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Instrumento de Valoración de Las Habilidades y Áreas Del Desarrollo
Instrumento de Valoración de Las Habilidades y Áreas Del Desarrollo
DEL DESARROLLO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
CARNÉT DE DISCAPACIDAD: PORCENTAJE: DE
DISCAPACIDAD:
DATOS ESCOLARES
INSTITUCIÓN DE LA QUE PROVIENE:
NIVEL DE INSTRUCCIÓN:
DATOS MÉDICOS
DIAGNÓSTICO: Leve ( ) Moderado ( ) Grave( )
MEDICACIÓN ACTUAL:
ANTECEDENTES QUIRÚRGICO:
ANTECEDENTES DE DISCAPACIDAD EN LA FAMILIA:
ESTADO DE SALUD: BUENO ( ) REGULAR ( ) MALO ( )
DATOS FAMILIARES
NOMBRE DEL PADRE: EDAD:
PROFESIÓN U OCUPACIÓN:
NOMBRE DE LA MADRE: EDAD:
PROFESIÓN U OCUPACIÓN
NOMBRE DEL REPRESENTANTE: EDAD:
PROFESIÓN U OCUPACIÓN:
DATOS DOMICILIARIOS
LUGAR DE PROCEDENCIA:
LUGAR DE RECIDENCIA:
DIRECCIÓN: SECTOR:
NÚMERO DE CONTACTO:
FECHA DE LA ENTRVISTA:
Se marcará con una x si el encuestado desarrolla la habilidad
HABILIDADES REALIZA NO EN
REALIZA PROCESO
63.-Sigue/ejecuta instrucciones
complejas.