ISSN 0716-8594
Gastroenterología
Latinoamericana
Órgano Oicial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología
Editorial
• Dr. Esteban Parrochia: la
despedida de un referente de la
gastroenterología chilena.
Artículos Originales
• Predicción endoscópica de la
histología de pólipos colónicos
diminutos en tiempo real, utilizando
narrow-band imaging (NBI)
no magnificado: evaluación
prospectiva.
• Reactivación de Citomegalovirus en
crisis de enfermedad inflamatoria
intestinal: un análisis retrospectivo.
Artículo de Revisión
• Esofagitis eosinofílica en adultos,
una entidad clínico-patológica
emergente.
Editor en Jefe: Arnoldo Riquelme /
Editores Honorarios: Pedro
Vol 24 - Nº 3
Imagen del mes
Casos Clínicos Clasificaciones en
• Hemorragia digestiva alta Gastroenterología
secundaria a necrosis esofágica • Clasificaciones en falla hepática
aguda. aguda.
• Pancreatitis autoinmune tipo 1:
revisión a partir de un caso clínico.
Medicina Basada en Evidencia
Guías Clínicas en Gastroenterología
• Guía Práctica de la Organización • Tratamiento de infección por virus
Mundial de Gastroenterología. de hepatitis C mediante secuestro
Diarrea aguda en adultos y en de ARNm.
niños: una perspectiva mundial.
Gastroenterología y algo más… Instrucciones para los autores
• Profesor Dr. Esteban Parrochia
Beguin, QEPD.
Imágenes en
Gastroenterología
• Imagen del mes.
Co-Editores: Juan Carlos Weitz, Pablo Cortés, Rodrigo Quera
Llorens, Kyoichi Nakamura
Julio-Septiembre 2013 pp 99-176
 Órgano Oicial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología
Vo l 24 - Nº 3 - Julio-Septiembre 2013 pp 99-176

Gastroenterología Latinoamericana
ISSN 0716-8594

Publicación oicial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología

La revista Gastroenterología Latinoamericana es el órgano oicial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología, la Asocia-
ción Chilena de Hepatología y de la Asociación Chilena de Endoscopia Digestiva. En ella se publican trabajos originales,
revisiones de temas de actualidad, casos clínicos de interés en la práctica de la especialidad, documentos emitidos por
la Sociedad Chilena de Gastroenterología así como por sus Asociaciones. Además, constituye el silabus de nuestras dos
actividades cientíicas anuales: el Curso de Avances y nuestro Congreso de la especialidad.

La revista Gastroenterología Latinoamericana está incluida en la base de datos de:

• LILACS - BIREME

Gastroenterología Latinoamericana (ISSN 0716-8594) es publicada en forma trimestral por Editorial Iku Ltda. por man-
dato de la Sociedad Chilena de Gastroenterología.

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Prohibida su reproducción total o parcial con ines comerciales sin autorización escrita del Editor.
100
 Órgano Oicial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología
Editor
Arnoldo Riquelme, MD, MMedEd
Pontiicia Universidad Católica de Chile,
Santiago, Chile.
Co-editores
Juan Carlos Weitz, MD
Instituto de Diagnóstico Gastroenterológico
Integramédica, Santiago, Chile.
Pablo Cortés, MD
Clínica Alemana de Santiago, Universidad
del Desarrollo, Santiago, Chile.
Rodrigo Quera, MD
Clínica Las Condes, Santiago, Chile.
Comité Editorial
Manuel Álvarez, MD
Pontiicia Universidad Católica de Chile,
Santiago, Chile.
Marco Arrese, MD
Pontiicia Universidad Católica de Chile,
Santiago, Chile.
Zoltán Berger, MD, PhD
Hospital Clínico de la Universidad de
Chile, Santiago, Chile.
Norberto Chávez, MD
Clínica de Enfermedades Digestivas y
Obesidad. Fundación Clínica Médica Sur,
Ciudad de México DF, México.
Eduardo Fassio, MD
Hospital Nacional Prof. Alejandro
Posadas. Universidad de Buenos Aires,
Buenos Aires, Argentina.
Sandra Hirsch, MD, MSc
Instituto de Nutrición y Tecnología
de los Alimentos, Universidad de Chile.
Clínica Santa María, Santiago, Chile.
Patricio Ibáñez, MD
Pontiicia Universidad Católica de Chile,
Santiago, Chile.
Félix Lluis, MD, PhD
Servicio de Cirugía General y Aparato
Digestivo. Hospital General Universitario
de Alicante, Alicante, España.
Santiago Muñoz, MD, FACP, FACG
Liver Transplant Program.
Temple University School of Medicine,
Filadelia, EE.UU.
Alex Navarro, MD
Clínica Alemana de Santiago, Universidad
del Desarrollo, Santiago, Chile.
Carolina Pavez, MD
Pontiicia Universidad Católica de Chile,
Santiago, Chile.
Álvaro Piazze, MD
Unidad Docente Asistencial, Centro
Hepato-bilio-pancreático, Hospital Militar.
Montevideo, Uruguay.
Jorge Rakela, MD, MACP
Mayo Clinic College of Medicine
Mayo Clinic Arizona, Scottsdale, EE.UU.
Miquel Sans, MD, PhD
Servicio de Gastroenterología Hospital
Clínic, IDIBAPS, Barcelona, España.
Alejandro Soza, MD
Pontiicia Universidad Católica de Chile,
Santiago, Chile.
Hugo Vargas, MD, FACP, AGAF, FACG
Mayo Clinic College of Medicine
Mayo Clinic Arizona, Phoenix,
EE.UU.
Rodrigo Zapata, MD
Hospital del Salvador, Universidad de Chile
Clínica Alemana de Santiago,
Universidad del Desarrollo,
Santiago, Chile.
Editores Honorarios
Pedro Llorens, MD
Universidad de Chile.
Clínica Tabancura, Santiago, Chile.
Kyoichi Nakamura, MD
Tokyo Medical and Dental School of
Medicine, Tokio, Japón.
Centralización de información y
correspondencia nacional:
Diana Silva
Traducción, gestión editorial y
correspondencia internacional:
Ximena Toro
Producción:
María Cristina Illanes H.
mcristina@editorialiku.cl
SOCIEDAD CHILENA DE GASTROENTEROLOGÍA
DIRECTORIO (Julio 2012 – Julio 2014)

Presidente : Rodrigo Zapata Larraín

Vicepresidente : Marco Arrese Jiménez
Past-presidente : Ricardo Santander Duch
Secretaria General : Solange Agar Farné
Tesorero : Edmundo Aravena Torres
Directores : Francisco Alliende González
Javier Brahm Barril
Jorge Contreras Basulto
Pablo Cortés González
Claudia Deilippi Guerra
Abdón Guerra Farías
María Isabel Jirón Vargas
Leyla Nazal Ortíz
Jaime Pinto Devia
Arnoldo Riquelme Pérez
Juan Carlos Weitz Vattuone

ASOCIACIÓN CHILENA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Presidente : Pablo Cortés González

Vicepresidente : María Ester Bufadel Godoy
Past-presidente : Raúl Araya Jofré
Directores : Germán Errázuriz Fernández
René Estay Gutiérrez
Jaquelina Gobelet Ranzato
Robinson González Donoso
Eduardo Maiza Rodríguez
Roberto Nazal Sabaj
Sergio Rubel Cohen
Fredy Squella Boerr

ASOCIACIÓN CHILENA DE HEPATOLOGÍA

Presidente : Jorge Contreras Basulto

Vicepresidente : Francisco Fuster Saldías
Past-presidente : Alejandro Soza Ried
Directores : Juan Pablo Arancibia Poch
Carlos Benítez Gajardo
Gustavo Bresky Ruiz
Fernando Gómez Letelier
Leyla Nazal Ortíz
Loreto Ovalle Andrade
Rosa María Pérez Ayuso
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 103-104

Contenido/Contents

Editorial

105 Dr. Esteban Parrochia: la despedida de un referente de la gastroenterología chilena

Esteban Parrochia MD: Farewell to a model of the Chilean gastroenterology
Arnoldo Riquelme P.

Artículos Originales/Original Articles

107 Predicción endoscópica de la histología de pólipos colónicos diminutos en tiempo real,

utilizando narrow-band imaging (NBI) no magniicado: evaluación prospectiva
Real-time endoscopic prediction of histology of diminutive colorectal polyps with narrow-band
imaging (NBI): a prospective cohort study
Antonio Rollán R., Celeste Radulich F., María Cruz A., Rubén Naddaf Y. y Roque Sáenz F.

114 Reactivación de Citomegalovirus en crisis de enfermedad inlamatoria intestinal:

un análisis retrospectivo
Cytomegalovirus reactivation in inlammatory bowel disease: a retrospective analysis
Roberto Candia B., Patricio Ibáñez L., Luis Méndez A. y Manuel Álvarez L.

Artículo de Revisión/Review Article

121 Esofagitis eosinofílica en adultos, una entidad clínico-patológica emergente

Eosinophilic esophagitis in adults, an emerging clinicopathological entity
Jennifer Forero P., Rocío López P. y Fernando Sierra A.

Casos Clínicos/Clinical Cases

132 Hemorragia digestiva alta secundaria a necrosis esofágica aguda

Upper gastrointestinal hemorrhage secondary to acute esophageal necrosis
Macarena Gompertz G., Paola Yunge B., Pablo Muñoz D. y M. Ester Bufadel G.

135 Pancreatitis autoinmune tipo 1: revisión a partir de un caso clínico

Autoimmune pancreatitis type 1. Case report and review of the literature
Macarena Hevia L., Andrés O’Brien S., Mario Ferrario B. y Rodrigo Quera P.

Guías Clínicas/Clinical Guidelines

143 Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología. Diarrea aguda en adultos y en

niños: una perspectiva mundial
WGO Practice Guideline: Acute diarrhea in adults and children - A global perspective
M. Farthing, M. Salam, G. Lindberg, P. Dite, I. Khalif, E. Salazar-Lindo, B.S. Ramakrishna,
K. Goh, A. Thomson, A.G. Khan, J. Krabshuis, A. LeMair.

103
Contenido/Contents

Gastroenterología y algo más.../Gastroenterology and more…

158 Profesor Dr. Esteban Parrochia Beguin, QEPD

Professor Dr. Esteban Parrochia Beguin, RIP
Rodolfo Armas M.

Imágenes en Gastroenterología/Images in Gastroenterology

161 Imagen del mes

Image of the month
Fernando Fluxá G.

Clasificaciones en Gastroenterología/Classifications in Gastroenterology

165 Clasiicaciones en falla hepática aguda

Classiication in acute liver failure
Blanca Norero M. y Carlos Benítez G.

Medicina Basada en Evidencia en Gastroenterología/

Evidence-based medicine in Gastroenterology

Análisis crítico de artículos randomizados:

168 Tratamiento de infección por virus de hepatitis C mediante secuestro de ARNm

Treatment of HCV infection by targeting mRNA
Alex Ruiz S., Gonzalo Pérez D. y Alejandro Soza R.

172 Instrucciones para los autores/Instructions to authors

104
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 105-106

Editorial

Dr. Esteban Parrochia: la despedida de un referente

de la gastroenterología chilena
Esteban Parrochia MD: Farewell to a model of the Chilean gastroenterology

Este número de la revista, trae varias novedades en las diferentes secciones que la componen. En primer lugar
debemos destacar el artículo original del Dr. Antonio Rollán y colaboradores, titulado: “Predicción endoscópica
de la histología de pólipos colónicos diminutos en tiempo real, utilizando narrow-band Imaging (NBI) no mag-
niicado. Evaluación prospectiva”. En este artículo se describe la capacidad predictiva del NBI no magniicado
para identiicar los diferentes tipos histológicos de los pólipos evaluados en una cohorte prospectiva, incluyendo
la coniabilidad de la interpretación por 2 endoscopistas independientes.

En segundo lugar debemos destacar un análisis retrospectivo realizado por el Dr. Roberto Candia y cola-
boradores, que trata sobre la reactivación de Citomegalovirus (CMV) en crisis de enfermedad inlamatoria
intestinal (EII). Este grupo detectó presencia de infección por CMV en el 9,6% de una cohorte de 88 pacientes
hospitalizados por crisis de EII. La reactivación de CMV, se concentró en crisis graves, corticorrefractarias y
con hospitalización mayor de 3 días. Estos datos sugieren que la búsqueda de CMV debiera ser dirigida a este
subgrupo de pacientes.

En nuestra sección de artículos de revisión destacamos la colaboración de los Drs. Jennifer-Deina Forero P. y
colaboradores, del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá y Universidad de los Andes, Facultad
de Medicina. Bogotá, Colombia, quienes realizaron una extensa búsqueda bibliográica en relación a la esofagitis
eosinofílica en adultos, con un enfoque clínico-patológico.

En la sección de casos clínicos, el primer artículo de los Drs. Macarena Gompertz Geldres y colaboradores,
analiza la necrosis esofágica aguda como causa infrecuente de hemorragia digestiva alta. El segundo caso incluye
una revisión de la literatura en relación a un interesante caso de pancreatitis autoinmune tipo 1, presentado por
los Drs. Macarena Hevia L. y colaboradores.

