ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

(AINES)

Dr. CARLOS BUSTAMANTE ROJAS

Percepción del DOLOR

Estímulo

Nociceptor

Medula

Tálamo

Cerebro

DOLOR
2

Tipos de DOLOR
Según el Tiempo
AGUDO CRONICO

Según el Origen

SOMATICO VISCERAL PSICOSOMATICO

1
 Según la Intensidad

LEVE MODERADO SEVERO

Escala Analógica Visual (EVA)

INFLAMACION
Reacción de los tejidos ante un trauma o agresión, usualmente
asociada al dolor y en ocasiones, es la causa del mismo:
• Dilatación de los vasos sanguíneos junto con una apertura de sus poros.
• Paso de líquido, sustancias y células desde la sangre a los tejidos.
• Aumento de volumen y temperatura.

Signos Cardinales de la inflamación

Descritos por Paracelso (30 AC al 38 DC)
• rubor (coloración roja)
• tumor (hinchazón)
• calor
• dolor

Galeno (130-200) añadió un quinto signo:

pérdida de la función 5

Tipos de INFLAMACION

AGUDA CRONICA

El papel de las Prostaglandinas

en la Inflamación y el Dolor

Sir JOHN VANE (1991)

• COX-1: CONSTITUTIVA
Síntesis de PG citoprotectoras (estomago, riñón, plaquetas)

• COX-2: INDUCIBLE
Síntesis de PG pro-inflamatorias 6

2
 7

PG

Capilares sanguíneos Terminaciones nerviosas

Vasodilatación

Flujo sanguíneo Nocicepción

Exudado

INFLAMACION DOLOR
(Calor, rubor, tumefacción) 8

Tratamiento Farmacológico
de la INFLAMACION y el DOLOR

AINES
CLASIFICACION

3
 Derivados del Acido Salicílico
• Acido Acetil-salicílico (ASA), diflunisal

Derivados del Acido Acético

• Derivados del Acido fenil-acético:
Diclofenac, aceclofenac.
• Derivados del Acido indol-acético:
Etodolac, indometacina, ketorolac, sulindac

Derivados del Acido Propionico

• Fenoprofeno, flurbiprofeno, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno

Derivados del Acido Antranilico (Fenamatos)

• Acido flufenamico, acido mefenámico 10

Derivados del Oxicam

• Piroxicam, tenoxicam, meloxicam

COXIBS

• Celecoxib, etoricoxib, parecoxib, lumiracoxib.

Menores efectos G-I
Mayor riesgo de trombosis venosa y mortalidad C/V

OTROS

• Nabumetona, nimesulide
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Objetivos del tratamiento:

1. Alivio de los síntomas.

2. Mantenimiento de la función.
3. Disminución de la progresión del daño hístico, o su detención.

Mecanismo de acción

Bloqueo de la COX

Inhibición de la síntesis de PG

PG-E2: vasodilatación, permeabilidad capilar, eritema,

algesia, fiebre.
12

4
 EFECTOS DE LOS AINES
• Anti-inflamatorio
• Analgésico
• Antipirético
• Inhibición de la quimiotaxis
• liberación superoxidos
• Estabilización de membranas lisosomales
• Efecto antipirético: síntesis de PG, de producción
de pirógenos endógenos (IL-1, TNF )

FARMACOCINÉTICA
• Buena absorción VO (son AD), no modificada por alimentos
• Alta unión a proteínas plasmáticas, buena distribución articular
• Metabolismo saturable
• Excreción: renal
13
• Profarmacos: Sulindac, acemetacina y nabumetona

Efectos Adversos de los AINES

TGI
• Nauseas, vómitos, epigastralgia, gastritis, ulcera, sangrado
digestivo
• No dependen de la vía de administración
• Menor riesgo: derivados del acido propionico
(Naproxeno,Ibuprofeno), nabumetona, meloxicam,
inhibidores selectivos de la COX-2
• Mayor riesgo: Indometacina, piroxicam
• Hepatitis con reversible GOT/GPT (Sulindac, diclofenac)

RESPIRATORIOS
• Broncoespasmo
• Alergias: asma, rinitis, pólipos nasales 14

APARATO CARDIOVASCULAR Y
SISTEMA DE LA COAGULACION

• Inhibición de la agregación plaquetaria con del tiempo de sangrado.

• Inhibidores COX-2 selectivos: riesgo de trombosis venosa y
mortalidad cardio-vascular por IAM y ECV.

