EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 25609869

Fecha 18/02/2023 09:28:59 IPS Atiende 2695 – CENTRO MEDICO SURA SUR
Afiliado CC - 1003530075 ANDREA DEL PILAR REYES IPS Afiliado 2695 - CENTRO MEDICO SURA SUR
GONZALEZ
Diagnóstico S626
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
Fecha Inicio SABADO 18 DE Duración 01 -UNO Fecha Fin SABADO 18 DE
FEBRERO DE 2023 FEBRERO DE 2023
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC – 52952401 DIANA MARCELA SANCHEZ RIVERA
Responsable
Registro Médico 52952401 – MEDICO GENERAL
Médico que Genera Especialidad

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente: