FECHA: ____________________________ CONSENTIMIENTO INFORMADO GENERAL

HORA: ______________________________

LUGAR: ______________________________

TRATAMIENTO POR REALIZAR: ÁREAS: _____________________________________________________

En calidad de Padre y representante legal de la menor: _____________________________________________________________________,

identificada con T.I N° _____________________, expreso mi consentimiento informado para que se le realice a mi menor hija
el procedimiento SPA para niñ os.

1.-Estoy de acuerdo con el diagnó stico emitido.

2.-En su caso, acepto y autorizo a que se tomen fotografías con propó sito de integrar la informació n requerida para el
expediente clínico, así como parte de actividades académicas y de investigació n, sin violar mi intimidad y
confidencialidad.

3.-Acepto y autorizo a que se me le aplique mascarilla y masaje con aceite natural para lograr éxito el procedimiento
conforme a el criterio del responsable del tratamiento.

4.-Estoy de acuerdo y acepto que para lograr los resultados planeados se requiere cumplir con el programa de sesiones
establecidas para cada tratamiento.

5.-Estoy de acuerdo y acepto en cumplir las indicaciones Pre y Post tratamiento con la finalidad de obtener una
recuperació n satisfactoria y los resultados ó ptimos planeados.

6.-He comprendido que los resultados de estos tratamientos pueden mejorar y controlar las condiciones del paciente.

7.-No existe garantía por determinados resultados de los tratamientos, ya que cada persona responde de forma
diferente.

8.-Me comprometo a informar al responsable tratante sobre cualquier padecimiento o medicamento que agregue
durante mi atenció n estética.

9. Doy mi consentimiento para que se me tomen fotografías con el objetivo de hacer control y seguimiento de estas, así
como para fines publicitarios.

12.Ratifico que se me explicó el á rea y procedimiento a tratar.

Quien expresa el Consentimiento. Profesional Tratante.

FIRMA: ______________________________________________________ FIRMA:

_________________________________________________________

NOMBRE: ___________________________________________________ NOMBRE:

_______________________________________________________
C.C. N°_______________________________________________________ ESTETICISTA COSMETOLOGA.
DIRECCION: ________________________________________________ C.C. N°:
_________________________________________________________
CELULAR: __________________________________________________
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CORREO ELECTRONICO: __________________________________

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