamiento

Percepción

Juicio y razonamiento

Memoria y atención

Plan de tratamiento:

Objetivos del tratamiento

Plan de acción específico

Modalidad de tratamiento (terapia individual, terapia de grupo, terapia familiar)

Frecuencia de las sesiones

Duración del tratamiento

Medicación (si es necesario)

Es importante destacar que este modelo de historia clínica es una guía general y que los
detalles específicos pueden variar dependiendo del enfoque teórico y práctico del psicólogo y
de las necesidades del paciente.