DOCUMENTOS DE ADMISIÓN PARA PACIENTES

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nombre del Paciente: ______________________________________________________________ Fecha: __________________________

Fecha de Nacimiento: ____________________________ CURP: ________________________________________________

Sexo: __________________________ Teléfono Celular: _______________________________________

Domicilio:
___________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
_

Yo ____________________________________________________ voluntariamente, en pleno uso de mis facultades mentales y en mi calidad

de paciente de la médica o médico ________________________________________________________________ declaro que:

- Autorizo a ________________________________________________________________, la realización de los procedimientos

diagnósticos, terapéuticos y/o de investigación a mi nombre que consisten en atención médica especializada en cannabis medicinal.
- Notifico de recibido y entendido que la información que he recibido ha sido suficiente, clara, oportuna y veraz acerca de mi estado
actual de salud y la razón de la realización del tratamiento mencionado. Comprendo los beneficios y posibles riesgos y complicaciones.
- Se me han informado las alternativas existentes y disponibles, así como el derecho a cambiar de decisión en cualquier momento antes
del procedimiento.
- Entiendo la posibilidad de requerir tratamientos complementarios y/o experimentales.
- Se me ha informado que, de no existir este documento en mi expediente, no se podrá llevar a cabo el tratamiento mencionado.
- Se han llenado y cancelado los espacios en blanco necesarios de este documento en mi presencia.
- Otorgo mi autorización a ________________________________________________________________ y al equipo médico que
considere pertinente para la atención del procedimiento mencionado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

ACUERDO DE TRATAMIENTO

Entiendo que las leyes de cannabis varían en cada país, por lo que todos los productos de cannabis deben permanecer dentro del territorio de
los Estados Unidos Mexicanos.
Estoy de acuerdo en recibir una receta para cannabis de una sola médica o médico.
Estoy de acuerdo en nunca consumir una dosis de productos de cannabis mayor a la recomendada por mi médica o médico
Estoy de acuerdo en resguardar de manera segura mis productos de cannabis, manteniéndolos en su empaque original y alejados de otras
personas adultas, así como menores de edad, mascotas y/o animales.
Estoy consciente que tomar productos de cannabis con otras sustancias, especialmente sustancias sedativas, puede ocasionar daño a mi salud
e incluso la muerte. No usaré sustancias controladas que estén prescritas a menos que mi médica o médico tenga conocimiento de ello.
Estoy de acuerdo en someterme a un examen de drogas en cuanto mi médica o médico lo solicite.
Estoy de acuerdo en asistir a las valoraciones recurrentes con mi médica o médico de acuerdo a la vigencia de mi receta.
Entiendo que mi médica o médico ha evaluado mi estado de salud y me ha autorizado el uso médico de cannabis. Aún así, entiendo que mi
médica o médico puede no conocer todos los riesgos asociados con el uso de cannabinoides.
Estoy de acuerdo en comunicar a mi médica o médico cualquier experiencia de alteración del estado mental o posibles efectos secundarios del
uso de productos de cannabis. Acepto la completa responsabilidad por todos y cada uno de los riesgos asociados con el uso de cannabis.
Estoy consciente de que mi médica o médico puede discontinuar la autorización del uso de productos de cannabis para mi condición si los
riesgos o efectos secundarios médicos o de salud mental pueden ser inseguros.
Estoy consciente de que el uso de cannabis no es aconsejable durante el embarazo y la lactancia. Estoy de acuerdo en informar a mi médica o
médico si estoy embarazada o si planeo embarazarme.
Estoy consciente de que fumar cualquier sustancia puede causar daño y complicaciones médicas a mi respiración. Voy a evitar fumar cannabis.
Voy a evitar mezclar cannabis con tabaco. Estoy de acuerdo en usar productos de cannabis sólo a través de los medios recomendados por mi
médica o médico y que él o ella no puede ser responsable en caso de que yo decida utilizar productos no aptos para la atención a la salud.
Entiendo que el uso de productos de cannabis puede alterar mi habilidad de manejar con seguridad o de tomar decisiones importantes. Estoy
de acuerdo en evitar manejar, operar maquinaria pesada, tomar decisiones importantes, o alguna actividad similar por al menos:
- 6 horas después de un método oral.
- más de 8 horas si me siento intoxicada o intoxicado.
De acuerdo a la regulación mexicana, entiendo que debo tener conmigo mi receta médica para usar cannabinoides en todo momento.
Entiendo que en caso de no seguir los términos de este acuerdo, es posible que mi médica o médico pueda detener su recomendación de mi
uso de productos provenientes de cannabis

_________________________________________
FIRMA DE LA MÉDICA O MÉDICO:

_____________________________________ _____________________________________
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL CUIDADOR PRIMARIO
NOMBRE: NOMBRE: