UR SUR

EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 44480997

Fecha 17/08/2023 02:03:44 IPS Atiende 34 - CIS COMFAMA CALDAS - CALDAS
Afiliado CC - 1026149405 KAREN IPS Afiliado 34 - CIS COMFAMA CALDAS
CUARTAS GUERRA
Diagnóstico 0022– MIGRAÑA
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
Fecha Inicio JUEVES 17 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin VIERNES 18 DE
AGOSTO DE 2023 AGOSTO DE 2023
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC – 43250398 BIBIANA ESPINOSA CAÑAS
Responsable
Registro Médico 5041807– MEDICO GENERAL
Médico que Genera Especialidad

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente: