Modelo ICAM

Errores Típicos

Módulo Asesores
Taller especial para Minera Sierra Gorda SCM

Relator: Patricio Contreras C.

 Introducción
Existen errores típicos que se cometen en el
análisis causal bajo metodología ICAM, los cuales
pueden llevar a conclusiones erróneas y a la
formulación de medidas que no evitan la
repetición de eventos similares o no limitan sus
consecuencias.

Por lo anterior, durante el análisis de calidad de la

investigación, se sugiere considerar esta
información como ayuda al criterio de evaluación.
Definiciones y Preguntas de Verificación
DEFINICION
AUSENCIA O FALLA EN LAS BARRERAS O
DEFENSAS
ACCIONES INDIVIDUALES O GRUPALES
TAREAS Y CONDICIONES DEL ENTORNO
FACTORES ORGANIZACIONALES
DESCRIPCION
Estas fallas resultan de la ausencia o lo inadecuado
de defensas que fallan para detectar y/o proteger el
sistema contra errores técnicos y humanos que
surgen de los elementos siguientes.
Estos errores o violaciones tiene un efecto adverso
inmediato y están típicamente asociados con el
personal en contacto con el equipo, tales como
operadores con personal de mantención.
Estas son las condiciones que existían en el
momento previo inmediato o al momento del
incidente. Estas son tareas, condiciones ambientales
o situacionales que influyen directamente en la
conducta de las personas o comportamiento de los
equipos.
Estos son fallas en los sistemas que permiten que las
condiciones de las tareas y del entorno aparezcan.
Pueden permanecer latentes por mucho tiempo en
la organizacion
PREGUNTA DE VERIFICACIÓN
Podemos describir la situación, sistema, condición,
equipo o atributo el cual normalmente previene
este tipo de incidente
El análisis de este elemento nos entrega
información acerca del error o violación de un
estándar o procedimiento efectuado en la presencia
de la situación peligrosa.
Puede este ítem describir algo acerca de la
situación de trabajo, ambiente social o
pensamientos de la persona que lo incitan a actuar
de determinada manera
Podemos identificar algún factor organizacional
estándar antes del accidente que generó alguna
condición de tarea o ambiente.
MODELO DEL QUESO SUIZO O DE REASON
DAF AI/EQ CET FO
Riesgo
ORGANIZACIÓN SIN BRECHAS
Riesgo

BRECHAS SISTÉMICAS
Riesgo
BRECHAS OPERACIONALES
Riesgo
BRECHAS CONDUCTUALES
Riesgo
BRECHAS DE CONTROL OPERACIONAL
Accidente
Establecimiento del Plan de Acción
CET FO
AIEQ
DAF

Fallas Activas Fallas Latentes

Acciones Correctivas en las DAP Acciones Preventivas en los FO

Flujograma de la investigación

NIVEL DE
ESFUERZO O
ENERGÍA
Todas las defensas son diseñadas para cumplir con una o más de las siguientes
funciones: Aplicación sucesiva de defensas
Entendim • Crear entendimiento y conciencia de los peligros locales
iento

Guía
• Dar clara guía sobre cómo operar de manera segura

Alarma y
adverten
• Proveer alarmas y advertencia cuando el peligro es inminente
cia

Restaurar
• Restaurar el sistema a un estado seguro en una situación fuera de lo común

Interpone • Interponer barreras de seguridad entre los peligros y las potenciales pérdidas
r Barreras

Contener
y
• Contener y eliminar los peligros que deberían escapar a esta barrera
Eliminar

Escape y • Proveer los medios de escape y rescate si la contención de los peligros falla
Rescate
No siempre existe una conexión entre “cada una” de las Acciones Individuales/equipo y las Defensas, en efecto, puede
venir la conexión directa hacia la Defensa desde la Condición del Entorno o desde el Factor Organizacional.
Entrando en Materia
 EJEMPLOS DE DESCRIPCIONES
Análisis ICAM

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 Análisis de
Defensas Ausentes / Fallidas
“AFD”

Aquellas defensas que deberían

prevenir / minimizar las consecuencias de un error /
violación pero no existían o fallaron.