En la ya tradicional sección de guías clínicas, incluimos la Guía Práctica de la Organización Mundial de Gas-
troenterología: Diarrea aguda en adultos y en niños: una perspectiva mundial. De los Drs. M. Farthing, M. Sa-
lam, G. Lindberg, P. Dite, I. Khalif, E. Salazar-Lindo, B. S. Ramakrishna, K. Goh, A. Thomson, A. G. Khan,
J. Krabshuis, A. LeMair. Esta guía actualizada al 2012, incorpora aspectos etiológicos, de estudio y manejo de
pacientes con diarrea y consideramos que constituye un aporte genuino al manejo de esta enfermedad de alta
prevalencia y que sigue siendo una causa importante de morbimortalidad a nivel mundial.

En la sección de Clasiicaciones en Gastroenterología, los Drs. Blanca Norero M. y Carlos Benítez G. han
realizado un interesante trabajo, analizando en profundidad las clasiicaciones más utilizadas para pacientes con
falla hepática aguda, incluyendo la clasiicación del grupo francés de Clichy y la del King´s College Hospital
de Londres.

En la Sección de Medicina basada en la evidencia en Gastroenterología, contamos con el análisis crítico de

un artículos randomizado acerca del tratamiento de infección por virus de hepatitis C mediante secuestro de
ARNm. Este trabajo del Dr. Alex Ruiz S. y colaboradores trata de un estudio fase 2a cuyo objetivo fue evaluar
la eicacia y seguridad de miravirsen, un oligonucleótido antisentido modiicado de ácidos nucleicos bloqueados
de 15 nucleótidos, que puede secuestrar e inhibir miR-122, para lograr un efecto antiviral en infección crónica
por VHC. Los resultados del estudio muestran que en pacientes con infección crónica por VHC genotipo 1,
miravirsen muestra una reducción dosis-dependiente de los niveles de ARN VHC, sin evidencia de resistencia
viral y con un seguro peril de efectos adversos.

Para inalizar con este editorial, hemos decidido incluir un espacio privilegiado dentro de nuestra revista para
la despedida del Profesor Dr. Esteban Parrochia Beguin, destacado médico internista y gastroenterólogo del

105
 DR. ESTEBAN PARROCHIA: LA DESPEDIDA DE UN REFERENTE DE LA GASTROENTEROLOGÍA CHILENA - A. Riquelme P.

Editorial

servicio de Medicina del Hospital San Juan de Dios, y premio nacional de Medicina 2010. El Profesor Parrochia
fue el formador de varias generaciones de alumnos, internos, residentes de medicina interna y gastroenterología
de la Sede Occidente de la Universidad de Chile y de muchos otros profesionales de provincia, destacando su
participación en la formación de médicos en Temuco. Quienes lo conocimos sabemos de su amor por la medi-
cina y también de su rigor en las presentaciones de casos clínicos, donde uno como alumno o residente vivía
momentos de gran estrés, ante su personal forma de analizar las manifestaciones sindromáticas, sobre la base
de un enfoque de extrema racionalidad, que le permitía “sistematizar lo insistematizable”. Luego de varios años
uno llega a dimensionar el privilegio de haber presenciado meses o incluso años de presentaciones en donde el
Dr. Parrochia nos “regalaba” su sabiduría. Los algoritmos de enfrentamiento a diversas manifestaciones clínicas
son uno de los legados que atesoro como discípulo y les recomiendo que lean las emotivas palabras que otro
maestro del Hospital San Juan de Dios, el Dr. Rodolfo Armas Merino escribió para nuestro querido Dr. Parrochia.

Dr. Arnoldo Riquelme P.

Editor
Revista Gastroenterología Latinoamericana

106 xxxxxxxxx
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 107-113

Artículo Original

Predicción endoscópica de la histología de pólipos

colónicos diminutos en tiempo real, utilizando
narrow-band imaging (NBI) no magniicado:
evaluación prospectiva
Antonio Rollán R.1, Celeste Radulich F.2, María Cruz A.3,
Rubén Naddaf Y.4 y Roque Sáenz F.1

