8

EL INDIVIDUO Y
EL ENTORNO DE
TRABAJO

8.2
EL COMPORTAMIENTO
HUMANO

Convocatoria de controladores
de la circulación aérea
2008
8. El individuo y el entorno de trabajo

ÍNDICE

Página

1. El error humano, tratamiento y resultado 3

1.1. Definición y tipos de error
1.2. Error, tratamiento y consecuencias (Helmreich & Merrit)
1.3. La cadena de error
1.4. Amenazas, errores y respuesta en la operación de vuelo
2. Profesión 8
2.1. Profesionalismo
2.2. Cultura y seguridad

8.2. El comportamiento humano

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8. El individuo y el entorno de trabajo

1. EL ERROR HUMANO,
TRATAMIENTO Y RESULTADO

El error humano es inevitable, de forma que cuando ocurra es responsabilidad de la

tripulación detectarlo y responder.

Operacionalmente se define el error como la acción u omisión que conduce a la

tripulación a desviarse del objetivo previsto. Distinguiendo la diferencia que existe
entre error y violación, siendo esta última un desvío intencionado al aplicar una
estrategia que se considera más eficaz, sobre un procedimiento o una norma que
se entiende como innecesaria.

Según datos de AIRBUS, una serie de aspectos relacionados con el comportamiento

humano se identificaron como factores contribuyentes en más del 70% de los
incidentes/accidentes. En la tabla siguiente, vemos los que tuvieron mayor
presencia en los casos investigados.

FACTOR % de
DETERMINANTE los casos
Toma de Decisiones inadecuada 74%

Omisión o acción inapropiada 72%

Coordinación/Cross Check/Apoyo inadecuados 63%

Conciencia de la situación horizontal o vertical 52%

insuficiente

Mal entendimiento o insuficiente de las 48%

condiciones prevalecientes

Actuación lenta o demorada 45%

Dificultad para manejar el avión 45%

Desvío deliberado de los SOPs 40%

Comunicaciones Piloto/Controlador incorrectas o 33%

incompletas

Interacción con los sistemas automáticos 20%

No realizar una maniobra cuando se requería 17%

(Go Around)

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8. El individuo y el entorno de trabajo

No podemos aceptar esta realidad con pasividad, ni dejar que pase desapercibida,
hay que tomar conciencia de ella, sólo así asumiremos la necesidad del cambio, ¿O
vamos a seguir como hasta ahora?

1.1. DEFINICIÓN Y TIPOS DE ERROR

Hay errores de:

Procedimiento (Errores Pasivos), que pueden ser faltas donde la tripulación

intenta seguir el procedimiento pero falla por equivocación, distracción u olvido.
Por ejemplo una mala inserción en el FMS, o saltarse un punto de la lista de
comprobación, etc.

Comunicación (Errores Pasivos), no sólo internos de la propia tripulación, sino
también con el ATC.

Competencia, falta de conocimientos para realizar una acción necesaria o de
impericia, falta de entrenamiento, incapacidad.

Decisiones operativas, casos donde la tripulación toma una decisión equivocada
en una situación no cubierta por los SOPs.

Incumplimiento intencionado (Errores Activos), donde la tripulación decide
ignorar o desviarse de un procedimiento por creerlo innecesario y creer que su
opción es mejor, o por negligencia.

El error a su vez puede ser, Detectado y No detectado.

1.2. ERROR, TRATAMIENTO Y CONSECUENCIAS (Helmreich & Merrit)

Muchos errores no necesariamente conducen a una situación peligrosa, pero

aumentan el riesgo del vuelo. Está claro que en los errores no detectados no hay
respuesta de la tripulación pero en los que la tripulación es consciente, puede
reaccionar de distinta manera:

Atrapándolos, se rompe la cadena recuperándose el vuelo seguro.

Ignorándolos, caso de los errores de incumplimiento intencionado.

Exacerbándolos, es decir, tomando acciones que exacerben la situación,
propiciando la aparición de otro error.

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8. El individuo y el entorno de trabajo

PROCEDIMIENTO
COMUNICACIÓN
COMPETENCIA
ERRORES DE TRIPULACIÓN DECISIONES OPERATIVAS
INCUMPLIMIENTO
INTENCIONADO

IGNORADO
EXACERBADO
DETECCIÓN DEL ERROR ATRAPADO
Y RESPUESTA NO DETECTADO

SIN CONSECUENCIAS ERROR ADICIONAL

RESULTADO SITUACIÓN NO DESEADA

MITIGAR ERROR ADICIONAL

RESPUESTA A

SITUACIÓN NO DESEADA
INCIDENTE/ACCIDENTE
BASADO EN
TRIPULACIÓN

Cuanto mayor es un error, mayor es la posibilidad de que aparezca otro. Un error

puede conducir a otro, se empieza a formar la cadena y a medida que esta se hace
mayor se van perdiendo opciones, la situación es crítica para la seguridad.

