Equipo de Orientación Educativa y Psicopedagógica de Plasencia JUNTA DE EXTREMADURA

Ctra del Puerto 2. Complejo Educativo

10600. PLASENCIA (Cáceres)
Tlfs. 927 01 79 54 / 927 01 79 48
eg.plasencia@edu.juntaextremadura.net
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INFORME FAMILIAR Fecha ACTUAL

Persona que cumplimenta este formulario

Relación con el alumno:

Describa brevemente la ayuda

que solicita y/o el motivo

1. DATOS DEL ALUMNO

Nombre y apellidos

Fecha de nacimiento Teléfono Curso

Dirección
familiar

2. DATOS SOCIOFAMILIARES
Nombre y apellidos del padre

Fecha nacimiento Estudios Situación laboral

Profesión
r

Nombre y apellidos de la madre

Fecha nacimiento Estudios Situación laboral

Profesión
r

Nº de hermanos Posición que ocupa Relación con ellos/a

Mail/s contacto

Observaciones
HISTORIA FAMILIAR

Alguna experiencia de las siguientes Ninguna Edad que tenía el niño/a en es momento

Describa
brevemente la
situación

Persona que cuida del niño: El niño tiene mejor relación con:

¿Alguna peculiaridad sobre la historia de la

familia a destacar? Describa:

SÓLO en caso de divorcio o separación

¿Quien tiene la custodia?: Padre y madre Actualmente tiene pareja la madre Relación con el/ella

¿Con que frecuencia ve el niño/a al progenitor que no vive con él/ella? quincenalmente

RELACIONES FAMILIARES

Las normas familiares son: suficientes impuestas por: consenso de progenitores ¿Las obedece? con frecuencia

Cuando se porta bien: Cuando se porta mal:

Actitud del niño ante el castigo:
se le premia se le castiga

Actitud del niño ante el premio:

se le elogia se le riñe
Es más efectivol: castigo premio
se le ignora se le ignora
riñas elogios
Describa brevemente
algunas observaciones
sobre la disciplina razonamiento diálogo
familiar

¿Qué actividades les gusta realizar de forma conjunta? deportes juegos charla cine

reuniones amigos reuniones familia misas teatro parque viajes

tele otras
describir

describa brevemente lo que más le gusta del niño/a

describa brevemente lo que menos le gusta del niño/a

 3. DATOS MÉDICOS
HISTORIAL MÉDICO FAMILIAR

Cáncer Diabetes Distrofia Migraña

Retraso mental Parálisis cerebral Enfermedad mental

Esclerosis Discapacidad física Epilepsia Ansiedad

Trastono desarrollo Trastorno conducta Trastorno lenguaje

Trastorno personalidad Trastorno aprendizaje Trastorno alimentario

Alcoholismo Drogodepencencias Otras adicciones

Problemas conducta escolar problemas lenguaje oral problemas lenguaje escrito

problemas cáculo Problemas atención Tdah

Otros trastornos, patologías, enfermedades o problemas destacables

HISTORIAL MÉDICO PERSONAL Problemas respiratorios

Describir
Cáncer Tipo Diabetes Distrofia Migraña

Problemas neurológicos

Retraso mental Parálisis cerebral Enfermedad mental

Describir

Esclerosis múltiple Discapacidad física Epilepsia Ansiedad Problemas cardiacos

Describir
Trastono desarrollo Trastorno conducta Trastorno lenguaje
Problemas visuales

Trastorno personalidad Trastorno aprendizaje Trastorno alimentario

Describir

Problemas auditivos
Problemas conducta escolar problemas lenguaje oral problemas lenguaje escrito

Describir
problemas cáculo Problemas atención Hiperactividad
Problemas musculares

Otros trastornos, patologías, enfermedades o problemas destacables Describir

Problemas gastrointestinales Problemas dermatológicos otros proble´mas médicos

Describir Describir Describir

Problemas genitales Problemas alérgicos Cuidados médicos

Describir Describir Describir

DESARROLLO
fecundacion in vitro
EMBARAZO Edad de la madre Edad del padre

embarazo deseado tratamiento hormonal

Número embarazos anteriores Número de abortos anteriores

¿Tuvo supervisión médica?

Duración del embarazo en semanas
COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO

dificultad para quedarse embarazada hipertensión gripe sarampión toxoplasmosis tiroides contracciones prematuras

experiencias traumáticas ansiedad Toxemia rubeola otras infecciones hemorragias amenaza aborto

excesivo aumento de peso depresión anemia varicela diabetes gestacional crecimiento intrauterino retardado

eincompatibilidad Rh erayos x hospitalizaciones lesiones ¿Cuales? operaciones ¿Cuales?

tabaco Síndrome alcohólico fetal medicamentos ¿Cuales? drogas ¿Cuales?

¿Otras complicacones?

PARTO

nació en hospital ¿cuál? estado general niño/a

no nació en hospital
¿donde? estado general madre

peso niño al nacer talla niño al nacer puntuación apgar

COMPLICACIONES PARTO

Excesivamente largo Fórcpes Vuelta de cordón

Cesárea Falta de oxígeno Ingesta meconio

Inducido Problemas respiratorios días incubadora

Ictericia bilirrubina
De nalgas días de luz
alterada

Otras complicaciones
 6 meses
4. ESCALA DE DESARROLLO
Señale si su hijo/a durante los seis primeros meses consiguió las siguientes destrezas, si no las consiguió indique los meses
que tenía cuando lo consiguió o deje en blanco si no lo ha adquirido y comente las observaciones que considere oportunas

ÁREA PERSONAL/SOCIAL

muestra conocimiento de sus manos meses observaciones

muestra deseos de ser cogido en

brazos por una persona conocido meses observaciones

ÁREA ADAPTATIVA

come papilla con cuchara meses observaciones

presta atención a un sonido continuo meses observaciones

ÁREA MOTORA

se lleva un objeto a la boca meses observaciones

alcanza un objeto meses observaciones

ÁREA LENGUAJE

vuelve la cabeza hacia un sonido meses observaciones

emite sonidos para expresar su estado

de ánimo meses observaciones

ÁREA COGNITIVA

sigue un estímulo visual meses observaciones

Explora objetos meses observaciones

Observaciones
sobre los primeros
6 meses
 6- 12 meses
4. ESCALA DE DESARROLLO
Señale si su hijo/a de seis a doce meses consiguió las siguientes destrezas, si no las consiguió indique los meses que tenía
cuando lo consiguió o deje en blanco si no lo ha adquirido y comente las observaciones que considere oportunas

ÁREA PERSONAL/SOCIAL

participa en juegos como cucú o

esconidte meses observaciones

responde a su nombre meses observaciones

ÁREA ADAPTATIVA

sostiene su biberón meses observaciones

come trocitos de comida meses observaciones

ÁREA MOTORA

gatea meses observaciones

coge un caramelo con varios dedos en

oposición al pulgar (prension digital pi meses observaciones

ÁREA LENGUAJE

asocia palabras con acciones uobjetos meses observaciones

emite sonidos consonante vocal meses observaciones

ÁREA COGNITIVA

levanta una taza para conseguir un

juguete meses observaciones

Busca un objeto desaparecido meses observaciones

Observaciones
sobre los 6 a 12
meses
 de 1 a 2 años
4. ESCALA DE DESARROLLO
Señale si su hijo/a de los doce a veinticuatro meses consiguió las siguientes destrezas, si no las consiguió indique los meses
que tenía cuando lo consiguió o deje en blanco si no lo ha adquirido y comente las observaciones que considere oportunas

ÁREA PERSONAL/SOCIAL

inicia contacto social con compañeros meses sigue las normas de la vida cotidiana meses

imita a otro niño meses juega solo junto a otros compañeros meses

ÁREA ADAPTATIVA

Distingue lo comestible de lo no
utiliza cuchara o el tenedor meses meses
comestible

se quita prendas de ropa pequeñas meses ie quita una prenda de ropa meses

ÁREA MOTORA

sube y baja escaleras sin ayuda

sube escaleras con ayuda meses meses
alternando pies

coge un caramelo con dedos indice y

meses mete anillas en un soporte meses
pulgar (pinza superior)

ÁREA LENGUAJE

sigue órdenes acompañadas de

gestos meses observaciones

utiliza 10 ó más palanras meses observaciones

ÁREA COGNITIVA

extiende los brazos para obtener un

juguete colocado detrás de una barrer meses observaciones

se reconoce a sí mismo como causa

de acontecimientos meses observaciones

Observaciones
sobre los 12 a 24
meses
 de 2 a 4 años
4. ESCALA DE DESARROLLO
Señale si su hijo/a de los veinticuatro a cuarenta y ocho meses consiguió las siguientes destrezas, si no las consiguió
indique los meses que tenía cuando lo consiguió o deje en blanco si no lo ha adquirido y comente las observaciones que considere

ÁREA PERSONAL/SOCIAL

conoce los nombres de los padres meses reconoce diferencias hombre mujer meses

utiliza un pronombre (yo, mi, o mio) responde al contacto social de adultos

para referirse a sí mismo meses conocidos meses

ÁREA ADAPTATIVA

indica la necesidad de ir al lavabo meses se abrocha uno o dos botones meses

obtiene agua del grifo meses duerme sin mojar la cama meses

ÁREA MOTORA

salta con los pies juntos meses corta con tijeras meses

abre una puerta meses dobla dos veces un papel meses

ÁREA LENGUAJE

comprende las preposiciones dentro, sigue órdenes verbales que implican

fuera, encima, delante detrás de meses dos acciones meses

utiliza los pronombres (yo, tú y mí) meses utiliza el plural termiando en s meses

