ANEXO 111

CONSENTIMIENTO IN FORMADO
BILATERAL

Entre el Sr Nicolas Emanuel Coria , DNI 38896705 , con domicilio real en calle gaboto
N°7073 Santa Fe, Santa Fe,
º
Historia Clínica N por sí , en adelante "EL/LA PACIENTE", por una parte;
y el Dr JUAN CRUZ VALBUENA, DNI: 38.931.217, Matricula: M.P 117940, con domicilio real en Calle 57
N º 1129 Dto: 3 La Plata, Buenos Aires, en adelante "EL PROFESIONAL", por el otro, convienen en
celebrar
el presente acuerdo de consentimiento informado de acuerdo a lo dispuesto por
la Ley 26.529, modificada por la Ley Nº 26.742, conforme los términos establecidos enla Resolución de
°
la Súper Intendencia de Seguros de Salud N 561/2014, sujeto a las siguientes cláusulas:

PRIMERO: EL/LA PROFESIONAL acredita que los datos declarados en el proceso de

registración del paciente son ciertos y reales.

SEGUNDO: EL/LA PROFESIONAL luego de la evaluación del paciente informa que

éstepadece:

(EL/LA PROFESIONAL deberá consignar la naturaleza de la patología y su evolución)

TERCERO: EL/LA PROFESIONAL propone/acompaña para el tratamiento de la

patologíadetallada en el artículo primero realizar el siguiente tratamiento:
......... Cannabis Medicinal Artesanal..........................................
Se Indica Cannabis cultivado, libre de tóxicos, hongos, u otros contaminantes. Controlado por análisis cromatográfico, microbiológico, metales
pesados, solventes y pesticidas. Esto será responsabilidad del cultivador o de los organismos fiscalizadores. No del médico que indica una
genética o combinación ofórmula de cannabis determinada. El paciente acuerda no consumir mayores cantidades de cannabis (o derivados)
que la cantidad sugerida por el profesional. El paciente acuerda comunicar al médico, cualquier experiencia o estado mental alterado o posibles
efectos secundarios del uso de cannabis y/o sus derivados, u otros medicamentos. El paciente acepta toda la responsabilidad por todos los
riesgos asociados al uso del cannabis.

Los beneficios razonables del tratamiento propuesta consisten en:

............Beneficio del Motivo de Consulta .................................................................
(EL/LA PROFESIONAL deberá consignar los beneficios que el tratamiento deberían traer, conforme la
patologíadetallada)

Las consecuencias de la denegación por parte del paciente son:

............No controlar el motivo de consulta............................................................
(EL/LA PROFESIONAL deberá consignar qué consecuencias tendrá el paciente en caso de negarse a recibir
el tratamiento propuesto)
Nicolas Emanuel Coria