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EPS SURAMERICANA S.A.

CERTIFICADO ORDEN DE CITA/ LICENCIA Nro. 0 - 26608404

Fecha 7/9/2021 9:30:27 IPS Atiende 2692 - IPS SURA COUNTRY - BOGOTA
Afiliado CC - 1077088323 WILMAR ANDRES TORO IPS Afiliado 1695 - JAVESALUD
BAUTISTA
Diagnóstico K122 – CONTROL DE IMPLANTE DE BOCA
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
Fecha Inicio MARTES 7 DE Duración Fecha Fin MIERCOLES 8 DE
SEPTIEMBRE 2021
SEPTIEMBRE DE 2021
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC – 10324343 ERIKA JULIETTE MORALES JIMENEZ
Responsable
Registro Médico 1032434306 - ODONTOLOGO GENERAL
Médico que Genera Especialidad

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las

Trabajador condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente: