ACCIDENTALIDAD 2019

Pirámide de Bird

13

De los 83 Eventos presentado en el año 2019,

7
el 75 % corresponden a eventos de tipo
ocupacional, el 15% a operacionales, el 8% a
eventos viales y el 2% restante a eventos 1
ambientales y casi accidentes.
1
Los eventos 61 eventos ocupacional
se presentaron 55 Primer auxilios, 4
accidentes con pérdida de tiempo
ocurridos en los contratos de
PETROBRAS en enero, VRO en
febrero, VRS en abril y EMERALD
en septiembre y 2 accidentes con
trabajo restringido materializados
VRS y GTEC ocurridos en el mes de
abril, generando afectación en los
indicadores de accidentalidad de la
compañía.

HHT 5.221.640

De los eventos de tipo ocupacional, el 27% presentaron afectación en tronco (incluye espalda,
columna vertebral, médula espinal, pelvis) y el 25 % en manos, para lo cual se implementaron
acciones de seguimiento tales como Capacitaciones sobre riesgo ergonómico, manejo de
cargas, identificación de peligros, campañas osteomusculares y campañas de manos.

El plan de acción definido para reducir y/o eliminar la accidentalidad para el último trimestre
del año 2019:
Fecha incidente: 08.02.2019
Nombre: Brayan Nicolas Espinel Bernal
Clasificación: AT GRAVE- LTI
Contrato: Ecopetrol/ VRO

OCU-VRO-09

En HSEQ
¿Qué lo causó...?
CAUSAS BASICAS
• Recursos/ Falla/deficiencia en el diseño
e implementación Integridad Mecánica
• Gente/Actos subestándar no
identificados o no
intervenido/realimentado
• Gente/Gestión de competencias
LACERACIONES • Información y
EN LA PIEL DE Conocimiento/Procedimientos y
prácticas seguras
BRAZO Y PECHO CAUSAS INMEDIATAS
POR FUGA DE AIRE • Rotura del componente por deterioro
falla de integridad
• Baja percepción del Riesgo por parte del
Siendo aproximadamente las
trabajador
7:00 am del día 08 de febrero de
2019, el auxiliar de operaciones
de la estación de recolección
Suria manifiesta que, realizando
¿Cómo evitar que ocurra en
maniobra para cerrar una fuga de la empresa...?
aire, la válvula sufre rotura,
afectando al colaborador en los
Por su seguridad tenga en cuenta:
miembros superiores, pecho y
Lugar: Apiay

• Debe asegurarse el reporte inmediato de

mentón con el aire a presión, se condiciones inseguras identificadas al área
prestan los primeros auxilios. encargada como: Perdidas de contención,
fugas, derrames, fallas operativas, minimiza las
consecuencias en los eventos para ser
atendidas por personal especializado.
• Es necesario asegurar un completo análisis de
riesgo previo a la ejecución de los trabajos,
contemplando posible afectación a personas,
Nro.: OCU-VRO-

equipos y Ambiente.
• Las rondas operativas diarias y el cumplimiento
de la disciplina operativa son elementos
indispensables para obtener una operación
segura.
09
Fecha incidente: 17.04.2019
Nombre: Ramiro Moreno Gutierrez
Clasificación: L.T.I
Contrato: Ecopetrol/ VRS

OCU-VRS-21
En HSEQ
¿Qué lo causó...?
CAUSAS BÁSICAS
• Actos o comportamientos
inseguros
• Proactividad: Deseo de hacer las
cosas rápido
• Incumplimiento de
CONTUSIÓN 2° Y 3° procedimiento
DEDO DE LA MANO • Baja percepción del riesgo
IZQUIERDA • Inadecuada aplicación del SAES
• Incumplimiento en controles
• Supervisión inadecuada
Técnico mecánico, sufre
contusión en 2° y 3° dedo de ¿Cómo evitar que ocurra en
la mano izquierda cuando
realizaba alineación de la empresa...?
conjunto motor bomba del • Identifique los riesgos y aplique los
sumidero, cuando se controles necesarios para todas las
dispone a iniciar su actividades por sencillas que
parezcan.
Lugar: Batería Tello

funcionamiento.
• Asegurare las condiciones de
aislamiento efectivo para los
sistemas y equipos antes de
realizar cualquier intervención.
• Verifique y controle los puntos de
- VRS

atrapamiento en los equipos y

sistemas a intervenir, definiendo
claramente la línea de peligro para
Nro.:

no ubicarse en ella.
Fecha incidente: 25.09.2019
Nombre: Yamid Vera Serrano
Clasificación: L.T.I
Contrato: Emerald

En HSEQ

¿Qué lo causó...?
CAUSAS BASICAS

▪ El piso resbaloso, el Camino

o sender peatonal en mal
estado.
CAIDA A UN MISMO
NIVEL PROPINANDO UN ▪ Falta de habilidad para
ESGUINSE DE TOBILLO identificar el riesgo.
El 25 de septiembre de 2019 el ▪ Exceso de confianza al
forma descendente se resbala realizar actividades
doblando su pie lastimándose el
tobillo. señor YAMID VERA auxiliar
rutinarias.
de producción se encontraba de
turno de 06:00 a 17:00, siendo las ¿Cómo evitar que ocurra en
13:30 , se encontraba en el
contenedor de oficina y al salir al
la empresa...?
bajar del primer escalón de forma
descendente se resbala doblando ▪ Se debe identificar todos los
su pie lastimándose el tobillo. peligros existentes con el fin
establecer los controles
necesarios .
▪ Debe asegurase el reporte de
Lugar:

condiciones inseguras para

realizar acciones correctivas
Nro.:

inmediatas.
Fecha incidente: 11.04.2019
Nombre: Cristihan Geovanny Gaviria
EspinalClasificación: T.R
Contrato: Ecopetrol/ VRS

OCU-VRS-18 En HSEQ

¿Qué lo causó...?
CAUSAS BASICAS
• Riesgos y controles
• Gestión de riesgos e impactos
• Revisión de riesgos del proceso
inexistentes incompleta
CAÍDA DE
COLABORADOR A No se aseguro la totalidad de los
MISMO NIVEL riesgos existentes

Durante la realización de ¿Cómo evitar que ocurra en

mantenimiento preventivo
al compresor de gas lift, el la empresa...?
técnico instrumentista • Antes de una actividad analice
sufre caída al mismo nivel nuevamente los riesgos, recuerde
que estos pueden variar por muchos
al pisar una de las rejillas,
aspectos
ocasionándole golpe en • Identifique siempre los puntos de
Lugar: Batería Rio

su nariz. atrapamiento
• No realice desplazamientos por las
Ceiba - VRS

rejillas, estas no son diseñadas para

caminar sobre ellas
• Siempre realice el análisis de
riesgos en el sitio donde se
ejecutará la actividad
Nro.:
 Fecha incidente: 04.01.2019
Nombre: Carlos Alexander Mora
Cifuentes
Clasificación: P.A
Contrato: GTEC/ Putumayo
Herida en antebrazo derecho
13439

Enero 4 del 2019 Costayaco Bodega

Bodega de materiales P. Auxilio Menor

Durante el descargue manual de un equipo de aproximadamente

de 20 Kg entre dos auxiliares de bodega, un trabajador sufre herida
en el antebrazo derecho cuando pierde el agarre de la UPS. Se
realiza atención de primeros auxilios por medico de campo y es
remitido a hospital de segundo nivel.

Trabajador no generó un análisis y observación de las características de la carga

(peso, forma, tamaño y zonas de agarre), como obstáculos alrededor para evitar
lesiones.

Posición Inadecuada Para dado Trabajo

Entrenamiento de actualización inadecuado.

Valoración inadecuada de necesidades y riesgos.

Comunicación inadecuada de estándares.

1. Capacitación, uso adecuado de EPP y dotación, procedimiento de manejo de cargas en la

bodega, divulgación IPERDC, manejo del riesgos asociados a las actividades en bodega.

2. Procedimiento de empresas de embalaje.

3. Inspección, análisis y elaboración de propuesta para mejorar las condiciones locativas para uso de
ayudas mecánicas existentes para manipular las cargas.
Fecha incidente: 05.01.2019
Nombre: Delmira Ibáñez
Clasificación: P.A
Contrato: Ofi. Bogotá

En HSEQ
¿Qué lo causó...?
CAUSAS BASICAS
• Monotonía de labores cotidianas
• Falta de consciencia pues se
considera una actividad rutinaria

CAUSAS INMEDIATAS
• Baja percepción del Riesgo por
Caída al mismo nivel parte del trabajador.
• No tomarse un espacio para tener
El día 05 de enero de 2019, un descanso apropiado
aproximadamente a las • Silla mal ubicada
03:20 horas, un trabajador
luego de sacar fotocopias,
se dispone a regresar a su ¿Cómo evitar que ocurra en
puesto de trabajo y al
intentar sentarse su silla se
la empresa...?
rueda, provocando la caída
al suelo. El trabajador 1. No sentarse demasiado cerca del
manifiesta dolor en la parte borde delantero de la silla.
del coxis hacia el cuello. ( 2. Antes de sentarse verificar la
ubicación del asiento.
Lugar: Bogotá

Reporte Extemporáneo)
3. Tomar los brazos de la silla al
momento de sentarse.
4. Sentarse suavemente para tener
posibilidad de reacción ante la
pérdida del equilibrio.
5. No inclinarse lateralmente.
6. Adoptar una posición correcta al
Nro.: 01

sentarse.
 Fecha incidente: 17.01.2019
Nombre: Javier Alexander Castillo
Burbano
Clasificación: P.A
Contrato: GTEC/ Putumayo
Corte cuarto dedo de la mano derecha.
13439

Enero 17 del 2019 Moqueta Mantenimiento

Sendero Peatonal P. Auxilio Menor

Trabajador se desplaza por el sendero peatonal hasta el campamento

Delta, de repente tropieza y en el intento por no dejarse caer apoya su
mano en un alambre de púa que va paralelo al sendero sufriendo herida
superficial en el cuarto dedo de la mano derecha. Trabajador se traslada
a puesto de enfermería donde le realizan curación de la herida y manejo
con analgésico y antiinflamatorio.

Trabajador no generó un análisis y observación de las condiciones del sendero

peatonal

Deficiencia en la identificación de peligros y Riesgo

Iluminación deficiente o inadecuada

Identificación y evaluación inadecuada de exposición.

Prevención inadecuada – Valoración de necesidades

1. Realizar mantenimiento periódico y reparación de la iluminación del sendero peatonal que

presenta daño.

2. Capacitación sobre riesgos locativos y caídas al mismo nivel en los senderos peatonales entre el
campamento y el área operativa.
 Fecha incidente: 31.01.2019
Nombre: John Jairo Mora Pantoja
Clasificación: P.A
Contrato: GTEC/ Putumayo

Esguince de pie derecho 13464

Enero 31 del 2019 Costayaco Mantenimiento

Taller de Mantenimiento P. Auxilio Menor

Trabajador se desplazaba por el área de mantenimiento y sufre

esguince en el pie derecho.

Trabajador no generó un análisis y observación de las características del terreno

para identificar la ruta más segura y evitar caídas, esguinces, etc.

Deficiencia en la identificación de peligros y Riesgo

Terreno irregular

Identificación y evaluación inadecuada de exposición.

Prevención inadecuada – Valoración de necesidades

Entrenamiento de actualización inadecuado

1. Capacitar al personal de mantenimiento sobre riesgos locativos

2. Divulgar nuevamente la matriz IPERDC al personal de mantenimiento.

3. Campaña de autocuidado liderada por el Corporativo.

 Fecha incidente: 06.02.2019
Nombre: John Jairo Mora Pantoja
Clasificación: P.A
Contrato: GTEC/ Putumayo

Primer Auxilio Dolor Lumbar NA

Febrero 06 de 2019 Batería Mary Bombas

Área Unidad Bombeo Hidráulico P. Auxilio Menor

Operador realizando actividades de HOUSE KEEPING, en el área de

bombas, al levantar una grasera (peso aproximado 7 kg), siente dolor en
la parte lumbar, es valorado por enfermero de campo, se aplican
analgésicos y se solicita valoración por EPS.

Falta de Cumplimiento de Procedimientos/Reglas/Prácticas

Deficientes controles a la hora de manipular cargas

Rutina, monotonía, exigencia de vigilancia poco.

1). Capacitación en módulo de Manejo Manual de Cargas, socialización de Flash incidentes de

eventos operacionales por manejo manual de cargas.
 Fecha incidente: 06.02.2019
Nombre: Charly Ruales Casanova
Clasificación: P.A
Contrato: GTEC/ Putumayo

Atrapamiento del quinto dedo de la mano izquierda 13480

Febrero 6 del 2019 Estación Nancy Producción

Bodega de materiales P. Auxilio Menor

Personal de patio efectuando apoyo de movilización de equipos

“tablero eléctrico”, sufre atrapamiento del dedo meñique de la
mano izquierda, el cual queda aprisionado entre la pared y la caja
del tablero eléctrico, generándole una contusión pese a que
portaba sus guantes, Se efectúa los exámenes pertinentes donde
se descartar posibles lesiones mayores.

Trabajador no generó un análisis y observación de las características de la carga

(peso, forma, tamaño y zonas de agarre), como obstáculos alrededor para evitar la
exposición de atrapamientos.

Posición Inadecuada Para dado Trabajo

Falta de experiencia: Personal de patio con apenas 5 días en actividades

de oíl and gas.
Entrenamiento inicial inadecuado: Deficiente inducción en peligros y
riesgos.
Identificación y evaluación inadecuada de riesgos: El trabajador
desconoce los riesgos y controles para sus actividades rutinarias.

1). Se genera una parada de seguridad con el personal de la estación y en especial personal de
patio, para entrenarlos en el aseguramiento de sus operaciones rutinarias, identificación de áreas
clasificadas, sistemas de PTW, programa HIP, controles y barrear para el buen desarrollo de su
operación.
 Fecha incidente: 07.02.2019
Nombre: Luis Felipe Quintero
Bautista
Clasificación: P.A
Contrato: GTEC/ VMM
MACHUCÓN EN TERCER DEDO DE MANO IZQUIERDA DURANTE ACTIVIDAD DE
LIMPIEZA DE CUNETAS
XXXXX

12/12/2018 Campo Colon Producción

Área de producción Dolor tipo ardor Menor

Durante actividad de limpieza de cunetas perimetrales de

la Placa del Pozo Colon 2, Ayudante Ambiental quien se
disponía a ubicar las rejillas en la cuneta esta se resbalo
causando Machucon en el tercer dedo de la mano
izquierda, trabajador es remitido a centro medico para
valoración médica.

Levantar en forma inadecuada

Usar inadecuadamente o no usar EPP

1. Falta de habilidad
2. Herramientas y equipos inadecuados
3. Trabajo monótono / rutinario
4. Evaluación deficiente de necesidades y riesgos

Siempre que se realicen actividades, por mas rutinarias que sean se deben evaluar todos los
riesgos y no perder la percepción de los mismos es debido a que falto asegurar:

1. Identificar los riesgos al momento de realizar las actividades, reforzando el nivel de

valoración inicial de cada actividad.
2. Usar los EPP Adecuados para la actividad y entregados por la Compañía
 Fecha incidente: 28.02.2019
Nombre: Miguel Fonseca Rosero
Clasificación: P.A
Contrato: GTEC/ Putumayo

Torsión pie izquierdo 13506

Febrero 28 del 2019 Estación Toroyaco Producción

Área Unidad Bombeo Hidráulico P. Auxilio Menor

Operador del turno noche de la estación Toroyaco, se encontraba

realizando seguimiento a los parámetros hora - hora a la actividad
de inyección de agua al pozo TYC 02, cuando se movilizaba para la
oficina cerca al área de las UBH, pisó una piedra y se doblo el pie
izquierdo. Se efectúa los exámenes pertinentes donde se
descartan posibles lesiones mayores.

Falta de Cumplimiento de Procedimientos/Reglas/Prácticas

Afán de trasladarse de un sitio a otro

Rutina, monotonía, exigencia de vigilancia poco.

1). Capacitación en análisis de riesgos locativos, socialización de Flash incidentes de eventos

operacionales por riesgo locativo.
Fecha incidente: 13.03.2019
Nombre: Julian David Meléndez León
Clasificación: P.A
Contrato: Emerald

EMERALD ENERGY PLC SUCURSAL COLOMBIA

Doc. Título Lección aprendida -Lesson learned Rev. Pág.

Doc. No HSEQ-F011-05 3 1
Number:6
Causas

- Inmediatas.

- Elaborado, Construido, Ensamblado inapropiadamente.

Partidura del elemento instalado (Tornillo) para realizar la función

de movilidad (Bisagra), de la plataforma de acceso a las escotillas
del tanque de los vehículos.
Date 13/03/2019
Place: Cargadeo de Capella S. Recomendaciones para evitar ocurrencia:
Consequence: Golpe por caida de auxilar de
produccion por falla de plataforma mobil del cargadero • Implementar rutinas de Inspeccion para que sea ejecutada
•Que paso? : se presenta evento con Auxiliar de por personal operativo.
producción, que se encontraba realizando una actividad • Realizar rutinas de inspección de integridad anual de los
de cargue de crudo a carro tanque, al momento de cargaderos, con métodos con ensayos no destructivos
pasar a la pasarela lo desestabiliza y tambalea como por tintas penetrantes para verificar los
provocando la caída que lo golpea en el Tórax a la componentes
altura de abdomen Izquierdo, con la estructura de carro • Realizar adecuaciones de techo para mejorar las
tanque debido a la activación del Yo - Yo retráctil; por condiciones del personal y desgaste de los equipos.
falla de tornillos que soportaban la plataforma móvil de • Mejorar la Trazabilidad y Seguimiento en las reparaciones
la bahía del cargadero # 2, los cuales sufren el realizadas, solicitadas, necesarias y requeridas de las
rompimiento de material ocasionando el instalaciones, tales como la instalacion del tornillo,
desprendimiento que permite que el trabajador caiga al mejoras de techos, inspecciones de tintas etc.
vacío, siendo retenido por el Dispositivo de seguridad
para alturas.
Fecha incidente: 16.03.2019
Nombre: Andres Fabian Delgado Daza
Clasificación: P.A
Contrato: Ecopetrol/ VRE

En HSEQ
¿Qué lo causó...?
La rutina y monotonía de las actividades,
pasan la verificación de las condiciones a un
segundo plano y las condiciones que se
reportan no son atendidas por los
responsables lo que conlleva a la
familiarización con los peligros.

Caída al mismo
Nivel ¿Cómo evitar que ocurra en
El 16 de marzo de 2019 siendo la empresa...?
aproximadamente las 14:30 hr, el técnico
CBM se encontraba en actividad de toma de
vibraciones a motores de los filtros de retro
lavado en el paquete 3 del área de aguas en
el CPF2, al descender del filtro y retirarse de
la escalera, alcanza a tropezar con cable • En su área de trabajo identifique las líneas
expuesto de puesta a tierra generando de peligro (trayectorias de su cuerpo o
perdida de equilibrio y caída al mismo nivel segmentos) .
• En cada tarea identificar en el entorno todo
Lugar: Campo

lo que en mi radio de acción afecte o

comprometa mi integridad.
Rubiales
Nro.:
 Código: HSEQ-S&SO1-F-
285
Versión: 0
Fecha: 08/02/2021
Página 1 de 2

Fecha incidente: 05.04.2019

Nombre: Diego Cuellar Garzon / Miguel Fierro Morales
Clasificación: P.A
Contrato:Emerald
 Fecha incidente: 08.04.2019
Nombre; Robert Revelo Muñoz
Clasificación: P.A
Contrato: GTEC/ Putumayo

Golpe en mano izquierda 13556

Abril 8 del 2019 MARY Producción

Taller de Mantenimiento P. Auxilio Menor

Trabajador que se encontraba realizando limpieza con herramienta de

“azadón” en las cunetas perimetrales del tanque GB 301, cuando hace
maniobra de halar el azadón hacia atrás golpea mano izquierda contra
un tubo que se encuentra al lado de la cuneta provocándole dolor en
la parte dorsal de la mano. Se prestan los primeros auxilios en la
estación de enfermería del campo, se administra analgésicos y se
recomienda vendado de la parte afectada.

No se verifico los riesgos de su entorno de trabajo.

Práctica inadecuada

Falta de conocimiento del trabajo supervisión

Falta de seguimiento al cumplimiento de controles durante el desarrollo
del trabajo

1. Asegurar entrega de guante de impacto a obreros de patio

2. Entrenamiento en reglas de vida a todo el personal con cargos de obrero de patio
3. Mediante la herramienta CAP divulgar los peligros, riesgo y controles en tareas de
obrero de patio
Fecha incidente: 10.04.2019
Nombre: Ximena Moreno
Clasificación: P.A
Contrato: Ofi. Bogota

En HSEQ
¿Qué lo causó...?
1. Manejo a velocidad inadecuada
al bajar escaleras.
2. Posición de tarea inadecuada
3. Movimiento corporal inadecuado
4. Rutina, monotonía de trabajos
importantes
CAIDA A
DIFERENTE NIVEL ¿Cómo evitar que ocurra en
RESBALÓN la empresa...?
1. Suba o baje tranquilamente sin
Trabajador de área prisa, evitando correr o empujar.
administrativa se disponía 2. Utilice el apoya manos.(
desplazarse del quinto al Baranda)
cuarto piso de las 3. Apoye perfectamente el pie en
instalaciones de las toda la superficie del escalón,
oficinas de Bogotá para evitar resbalones o
cuando resbala y sufre torceduras.
Lugar: BOGOTÁ

caída ocasionando dolor 4. Suba o baje sin elemento que

en uno de sus glúteos. obstaculicen la visibilidad y
ocupen las dos manos.
5. Suba y baje concentrado, sin
hablar, chatear o entretenerse
con el celular u otro medio de
comunicación.
Nro.:02

6. Ten precaución si utilizas

calzado con tacón.
Fecha incidente: 10.04.2019
Nombre: William German González Rodriguez
Clasificación: P.A
Contrato: Petrobras

En HSEQ
¿Qué lo causó...?
El trabajador procedió a retirar una
estiba del área de trabajo giró su
cuerpo para levantar la estiba y
dejarla encima de las demás,
manifestando dolor a nivel lumbar.
•Operación esporádica
• Instrucción, orientación y/o
entrenamiento insuficientes.

Espasmo • Ubicación inadecuada del trabajador,

de acuerdo con sus cualidades y con las
muscular exigencias que demanda la tarea.
• Manejo inadecuado de los materiales.
lumbar • Almacenamiento inadecuado de los
materiales.
durante
manipulación ¿Cómo evitar que ocurra en
de carga la empresa...?
1. Divulgación a todo el personal del incidente ocurrido al
Petrobras Planta
Puente Aranda

trabajador William González.

2. Reforzar charlas de seguridad a todo el personal en
enfocado en la manipulación de cargas manuales.
3. Realizar capacitación en higiene postural y manejo
manual de cargas.
Lugar:
Nro.: 05
Fecha incidente: 15.04.2019
Nombre: Raúl Humberto Salazar Castro
Clasificación: P.A
Contrato: Ecopetrol/ VRO
Fotografía ilustrativa del
evento presentado.

Nota: Evitar la publicación de

fotografías con los rostros de
personas e imágenes que
puedan causar susceptibilidad
En HSEQ
¿Qué lo causó...?
Dolor lumbar CAUSAS BASICAS
1. Capacidad física inadecuada
Siendo las 8:00 am del día 15
2. Ingeniería inadecuada: Evaluación
de Abril 2019, el técnico inadecuada de las exposiciones a
Electricista Raul Humberto pérdidas
Salazar Castro se encontraba CAUSAS INMEDIATAS
en el contenedor de la 6. Posición inadecuada para hacer la
estación acacias alistando las tarea
herramientas para realización 7. Congestión, espacio restringido o
de actividades diarias, al limitado
agacharse y halar la caja de ¿Cómo evitar que ocurra en
herramientas que se
encontraba debajo de una la empresa...?
mesa, sintió un fuerte dolor en Una fácil manipulación, en caso contrario
la parte baja de la espalda. se deberá hacer uso de ayudas
mecánicas.
Siempre y cuando sea posible se deberán
utilizar ayudas mecánicas.
CASTILLA

No debes mover la carga de forma rápida

o brusca.
Lugar:

Para optimizar la manipulación manual de

cargas es muy importante doblar las
piernas manteniendo en todo momento
la espalda derecha, y mantener el mentón
metido. Otra recomendación es no
flexionar demasiado las rodillas y no girar
Nro.:

el tronco ni adoptar posturas forzadas.

Fecha incidente: 17.04.2019
Nombre: Roque Quiroga Vargas
Clasificación: P.A
Contrato: Ecopetrol/ VRS

Descripción Corta: Contusión en 2° y 3er dedo de mano Jueves, 11 de Abril de 2019

izquierda.
Lugar: Batería Tello
Fecha y hora: 17 de Abril de 2019, 04:10 pm.
Tipo de Evento: Ocupacional
¿Qué pasó?
Durante realización de instalación del acople flexible entre bomba-
motor No. 2 del sumidero en Batería Tello, se presenta giro
inesperado de motor bomba ocasionando golpe en mano a dos
mecánicos y fractura en dos dedos de la mano izquierda en uno
de los mecánicos
1. Factor Crítico: No aplicación correcta de SAES

Causa Básica:
❑ Cultura y liderazgo / Sistema de regulación / actos subestandar no identificados o no intervenidos /
realimentado / Incumplimiento en disciplina operativa en omitir pasos en los procedimientos.
❑ Gestión de competencias / Control de desempeño / Ejecución de personal (desde el liderazgo
desde el trabajador) / Presión por terminar pronto la tarea/Inducción por el incumplimiento de
normas / Supervisión inadecuada del personal técnico en campo.
❑ Información y conocimiento / Calidad de la información de los procedimientos operativos /
mantenimiento / El procedimiento no cumple con disponibilidad / unicidad consistencia /
confidencialidad / oportunidad / Incumplimiento en disciplina operativa en el incumplimiento de las
guías y procedimientos establecidos.
❑ Riesgos y controles / Gestión de riesgos e impactos / Deficiencia en identificación de riesgos / Falta
de verificación e implementación de controles.
❑ Cultura y liderazgo / Comunicaciones efectivas / Comunicación entre grupos de trabajo no es
efectiva o poco frecuente / no existe / Incumplimiento en disciplina operativa, falta de
comunicación. LECCIÓN POR APRENDER

❑ Siempre se debe aplicar con rigor (completo) los procedimiento definidos para el control de
energías: SAES y SAS, sin buscar atajos por ahorrar tiempo.
❑ El levantamiento de bloqueos SAES y SAS solo se debe realizar por el personal autorizado en el
orden establecido después de verificar que el trabajo ha sido terminado, todas las personas
involucradas salgan de la línea de peligro y todas las guardas y protecciones estén instaladas.
❑ El operador de una batería de producción es el dueño del área y como tal debe ejercer total
control de los trabajos que se realizan allí, igualmente debe ser el garante de que los controles
definidos en el análisis de riesgo y los certificados de apoyo sean instalados. Toda persona que
llegue a una facilidad de producción debe presentarse al operador, el vigilante de la entrada debe
solicitarle al operador autorización para permitir el acceso.
❑ La comunicación en un grupo de trabajo multidisciplinario debe ser clara, permanente y
comprobada antes de iniciar el trabajo.
❑ Verificar previamente la calificación del mapa de riesgo del área donde se van a hacer trabajos en
caliente (soldadura).
❑ Los procedimientos a utilizar deben ser específicos y verificados en sitio para cada trabajo, se
debe eliminar el uso de procedimientos genéricos.
Fecha incidente: 21.04.2019
Nombre: Adrian Muñoz Lopez/ Moisés Narvaez
Hoyos/ Jorge Hernando Fajardo Rojas
Clasificación: P.A
Contrato: GTEC/ Putumayo

En HSEQ
¿Qué lo causó...?
CAUSAS INMEDIATAS

Omitir las políticas y/o procedimientos:

Trabajador no realiza pausas activas durante su
jornada laboral lo cual produce fatiga y causa
volcamiento
Lesión en rodilla pierna
CAUSAS BÁSICAS
trabajadores de la empresa Baja percepción del riesgo: No se identificaron los
Confipetrol se desplazaban como riesgos y peligros necesarios para evitar el
pasajeros en una camioneta de volcamiento
empresa contratista; de la estación
Exceso de confianza: El trabajo es rutinario por
Quillancinga a Cohembi, cuando en el tanto lo cual el conductor no valora los peligros y
sitio llamado Aguas blancas pierde el riesgos dentro de sus actividades
control de ella provocando el
volcamiento. Son valorados por
medico de GTEC y remitidos al hospital ¿Cómo evitar que ocurra en
de puerto Asís, para descarte de
cualquier tipo de lesión. la empresa...?
*Realizar Pausas activas durante la jornada de trabjo
Lugar: APIAY

*la identificación de peligros y riesgos antes de realizar

cualquier actividad; por lo tanto es implementar
controles que minimicen el riesgo.
Nro.:
 Fecha incidente: 29.04.2019
Nombre; José Preciado Landazury
Clasificación: P.A
Contrato: GTEC/ Putumayo

Resbalón en Cajilla de Lixiviados

Abril 23 del 2019 Moquetá 1 Producción

Cajilla de Lixiviados (Área de Compostaje) Near miss Moderado

Durante actividades de inspección de línea roscada de 3” para el recibo

de fluido en plataforma MQT 7, trabajador sufre resbalón sosteniéndose
con la parte interna de pierna derecha en el tubo. No
evidencia lesión, se remite a médico para valoración.

Posición Inadecuada Para dado Trabajo

Condiciones de la Vía

Practica inadecuada.
Instrucción inicial inadecuada.

1. Realizar capacitación en la identificación de peligros y riesgos locativos.

2. Realizar charla de buenas practicas para labores.
Flash No. 11-2019 Fecha: Mayo 04 de 2019 Hora: 11:00 [Link]: Facilidad PF2 Empresa: Confipetrol

Fecha incidente: 04.05.2019

Nombre: Alvaro Alexis Acevedo
Clasificación: P.A
Contrato: CLM

Tema: Línea de peligro

GOLPE EN LABIO INFERIOR CON LLAVE
¿Qué sucedió?
Un trabajador que estaba alineando una brida mientras su compañero ajustaba los pernos con una llave de
boca fija, fue golpeado en el labio inferior con la llave de boca fija que se salió del cuadrante del perno
cuando el otro trabajador le aplicó fuerza.
El trabajador fue llevado al centro médico, en donde le prestaron atención de primeros auxilio
posteriormente retornó a sus labores normales.

¿Por qué paso?

• El Técnico mecánico ubica la cara en la línea de peligro. (trayectoria de la llave para ajustar la tuerca)
• Técnico mecánico no se asegura que la llave de boca fija ajuste correctamente en la tuerca.

¿Qué se recomendó?
• Instalar un soporte cerca a la válvula bola con el fin de evitar que se descuelgue la línea y así facilitar la alineación de las bridas durante el
montaje de las válvulas cheque.
• Divulgación de las recomendaciones en el uso seguro de herramientas manuales.

APRENDIZAJE
✓ Antes de ingresar a un área, identifique los peligros, riesgos y línea de peligro aplicando la técnica de las 7 As (Arriba, abajo, al frente, atrás, a
la derecha, a la izquierda y adentro).
✓ Asegúrese que el Análisis de Trabajo Seguro de la actividad contempla todos los Peligros y Riesgos y define las medidas de control
apropiadas.
✓ Planifique los Trabajos disponiendo de los equipos y herramientas apropiados para realizar el trabajo en forma segura.
Fecha incidente: 26.05.2019
Nombre: Alexander Lozano Toro
Clasificación: P.A
Contrato: Ecopetrol/ VRO

En HSEQ
¿Qué lo causó...?
CAUSAS INMEDIATAS
Posiciones o barreras inadecuadas: Falta
de Instalación de mamparas.
CAUSAS BASICAS
Molestia en Ojo derecho al Baja percepción del riesgo: No se tomaron
parecer material Particulado las medidas necesarias para la proyección
de partículas.
Siendo las 10:45 am del día 26 de
mayo de 2019 técnico del área de
Simultaneidad de actividades por el
metalistería se encontraba realizando trabajador: No se tomaron distancias
actividades de esmerilado en el taller; prudenciales que eviten el contacto
cuando se levanta la careta para revisar directo de las partículas.
el bisel y verificar el ángulo en el tubo,
siente molestia en su ojo derecho. Al
momento el técnico no lo reporta pues
¿Cómo evitar que ocurra en
considera que es algo insignificante. Sin la empresa...?
embargo, el día 27 de Mayo continua
con la molestia en el ojo y es remitido • Cuando se realicen actividades simultaneas
a valoración. con proyección de partículas instalar
mamparas para minimizar el riesgo de
materiales particulados.
• La identificación de peligros y riesgos antes
Lugar: Apiay

de realizar cualquier actividad nos ayuda a

prevenir y controlar eventos los cuales se
puedan materializar; por lo tanto es
importante tener buena comunicación con
los compañeros e implementar controles
que nos minimicen el riesgo.
• Uso adecuado y permanente de los EPP
requeridos para la actividad.
Nro.

• Señalización y demarcación de áreas de

trabajo.
 Fecha incidente: 06.06.2019
Nombre: Luis Hernando
Bermudez Marulanda
Clasificación: P.A
Contrato: Ecopetrol/ VRO

En HSEQ
¿Qué lo causó...?
Dolor Lumbar
CAUSAS BASICAS
• Simultaneidad de actividades por el
Siendo las 9:20 a.m trabajador
Colaborador del área • Otras: Baja percepción del Riesgo
mecánica manifiesta que se CAUSAS INMEDIATAS
encontraba realizando un
• Posición inadecuada para hacer la
cambio de válvula del tarea
compresor y en el momento
• Congestión, espacios restringidos o
de instalar la valvula se limitados.
agachó y sintió dolor en la
espalda.
¿Cómo evitar que ocurra en
la empresa...?

Se debe realizar una adecuada

inspección de áreas, equipos y
herramientas a intervenir.
Identificando su paso real y altura
Lugar: Apiay

adoptando posiciones adecuadas el

manejo de cargas.
Nro.
Fecha incidente: 13.06.2019
Nombre: Emerson Beltran Soler.
Clasificación: P.A
Contrato: Mansarovar

Título Lección Aprendida

¿Qué pasó?(Describa la situación presentada)

El día 13 de junio de 2019, el técnico CBM ,
durante la actividad de medición de flujo se
encontraba realizando la toma de datos de
presiones de succión y descarga en la unidad de
bombeo 1, al desplazarse hacia donde estaba
ubicado el medidor de flujo pasa por un desnivel
de la superficie y su pie resbala generandole
desequilibrio.
Incluya un gráfico, esquema o fotografía del evento
Consecuencia:
presentado. Recuerde que la lección aprendida debe general,
Golpe en rodilla Izquierda con tubería omitiendo nombres propios, sin nombres, lugares y detaller
particulares

¿Qué locausó?: Actos y Condiciones inseguros ¿Cuáles fueron las acciones correctivasimplementadas?

Realizar actividad de sencibilización reforzando la

Colocación Incorrecta: El trabajador tránsita por un área importancia de aplicar los controles establecido en el ATS.
obstruída pasando por encima de obstaculos y No utiliza el
Realizar Divulgación del procedimiento de Reporte e
sendero peatonal definido por la via principal de acceso a
Investigación de accidentes
las unidades de bombeo. Aunque el ATS lo contemplaba
como un control al riesgo locativo

¿Qué lo causó?: Factores Personales y Factores del trabajo

Intento inapropiado de ahorrar tiempo y esfuerzo

Recuerde que … Las lecciones aprendidas de este incidente son:

Antes de iniciar las actividades en campo siempre se debe socializar el ATS y dar cumpliemiento a los
controles e identificar riesgos nuevos y aplicar los controles necesario.

Nunca se debe anteponer la operación de un equipo ante la integridad de las personas

Código: FO-HSE-055 Incidente No. 1

Versión: 5
Fecha: 10-12-2013

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mantener actualizada y correcta la información proveída, ésta no debe tomarse como fundamento para proyecto o actividad alguna por nadie que la conozca, ni deberá el receptor guiarse o conducir sus operaciones
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particular respecto de la materia a la que se refiere, ni se garantiza que el mismo satisface todos o algunos de los requerimientos señalados por la legislación aplicable, de cualquier jurisdicción o jerarquía. Este
documento no constituye asesoría técnica; la misma deberá ser obtenida de asesores técnicos certificados.
 Fecha incidente: 28.06.2019
Nombre; Luis Burbano Chapal
Clasificación: P.A
Contrato: GTEC/ Putumayo

Tensión en mano derecha

Juni 25 de 2019 Costayaco Producción

Taller de Producción Near Miss Menor

Trabajador se encontraba ampliando los huecos de una caja de

herramientas para poner candado, con la ayuda de un taladro.
Finalizando dicha ampliación la broca del taladro se frena con el metal,
ocasionando que el taladro gire abruptamente y se suelte de la mano,
generando tensión en la misma.

Trabajador no Identifica el Peligro / Riesgo

Deficiencia en la Identificación del Peligro / Riesgo

Intento inapropiado de ahorrar tiempo o esfuerzo

Es importante que se estimen los riesgos de cada tarea o actividad independientemente que
sean rutinarias, criticas o no criticas, logrando tomar acciones de manera preventiva y que no
coloquen en riesgo su integridad.
Fecha incidente: 04.07.2019
Nombre: Ferney Guzman Ramirez
Clasificación: P.A
Contrato:Ecopetrol/ VRO

En HSEQ

¿Qué locausó...?
Fotografía ilustrativa del
evento presentado. CAUSAS BASICAS

Nota: Evitar la publicación de • Exceso de confianza

fotografías con los rostros de • Estándares de trabajos inadecuados
personas e imágenes quepuedan
causar susceptibilidad
CAUSAS INMEDIATAS

• No asegurar adecuadamente
ATRAPAMIENTO MANO • Congestión, espacio restringido o limitad
• Posición inadecuada para hacer la tarea
DERECHA
El día 04 de Julio de 2019, un
aparejador de grúa se encontraba
apoyando el descargue de una bomba
Borger, en ese momento el trabajador ¿Cómo evitar que ocurra en
pierde estabilidad por unos elementos
que se encontraban en el suelo, y para la empresa...?
evitar caerse, el trabajador se apoya en
una de las secciones del brazo
articulado mientras este se estaba • Evalúe los riesgos potenciales que tiene las
recogiendo, lo que provoca el actividades rutinarias, por simples que estas parezcan,
atrapamiento de la mano derecha entre la precepción del riesgo debe ser constante.
Lugar: Castilla

dos secciones del brazo articulado. •Evite el exceso de confianza durante la ejecución de
las actividades.
•No mover la grúa hasta que el ayudante se sitúe en
un lugar que permita la máxima visibilidad de las
trayectorias de la grúa e indique su operación.
Nro.:
Fecha incidente: 06.07.2019
Nombre: Jonathan Fernandez Charry
Clasificación: P.A
Contrato: GTEC/ Putumayo

En HSEQ
¿Qué lo causó...?
CAUSAS INMEDIATAS

Falla de estructura y/o soportes: No se cuenta

con programa de mantenimiento de
inspecciones locativas de alojamientos

Golpe en la cabeza por

daño de camarote
CAUSAS BÁSICAS
En campamento Cohembi, siendo las Mantenimiento inexistente o inadecuado: No se
cuenta con programa de mantenimiento de
12:30 horas, trabajador se dispone a
inspecciones locativas de alojamientos
descansar en la cama de arriba del Inspecciones locativas no realizadas: no se
camarote de su habitación, al evidencia inspecciones estructura y/o soportes
recostarse se desprende soporte que
sostiene las tablas, ocasionando golpe
en la cabeza (Lado derecho) con la
base del camarote; se brinda los
primeros auxilios con el medico de ¿Cómo evitar que ocurra en
GTEC y remitido a Unimedical cede
puerto asís. la empresa...?
Lugar: COHEMBI

*Antes de realizar cualquier actividad aplicar las regla

de las 5A (verificando) Arriba, Abajo, A los lados,
Adelante y Atrás

*la identificación de peligros y riesgos antes de realizar

cualquier actividad nos ayuda a prevenir y controlar
eventos los cuales se nos puedan materializar
Nro.:
Fecha incidente: 12.07.2019
Nombre: Edinson Alberto Herran
Clasificación: P.A
Contrato: Petrobras

En HSEQ
¿Qué lo causó...?
Durante la modificación de una puerta
metálica para el nuevo centro de
acopio el trabajador sufre un golpe a
un costado de la rodilla izquierda.
•Se identifica que el trabajador no evaluó
adecuadamente los riesgos del área de trabajo.
•El trabajador debió realizar la actividad en el
taller de mantenimiento y no el centro de
acopio.

Golpe o •La actividad se había ejecutado durante dos

semanas por lo cual el trabajador tiene excedo

contusión de confianza.
•De acuerdo a la falta de espacio en el área de
trabajo se realizan movimientos inapropiados.
miembro •Las condiciones del área no eran adecuadas
para el almacenamiento y manipulación de los
inferior materiales

izquierdo ¿Cómo evitar que ocurra en

la empresa...?
1. Taller en liderazgo de la seguridad.
Petrobras Planta
Puente Aranda

2. Realizar charla de autocuidado.

3. Actualizar y socializar matriz de identificación de
peligros valoración y control de riesgos.
4. Divulgar responsabilidad de los trabajadores ante el
SG-SST y reglamento interno.
Lugar:

5. Socializar los canales de comunicación para el reporte

condiciones de salud y/o fallas de control.
6. Adecuar y delimitar las área de trabajo de tal forma
que los trabajadores pueden realizar los trabajos de
Nro.: 03

una manera cómoda y segura.

Fecha incidente: 14.07.2019
Nombre: Diego Cruz
Clasificación: P.A
Contrato:Ecopetrol/ VRO

EnHSEQ
¿Qué locausó...?
CAUSAS INMEDIATAS

1. Posición inadecuada para hacer la tarea. No se

Posición del trabajador, realizando
adopta posición adecuada al momento de la
apertura de válvula de compuerta. realización de la tarea.

Dolor a nivelLumbar
CAUSAS BASICAS

1. Evaluación deficiente de necesidades y riesgos.

Siendo aproximadamente 01:00 pm
del día 14 de Julio 2019, 2. Exceso de confianza.
Colaborador del área de Auxiliar de 3. Baja percepción del riesgo.
Operaciones manifiesta que se
encontraba realizando actividad No se evalúan los riesgos los riesgos en el desarrollo
DESNATE DEL API cuando al de las actividades. Lo cual ocasiona que el personal no
momento de cerrar la válvula de aplique de forma correcta los controles necesarios
compuerta, sintió un dolor a nivel para su mitigación.
lumbar.. ¿Cómo evitar que ocurra en
la empresa...?
La mala postura puede convertirse fácilmente en un mal
hábito y causar y/o agravar dolores de espalda:
• Cuando se requiera realizar actividades de apretar
Lugar: APIAY

y/o aflojar a una altura de las extremidades

inferiores, en lo posible utilizar una pierna como
punto apoyo y acuclillarse con espalda recta para así
evitar que esta realice la fuerza.

• Antes de cualquier postura y/o sobreesfuerzo se

debe entrar en calor por lo tanto estire las piernas,
los brazos y la espalda para activar sus músculos.

• Adopte posturas adecuadas sin forzar la columna.

Nro.:

• Pausas activas.
 Fecha incidente: 03.08.2019
Nombre; Hugo Bonilla Salazar
Clasificación: P.A
Contrato: GTEC/ VMM

GOLPE MANO DERECHA POR CAÍDA DE TRABAJADOR

03/08/2019 ACORDIONERO Operaciones.

Entrada al FPF Ocupacional Menor

Siendo las 7:30 Hrs mientras el trabajador realizaba recorrido

por el campo, debido a las condiciones del terreno realiza
una mala pisada y cae al piso golpeando levemente su mano
derecha, es trasladado a enfermería del campo y
posteriormente a la IPS en Aguachica descartando
afectación alguna.

Practica inadecuada
Identificación y evaluación inadecuada de la exposición

Practica inadecuada

Falta de organización desorden. Superficies irregulares,

terrenos inestables

Deficiencia en la identificación de peligros y riesgos

Falta de organización desorden.

Es importante el reporte de actos y condiciones inseguras con el objetivo de

establecer correctivos y evitar la ocurrencia de incidentes que lamentar.

Se deben establecer jornadas de capacitación con referencia a peligros locativos y

socialización de matriz IPEDC relacionada con las actividades ambientales.
 Fecha incidente: 08.08.2019
Nombre; EdinsonTarazona rojas
Clasificación: P.A
Contrato: GTEC/Putumayo

Título Caída mismo nivel por tropiezo con geomembrana de dique de contención No. Itrak

Información Fecha 108-08-2019 Campo Estación Nancy Área Separador

del Evento Lugar específico Separador Trifásico

Descripción del Evento

¿Qué sucedió? Fotografías del evento

Auxiliar de producción I efectúa desplazamiento para toma de

datos de Separador Trifásico, se tropieza con geomembrana de
dique de contención, generando dolor en su tobillo izquierdo, se
remite a IPS para su Valoración y Manejo.

C (creencia) + E (emoción) = COM (comportamiento)

¿Qué creencia detonó el ¿Qué emoción activó el ¿Qué comportamiento
comportamiento inseguro? comportamiento inseguro? hizo que ocurriera?

Al ser una actividad Al ser una operación

rutinaria “recorrido”, de rutina, la persona
Baja percepción del
no se estima que no se percata del
riesgo locativo Riesgo a una activad
existan riesgos en
existente por menor monótona.
esta actividad
menor. que fuera.

¿Qué aprendió el líder? ¿Qué aprendió el empleado?

No se efectúan adecuaciones o arreglos de sistemas de contención

Analizar e identificar los posibles riesgos dentro de la operación
temporales, con el fin de minimizar riesgos locativos menores que
reportando en las tarjetas Atento Voz.
podrían desencadenar en un evento.

GTEC-HSE-FO-043 / Versión 03 / Fecha 2019/02/19 / Página 1 de 1

 Fecha incidente: 09.08.2019
Nombre; Yamith Briñez Alarcon
Clasificación: P.A
Contrato: GTEC/Putumayo

Título Proyección de partícula, impactando parte externa ojo derecho a trabajador No. Itrak

Información Fecha 109-08-2019 Campo Clúster Cohembí N° 6 Área Cargadero

del Evento Lugar específico Cargadero de tracto mulas

Descripción del Evento

¿Qué sucedió? Fotografías del evento

Operador de producción II efectúa recorrido por el área de

cargadero, en el momento pasa un carro tanque y por fricción
con suelo proyecta un objeto (piedra), impactando en la parte
externa su ojo derecho. y es remitido a IPS para valoración y
manejo

C (creencia) + E (emoción) = COM (comportamiento)

¿Qué creencia detonó el ¿Qué emoción activó el ¿Qué comportamiento
comportamiento inseguro? comportamiento inseguro? hizo que ocurriera?

De que nada me Tristeza porque pude Transitar por zonas

puede pasar evitar un incidente operativas

¿Qué aprendió el líder? ¿Qué aprendió el empleado?

La importancia del uso de los elementos de protección personal
para el desarrollo de sus actividades
Fomentar hábitos de uso de EPP en toda clase de operación sin
importar el nivel al que se encuentre expuesto
Analizar e identificar los posibles riesgos dentro de la operación
implementado controles para futuras ocurrencias

GTEC-HSE-FO-043 / Versión 03 / Fecha 2019/02/19 / Página 1 de 1

Fecha incidente: 10.08.2019
Nombre: Juan Camilo Galindo Otavo
Clasificación: P.A
Contrato:Ecopetrol/ VRO

EnHSEQ
¿Qué locausó...?
CAUSAS INMEDIATAS

8. Posición inadecuada para hacer la tarea: Trabajador se

ubica en la línea de peligro.

3. No asegurar adecuadamente: No se aseguro el volante

ATRAPAMIENTO CUARTO de la válvula para evitar que esta se girara por su forma.

DEDO MANOIZQUIERDA
CAUSAS BASICAS
Siendo las 09:00am del día
12. Otras: Comportamiento incorrecto, reconocido.
sábado 10 de Agosto del 2019,
durante las actividades de 12. Otras: Trabajo monótono / rutinario: Actividad
prefabricado de la bajante del rutinaria, lo cual genera exceso de confianza.

pozo Apiay1, en la actividad de 21. Evaluación deficiente de necesidades y riesgos

alineación para modificación del
24. Otra: Procedimiento insuficiente.
Spool se presenta atrapamiento
del dedo anular de la mano
izquierda del trabajador con el ¿Cómo evitar que ocurra en
volante de la válvula 4"x300lb y el la empresa...?
paral del arco soporte de la llave La Diferencial (señorita) de palanca es una herramienta
diferencial de 2 toneladas. utilizada para mover carga, debido a que cuentan con un
Lugar: APIAY

freno de control de carga en el mecanismo de trinquete y

uno de fricción.
Esta es accionada manualmente (fuerza humana) por la
cadena o por la palanca, es por esto que se hace necesario
SIEMPRE contar con un procedimiento donde se consigne
como es su adecuado uso en las diferentes actividades que se
desarrollan en los talleres de metalistería.

Siempre que realice una actividad verifique la ubicación de

sus manos durante los ajustes de las herramientas, con el fin
de evitar atrapamientos con los mecanismos de estos.
Nro.:

Recuerde SIEMPRE valide la ubicación de sus cuerpo cuando

desarrolle una actividad.
Fecha incidente: 12.08.2019
Nombre: Jhon Alexander Ortega
ParadaClasificación: P.A
Contrato: Parex

En HSEQ
¿Qué lo causó...?
CAUSAS BASICAS
▪ Utilizar herramientas,
equipos o materiales
defectuosos.
LACERACION SEGUNDO ▪ No se usa equipo de
DEDO MANO DERECHA protección personal
El 12 de agosto de 2019 el colaborador adecuado.
que desempeña el cargo de auxiliar I de
producción se encontraba de turno de
22:00 a las 06:00 am, siendo las 01:40 ▪ Se prepara el equipo
am, se encontraba en el laboratorio
para realizar prueba de titulo de agua, al inadecuadamente.
momento que se dispone a soltar el
vaso para secarlo, se percata que esta
averiado procede a levantar la
¿Cómo evitar que ocurra en
abrazadera metálica cae un fragmento la empresa...?
del vaso que se encontraba partido, el
colaborador se dispone a retirar el vaso
del titulador mientras realiza maniobra
▪ Se debe identificar todos
se lacera el dedo índice de la mano los peligros existentes con
Lugar: PAREX AB

derecha.
el fin establecer los
controles necesarios .
▪ Debe asegurase el reporte
de condiciones inseguras
para realizar acciones
correctivas inmediatas.
Nro.:
Fecha incidente: 20.08.2019
Nombre: Pablo Emilio Botia Valencia
Clasificación: P.A
Contrato: Ecopetrol/ VRE

En HSEQ
¿Qué lo causó...?
El personal no realiza una inspección visual de
la ruta de camino para evaluar los posibles
riesgos a lo que esta expuesto.
Falta de mantenimiento de la vía ocasionado por
lluvia y vehículos pesados.

Caída al mismo
Nivel ¿Cómo evitar que ocurra en
El día 20 de abril del 2019 a las 15:00 hr el la empresa...?
técnico del área eléctrica se desplazaba
hacia la camioneta de la organización, que
a) Inspeccionar las condiciones del terreno -
se encontraba en el parqueadero del CPF 2
en el momento de su desplazamiento sufre durante los desplazamientos evaluando
una caída golpeándose la cadera. riesgos locativo
b) Al caminar por área hacerlo con pasos
cortos y firmes.
c) Verificar el estado de la suela delos zapatos
Lugar: Campo

que no estén desgastadas

d) Estar atento a las condiciones del área por
Rubiales

donde se desplaza; teniendo en cuenta Las

superficies mojadas y/o resbaladizas debido
a la lluvia,
Nro.:
 Fecha incidente: 30.09.2019
Nombre; Jairo Vallejo Rodriguez
Clasificación: P.A
Contrato: GTEC/Putumayo

FAC: afección ojo derecho por contacto con sustancia química

Agosto 30 de 2019 Costayaco Producción

Manifold Separador 102 Primer Auxilio Menor

Operador de producción realiza labores en línea de gas del

separador 101, ubicado junto a punto de inyección de química, la
manguera que transporta la química presenta fisura generando
spray de producto sobre trabajador, parte del liquido cae sobre la
cara del operador alcanzando en mínima cantidad su ojo derecho.

El trabajador se dirige por sus propios medios hasta el punto de

primer auxilio donde le realizan lavado abundante y posteriormente
se reincorpora a su trabajo. Por recomendación medica el trabajador
consultara el servicio de oftalmología para descartar afectación
ocular

Falta de Cumplimiento de Procedimientos/Reglas/Prácticas

Herramientas, Equipo o Materiales Defectuosos

- Practica inadecuada

- Estándares, especificaciones y / o criterios de diseño

Plan de acción:

1. Capacitación en el Uso adecuado y mantenimiento de EPP al trabajador involucrado.

2. Se requiere realizar el cambio de las mangueras que transportan la química por tubing.
 Fecha incidente: 09.09.2019
Nombre; Uladimir Vega Sanchez
Clasificación: P.A
Contrato: GTEC/VMM

FAC: PROYECCION DE PARTICULA EN LABIO SUPERIOR

09/09/2019 AYOMBERO Operaciones.

Área de separadores Ocupacional Menor

Trabajador al golpear con macho de bronce para soltar unión

universal de golpe, sufre herida al salir proyectada una
esquirla del macho de bronce a la boca. El trabajador es
dirigido al centro medico para valoración.

Identificación y evaluación inadecuada de exposición

Practica inadecuada
Ajuste / Reparación / mantenimiento inadecuado
Inspección inadecuada

Deficiencia en la identificación de peligros y riesgos

Utilizar equipos defectuosos

Herramientas, equipos o materiales defectuosos

Sistemas de advertencia inadecuados

Falta de habilidad
Liderazgo inadecuado y/o supervisión
Herramientas y equipos inadecuados
Desgaste por uso excesivo

Se deben realizar inspecciones de equipos y herramientas previo a la realización de todas las actividades como medida de
prevención e identificación de condiciones sub-estándares.
Es importante socializar a todo el personal en campo los formatos de inspecciones pre-operacionales y realizar seguimiento a al
correcto diligenciamiento de estos controles.
Las charlas y capacitaciones en percepción de peligros y riesgos entre todo el personal debe ser constante y corresponden un
trabajo de sensibilización para el cuidado de la integridad física de todos los trabajadores.
 Fecha incidente: 23.09.2019
Nombre; Robert Benavides Diaz
Clasificación: P.A
Contrato: GTEC/Putumayo

Golpe en brazo derecho y Espalda 13806

Septiembre 23 de 2019 Costayaco Producción

CYC 8 Primer Auxilio Menor

Trabajador realiza labores de desarme de línea de producción, al intentar

salir del contrapozo de una profundidad aproximada de 1,20 se resbala
golpeándose antebrazo y espalda lado derecho. Por sus propios medios se
dirige al punto de primer auxilio, recibe valoración por medico de campo,
quien observa leve contusión. Como medida preventiva se remite a
servicio de RX. Posteriormente se evidencia que no presente ningún tipo
de fractura ni lesión mayor.

Falta de Cumplimiento de Procedimientos/Reglas/Practicas

Herramientas, Equipo o Materiales Defectuosos

- Practica inadecuada

- Estándares, especificaciones y / o criterios de diseño

1. Dotar a la cuadrilla transversal de una escalera metálica para que el personal realice ingreso y
salida de contrapozos.
2. Realizar la reparación de la Escalera para ingreso y salida del contrapozo CYC 8
3. Realizar Capacitación de identificación de peligros y Análisis de riesgos a la cuadrilla transversal
 Fecha incidente: 27.09.2019
Nombre; Arley Tarazona
RojasClasificación: P.A
Contrato: GTEC/Putumayo

Título Golpe en´pierna izquierda cara anterior No. Itrak

Información Fecha 27/09/2019 Campo Estación Nancy Área perimetrales

del Evento Lugar específico Areas perimetrales

Descripción del Evento

¿Qué sucedió? Fotografías del evento

Durante actividades de rocería manual,

trabajador golpea una piedra con el machete y
este se devuelve golpeándolo en la pierna
izquierda con la parte sin filo del machete,
generando contusión a la altura de la canilla.
C (creencia) + E (emoción) = COM (comportamiento)
¿Qué creencia detonó el ¿Qué emoción activó el ¿Qué comportamiento
comportamiento inseguro? comportamiento inseguro? hizo que ocurriera?

Al ser una actividad Al ser una operación

rutinaria “roceria”, de rutina, la persona
Baja percepción del
no se estima que no se percata del
riesgo locativo Riesgo a una activad
existan riesgos en
existente por menor monótona.
esta actividad
menor. que fuera.

¿Qué aprendió el líder? ¿Qué aprendió el empleado?

A verificar el área antes de realizar la actividad para valoración del A verificar las areas de trabajo antes de ejecutar las labores
riesgo locativo. percibiendo los posibles riesgos que me puedan ocasionar lesiones.

GTEC-HSE-FO-043 / Versión 03 / Fecha 2019/02/19 / Página 1 de 1

 Fecha incidente: 08.10.2019
Nombre; Luis Fernando Jamioy
Clasificación: P.A
Contrato: GTEC/Putumayo

Laceración en mejilla izquierda. NA

Octubre 8 del 2019 Moqueta Producción

Cabezal Pozo MQT 21 P. Auxilio Menor

Operador de producción se encontraba realizando actividades de

conexionado de LÍNEAS CHIZAN dentro del contrapozo MQT21. A 5mts
aproximadamente el supervisor con ayuda de otro operador se
encuentran aflojando un codo de 2” figura 602 utilizando una porra de
bronce, de la cual se desprende una esquirla e impacta sobre la mejilla
izquierda del operador de producción. El trabajador sufre una laceración
superficial, se le informa al supervisor y al médico de campo, procede a
entregar turno y luego se dirige a enfermería para ser valorado.

Trabajador no generó un análisis y observación de las condiciones de las

herramientas y actividad

Incumplir con Advertir

Herramientas, Equipo o Materiales Defectuosos:

Intento inapropiado de evadir incomodidad:.

Eliminación y remplazo inadecuado de artículos

1. Realizar inspección pre operacional de las herramientas y sacar de servicio las defectuosas.

2. Capacitación sobre el uso adecuado de herramientas de mano.

Flash No. 30-2019 Fecha: Octubre 18 de 2019 Hora: 09:00 a.m. Lugar: Plataforma LY-10 Empresa: Confipetrol

Fecha incidente: 18.10.2019

Nombre: Victor Samuel Gordillo chicausuque
Clasificación: P.A
Contrato: CLM

Tema: Riesgo Biológico

PICADURA DE ABEJAS
¿Qué sucedió?
Cuatro trabajadores se encontraban en la plataforma de pozo de LY-10 realizando descargue de
ductos cuando fueron atacados por enjambre de abejas. Uno de los trabajadores sufrió múltiples
picaduras en su cabeza y cuerpo; fue auxiliado y trasladado al centro médico donde recibió
tratamiento. Los otros trabajadores fueron valorados y no requirieron atención de primeros auxilios

¿Por qué paso?

Las abejas en ocasiones construyen sus colmenas rústicas en grietas de rocas, huecos de árboles etc,
que no las hacen visibles sino hasta que se genere alguna fuente de ruido que las perturbe; en esta
ocasión el ruido al descargar los ductos a una distancia cercana del panal que se encontraba dentro
de la columna de la locación generó la reacción de ataque de los insectos al personal.

¿Qué se recomendó?
• Fortalecer el conocimiento en la prevención de ataque de abejas y avispas a todo el personal mediante procesos de capacitación y módulos
de entrenamiento.
• Asegurar la disponibilidad de trajes contra abejas para atender evacuaciones por picaduras de abejas.
• Suministrar capuchas con malla al personal para mitigar situaciones de ataque por insectos.

APRENDIZAJE
Fortalecer las habilidades de identificación de peligros biológicos e interiorizar en las actividades diarias de inspección aumenta el
aseguramiento en la prevención ante este tipo de peligros.
Fecha incidente: 23.10.2019
Nombre: Fabio Lesmes Romero
Clasificación: P.A
Contrato: Ecopetrol/ VRE

En HSEQ
¿Qué lo causó...?
Causas Básicas
Personales
• Se detecta que en actividades
rutinarias la concentración es
deficiente por la familiarización que
reflejan la omisión de practicas
segura.
ATRAPAMIENTO DEL
TERCER DEDO MANO Trabajo
IZQUIERDA • En la practica de alistamiento de
El 23 de octubre, herramientas se evidencia la falta
aproximadamente a las 9:00 de planeación, aumentando la
am en el CPF 1 – frecuencia de exposición a estas
Intercambiador 902 C , el condiciones. (Manipulación cajas
trabajador se dispone a retirar de herramientas).
una herramienta de la caja,
para la alineación de las
bridas, en el momento de
¿Cómo evitar que
sacar la llave, hubo un ocurra en la
desplazamiento de la tapa, empresa...?
• Todos los equipos de trabajo
Nro.: Lugar: Campo Rubiales

atrapándole el tercer dedo de que

la mano izquierda puedan producir un riesgo de
atrapamiento deben contar con
soportes de bloqueo.
• Aplicación de técnicas de orden y
aseo para clasificación, organización
limpieza, estandarización y disciplina
(Metodología 5´s) en las cajas de
herramientas.
Fecha incidente: 28.10.2019
Nombre: Fauner Reyes
Clasificación: P.A
Contrato: Emerald

En HSEQ
¿Qué locausó...?
CAUSAS BASICAS
▪ Falta de habilidad para
identificar el riesgo.
DOLOR
LUMBAR ▪ Falta de direccionamiento
El 28 Octubre de 2019, a las
07:00 Horas colaborador que en mantener conductas y
desempeña cargo de auxiliar hábitos seguros.
de producción se encontraba
desarrollando labores propias ▪ Falta de Autocuidado al
del cargo, al momento de ir a
realizar la apertura de tapa
momento de ejecutar las
superior de tanque en tracto tareas asignadas.
camión- se agacho y realizo
un movimiento de rotación del ¿Cómo evitar que ocurra en
tronco con posterior limitación la empresa...?
flexo extensión de la
cintura presentando dolor en ▪ Adoptar posturas
la espalda. correctas en la ejecución
de las tareas.
ro.: Lugar: CAMPO RICO

▪ Realizar pausas activas

durante la jornadalaboral.
▪ Realizar calentamiento
previo al inicio de las
actividades laborales.
Fecha incidente: 06.11.2019
Nombre: Rafael de Jesus Solano
Clasificación: P.A
Contrato: Emerald

CODIGO COL-HSEQ-FT-
REPORTE DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES, ACCIDENTES 053 EMISIÓN 28-04-2010
DE TRABAJO Y ENFERMEDADES LABORALES VIGENCIA 28-04-2010
(Lección Aprendida) VERSIÓN 1
PÁGINA 7 de 8

Proceso. Operación - Mantenimiento Registro Fotográfico:

Fecha. 5-nov-
19

Hora. [Link] a..

m.

Lugar. PAREX
AB

Clasificación Incidente. Primer

Auxilio

Descripción del Evento:

El 05 de noviembre del 2019 colaborador de 39 años, masculino,
Cargo Instrumentista II, durante el cumplimiento de la jornada
laboral presentó lesión en antebrazo izquierdo Refirió el
trabajador que mientras manipulaba elementos y herramientas
de trabajo durante una de las actividades de mantenimiento al
actuador que se encontraba fuera de servicio y al realizar el
ajuste de la pieza generó caída a propio nivel sobre la superficie
del área de trabajo por lo que apoyó la extremidad izquierda en
el suelo, generando el golpe y posterior dolor con inflamación del
antebraz

Causas del
Evento
1. Causa Raíz:
Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y
exigencias de la tarea.

Restricción del movimiento corporal

2. Causas Inmediatas:
1. Posición inadecuada para desarrollar la labor.
2. Pisos o superficies resbalosas

Recomenadaciones Preventivas
1. Verificación previa del área de trabajo.

2. Inspeccionar y reportar fallas de control.

3. Reportar condiciones inseguras.

4. Uso de elementos de protección acordes a la actividad.

5. Mantener ordenada las superficies de trabajo.

 Fecha incidente: 06.11.2019
Nombre; Neftali Erazo Vallejo
Clasificación: P.A
Contrato: GTEC/Putumayo

FAC – Dolor Lumbar 13841

Noviembre 6 del 2019 Costayaco Producción

Taller de Producción CYC P. Auxilio Menor

Trabajador realiza alistamiento de herramienta para intervención de

pozo; al intentar levantar una Bomba Jet Smart ( 20 kg aprox.), siente
dolor en la parte lumbar.
Por sus propios medios se desplaza hasta el punto de primer auxilio
donde es valorado por médico de campo , quien define su traslado a
unidad medica para realizar Rx.

Levantar Inadecuadamente

Identificación y evaluación inadecuada de exposición

1. Capacitación en Manejo Manual de cargas y divulgación.

2. Realizar campaña Prevencion de Lesiones Osteomusculares
 Fecha incidente: 06.11.2019
Nombre; Ruben Gomez Guaspud
Clasificación: P.A
Contrato: GTEC/Putumayo

FAC – Dolor Lumbar N/A

Noviembre 6 del 2019 Mary Producción

Taller de Producción CYC P. Auxilio Menor

A las 18:20 Horas trabajador se acerca a puesto de primer auxilio de

batería Mary manifestando que presenta dolor de espalda relacionando
su dolor con una actividad ejecutada 6 horas atrás. Cuando en compañía
de 4 colaboradores mas trasladan un repuesto de forma manual.
Trabajador refiere que en ese momento presento leve dolor en la
espalda y con el paso de las horas el dolor se ha ido incrementando.
Con el soporte de medico de campo CYC se brinda medicamento para el
dolor vía oral y se remite a un centro asistencial más cercano para
valoración médica.

Levantar Inadecuadamente

Identificación y evaluación inadecuada de exposición

1. Capacitación en Manejo Manual de cargas e Identificación de Peligros y análisis de riesgos.

2. Realizar campaña Prevencion de Lesiones Osteomusculares
Fecha incidente: 13.11.2019
Nombre: Heyler Herinzon Lopez
Clasificación: P.A
Contrato: Emerald

En HSEQ
¿Qué lo causó...?
• Capacidad inadecuada para el
trabajo (física o psicológica)
CONTRACTURA DE GEMELO • Realizar tareas adoptando
EXTERNO posturas forzadas y con
El día 13 de noviembre siendo desconcentración en la labor
las 02:00am el señor Heyler • Falta de percepción para
López, Auxiliar de producción se identificar el riesgo
encontraba en su lugar de
trabajo (tk 5000) tomando la
medida hora hora, al salir del ¿Cómo evitar que ocurra en
dique y bajar por la escalera
sufre un movimiento brusco de
la empresa...?
la rodilla donde descarga todo • Seguimiento a Matriz carga
el peso del cuerpo sobre ella. Y física para tareas operativas.
sintió dolor fuerte en especial la
Nro.:007 Lugar: Campo Vigia

parte de la pantorrilla y la • Capacitar en análisis y

rodilla el cual se inflamo controles del riesgo
• Seguimiento por parte del área
de salud al colaborador para
descartar alguna condición de
salud.
Fecha incidente: 14.11.2019
Nombre: Igoro Andres Tafur
VargasClasificación: P.A
Fotografía
Contrato: Ecopetrol/ VRO ilustrativa del
evento presentado.

Nota: Evitar la publicación de

fotografías con los rostros de
personas e imágenes que
En HSEQ
puedan causar susceptibilidad

¿Qué lo causó...?
Fotografía ilustrativa del
evento presentado. CAUSAS BASICAS
• Usar inadecuadamente o no usar EPP. Los guantes que
utilizo fueron los de poliuretano usado normalmente
ATRAPAMIENT para: ensamblaje de Precisión, ensamblajes
Electrónicos, manejo de Paneles de Control, embalaje
O QUINTO DEDO MANO e Inspección. No utilizo los de vaqueta que brindan
más protección en actividades más rusticas y rutinarias
DOMINANTE.
CAUSAS INMEDIATAS
El día 14 de noviembre de
• No asegurar adecuadamente. El equipo que se utiliza
2019 siendo
tiene un freno, el técnico no activo el seguro de la
aproximadamente las 10:15 piñoneria, lo que ocasionó que la cadena rodara y la
am, durante el cumplimiento mano con que sujetaba la cadena se deslizara hacia el
de su jornada laboral, engranaje.
colaborador del área de
redes mantenimiento se
encontraba realizando ¿Cómo evitar que ocurra en
cambio de cruceteria en el la empresa...?
circuito Vaqueros 1, clúster
5. Al momento de recoger la
cadena de la diferencial con • Identifica y evalúa todas las actividades en las que se
palanca, sufre atrapamiento utilizan máquinas, equipos y herramientas con partes
del dedo meñique; mano móviles, que pueden generar un atrapamiento.
Lugar: GCH

• Garantizar que las máquinas, equipos y herramientas

derecha.
cuenten con dispositivos de seguridad (sistema de
protección) o guardas en sus sistemas de transmisión de
fuerza, ejes y mecanismos móviles, que impidan el
acceso de las personas o parte de su cuerpo a la zona o
punto de contacto.
• Formación para identificar los riesgos de atrapamiento,
especialmente en: máquinas, equipos y herramientas.
Igualmente que conozcan las medidas de prevención y
Nro.:

los procedimientos de trabajo seguro para su uso.

Fecha incidente: 26.11.2019
Nombre: Yoany Villarraga Buitrago
Clasificación: P.A
Contrato: Rubiales

En HSEQ
¿Qué lo causó...?
Causas Básicas
Trabajo
• Falta de atención a las
condiciones que lo rodean.
•Exceso de confianza.
Personales
GOLPE RODILLA • Se detecta que en actividades
IZQUIERDA CON PIEZA rutinarias la concentración es
QUE SOBRESALE DE deficiente por la familiarización
LA BOMBA (VOLUTA). que reflejan la omisión de
El día 26/11/2019 aproximadamente a practicas segura.
las 10:30 am técnico auxiliar del área
mecánica se encontraba dando ajuste
de tornillería para alineación de la ¿Cómo evitar que
bomba 207B en el área de Batería 2 en
CPF1; el técnico se levanta y gira; da ocurra en la
unos pasos y alcanza a golpear su
rodilla izquierda con pieza que
empresa...?
sobresale de la bomba (voluta). Es *Implementar programa de
traslado al centro médico de campo inspecciones periódicas, donde el
Rubiales para valoración; no se genera personal administrativo e integrantes
Nro.: Lugar: Campo Rubiales

restricción y continua nuevamente con del COPASO realicen rondas

sus labores
con énfasis en identificación e
intervención de condiciones y
comportamientos sub estándar
*Identificar los peligros y riesgos,
cumplimiento las normas de seguridad.
* Evite distraerse cuando este
realizando sus actividades.
Fecha incidente: 20.12.2019
Nombre: Lina Patricia Rabia Ortegon
Clasificación: P.A
Contrato: Ofi. Bogotá

En HSEQ
¿Qué lo causó...?
1. deficiencia de identificación de
condiciones de riesgo al
desplazarse con calzado alto.
2. Desconocimiento al ubicar
señales de peligro o riesgo.
CAÍDA A MISMO 3. Irrespeto de las señales de áreas
restringidas.
NIVEL
¿Cómo evitar que ocurra en
Trabajador de área la empresa...?
administrativa se disponía
1. Caminar a una velocidad
desplazarse por el pasillo
prudente, el afán por asistir a
de la oficina 401 de la
reuniones, visitar un cliente,
sede administrativa de
entregar documentación, entre
Bogotá cuando sufre un
otros, son algunas de las
resbalón golpeándose la
causas de este tipo de
parte lumbar y la cabeza.
incidentes.
Lugar: BOGOTÁ

2. ¡NO CORRAS CON ZAPATOS

ALTOS! Cualquier cosa puede
esperar, por encima de todo
está tu salud.

3. Evita caminar por áreas

húmedas y verifica siempre las
Nro.:03

señales de riesgo o peligro.