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UR SUR

EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 29980381


Fecha 02/08/2021 08:03:44 IPS Atiende 34 - CIS COMFAMA CALDAS - CALDAS
Afiliado CC - 1026162662 SEBASTIAN CARDONA IPS Afiliado 34 - CIS COMFAMA CALDAS
CUERVO
Diagnóstico 0072 – COVID 19
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
Fecha Inicio LUNES 02 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin MARTES 03 DE
AGOSTO DE 2021 AGOSTO DE 2021
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC – 43250398 BIBIANA ESPINOSA CAÑAS
Responsable
Registro Médico 5041807– MEDICO GENERAL
Médico que Genera Especialidad

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:

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