ANEXO III

CONSENTIMIENTO INFORMADO BILATERAL

Entre el Johanna Soledad Méndez

Sr. / Sra…………………………………………………………….
40549283
DNI………………………, con domicilio real en
Calle 834 1723
……………………………………………………………………………………………
………………………........……….., Historia Clínica N° en
adelante “EL/LA PACIENTE”, por una parte; y el Dr./Dra Presotti, Julieta
Leonor, DNI 35986351, Matrícula 39809/7, con domicilio real en Los Zorzales
S/N, Tanti, Córdoba, en adelante “EL/LA PROFESIONAL”, por el otro,
convienen en celebrar el presente acuerdo de consentimiento informado de
acuerdo a lo dispuesto por la Ley 26.529, modificada por la Ley Nº 26.742,
conforme los términos establecidos en la Resolución de la Súper Intendencia
de Seguros de Salud N° 561/2014, sujeto a las siguientes cláusulas:
PRIMERO: EL/LA PROFESIONAL acredita que los datos declarados en el
proceso de registración del paciente son ciertos y reales.
SEGUNDO: EL/LA PROFESIONAL luego de la evaluación del paciente
informa que éste padece:

TERCERO: EL/LA PROFESIONAL propone para el tratamiento de la patología

detallada en el artículo primero realizar el siguiente tratamiento:
Terapia complementaria con Cannabis Sativa L. y sus derivados. Vías de
administración, dosis y quimiotipos a convenir según evolución clínica.
Se indica cultivo de Cannabis libre de tóxicos, hongos u otros contaminantes.
Controlado por análisis cromatográficos de cannabinoides por lote. Ésto será
responsabilidad del cultivador y/o organismo fiscal, no de la médica que indica
una genética, combinación y/o fórmula de cannabis determinada. El paciente
acuerda comunicar al médico cualquier efecto, experiencia o estado mental
alterado o posibles efectos secundarios de cannabis y/o derivados.
Los beneficios razonables del tratamiento propuesto consisten en:
Mejoría clínica, beneficio sobre el motivo de consulta del/la paciente
Las consecuencias de la denegación por parte del paciente son:
Persistencia de patología o síntomas vinculados al motivo de consulta
Los riesgos del tratamiento son:
Efectos Adversos reportados por el THC
-Pensamiento de persecución o ansiedad
 -Sensación de mareo o cansancio
-Problemas de memoria a corto plazo (reversibles) o de concentración
-Somnolencia
-Dificultad en el habla
-Aumento o disminución del apetito
-Sequedad de boca
-Estreñimiento o diarrea
-Sensación de náuseas
-Pérdida de equilibrio o caídas
-Cambios en la frecuencia del pulso, la frecuencia cardíaca o la tensión arterial
-Palpitaciones
-Cefalea
-Reacción de hipersensibilidad

Efectos Adversos reportados por el CBD

-Disminución o Aumento del apetito, Disminución de peso
-Insomnio, agitación
-Somnolencia
-Diarrea
-Interacciones medicamentosas

CUARTO: EL/LA PACIENTE declara haber tomado conocimiento y entendido

todo lo consignado por el EL/LA PROFESIONAL, médico tratante. Asimismo,
declara haber tenido la oportunidad de realizar todas las preguntas que
necesitó para tomar libremente la presente decisión.
QUINTO : LA PROFESIONAL informó y EL/LA PACIENTE aceptó y comprendió
que el aceite de cannabis y sus derivados, para uso medicinal, resultantes de la
práctica del cultivo no constituye un medicamento, sustancia y/o producto
autorizado y aprobado por la Administración Nacional de Medicamentos,
Alimentos y Tecnología (ANMAT), única autoridad regulatoria nacional con
competencia para habilitar el registro.
SEXTO : EL/LA PACIENTE y LA PROFESIONAL se comprometen a cumplir
con los requerimientos establecidos por la autoridad de Aplicación de la Ley
27.350 y su Decreto Reglamentario 883/2020, como así también todas la
normativa relacionada.

El/la paciente se compromete a realizar seguimiento médico anual

Se firman 2 (dos) ejemplares del presente de un mismo tenor en el año 2023
 Firma y Aclaración de EL/LA PROFESIONAL

Firma y Aclaración de EL/LA PACIENTE