Anestesia en pacientes

con lesiones supra o

infratentoriales
el tejido pulmonar resiste la anoxia
hasta dos horas, el tejido heptico de 1-
2 horas, las clulas tubulares renales
aproximadamente 30 minutos y las
clulas miocrdicas hasta 30 minutos
el tejido cerebral en 5 minutos presenta
dao neuronal irreversible y despus de
10 minutos muerte neuronal.
LESIONES POR ANOXIA Y
REPERFUSIN
CASCADA ISQUEMICA
reduccin del flujo sanguneo cerebral: Se produce despolarizacin: falla
de la ATPasa Na/K y por:
Perpetuacin de la despolarizacin, la clula libera desde sus vesculas
del terminal presinptico, neuro-transmisores (NT) excitatorios como el
glutamato: permite el ingreso de sodio y calcio a la clula.
Se activan proteasas intrace-lulares e inicia la produccin de radicales
libres y xido ntrico.
Ncleo, citoquinas: Factor de Necrosis Tumoral, Interleukina-1, molculas
de adhesin intertcelular, aumento de la permeabilidad y migracin de
clulas inflamatorias.
Los leucocitos se adhieen a la microvasculatura, son activados all y
contribuyen al dao del tejido.
El principal factor que influye en el xito de la terapia es el
tiempo en que se obtiene la reperfusin cerebral
Cuando existe dao de la barrera hematoenceflica, la
reperfusin puede ocasionar edema cerebral y hemorragia
la reperfusin del tejido isqumico puede llevar a un aumento
de la produccin de radicales libres, expresin gnica de
citoquinas e inflamacin que aumenta el dao celular
T
E
R
A
P
I
A

M
U
L
T
I
M
O
D
A
L

Induccion (glutamato)
Amplificacion. Liberacin de Ca
Expresion:
DEXAMETASONA
potente glucocorticoide sinttico con
acciones que se asemejan a las de las
hormonas esteroides.
antiinflamatorio e inmunosupresor.
Potencia unas 20-30 veces la de
la hidrocortisona y 4-5 veces mayor que
la prednisona.
1

indicaciones
Desrdenes endocrinos:
Desrdenes reumticos:
Enfermedades del colgeno:
Enfermedades dermatolgicas:
Estados alrgicos:
Enfermedades oftlmicas:
Enfermedades gastrointestinales:
Enfermedades respiratorias:
Desrdenes hematolgicos:
Enfermedades neoplsicas
Estados edematosos:
Prueba diagnstica de hiperfuncin
adrenocortical:
Edema cerebral: Asociado con tumor
cerebral primario o metastsico,
craneotoma o dao ceflico.
Otros:
Inyeccin intraarticular o de tejido
blando:
Inyeccin intralesional:
puede aumentar los efectos antiemticos de los antagonistas
del receptor de la 5-HT
3
como el ondansetron.
para contrarrestar el desarrollo de edema que puede en
algn momento comprimir otras estructuras cerebrales.
compresiones de la mdula espinal,
Diagnstico:propiedad para suprimir el Eje hipotalmico-
hipofisario-adrenal. (sndrome de Cushing) se diagnostican
mediante la recogida durante 24 horas para
detectar cortisol o mediante una prueba de la supresin de
la dexametasona.
CONTRAINDICACIONES
La presencia de lcera gastrointestinal.
Sndrome de Cushing
Formas graves de insuficiencia cardaca
Hipertensin severa
Diabetes mellitus descompensada
Tuberculosis sistmica
Infecciones virales, bacterianas o fngicas graves
Glaucoma preexistente
Osteoporosis

Amps 2 ml 8 mg
intravenosa, es de 1 a 5 ml (4 a
20mg), dependiendo de la
severidad del caso
dosis inicial 10 mg i.v., seguido
de 4 mg i.m. cada 6 h , a
requerimiento por 2-10 d

