TERAPEUTA: ___________________________

EXPEDIENTE: ____ FECHA: ___/____/___

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDO: _________________________________________________
SEXO: F___ M ____ FECHA DE NACIMIENTO: _____________ EDAD: ________
TELF: _____________________________ ESTADO CIVIL: ____________________
OCUPACION: ______________________ ESCOLARIDAD: ____________________
DIRECCION: __________________________________________________________

EXPLORACION FISICA
PESO: _________ TALLA: _________ IMC: _________ IH: ________ SN: ________
CANTIDAD DE AGUA CONSUMIDA AL DIA: __________________________
EN MUJERES:
FECHA ULTIMO PERIODO: _______________ SOSPECHA EMBARAZO: _____
_____________________________ CANTIDAD DE HIJOS: ____________________

MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

DIABETES ALERGIA

CANCER ARTRITIS

CARDIOPATIAS TIROIDES

FRACTURAS ESPASMO O CONTRACTURA MUSCULAR:

CIRUGIAS

FARMACOS CONSUMIDOS: ___________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

OBSERVACIONES:

_____________________________
FIRMA DEL PACIENTE
 TERAPEUTA: ___________________________
EXPEDIENTE: ____ FECHA: ___/____/___

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDO: _________________________________________________
SEXO: F___ M ____ FECHA DE NACIMIENTO: _____________ EDAD: ________
TELF: _____________________________ ESTADO CIVIL: ____________________
OCUPACION: ______________________ ESCOLARIDAD: ____________________
DIRECCION: __________________________________________________________

EXPLORACION FISICA
PESO: _________ TALLA: _________ IMC: _________ IH: ________ SN: ________
CANTIDAD DE AGUA CONSUMIDA AL DIA: __________________________
EN MUJERES:
FECHA ULTIMO PERIODO: ______________ SOSPECHA EMBARAZO: _____
____________________________ CANTIDAD DE HIJOS: ____________________
MEDIDAS CORPORALES
ABDOMEN: ________ PIERNA DERECHA: _______ BRAZO DERECHO: _______
CINTURA: ________ PIERNA IZQUIERDA: ______ BRAZO IZQUIERDO _______
CADERA: ________ IGC: _______________

MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

DIABETES ALERGIA

CANCER ARTRITIS

CARDIOPATIAS TIROIDES

FRACTURAS ESPASMO O CONTRACTURA MUSCULAR:

CIRUGIAS

FARMACOS CONSUMIDOS: ___________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

OBSERVACIONES Y PROTOCOLO:

_____________________________
FIRMA DEL PACIENTE
 CONTROL DE SESIONES

Sesiones recomendadas: _______ Procedimientos: ___________________________

______________________________________________________________________
SESION FECHA MEDIDAS: OBSERVACIONES
A: ____ C: _____ CA:_____
BD :_____ BI : ______
PD: ______ PI: ______
PESO:
A: ____ C: _____ CA:_____
BD :_____ BI : ______
PD: ______ PI: ______
PESO:
A: ____ C: _____ CA:_____
BD :_____ BI : ______
PD: ______ PI: ______
PESO:
A: ____ C: _____ CA:_____
BD :_____ BI : ______
PD: ______ PI: ______
PESO:
A: ____ C: _____ CA:_____
BD :_____ BI : ______
PD: ______ PI: ______
PESO:
A: ____ C: _____ CA:_____
BD :_____ BI : ______
PD: ______ PI: ______
PESO:
A: ____ C: _____ CA:_____
BD :_____ BI : ______
PD: ______ PI: ______
PESO:
A: ____ C: _____ CA:_____
BD :_____ BI : ______
PD: ______ PI: ______
PESO:
A: ____ C: _____ CA:_____
BD :_____ BI : ______
PD: ______ PI: ______
PESO:
A: ____ C: _____ CA:_____
BD :_____ BI : ______
PD: ______ PI: ______
PESO:
A: ____ C: _____ CA:_____
BD :_____ BI : ______
PD: ______ PI: ______ TERAPEUTA: ___________________________
PESO: EXPEDIENTE: ____ FECHA: ___/____/___
DATOS DEL PACIENTE
 NOMBRE Y APELLIDO: _________________________________________________
SEXO: F___ M ____ FECHA DE NACIMIENTO: _____________ EDAD: ________
TELF: _____________________________ ESTADO CIVIL: ____________________
OCUPACION: ______________________ ESCOLARIDAD: ____________________
DIRECCION: __________________________________________________________

EXPLORACION FISICA
PESO: _________ TALLA: _________ IMC: _________ IH: ________ SN: ________
CANTIDAD DE AGUA CONSUMIDA AL DIA: __________________________
EN MUJERES:
FECHA ULTIMO PERIODO: ______________ SOSPECHA EMBARAZO: _____
____________________________ CANTIDAD DE HIJOS: ____________________

MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

DIABETES ALERGIA

CANCER ARTRITIS

CARDIOPATIAS TIROIDES

FRACTURAS ESPASMO O CONTRACTURA MUSCULAR:

CIRUGIAS

FARMACOS CONSUMIDOS: ___________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

INTERROGATORIO

SABOR COLOR CLIMA

SALADO NEGRO FRIO
ACIDO VERDE/AZUL VIENTO
AMARGO ROJO HUMEDAD
DULCE AMARILLO SEQUEDAD
PICANTE BLANCO CALOR
OLOR FAVORITO: ____________________ MUSICA FAVORITA: ______________________
OBSERVACIONES Y PROTOCOLO:

_____________________________
OBSERVACIONES Y PROTOCOLO: FIRMA DEL PACIENTE
CONTROL DE SESIONES

SESION FECHA OBSERVACIONES