ÁREA COGNITIVA

empareja un círculo, un cuadrado y un identifica los tamaños grande/

triangulo meses pequeño meses

repite secuencias de dos dígitos meses identifica objetos sencillos por el tacto meses

Observaciones
sobre los 24 a 48
meses
 de 4 a 6 años
4. ESCALA DE DESARROLLO
Señale si su hijo/a de los cuarenta y ocho a setenta y dos meses consiguió las siguientes destrezas, si no las consiguió i
ndique los meses que tenía cuando lo consiguió o deje en blanco si no lo ha adquirido y comente las observaciones que considere

ÁREA PERSONAL/SOCIAL

describe sus sentimientos meses participa en juegos competitivos meses

discrimina conducta aceptable y no

escoge a sus amigos meses meses
aceptable

ÁREA ADAPTATIVA

se viste y se desnuda meses sabe ir al colegio meses

contesta a preguntas de tipo ¿Qué

completa tarea de dos acciones meses meses
hacer si...?

ÁREA MOTORA

se mantien sobre un solo pie con ojos

salta sobre un pie meses meses
cerrados alternandolos

copia un triangulo meses copia los números del 1 al 5 meses

ÁREA LENGUAJE

comprende el plural meses comprende el futuro meses

utiliza frases de 5 ó 6 palabras meses utiliza el comparativo meses

ÁREA COGNITIVA

responde a preguntas lógicas sencillas meses iidentifica colores meses

completa analogías opuestas meses identifica primero y último en una fila meses

Observaciones
sobre los 48 a 72
meses
 de 6 a 8 años
4. ESCALA DE DESARROLLO
Señale si su hijo/a de los setenta y dos a noventa seis meses consiguió las siguientes destrezas, si no las consiguió
indique los meses que tenía cuando lo consiguió o deje en blanco si no lo ha adquirido y comente las observaciones que considere

ÁREA PERSONAL/SOCIAL

hace de líder meses utiliza al adulto para defenderse meses

pide ayuda al adulto cuando lo admite la responsabilidad de sus

necesitas meses errores meses

ÁREA ADAPTATIVA

conoce su dirección meses sabe manejar el dinero meses

sabe utilizar el teléfono meses colabora en tareas domésticas meses

ÁREA MOTORA

anda por una línea punta tacón meses salta a la cuerda meses

copia un triángulo dentro de otro

copia letras mayúsculas y minúsculas meses meses
triangulo

ÁREA LENGUAJE

reconoce palabras que no pertenecen comprende los conceptos dulce, duro

a una categoría meses y brillante meses

explca cosas que pueden suceder meses define palabras meses

ÁREA COGNITIVA

resuelve problemas orales senciloos

recuerda hechos de una historia oral meses meses
que incluyen restas

resuelve sumas y restas sencillas con

meses Resuelve multiplicaciones senillas meses
números del 0 al 5

Observaciones
sobre los 72 a 96
meses
 5. DATOS ESCOLARES
Conteste a la siguiente información en función de la información que le ha aportado a lo largo de la escolaridad el profesorado, el propio/a
niño/a, personas importantes de su entorno y su propia observación.

Fecha de ingreso en el centro

Incidencias significativas
Otras
incidencias
a destacar:
Absentismo

Medidas de atención a la diversidad adoptadas previas a este curso:

Repetición Curso que ha repetido

Orientación al alumno/a Programa de compensatoria Programa de acompañamiento

Orientación a la familia Adaptaciones no significativas Programa de Refuerzo de Instrumentales

Refuerzo educativo Adaptaciones muy significativas Otros:

Resultados obtenidos

Se desconocen las medidas adoptadas Se desconocen los resultados

Observaciones

Medidas de atención a la diversidad adoptadas este curso:

Orientación al alumno/a Programa de compensatoria Repetición

Orientación a la familia Adaptaciones no significativas Programa de acompañamiento

Refuerzo educativo Adaptaciones muy significativas Otros:

Resultados obtenidos

Motivación y estilo de aprendizaje

El niño/a en general:
r

Realiza las tareas para casa

Muestra interés por aprender

Es respetuoso con: Normas familiares Hermanos/a Padres Otros familiares amigos

Adultos conocidos Adultos desconocidos Niños conocidos Niños desconocidos

Observaciones
 6. HÁBITOS ALIMENTACIÓN, SUEÑO, ESTUDIO Y TIEMPO LIBRE
Desayuna un lácteo, como leche, yogur, etc.? Desayuna bollería industrial?

Desayuna un cereal o derivado como el pan, etc.? No desayuna?

Toma pasta o arroz casi a diario, 5 días o más a la semana?

Toma una fruta o zumo de fruta todos los días? Toma una segunda fruta todos los días?

Toma verduras frescas, crudas, en ensalada o cocinadas regularmente una vez al día?

Toma carne con regularidad, por lo menos 2 o 3 veces a la semana?

Toma pescado con regularidad, por lo menos 2 o 3 veces a la semana?

Acude una vez o más a la semana a un centro de fast food tipo hamburguesería?

Le gustan las legumbres? Toma 2 yogures y/o 40 gramos de queso cada día?

Toma frutos secos con regularidad, por lo menos 2-3 veces a la semana?

Consume aceite de oliva en casa? Toma varias veces al día dulces y golosinas?

observaciones
alimentación

A qué hora se suele acostar los días de diario? A qué hora se levanta?

A qué hora se suele acostar los fines de semana? A qué hora se levanta?

Duerme sólo en su cama toda la noche? Se levanta por las noches?

Se despierta por las noches? Tiene pesadillas frecuentes? Tiene terrores nocturnos?

Sonambulismo? Miedo a la oscuridad? Insomnio? Problemas para conciliar el sueño?

Problemas para irse a la cama? Problemas para levantarse?

observaciones
sueño

Cuanto tiempo diario (minutos) suele dedicar el estudio? Cuanto tiempo diario (minutos) suele dedicar a los deberes?

Cuanto tiempo diario (minutos) suele dedicar a la tele? Cuanto tiempo diario (minutos) suele dedicar a videojuegos?

Cuanto tiempo semanal (horas) suele dedicar a la práctica de algún deporte?

Cuanto tiempo semanal (horas) suele dedicar al juego con amigos o familia (sin videojuegos, televisión...?

Le ayudan en el estudio Quien? Le ayudan en los deberes Quien?

: :
En su opinión sus dificultades en estudio y deberes radican
en:
Comprensión Falta de esfuerzo Falta de tiempo observaciones
estudio y
Motivación Memorización Falta de hábitos tiempo libre
Organización Expresión de lo aprendido Otras
7. MANIFESTACIONES TDAH
MANIFESTACIONES DÉFICIT ATENCIÓN
MANIFESTACIONES HIPERACTIVIDAD

Tiene excesiva inquitud motora Tiene dificultades de aprendizaje escolar

Molesta frecuentemente a otros niños Se distrae fácilmente, muestra escasa atención

Exige inmediata satisfacción a sus demandas Está en las nubes, ensimismado

Se mueve constantemente, intranquilo Deja por terminar las tareas que empieza

es impulsivo sus esfuerzos se frustran fácilmente, es inconstante

OTRAS MANIFESTACIONES

Tiene dificultad en las actividades cooperativas Discute y pelea por cualquier cosa

Es mal aceptado en el grupo Tiene explosiones impredecibles de mal genio

Niega sus errores o echa la culpa a otros Le falta el sentido de la regla, del "juego limpio"

A menudo grita en situaciones inadecuadas Acepta mal las correcciones del profesor

Es contestón Se lleva mal con la mayoría de sus compañeros

PRESENCIA DE TICS:
se han detectado los siguientes tics
“Acto combinado que tiene un fin, provocado en primera instacia por alguna causa externa o idea.
La repetición hace que vuelva habitualmente y lleva a su reproducción involuntaria, sin causa y sin
fin, al mismo tiempo que se exagera su forma, intensidad y frecuencia. Por ello adquiere un
carácter compulsivo, inoportuno y excesivo” Beige y Feindel

Tics faciales
Tics tronco y miembros Tics fonatorios
tics de párpados(guiños, desorbitamiento
elevar hombros carraspeo
de los ojos, parpadeo)
elevar brazos siseos
tics de las pestañas
elevar manos ruidos guturales
Tic de la nariz
elevar dedos inspiraciones ruidosas
Tic de la frente
gruñidos
Tic de los labios(mordisqueos, muecas, succión, rictus)
gritos inarticulados
Tic de la lengua (silbido, lameteo,graznido) Tics respiratorios

tics del maxilar. resoplidos

aspiraciones Tics digestivos
Tics cabeza y cuello bostezos deglución con aerofagia
alzarla afirmación sollozos eructos encadenados
saludar rotación
negación otros tics
Tics verbales complejos (describir)
repetir palabras o frases fuera de contexto
Tics verbales coprolalia (uso de palabras inapropiadas u obscenas)
No presenta ningún tic
emisión de sílabas palilalia (reperición de los propios sonidos, palabras)
emisión de palabras ecolalia (repetición de sonidos, palabras o frases que acaba de oir)
emisión de frases
Describa a
continuación
cualquier
observación que
considere
importante del
niño/a.
sobre su
desarrollo
personal, escolar,
relación familia
centro,
opinión sobre este
cuestionario...

En Plasencia, a

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