Está en la página 1de 1

EPS SURAMERICANA S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 23099930


Fecha 02/10/2023 10:23:00 AM IPS Atiende 2191 – IPS San Felipe Calle 30 #17-109.
Afiliado T.I 1.043.648.693 camila Andrea Barrios IPS Afiliado 2191 – IPS San felipe cartagena
Mendoza
Diagnóstico A09.9 (gastroenteritis con vómito)
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
Fecha Inicio 02/10/2023 Duración 2- dos Fecha Fin 03/10/2023

Tipo Generación ENFERMEDAD GENERAL Nro. Prescripción Para Sustituir


INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1111194779 JOSE IGNACIO ROMERO GARCIA
Responsable
Registro Médico 1111194779 - MEDICO GENERAL

MEDICINA GENERAL
Médico que Genera CC - 1111194779 JOSE IGNACIO ROMERO GARCIA Especialidad

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra págiopción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades. Para la radicación deberá
Trabajador
indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:

También podría gustarte