1.3. LA CADENA DE ERROR

La Cadena de error es un concepto que describe a los accidentes causados por error
humano como una secuencia encadenada de acontecimientos que culminan en el
desastre. De todos los accidentes considerados, el que menos “eslabones” de error
tenía en su cadena eran 4. El término medio es la cadena de 7 eslabones, por lo
tanto, la presencia de uno o dos no significa que el accidente vaya a ocurrir, indica
que el riesgo está aumentando y que se hace necesaria una acción correctora por
parte de la tripulación.

Evitar la formación de una cadena es de vital importancia para la seguridad, y a

veces no es tan fácil detectar que se está formando, existen 11 pistas que ayudan a
identificar los eslabones de una cadena:

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8. El individuo y el entorno de trabajo

RECONOCIENDO LA CADENA DE ERROR, LAS 11 PISTAS

 FALLO EN ALCANZAR OBJETIVOS. (ALT, HDG, etc.)

 DESVIO DE LOS SOPs.
 EMPLEO DE PROCEDIMIENTOS NO OFICIALES.
 VIOLAR LIMITACIONES Y/O MÍNIMOS OPERATIVOS.
 NADIE VUELA EL AVIÓN.
 NADIE MIRA FUERA.
 POBRE O AUSENCIA DE COMUNICACIÓN.
 AMBIGÜEDAD. (Entre fuentes de información).
 DISCREPANCIAS NO RESUELTAS.
 PREOCUPACIÓN O FIJACIÓN. (Distracciones).
 SENSACIÓN DE QUE FALTA ALGO O CONFUSIÓN.

Las estadísticas revelan que los errores Activos y Pasivos eran la mayor causa de
accidentes hasta 1985, desde entonces los errores de tipo Competencia sobresalen
por encima de aquellos, ha cambiado el protagonista pero el error sigue estando
presente. Una política de reducción de gastos equivocada puede llevar a las
cabinas a profesionales con menor experiencia y con una formación insuficiente,
cabinas que en la actualidad son de dos pilotos que necesariamente tendrán que
formar equipo. Las nuevas tecnologías han incorporado problemas nuevos, además
generan un exceso de confianza y complacencia que hace que se pierdan
habilidades de vuelo, lo que hace reticentes a los pilotos a la hora de tomar el
control manual.

1.4. AMENAZAS, ERRORES Y RESPUESTA EN LA OPERACIÓN DE VUELO

Hoy, igual que antes, los factores humanos siguen participando en todos los
incidentes y accidentes aéreos. Ya sea la tripulación, el personal de mantenimiento,
la organización, el ATC o fallos de diseño, cada eslabón de la cadena de error
envuelve al ser humano y por lo tanto, a su comportamiento y sus decisiones.

Existe una relación directa entre riesgos y amenazas que pueden presentarse en
vuelo, el comportamiento de la tripulación a la hora de identificarlas y tratarlas a
tiempo y el resultado final.

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8. El individuo y el entorno de trabajo

AMENAZAS ACONTECIMIENTOS ACONTECIMIENTOS ERRORES

EXTERNAS PREVISTOS IMPREVISTOS EXTERNOS

AMENAZAS
INTERNAS ERRORES DE LA
TRIPULACIÓN

ACCIONES DE NO SE DETECTA,
TRIPULACIÓN DETECCIÓN, SE O NO SE RESPONDE,
(CRM) EVITA EL ERROR O ERROR ADICIONAL
SE DETECTA
Y SE RESPONDE

RESULTADO VUELO MÁS RECUPERACIÓN DEL

SEGURO VUELO SEGURO

INCIDENTE/ACCIDENTE
BASADO EN LA TRIPULACIÓN

Sugiere, que este modelo tiene cuatro niveles: Amenazas externas, amenazas
internas (errores propiciados por la tripulación), acciones de la tripulación y
resultado final. En el primer nivel hay tres tipos de amenaza externa (ver figura),
los riesgos previstos tales como el terreno que rodea al aeropuerto; los riesgos
imprevistos como mal funcionamiento de los sistemas de avión o cambios
meteorológicos, y finalmente errores producidos fuera de la cabina como mal
despacho del vuelo, instrucciones erróneas de ATC. Una vez identificada la
amenaza, ya sea interna o externa, la tripulación aplica técnicas para evitar el
error, evaluar su efecto en la toma de decisiones y determinar las acciones a
seguir. Por ejemplo, una tripulación puede reconocer el riesgo asociado a una
situación meteorológica de mal tiempo en destino (Conciencia de la situación) y
cargar más combustible reconsiderando la elección de un aeropuerto alternativo.
Evitan el posible error que supondría verse atrapados en destino, con poco
combustible para poder alcanzar un aeropuerto alternativo seguro.

8.2. El comportamiento humano

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8. El individuo y el entorno de trabajo

2. PROFESIÓN
2.1. PROFESIONALISMO

Según el US Congress in the Labor Management Relations Act, un profesional es

aquel que:

Se implica intelectualmente y realiza tareas variadas, opuesto a las rutinas

mental, mecánica o física.

Ejerce la discreción y el buen juicio en sus acciones.

El resultado de su trabajo no pude ser estandarizado con relación a un
determinado periodo de tiempo.

Requiere conocimientos avanzados en el campo de la ciencia y/o aprendizaje
específico adquirido durante un curso de instrucción intelectual especializada y
estudio en una institución específica.