DEXAMETASONA
esteroide sinttico, del
grupo de
los glucocorticoides que
se utiliza en medicina por
sus propiedades
inmunosupresoras y
antiinflamatorias
Metil
prednisolona
METILPREDNISOLONA
Una vez formado el complejo receptor-
glucocorticoide, ste penetra en el ncleo,
donde interacta con secuencias especficas de
ADN, que estimulan o reprimen la trascripcin
gnica de ARNm especficos que codifican la
sntesis de determinadas protenas en los rganos
diana que, en ltima instancia, son las autnticas
responsables de la accin del corticoide.
indicaciones
Enfermedad de Addison.
Esclerosis mltiple del tipo recurrente-remitente como
tratamiento de choque ante la aparicin de un
nuevo brote.
Lesiones traumticas de la mdula espinal.
El Second US National Acute Spinal Cord Injury Study
(NASCIS 2)
DOSIS:
Lesin aguda medular: 30 mg/kg IV en
bolus durante 15 min, tras pausa de 45
min, administrar infusin continua de 5,4
mg/kg/h durante 23 h.
medicamento antiepilptico.
El sitio primario de accin es la corteza motora.
tiende a estabilizar el umbral contra la
hiperexcitabilidad causada por estimulacin
excesiva, o por cambios ambientales capaces
de reducir el gradiente de membrana del
sodio.
Evita que los focos corticales de convulsiones
se dispersen a reas corticales adyacentes.
FENITOINA
Epamn; Fenigramn; Fenitenk; Opliph
100-250 mg (la administracin por esta va no debe exceder de 50 mg por
minuto). Se pueden administrar de 100 a 150 mg 30 minutos ms tarde en caso
de ser necesario. La administracin por va intramuscular, no se recomienda.
15-20 mg/kg, dosis mxima: 1500 mg.
Mantenimiento E.V. - V.O.: 5-8 mg/kg/da cada 12 hs Adultos: 300 mg/da cada
8-12 hs
CONTRAINDICACIONES
Insuficiencia
heptica
Anemia
aplsica, lupus
eritematoso
Linfomas
pacientes
hipersensibles
a la FENITONA,
pacientes
hipersensibles
a los
compuestos
de accin
efedrnica,
pacientes con
padecimientos
coronarios
severos,
embarazo y
lactancia.
NIMODIPINO
es un bloqueador de canales
de calcio del
tipo dihidropiridina,
originalmente desarrollada
para el tratamiento de
la hipertensin arterial
NIMODIPINO
Bloquea los canales lentos de Ca dependientes del
voltaje de tipo L y, como consecuencia, protege a la
neurona de la sobrecarga de Ca que se observa en
situaciones de isquemia y en procesos degenerativos
neuronales.
Su utilidad ha sido demostrada solo en la prevencin
del vaso-espasmo asociado a hemorragia
subarcnoidea aneurismtica. En Accidente Vascular
Isqumico no se han producido estos resultados. (2)
INDICACIONES:
Prevencin del deterioro neurolgico por
vasoespasmo cerebral secundario a
hemorragia subaracnoidea por rotura de
aneurisma.
POSOLOGIA:
Iniciar mx. 4 das despus de la hemorragia.
- Infus. IV: llave de 3 vas junto con sol. de glucosa al 5%, ClNa 0,9%,
Ringer lactato y Ringer lactato con magnesio, dextrano 40 o almidn
6% en relacin 1:4 nimodipino: coinfusin)
1 mg/h durante 2 h (si se tolera bien, al cabo de 2 h se puede
aumentar a 2 mg/h) de 5-14 das.
continuar con 60 mg/4 h (oral), 5-14 das. Cuando la presin arterial
es inestable y p.c.< 70 Kg iniciar con 0,5 mg/h.
Instilacin intracisternal: durante la ciruga se puede instilar una sol.
diluida de nimodipino (1 ml nimodipino +19 ml de sol. Ringer),
calentada a T corporal.
NITROPRUSIATO
Es
un vasodilatador arteriovenoso
ms rpido y potente. Acta
como un donador de xido
ntrico, por lo que su accin
vasodilatadora est mediada
por la activacin de la
guanililciclasa y la formacin
de GMP cclico.
Mecanismo de accin
Este agente incrementa el GMP cclico por activacin de la forma
soluble de la guanililciclasa y los inhibidores de la fosfodiesterasa de
cGMP amplifican y prolongan estas respuestas.
El aumento de GMP cclico activa a la protena cinasa
dependiente de este monofosfato.
la cual a su vez fosforila protenas del msculo liso, incluida la
cadena ligera de la miosina
NITROPRUSIATO
INDICACIONES
Hipertensin severa y crisis hipertensivas.
Insuficiencia cardaca congestiva.
Cardiopatas congnitas con
hipertensin pulmonar.
DOSIS:

Duracion: 1-2 min
Dosis: 0.25 a 5 microg/kg/min que se podr incrementar
cada 10 min.
Deben estar protegidas de la luz
Modo de preparacin:
Fco ampolla de 50 mg prepararlo en Dx 5% por BIC
100 mg en 500 ml
50 mg en 250 ml
concentracin 200 microg/ml
Carbamazepina

es un
frmaco anticonvulsivo y estabilizador
del estado de nimo utilizado,
principalmente, para controlar lascrisis
epilpticas y el trastorno bipolar
Derivado tricclico del
iminostilbeno.
comparten algunas
caractersticas con
la fenitona,
el clonazepam y
el fenobarbital.
No se conoce con
exactitud su mecanismo
de accin, aunque se
sabe que bloquea los
canales
de sodio dependientes
de potencial,
interactuando con su
forma inactivada, lo
que explica que acte
de forma selectiva
sobre aquellas neuronas
que sufren descargas
epilpticas

ANESTESIA EN TUMORES
CEREBRALES

Comprende todos los procedimientos y el
manejo anestsico del paciente que ser
sometido a una intervencin quirrgica bajo
anestesia general, por patologa cerebral

El tumor intracraneal se define habitualmente como
todo aquel proceso expansivo neoformativo que
tiene origen en alguna de las estructuras que
contiene la cavidad craneal como el parnquima
enceflico, meninges, vasos sanguneos, nervios
craneales, glndulas, huesos y restos embrionarios. (1)
ASTROCITOMAS.
GLIOBLASTOMA MULTIFORME
OLIGODENDROGLIOMA.
OTROS.
ependimomas
GLIOMAS.
memingiomas,
craneofaringiomas,
meduloblastoma
linfoma primario del sistema nervioso
central
los tumores pineales y de la pituitaria
NO
GLIOMAS
Los tumores infratentoriales (fosa
posterior) incluyen los siguientes:

Astrocitomas cerebelares
Meduloblastomas
Ependimomas (celulares, papilares, de clulas claras, tanicticos o anaplsicos).
Gliomas del tronco enceflico
Tumores teratoideos/rabdoideos atpicos.
Tumores del plexo coroideo (papilomas y carcinomas).
Tumores glioneuronales del cuarto ventrculo que forman rosetas.
Los siguientes son los tumores
supratentoriales:
Astrocitomas de hemisferio cerebral de grado bajo
Astrocitomas de grado alto o malignos
Gliomas mixtos (de grado bajo o alto).
Oligodendrogliomas (de grado bajo o alto).
Tumores neuroectodrmicos primitivos (TNEP)
Tumores teratoideos/rabdoideos atpicos.
Ependimomas (celulares o anaplsicos).
Meningiomas (grados I, II y III).
Tumores del plexo coroideo (papilomas y
carcinomas).
Tumores de la regin pineal y tumores de clulas
germinativas).
Tumores neuronales y tumores gliales mixtos
neuronales
Otros gliomas de grado bajo (como los tumores de
clulas gigantes subepindemarios y los
xantoastrocitomas pleomrficos).
Metstasis (poco frecuentes) de neoplasias malignas
extraneurales.
CRECIMIENTO
1.-Por Expansin.-
2.- Infiltracin o Invasin.-
3.- Otros mecanismos. hemorragia intratumoral, que genere la tumoracin un contenido
qustico en su interior y por el edema circundante que se produce por el aumento de la
permeabilidad de los vasos intra y peritumorales
EPIDEMIOLOGIA
nuevos /100.000 habitantes/ao.
Ocasionan el 0,5 % de todas las muertes y el 2,7 % de las muertes por cncer.
La mxima incidencia se da en varones a los 60-65 aos y en mujeres a los 55-60
aos.
Varn: como los tumores neuroectodrmicos primitivos. Mujeres meningioma
En los nios menores de 15 aos el tumor cerebral es el segundo tipo ms frecuente
15-20 % de los tumores intracraneales ocurren en la infancia
Las metstasis cerebrales son los tumores cerebrales ms frecuentes (el 50% de todos
los tumores cerebrales son metstasis).
El 3040% presentan una metstasis
El cncer de pulmn es la fuente ms comn de la metstasis del cerebro en
varones, mientras que el cncer de mama es la fuente ms comn en mujeres.
Historia clnica completa.
Consentimiento informado debidamente llenado.
Evaluacin clnica del paciente.
.Estado de conciencia
Dficit neurolgico
Patologa asociadas
EXAMENES AUXILIARES
1.- Patologa Clinica :
Riesgo Cardiaco
Riesgo Neumolgico
Riesgo Endocrinolgico
Grupo sanguneo y factor RH.
Hemograma, HB. Hcto.
Perfil de coagulacin.
Glicemia, urea y creatinina.
Radiografa de trax.
Examen completo de orina.
Serologia.
Verificar deposito de sangre y pruebas cruzadas.
Evaluacin de otras especialidades valorando y compensando patologas
asociadas.
imagenes
Tomografia Axial Computarizada
Resonancia Magnetica
Evaluacin preoperatorio :
La visita preanesteica se realizara el da previo a la
ciruga.
Se realizara una exploracin clnica del paciente,
Adems se revisar la historia clnica , as como los
datos de laboratorio para posteriormente indicar la
respectiva premedicacin.
Premedicacin :
Anticolinergicos
Benzodiazepinicos excepto en pacientes con depresin respiratoria
Analgsicos si el dolor es muy intenso.
La incidencia de FOP es de alrededor del 25%13 en la
poblacin general y supera el 40% en pacientes adultos
con antecedentes de accidente cerebrovascular
isqumico criptognico14. Se recomienda una
investigacin preoperatoria en busca de FOP en los
pacientes que van a ser sometidos a ciruga de fosa
posterior, de forma especial en posicin sentada
(grado 1B).
posicin





Se debe permitir introducir 2 dedos entre el mentn y el esternn,
como forma posible de evitar la hiperflexin (grado 1C)
posicin de la cabeza que produzca una obstruccin del drenaje
venoso cerebral induce elevaciones de la presin intracraneal
(PIC).
Si disponemos de catter lumbar o ventriculostoma externa de
LCR, la cabeza y el cuello deben posicionarse respecto al trax de
modo que la PIC se mantenga < 20 mm Hg (grado 1C)
Monitorizacion del paciente en
ciruga porterior

GUIA DE PRACTICA CLINICA ANESTESIA EN TUMORES
CEREBRALES
Anestesiologia
va area difcil prevista? intubacin fibroptica (grado 1A).
La anestesia de la va area debe ser ptima para llevarla a cabo en el paciente
neuroquirrgico despierto (grado 1B).
El remifentanilo es superior al propofol en la sedacin para este procedimiento53 (grado
1B).
INDUCTOR: debe basarse en la habilidad para mantener un perfil de anestesia estable,
evitando la respuesta simptica asociadas a la laringoscopia y a la IET (grado 1B)
La administracin de un bolo de esmolol o lidocana intravenosa (i.v.) (1,5 mg kg1)
reduce la respuesta a la manipulacin larngea de la laringoscopia y la intubacin.
se ha aconsejado el uso de una perfusin
continua y variable de bloqueador
neuromuscular (BNM) que impida los
movimientos del paciente, ayude a optimizar la
relajacin cerebral y evite tener que utilizar
presiones elevadas en la va area para la
ventilacin mecnica
MANTENIMIENTO ANESTESICO
No hay una tcnica, inhalatoria o i.v., que haya demostrado superioridad , y tanto
una como otra muestran ventajas e inconvenientes; de modo que deberemos
individualizar y adaptar la tcnica a cada paciente (grado 1B).
El halogenado ms recomendable, en caso de elegir un frmaco inhalatorio para
mantenimiento, es el sevofluorano (grado 1A)
No hay contraindicacin absoluta para el uso de xido nitroso (N2O) en patologa de
fosa posterior (grado 1A). Sin embargo debe evitarse su uso en reintervenciones, al
menos en las 6-8 semanas siguientes tras una craneotoma con apertura dural, e
interrumpir su administracin en el caso de que se presente alguna evidencia de
hipertensin intracraneal durante su utilizacin (grado 1C).
EMERSION


1. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al., eds.: WHO Classification of Tumours of the
Central Nervous System. 4th ed. Lyon, France: IARC Press, 2007.

2. La Neuroproteccin en Disfuncin Neurolgica Aguda. Nuevos Enfoques
Teraputicos Dentro del Campo de la nmunologa del Sistema Nervioso Central
3. GUIA DE PRACTICA CLINICA ANESTESIA EN TUMORES CEREBRALES
Anestesia y Neurociruga Cottrell, J.E. 2003
Manual of Neuroanesthesia Cleveland Waterman
Evidence Based Practice of Anesthesiology.Lee A. Fleisher M.D. Philadelphia 2004.
Virtual Anaesthesia Textbook - Neurosurgical Anaesthesia 2004
Anesthesia Manuals Department of Anesthesia & Critical Care at The University of
Chicago, 2002

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