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 AFD– Errores Típicos
 Lo que está escrito en AFD ¿es defensa para el incidente?
 Existen descripciones que efectivamente son defensas, pero que no tienen relación con evitar
el incidente o minimizar sus consecuencias

Incidente: Trabajador se encuentra enfrentado a una caída de 4 metros por falta de una
baranda
AFD: Baranda fuera de estándar al presentar espacio por donde puede caer una persona
AFD: No existe un lista de chequeo referente al estado y condiciones de barandas y pasillos

Incidente: Mantenedor eléctrico de empresa contratista desarrolla trabajo en monorriel (2

metros altura aprox.) sin usar arnés de seguridad requerido para la actividad. Luego de
finalizado el trabajo salta desde posición de motores hacia lanza de cable y luego baja al
piso.
AFD: No existe normativa que prohíba el uso del celular en los puntos de trabajo

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 AFD– Errores Típicos
 Confundir DAF con Condición de la Tarea / Entorno
 Recordar que las defensas están para prevenir el incidente o minimizar sus consecuencia, actúan
frente a un posible error o violación cometido inmediatamente antes del incidente.

Incidente: Camión de perforación se traslada desde pozo A-7 hacia A-6 y se detiene en una pendiente sin cuñas,
con motor corriendo y sin su chofer en el interior. Cabe señalar que el personal que acompaña el traslado
estaba fuera de este sin percibir el riesgo al que estaban expuestos por la posición en que estaba el camión.
AFD: No existe implemento en el parabrisas que impida el encandilamiento

Incidente: Camioneta escolta y camión contratista ingresan a mina Escondida norte contra el sentido del
transito
AFD: Operador no tiene el conocimiento para transitar específicamente por sector de interior mina

Incidente: En expansión norte 6 de Escondida Norte, camión de extracción al enfrentar curva cargado pierde el
control, impactando berma central y pasando por sobre ella
AFD: No existe lugar específico dentro de la cabina para la ubicación de la mochila o bolso de colación

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 AFD– Errores Típicos

 Lo que se describe como defensa es en realidad el incidente

Incidente: Tow Haul con motor corriendo durante desacople de cama baja

AFD: Equipo con motor corriendo

Incidente: Se encuentran cable de alimentación de Pala 59 sin pin de tierra

AFD: Existen equipos energizados sin PIN conector de tierra en cable de alimentación

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 AFD– Errores Típicos

 Poner Acciones Individuales o de Equipo como Defensas Ausentes o Fallidas

Incidente: Unidad TKD209 sale del botadero 3200 en Rajo Escondida en sentido contrario al tránsito

AFD: Operador en el primer vaciado no verifica que la salida del botadero es por el sector izquierdo

Incidente: Mecánicos trabajan en cambio de amortiguadores de camioneta ejerciendo fuerza

simultáneamente en ambas ruedas, esto provoca vaivén debido a que la camioneta esta soportada por
una gata en el centro de esta.
AFD: Trabajadores no utilizan elevador como establece el procedimiento

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 AFD– Errores Típicos

 Confundir Factor Organizacional con DAF

Incidente: Camión de combustible, pasa sobre cuña con neumático trasero izq. Lo que genera reventón de
este proyectando la cuña aproximadamente un metro hacia la parte trasera del estanque del camión.
AFD: Falla el sistema de selección del material de la cuña que evite la proyección de esta.

Incidente: En E. norte, sector estacionamiento comedor 3230, operador TKD319 equivoca ruta de salida e
ingresa a camino exclusivo vehículos livianos, pasando por costado de camioneta Equipo Cables con 6
personas en su interior
AFD: El diseño y ejecución del programa de entrenamiento para operadores es igual para todos y no considera
diferentes niveles de experiencia y edad

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 AFD– Errores Típicos

 La Defensa Ausente o fallida es tan poco clara o específica que no permite hacerse una idea
de que es lo que falló o no existía para evitar el incidente

Incidente: Trabajador mientras retira fajas de sujeción de solerillas se expone a riesgo de caída de
material de un peso aproximado de 800 kg por inestabilidad de la carga
AFD: Falla en el paletizado

Incidente: Mantenedores de empresas contratistas se ubican en línea de fuego de equipo de apoyo que
realizaba maniobras en el sector.
AFD: Sistema de comunicación fue deficiente para realizar actividades en paralelo

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 Análisis de Acciones
Individuales / Equipo
“ITA”

No olvidar que estas son acciones.

Se deben dejar de lado los juicios, presunciones,
declaraciones de responsabilidad u opiniones.

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 ITA – Errores Típicos
 Describir un juicio en vez de una acción

Incidente: Operador planta se encontraba realizando descarga de ácido desde

camiones y es sorprendido sobre camión aljibe a una altura de 1,8 metros in estar
usando su arnés de seguridad
ITA: Operador con predisposición a no respetar los procedimientos de trabajo y a violar
regla cardinal

Incidente: Personal de comunicaciones que se dirigía a campamento 2000 por

corredor interno y en cruce de laguna seca, colisiona en su parte trasera derecha a
camioneta de otra empresa contratista
ITA: No aplicar en forma adecuada el freno ABS

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 ITA – Errores Típicos
 Poner una acción que no evidencia una NO conformidad a estándar o una violación

Incidente: Camión de empresa contratista, en camino plata óxidos, sobrepasa eje central calzada contraria
por la que venía una camioneta en sentido contrario la que tuvo que salir de la pista para evitar colisión
ITA: Conductor inicia traslado hacia AntFOagasta sin consumir alimentos por un período mayor a 6 horas

Incidente: Carga suspendida con puente grúa impacta equipos, generando potencial de lesión al personal
que se encuentra trabajando en el sector
ITA: Mantenedor aplica procedimiento previo a la operación de puente grúa, según lo establecido en la certificación
para operar estos equipos

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 ITA – Errores Típicos
 Las acciones son tan poco específicas que no se puede identificar la persona (rol), equipo de
trabajo o evidencia del error o violación.

Incidente: Trabajador de empresa colaboradora al realizar chequeo de estanque para la adición de cloro en
planta osmosis, toma la tapa de fibra y siente un pequeño cosquilleo en su mano.
ITA: No fue considerada la necesidad de instalar una protección diferencial adecuada para los circuitos de control

Incidente: En sector de sala de bombas de red de incendio se produce derrame de agua fresca producto de
desgaste en empaquetadura de bomba eléctrica
ITA: No se toman acciones oportunas ante un evento de filtración de agua fresca

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 ITA – Errores Típicos
 Escribir fallas en los factores organizacionales como si fueran AIE.
 Las acciones (errores o violaciones) que se identifican fueron cometidas mucho tiempo
antes del incidente, esto se contrapone con las definiciones de ITA (sharp end errors or
violations).

Incidente: Bolón cae desde banco superior a camino transitable

ITA: Planificadores mina no han considerado dentro de su plan minero las condiciones de los taludes que pueden
generar potenciales caídas de materiales

Incidente: Mecánicos trabajan en cambio de amortiguadores de camioneta ejerciendo fuerza

simultáneamente en ambas ruedas, esto provoca vaivén debido a que la camioneta esta soportada por una
gata en el centro de esta
ITA: Trabajadores no consideran incluir en su inventario de riesgo la alternativa de realizar este trabajo a piso, como
alternativa

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 ITA – Errores Típicos

 ¡¡Por favor!!, no mas percepción, visualización, consideración del riesgo

Incidente: Mantenedor mueve puente grúa para realizar pruebas, quedando expuesto a caída de 8 metros
debido a que puerta de entrada a plataforma queda abierta (trabajador a 1 metro de distancia dela puerta)
ITA: Equipo de trabajo no visualiza riesgo de caída desde altura cuando el puerte grúa se separa del pasillo de
acceso

Incidente: Reventón de neumático proyecta roca que impacta puerta de perforadora

ITA: Operador en inducción de camión de extracción no considera en el ingreso a frente de carguío, la revisión de la
condición de piso, ante la presencia de piedras en le sector

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 ITA – Errores Típicos
 Poner falta de análisis o identificación de riesgo como ITA sólo es válido cuando hay evidencia
que no fue analizado el riesgo (Ej. HCR, Toma 5, PTS, etc.).

Incidente: Mantenedores utilizan puente grúa para el retiro de placa en forma diagonal con el objetivo de
generar tensión de arras mientras el rigger se encuentra en radio de giro ante un eventual de corte del cable
del puente grúa.
ITA: Operador no identifica el riesgo y utiliza puente grúa

Incidente: Operador de camión mixer subiendo a plataforma ubicada a 3 metros de altura subiendo por
escalera sin utilizar línea de vida con potencial de caída.
ITA: La supervisión no detectó el riesgo de caída en ascenso y descenso por escalera vertical

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 ITA– Errores Típicos

 Escribir Condiciones de Tarea y entorno como si fueran ITA

Incidente: Roller de piñón carro izado lado derecho se desprende cayendo desde altura sobre cabina

ITA: Bodega no maneja stock necesario para estas reparaciones

Incidente: Riesgo de choque eléctrico por tránsito de grúa horquilla sobre cables de 380 volts.

ITA: Prácticas inadecuadas en la operación de equipos

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 Análisis de Condiciones de
Tarea / Entorno
“CET”

Estos son los factores que promueven o facilitan el error o

violación, nada más.

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 CET – Errores Típicos
 Confundir Acciones Individuales con CET

Incidente: En el centro de control de motores de pala 60 se detecta gabinete eléctrico en mal estado, lo
cual genera un alto potencial de riesgo con energía eléctrica por parte del personal de mantenimiento
CET: No se chequea la condición de las puertas de CMSS con la frecuencia adecuada

Incidente: Mantenedores utilizan puente grúa para el retiro de placa en forma diagonal con el objetivo de
generar tensión de arras mientras el rigger se encuentra en radio de giro ante un eventual de corte del
cable del puente grúa.
CET: Además el montaje del filtro se realizó usando el puente grúa con carga inclinada

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CET – Errores Típicos

 Emitir opinión o juicio acerca de los hechos

Incidente: Trabajadores al instalar accesorio de equipo para realizar limpieza de pozo, retiran malla de
protección de rotación de la barra, olvidando colocarla nuevamente, continuando con la perforación sin la
guarda.
CET: Falta de disciplina de personal de perforación en la aplicación de medidas implementadas para controlar los
riesgos de atrapamiento

Incidente: Durante inspección a chancador 1, se detecta en los costados de sala de sistema de lubricación
un derrame de aceite de alrededor de 10 litros sobre la losa que soporta la sala
CET: El personal de operaciones y mantenimiento de la G. CH y C no ha interiorizado el concepto de control de
derrames de sustancias peligrosas

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 CET – Errores Típicos

 La CET escrita no promueve o alienta al error o

violación ni menoscaba los sistemas

Incidente: Mecánicos trabajan en cambio de amortiguadores de camioneta ejerciendo fuerza

simultáneamente en ambas ruedas, esto provoca vaivén debido a que la camioneta esta soportada por una
gata en el centro de esta.
CET: El taller tenía realizado el aseo general de fin de turno

Incidente: Se produce caída de luminaria fijada en la esquina de un conteiner desde una altura aproximada
de 2,20 metros desde el nivel de piso
CET: Luminaria encendida permanentemente

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Análisis de Factores Organizacionales
“FO”

Fallas en nuestros procesos y/o sistemas.

Decisiones estratégicas (hechas por la Dirección) que
repercuten en la empresa, problemas de diseño, planificación,
presupuesto, plazos, etc.

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 FO – Errores Típicos
 El FO no evidencia una falla del sistema. La técnica de los “5
Por que” está incompleta, falta 1 ¿Por Qué?
Incidente: Operador Área seca al transitar por sector de correa transportadora en su rutina diaria, queda
expuesto a peligro de atrapamiento en correa N° 2 la cual está en movimiento, dicha correa en su costado
norte no posee una barrera dura de protección sino una cinta de peligro.
FO: La Superintendencia de operaciones no ha logrado internalizar en la totalidad de sus trabajadores las acciones
inmediatas frente a condiciones de riesgos

Incidente: En rajo Oxido, aproximadamente a las 10:00 camioneta bajando al fondo mina, conductor pierde
el control de su camioneta volcándose sobre el mismo piso de rampa de bajada
FO: La Gerencia Mina no ha identificado la necesidad de contar con especialista en materias de tránsito para los
diversos caminos mineros

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 EJEMPLOS DE DESCRIPCIONES
Acciones Correctivas / Preventivas

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Preguntas de verificación para el Plan de Acción

¿Cubren las acciones correctivas /

preventivas a TODAS la Defensas
Ausentes o fallidas y a TODOS los
Factores Organizacionales?

¿Son las Acciones Correctivas /

Preventivas SMARTER?

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 CA – Errores Típicos
• Acciones que son anhelos, instrucciones o aspiraciones donde no
existe una forma de auditar la acción (no hay evidencia)

Acción Correctiva

Se prohíbe realizar trabajos que demanden más de 2 horas al finalizar los cambios de turnos (Los lunes 18:00)

Para las tareas de housekeeping masivos se utilizarán COT o equipos adecuados para el carguío y transporte
de materiales que eviten la manipulación manual de estos
Lograr entendimiento de procedimiento de borde de banco mediante test practicado a supervisores y
operadores
Todas las operaciones de levante sobre 20 ton deben someter su plan de izaje a aprobación de SI operaciones
de levante

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 CA – Errores Típicos

• Acciones que no son específicas, por lo tanto, no se pueden

medir

Acción Correctiva

Modificar y actualizar procedimiento de emergencia plantas coloso

La empresa contratista debe revisar y modificar el procedimiento de relleno y compactado con rodillo tambor

Incluir Estándar GSM-200-301 revisado

Continuar con el plan de capacitación para supervisores

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CA – Errores Típicos

• Soluciones que son temporales, por lo tanto no arreglan la

falla en el sistema

Acción Correctiva

Implementar en forma provisoria adición de agua en canaleta de descarga de molino N° 10

Programa de OPS durante 2 meses dirigido a los supervisores y operadores de grúas horquillas con el objetivo de
verificar en terreno la aplicación de lo aprendido en el taller.
Se debe dar una charla asociada a: “Siempre cuando los equipos eléctricos se encuentren inundados, se debe
priorizar realizar bloqueo del equipo antes de intentar su recuperación”
Se realizan reparaciones estructurales

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Análisis de la Jerarquía de Control de
Riegos (RHOC)

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HOC – Errores Típicos

• Pensar que por el sólo hecho de incluir la

palabra “eliminar” “rediseñar” u otra dentro de
la acción ya se esta utilizando esa jerarquía
Acción Correctiva HOC que tenía el
Reporte
Se prohíbe realizar trabajos que demanden mas de 2 horas al finalizar los cambios Eliminar
de turnos (los lunes 18:00)
Rediseñar programa de mantención de caminos e incluir aquellos caminos Rediseñar
secundarios de uso exclusivo de vehículos livianos
Sanción disciplinaria al trabajador involucrado en el incidente Eliminar

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HOC – Errores Típicos

• No está claro qué se entiende por rediseño

Acción Correctiva HOC que tenía el Reporte

Realizar calibración de los sensores de conductividad de tubería inter Rediseñar

planta
Identificar en terreno la localización de las barras dejadas olvidadas en la Rediseñar
perforación de sondajes al interior de los rajos
Agregar señalización informativa para conductores en estación S-2 Rediseñar
referente al uso de lomos de toro.
Instalar una señalética en los puntos de bloqueo de fuerza en todas las Rediseñar
palas con el siguiente mensaje “Punto de bloqueo, asegure su
efectividad”

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 HOC – Errores Típicos
• Confundir tareas administrativas con aplicación
de HOC
Acción Correctiva HOC que tenía el
Reporte
Evaluar uso de camino alternativo para segregar el tránsito de equipos Separar
sobredimensionados (camiones de extracción y otros)
Fiscalizar que Rock drilling aplicara detenciones y confección de nuevo check list Rediseñar
de etapa durante, en la primera hora de trabajo por todo el período de Enero y
evaluación de sus tendencias
Generar instructivo para que las visitas sean siempre acompañadas un supervisor Rediseñar
del proyecto
Instalar letrero “Peligro de caída de distinto nivel” Rediseñar

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 Preguntas de Chequeo
Preguntas de chequeo Defensa Ausentes o Fallidas:
¿Las Defensas Ausentes o Fallidas describen el equipo, proceso de trabajo, medidas de control,
detección de sistema, procedimientos o atributos que normalmente previenen estos incidentes o limitan
las consecuencias?

Preguntas de Chequeo Acción Individual o de Equipo:

¿Indica la acción individual/equipo error o violación de un estándar o procedimiento el cual condujo al
incidente?
Preguntas de Chequeo Condición de la Tarea o Entorno:
¿Esta condición de la tarea/medioambiente describe algo sobre las demandas de la tarea, capacidades
individuales, o factores humanos que promovieron errores y/o violaciones o menoscabaron la efectividad
de las defensas del sistema?
Preguntas de Chequeo Factor Organizacional:
¿Este factor organizacional identifica una no conformidad con un Estándar de Administración SSO que ha
resultado en Condiciones de Tarea/Medioambiente o Acciones Individuales/Equipos o Defensas Ausentes
/Fallidas que pasó sin ser abordada?
Gracias !