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EXPEDIENTE No.___________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL PROCEDIMIENTO DE ECOCARDIOGRAFÍA

CON ESTRES FARMACOLOGICO

INSTRUCCIONES

Este es un documento de consentimiento informado que ha sido preparado por la CLINICA UNION
MÉDICA DEL NORTE, CxA, para que el CARDIOLOGO le informe a su paciente, sobre el
PROCEDIMIENTO DE ECOCARDIOGRAFÍA CON ESTRES FARMACOLOGICO, sus riesgos
y tratamientos alternativos, de conformidad a lo que establece la Ley 42-01, de fecha 08 de Marzo del
año 2001, ó Ley General de Salud, en su artículo 28, lit. e, relativo a la confidencialidad de toda
información relacionada con su expediente y su estancia en esta institución…; Lit. f, relativo a la
información adecuada y continuada sobre su proceso, incluyendo el diagnostico, pronostico y
alternativa de su tratamiento…; lit. h, relativo al derecho a decidir, previa información y comprensión,
sobre su aceptación o rechazo de asumir el tratamiento… y lit j, que dice textualmente: “El derecho a
no ser sometido (a), a tratamientos médicos o quirúrgicos que implique grave riesgo para su integridad
física, su salud o su vida, sin su consentimiento escrito o el de la persona responsable, esto ultimo solo
en el caso de que el paciente no este en capacidad para darlo y siempre que sea en su beneficio…”. Y el
código de ética médica, según decreto No. 641-05 del Poder Ejecutivo, en sus artículos 4, 5, y 22 lit. c.

Es importante que lea esta información de forma cuidadosa y completa. Por favor ponga sus iniciales en
cada página indicando así que la ha leído y firme el consentimiento para el procedimiento propuesto por
su CARDIOLOGO, Dr._______________________________________________________

1. PROCEDIMIENTO

Es una prueba diagnóstica para pacientes con sospecha o enfermedad conocida de las arterias coronarias.
Permite obtener imágenes del corazón mediante ultrasonidos, y sirve para valorar cómo se contraen sus
paredes tras la administración de un fármaco.

Se realiza con el paciente en ayunas, y tumbado, colocándole sobre la pared anterior del tórax un
pequeño emisor-receptor (transductor) de ultrasonidos. Mientras se ven y se graban las imágenes del
corazón contrayéndose, se inyecta en una vena una sustancia (dobutamina o dipiridamol) que aumenta el
trabajo del corazón. Durante toda la exploración se controlan la presión arterial y el electrocardiograma.

2. TRATAMIENTO ALTERNATIVO:

La alternativa seria tomar pruebas isotópicas, aunque estas han demostrado ser menos efectivas que la
prueba de Estrés Farmacológico.

Firma Paciente_____________________________________________
Consentimiento Informado para procedimiento ECOCARDIOGRAFÍA CON ESTRES FARMACOLOGICO
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EXPEDIENTE No.___________________________

3. DESCRIPCION DE LOS RIESGOS TIPICOS

Pueden notarse palpitaciones e incluso angina de pecho, pero ceden pronto. Ocasionalmente pueden
presentarse elevaciones o descensos tensiónales transitorios, y excepcionalmente alguna complicación
grave (infarto de miocardio).

4. RESPONSABILIDADES ECONOMICAS

El coste del procedimiento resulta de diversos cargos por servicios prestados. El total incluye los
honorarios del cirujano, el coste del material quirúrgico, anestesia, pruebas de laboratorio, y cargos del
hospital, dependiendo de donde se realice la cirugía. Si el coste del procedimiento está cubierto por un
seguro, usted puede ser responsable de pagos adicionales, deducciones y cargos no cubiertos. Puede
haber costes adicionales si se dan complicaciones derivadas del procedimiento. Los cargos por cirugía
secundaria o cirugía adicional corren a cargo del paciente.

5. ALCANCE

Los documentos de consentimiento informado se emplean para dar cumplimiento a la ley 42-01, y
comunicar información acerca del tratamiento quirúrgico propuesto para una enfermedad o condición
determinada, así como para mostrar los riesgos y formas alternativas de tratamiento. El proceso de
consentimiento informado pretende definir los principios para dar a conocer los riesgos, que
generalmente satisfará las necesidades de la mayoría de los pacientes en la mayoría de la circunstancias.
Sin embargo, no debe considerarse que el consentimiento informado incluyan todos los aspectos sobre
otros métodos de tratamiento o riesgos posibles.

Su CARDIOLOGO puede proporcionarle información adicional o diferente, basada en todos los

hechos de su caso particular y en el estado del conocimiento médico. Los documentos de
consentimiento informado no pretenden definir o servir como el modelo del cuidado médico. Este será
determinado en base a todos los hechos involucrados en un caso individual, y está sujeto a cambios,
puestos que el conocimiento científico y la tecnología avanzan, y los modelos de práctica evolucionan.