En adición a este criterio se requiere además:

Requisitos de registro profesional (tests, experiencia).

Actividad en una sociedad profesional.

Naturaleza de servicio público de la ocupación.

Adhesión a un código profesional de conducta y ética.

El FAA dice que el profesionalismo se alcanza solamente después de un largo

periodo de entrenamiento y preparación........ basado en el estudio y la
investigación.......requiere capacidad de razonamiento lógico, acertado, y buen
juicio para decidir.......sus decisiones no pueden limitarse a la práctica ni a los
patrones estándar.

Una profesión es en definitiva el resultado de muchos años de estudio disciplinado,

investigación y pruebas superadas. Requiere dedicación, tiempo y energía personal.

Existe una relación importante entre actitudes individuales y profesionalismo, ser

profesional exige adoptar una determinada actitud de lealtad con la organización,
con la profesión y con el grupo. Cuando se violan aspectos éticos en el ejercicio de
la profesión, puede que no trascienda, pero la reprobación del propio grupo
profesional puede ser más dura que la de la ley o la propia organización, está en
juego la reputación del individuo y del grupo dentro y fuera de la organización.

2.2. CULTURA Y SEGURIDAD

En un principio se pensó que el CRM sería la panacea contra el error humano pero
no ha sido así, hoy, el modelo CRM es más realista y se ve como una herramienta
que se puede usar para construir la cultura de la seguridad dentro del marco de las
tres culturas (nacional, organizacional y profesional) que afectan a las operaciones
de vuelo.

“Una cultura de seguridad es el resultado que alcanza una organización que se

empeña en dar los pasos necesarios para reducir la probabilidad de error y la
severidad de aquellos que puedan ocurrir” (Merrit&Helmreich, 1997).

8.2. El comportamiento humano

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8. El individuo y el entorno de trabajo

Las más recientes investigaciones demuestran que el elemento cultural juega un

papel fundamental en el comportamiento de las personas, la cultura profesional, la
de la organización y la cultura del país que envuelve a personas y a sus
organizaciones pueden aportan elementos positivos (fortalezas) y negativos
(amenazas). Las organizaciones serán responsables de minimizar los componentes
culturales negativos y potenciar lo positivos generando una estrategia de
prevención, pero si estos condicionantes se ignoran, nunca se alcanzará la
excelencia en seguridad.

Esta cultura incluye un fuerte compromiso en reforzar y entrenar lo que es seguro,

estableciendo líneas de comunicación entre la dirección y los profesionales que
ejecutan la operación. El compromiso incluye a todo el personal docente y
encargado de la inspección como facilitadores del proceso de cambio de actitud, del
proceso de aprendizaje, como agentes de motivación y comunicación de los
compañeros y como canalizadores del proceso de realimentación. Y finalmente la
cultura de seguridad incluye a los profesionales incorporando a sus rutinas una
línea de defensa personal contra el error mediante la más estricta observancia de
los SOPs y del trabajo en equipo.

Según Robert L. Helmreich de la universidad de Texas en Austin:

CULTURA PROFESIONAL

ACTITUDES NEGATIVAS ACTITUDES POSITIVAS

INDIVIDUALISMO TRABAJO EN EQUIPO
INVULNERAVILIDAD MOTIVACIÓN
COMPLACENCIA PROFESIONALISMO

ALTA PROBABILIDAD ALTA PROBABILIDAD

DE ACCIDENTE DE VUELO SEGURO

Como puede verse en la figura anterior, los componentes negativos de la cultura

profesional, pueden conducir a un estado de invulnerabilidad que lleva a su vez a
desatender las medidas de seguridad, los procedimientos y el trabajo en equipo.
Mientras que en el lado positivo, conduce a una mayor motivación y
profesionalismo.

Cuando los individuos están orgullosos de trabajar para una organización, esa
actitud indudablemente ejerce una influencia, aunque indirecta, en la seguridad. Es
importante considerar la cultura organizacional porque cuando ésta es fuerte y
positiva, cuando se aprecia un compromiso con la formación y el entrenamiento,
cuando se establecen canales de comunicación entre el personal operativo y la
dirección y se toman las medidas proactivas para reducir la probabilidad de error,
los grupos que la componen aceptarán más fácilmente los cambios y los nuevos
conceptos como los que aquí se presentan.

Los efectos de la cultura en la probabilidad de error no han sido aún debidamente

entendidos, esto hace que CRM sea aun un concepto parcialmente realizado y
muchas veces mal entendido o aceptado. Se necesita ir más allá que el simple
diseño y desarrollo de programas de entrenamiento, tiene que hacerse evidente el
deseo de la organización por reducir la aparición del error en el sistema, creando un

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8. El individuo y el entorno de trabajo

clima basado en la confianza, no punitivo en donde los individuos comparten

experiencias que puedan afectar a la seguridad y en cooperación constante ir
recopilando datos sobre la naturaleza, el tipo y la frecuencia del error en la
operación normal y en base a ello proporcionar estrategias de gestión y
entrenamiento para evitar y detectar el error.

8.2. El comportamiento humano

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