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EPS SURAMERICANA S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 30517


Fecha 14/03/2024 13:46:55 IPS Atiende 140111 - IPS SURA
Afiliado CC - 1152703888 DIDIER HERNED IPS Afiliado 1761 - A Y G NIZA
SEPULVEDA JIMENEZ
Diagnóstico K 11.2

Origen PAROTIDITIS Clasificación INICIAL


Fecha Inicio JUEVES 14DE Duración 2 DIAS Fecha Fin VIERNES 15 DE
MARZO DE 2024
MARZO DE 2024

Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir


INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 32105382 DORA MARIA
Responsable GALLEGO SANCHEZ
Registro Médico 517392002 - MEDICO GENERAL
ENCODRINOLOGIA
Médico que Genera Especialidad

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:

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