ES IMPORTANTE QUE LEA CUIDADOSAMENTE LA INFORMACION ANTERIOR Y

HAYAN SIDO RESPONDIDAS TODAS SUS PREGUNTAS ANTES DE QUE FIRME EL
CONSENTIMIENTO DE LA PÁGINA SIGUIENTE

Firma Paciente_____________________________________________
Consentimiento Informado para procedimiento ECOCARDIOGRAFÍA CON ESTRES FARMACOLOGICO
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EXPEDIENTE No.___________________________

6. CONSENTIMIENTO PARA EL PROCEDIMIENTO DE ECOCARDIOGRAFÍA CON ESTRES

FARMACOLOGICO.

Por la presente autorizo al Dr. _____________________________ y a los ayudantes que sean seleccionados para
realizar el siguiente procedimiento o tratamiento: ECOCARDIOGRAFÍA CON ESTRES
FARMACOLOGICO.

1. He leído, comprendido y firmado las páginas del folleto informativo adjunto “Consentimiento
Informado para el PROCEDIMIENTO DE ECOCARDIOGRAFÍA CON ESTRES
FARMACOLOGICO .”

2. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos,

especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.

3. Soy consciente de que durante el curso de la operación y el tratamiento medico o anestesia, pueden darse
condiciones imprevistas que necesiten procedimientos diferentes a los propuestos, EXPRESAMENTE
AUTORIZO Y CONSIENTO al cirujano citado y a sus ayudantes a realizar estos otros procedimientos en el
ejercicio de su juicio profesional, necesario y deseable, sin necesidad de sacarme del estado anestésico en que
pudiera encontrarme. La autorización que otorga este párrafo incluirá cualquier condición que requiera
tratamiento y que no fuera conocida por el cirujano en el momento de iniciar el procedimiento. DE
ENCONTRARME EN CUALQUIER MOMENTO INCAPACITADO PARA CONSENTIR O
MODIFICAR MI CONSENTIMIENTO, DELEGO TODAS MIS FACULTADES EN EL (LA)
SEÑOR(A) _______________________________________________, CEDULA DE IDENTIDAD Y
ELECTORAL NO. ______________________________________.

4. Doy el consentimiento para la administración de los anestésicos que se consideren necesarios o aconsejables.
Comprendo que cualquier forma de anestesia entraña un riesgo y la posibilidad de complicaciones, lesiones y
a veces muerte.

5. Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto al resultado que puede ser
obtenido.

6. Doy el consentimiento para el fotografiado o la filmación de la operación que se va a realizar, incluyendo

cualquier parte de mi cuerpo, con fines médicos, científicos, puesto que mi identidad no será revelada en las
imágenes.
7. Con fines de avances en la educación medica, doy el consentimiento para la entrada de observadores en el
quirófano.

8. Me ha sido explicado de forma comprensible.

a. El tratamiento citado anteriormente o procedimiento a realizar.
b. Los procedimientos alternativos o métodos de tratamiento.
c. Los riesgos del procedimiento o tratamiento propuesto.

8. REVOCACION DE CONSENTIMIENTO

La Anulación o cancelación de estos consentimientos prestados deberán constar necesariamente por escrito
firmado personalmente por mi, y deberá ser personalmente recibida por los facultativos afectados antes de
producirse el acto medico.

Firma Paciente_____________________________________________
Consentimiento Informado para procedimiento ECOCARDIOGRAFÍA CON ESTRES FARMACOLOGICO
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EXPEDIENTE No.___________________________

Firme en el siguiente consentimiento:

DOY EL CONSENTIMIENTO PARA EL PROCEDIMIENTO, DE ECOCARDIOGRAFIA

ECOCARDIOGRAFÍA CON ESTRES FARMACOLOGICO, Y LOS PUNTOS CITADOS (1-9), excepto el
punto número: ________.

SE ME HA PREGUNTADO SI QUIERO UNA INFORMACIÓN MÁS DETALLADA, PERO ESTOY

SATISFECHO/A CON LA EXPLICACIÓN Y NO NECESITO MÁS INFORMACIÓN.

Paciente o persona autorizada_______________________________________________

Nombre y Apellidos

Testigo:

Nombre y Apellidos________________________________________________________

Cédula: ______________________________________

Firma:______________________________ Fecha______________________________

El testigo pondrá las iniciales de su nombre en cada una de las páginas que no firma, y entregará copia de
su cedula de identidad y electoral.

Consentimiento elaborado conforme a lo establecido en la Ley General de Salud, (ley 42-01), y el Código de
Ética Médica del Colegio Médico Dominicano, aprobado mediante decreto del Poder Ejecutivo No. 641-05.

Firma Paciente_____________________________________________
Consentimiento Informado para procedimiento ECOCARDIOGRAFÍA CON ESTRES FARMACOLOGICO