IAM por Inhibidores selectivos COX-2 vs. placebo

Kearney PM et al. BMJ 2006;332:1302-1308

15
Retiro de rofecoxib (sept/2004) y valdecoxib (feb/2005)

5
 Consequences of COX inhibition for prostacyclin and TXA2 production
in normal and atherosclerotic arteries

Antman, E. M. et al. Circulation 2007;115:1634-1642 16

17
Antman, E. M. et al. Circulation 2007;115:1634-1642

Black box warning for Celecoxib

Antman, E. M. et al. Circulation 2007;115:1634-1642 18

6
 RENALES
• Retención de agua y sodio; hiperkalemia
• Vasoconstricción renal.
• FSR y TFG, proteinuria.
• HTA, ICC, IRA e IRC

PIEL
• Rash, eritema, urticaria.
• Stevens-Johnson.

HEMATOLOGICAS

• Agranulocitosis (pirazolonas).
• Anemia aplasica (pirazolonas,
19
indometacina, diclofenac).

SISTEMA NERVIOSO

• Cefalea, vértigo, acúfenos, mareo, confusión, psicosis,

depresión, somnolencia, insomnio.
• Salicilatos: Sindrome de Reyè (encefalopatia + enfermedad
hepatica con mortalidad del 40%) en niños con enfermedad
febril de origen viral.

EMBARAZO

• Embarazo prolongado
• Sangrado excesivo
• Cierre prematuro del ductus arterioso 20

INTERACCIONES
• actividad de anticoagulantes orales,
hipoglicemiantes tipo sulfonil-ureas.

• eficacia de todos los anti- HTA.

• capacidad ulcerogénica de alcohol y

glucocorticoides.

OTROS USOS
• Por mecanismos no bien conocidos, su uso
crónico disminuye el riesgo de Ca de colon.
21

7
 ASA y SALICILATOS

• Ácido salicílico, ácido acetilsalicílico, diflunisal.

• Ácido acetilsalicílico (ASA)
– AD, pKa 3.0; se hidroliza hasta ácido acético y salicilato.
– Antiagregante plaquetario (75-300 mg/día): acetilación
irreversible de COX plaquetaria. C/I en Hemofilia.
– Desórdenes cardiovasculares (ICT, ACV, trombosis)
– Contraindicado en infecciones virales en niños (S. de Reyé).
– Útil en prevención de eclampsia.

22

DIPIRONA
(METAMIZOL, METAMPIRINA)

• Grupo de las Pirazolonas

• Mec. Acción desconocido
• Buena absorción por VO; parenteral (IV, IM)
• Buena actividad analgésica, antipirética y antiespasmódica
• RAM:
Agranulocitosis (idiosincrática)
alergias en piel y mucosas (anafilaxia)
IM: muy dolorosa; IV: hipotensión
23

ACETAMINOFÉN (PARACETAMOL)
• Muy utilizado como analgésico y antipirético, muy bien tolerado
• Buena absorción VO, muy poca unión a PP; , tmax 30 – 60 min
• Actividad antiinflamatoria no significativa, no antiagreagante
• Inhibición muy débil de COX-1 y -2. (Bloqueo de la COX-3?)
• Hepatotoxicidad potencialmente fatal (por necrosis centro-
lobulillar) por N-acetil p-benzoquinona (NAPQI); DL: 10-15 gr.
• Dosis máxima recomendada: 4 g/día (C/I: alcoholismo)
• Necrosis de túbulos renales (necrosis tubular aguda)
• Náuseas y vómito (hepatotoxicidad 24 – 48 horas después)
• Lavado gástrico y carbón activado
• Acetilcisteína, metionina (primeras 12 horas) aportan grupos
24 -SH

8
 ANALGÉSICOS OPIOIDES
El Opio, fuente de la Morfina, aislada en 1803 por
Sertürner de la “adormidera” (Papaver somniferum).

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FARMACOCINETICA
•Absorción: Buena absorción por VO, IM, SC. Alto efecto de primer
paso, excepto codeína y oxicodona.
•Distribución: Buena distribución tisular: BHE, placenta, LM,
pulmones, hígado, bilis, riñón, bazo, se acumula en tejido graso.
•Metabolismo: Morfina se metaboliza a 3 y 6-glucurónido de morfina
(M3G y M6G); M3G es neuroexcitatorio (mediado por el sistema
GABA/Glicina), produciendo convulsiones. M6G tiene 4-6 veces la
potencia analgésica de morfina.
Hidromorfona se metaboliza a 3-glucurónido de hidromorfona (H3G)
igualmente neuroexcitador, con riesgo de convulsiones.
Por Desmetilación (CYP 2D6 y CYP 3A4), la codeína se transforma en
morfina (polimorfismo genético).
Normeperidina, metabolito activo de la meperidina, tiene vida media
mas larga y es neurotóxico.
26
• Eliminación: Renal.

• Receptores (mu) o MOP (Mu Opioid Peptide)

Producción de Analgesia espinal y supraespinal, sedación,
euforia, depresión respiratoria, dependencia física.
• Receptores (Kappa) o KOP (Kappa Opioid Peptide)
Analgesia, disforia, sedación, miosis.
• Receptores (Sigma) o SOP (Sigma Opioid Peptide)
Alucinaciones, disforia, estimulación vasomotora y respiratoria.
• Receptores (delta) o DOP (Delta Opioid Peptide)
Analgesia espinal, hipotensión y miosis.

MECANISMO DE ACCION
Se unen a Receptores acoplados a Proteína G específicos:
1. Inhiben Adenilato ciclasa: inducen la supresión de las corrientes
de Ca++ dependientes de voltaje (reduciendo la liberación de
neurotransmisores excitatorios).
2. Aumentan la salida de K+: hiperpolarización de la neurona post-
27
sináptica.

9
 Tomado de: Katzung, Farmacología
Básica y Clínica. 12ª ed, 2013. p. 547.

• Neuromoduladores endógenos:
encefalinas, endorfinas, dinorfinas.

• Analgésicos Narcóticos:
Opiodes muy potentes, con alto riesgo de adicción y toxicidad:
alfentanilo, fentanilo, sufentanilo, remifentanil, hidromorfona
(dihidromorfinona), metadona, morfina, meperidina (petidina).

• Analgésicos Moderadamente narcóticos:

Poseen menor riesgo de adicción: codeína, hidrocodona,
oxicodona, dextropropoxifeno, buprenorfina, butorfanol,
nalbufina, pentazocina, tapentadol, tramadol.
Heroína (diacetilmorfina) es una droga de gran poder adictivo.

• Antagonistas de los Opioides: naloxona, naltrexona. 29

EFECTOS FARMACOLÓGICOS, RAM,

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
- ANALGÉSICOS !! Mas efectivos en dolor somático o visceral
que en el dolor neuropático.
- Depresores del centro respiratorio, (con pCO2, vasodilatación
cerebral y PIC), del centro tusígeno y del bostezo.
- Broncoconstricción.
- Euforia/disforia.
- Somnolencia.
- Letargo.
- Acción emetizante.
- Miosis (excepto meperidina).
- Convulsiones.
- Cuadros alérgicos.
30
- Uso crónico: Hipogonadismo ( PRL, ↓gonadotrofinas y corticotropina).

10
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS, RAM,
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES

- Morfina: vasodilatación periférica, ↓ de precarga, presión pulmonar

y presión de fin de diástole en el VI, GC, Vo2.
- Efecto inmunosupresor (infecciones, tumores).
- peristaltismo G/I y secreciones gástricas, pancreato-biliares
e intestinales. Estreñimiento.
- tono de vías biliares, esfínter de Oddi, válvula ileocecal y esfínter anal.
- tono del esfínter vesical y del detrusor.
- Prolongación del trabajo de parto.
- Rigidez.
- Tolerancia y Dependencia física síndrome de abstinencia.
- Alto riesgo de ADICCION 31

ADMINISTRACIÓN
- Por todas las vías: VO, IM, SC, IV, Transdérmica, peridural.
- PCA

INTOXICACIÓN AGUDA
– ESTUPOR (o COMA)

– MIOSIS

– DEPRESION RESPIRATORIA

Junto con: hipotermia, cianosis, hipotensión, insuficiencia cardíaca, shock.

En algunos casos (meperidina, pentazocina) se producen efectos estimulantes,
con midriasis, excitación, taquicardia, convulsiones, alucinaciones.

ANTIDOTO: NALOXONA vía IV lenta (bolos o IC)

Conservación de la vía aérea y adecuada ventilación pulmonar.
CONTRAINDICADO el uso de Oxígeno en depresión respiratoria.
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USOS
- Dolor moderado/severo (traumatismos, cirugías, isquemia, neoplasias, etc.)
- Edema pulmonar agudo secundario a falla del VI, angina de pecho, IAM, IC.
- Anestesia local, neurolepto-analgesia y medicación preanestésica.
- Tratamiento sintomático de la tos (codeína, dihidrocodeina) y de la
diarrea (difenoxilato, loperamida).
- Atender las recomendaciones de la OMS (“escalera Analgésica”)

INTERACCIONES
• AINES, hidroxicina, anfetaminas, ATC e ISRS potencian efecto analgésico.
• Barbitúricos, benzodiacepinas, alcohol potencian Depresión Respiratoria.
• IMAOs, ISRS, buspirona, anfetaminas riesgo de sindrome serotoninérgico.
• Anti hipertensivos (Hipotensión)
• Preparaciones Herbales (Ginseng, Valeriana) ↑ o ↓ riesgos.

NO A LA OPIOFOBIA !!!! 33

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