1
Servicio de
Endoscopia Digestiva,
Real-time endoscopic prediction of histology of diminutive colorectal polyps Departamento de
Cirugía, Clínica
with narrow-band Imaging (NBI): a prospective cohort study Alemana de Santiago,
Facultad de Medicina
Clínica Alemana,
Most diminutive polyps (≤ 5 mm) detected during colonoscopy are hyperplastic, with no cancer risk. Universidad del
Endoscopic diagnosis would prevent unnecessary resection. Objective: To assess diagnostic accuracy Desarrollo, Santiago,
Chile.
of a simple endoscopic classiication of diminutive polyps, applicable with current standard endoscopes. 2
Hospital San Roque,
Methods: Subjects included patients with diminutive polyps, detected during colonoscopy. A generational Córdoba, Argentina.
3
Servicio de
cohort served for suggesting an endoscopic classiication that was prospectively validated in a new cohort. Gastroenterología y
Colonoscopies were performed by two experienced endoscopists, with standard colonoscopes (CFH180AL, Endoscopia. Hospital
Evis Exera II; Olympus), with narrow-band imaging (NBI). Endoscopic diagnosis was assessed in terms Británico de Buenos
Aires, Buenos Aires,
of Sensitivity, Speciicity, Positive (PPV) and Negative Predictive Values (NPV) and Accuracy, using his- Argentina.
tological diagnosis as gold standard. Results: Generational cohort included 42 polyps. To classify polyps 4
Servicio de
as ‘neoplastic’ or ‘non-neoplastic’ we used pit pattern (regular or irregular) and vascular marks (visible or Gastroenterología,
Centro Clínico
non-visible). Validation cohort included 235 polyps, 63% of them hyperplastic. Neoplastic polyps were Profesional Caracas,
more frequent in proximal colon (49.2%) than in rectosigmoid (21.4%; p < 0.05). Endoscopic diagnosis Caracas, Venezuela.
revealed: Sensitivity = 75%; Speciicity = 70%; PPV = 59%; NPV = 82%, and Accuracy = 72%. Diagnos- Conflictos de
tic performance was better in rectosigmoid compared to proximal colon (NPV 90% vs 74%, respectively; intereses: Los autores
p = NS). Both endoscopists showed signiicant differences in terms of their sensitivity (89% vs 60%, res- no reconocen
conflictos de
pectively; p < 0.05). The endoscopist with best results reached NPV = 97% in the rectosigmoid (n = 60). intereses.
Conclusions: The proposed classiication can be used in real-time. Endoscopic assessment may replace
histological assessment of diminutive polyps of the rectosigmoid. Formal training is needed to reach the Recibido: 8 de enero
de 2013
required diagnostic accuracy. Aceptado: 18 de julio
Key words: Colonic polyps, colonoscopy, diagnostic techniques, digestive system. de 2013

Introducción
La resección de adenomas colónicos ha demostrado
un impacto signiicativo sobre la mortalidad por cán-
cer colorrectal (CCR) en los EE.UU.1,2. En Chile, el
tamizaje colonoscópico se ha extendido en los grupos
con mayor nivel socio-económico, lo que está proba-
blemente justiicado dado el progresivo aumento en la
mortalidad por CCR en nuestro país3.
La mayor parte del riesgo está determinado por
los adenomas avanzados (múltiples, mayores de 10
mm, con componente velloso, displasia de alto grado
o adenocarcinoma)4, que constituyen una minoría.
La gran mayoría de los pólipos detectados son dimi-
Correspondencia a:
Dr. Antonio Rollán R.
Manquehue 1410,
Tercer Piso. Secretaria
Endoscopia Digestiva.
nutos (≤ 5 mm) e hiperplásticos, es decir, sin riesgo Clínica Alemana de
de malignización y, cuando son adenomas, tienen un Santiago
Teléfono: (+56 2) 258
muy bajo riesgo de poseer características histológicas 66032
avanzadas5,6. E-mail: arollan@
La extirpación y estudio histológico de pólipos di- alemana.cl
minutos aumenta los costos asociados a la colonosco-
pia y retarda la recomendación del siguiente intervalo
de control5. La estrategia de categorizar endoscópica-
mente (para deinir el intervalo de control) y extirpar
el pólipo, sin enviarlo a histología (DISCARD Trial)7,
permite obviar el costo asociado8 y el riesgo de dejar
adenomas sin extirpar; pero mantiene el mínimo ries-
go de la polipectomía y prolonga el procedimiento. La
estrategia de no extirpar los pólipos diagnosticados

107
 DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO DE PÓLIPOS DIMINUTOS - A. Rollán R. et al.
Artículo Original
como hiperplásticos, conlleva el riesgo potencial de
dejar adenomas sin extirpar.
El diagnóstico endoscópico de la histología de póli-
pos colónicos diminutos ha sido objeto de un creciente
interés. Estudios realizados por endoscopistas experi-
mentados, usando magniicación óptica y cromoscopia
(óptica o digital), han obtenido certeza diagnóstica
elevada9,10. Estudios realizados por endoscopistas ex-
perimentados, usando endoscopia no magniicada de
alta resolución y Narrow-Band Imaging™ (NBI), tam-
bién han demostrado una alta certeza diagnóstica11- 13;
aunque algunos realizados en ámbitos no académicos
no han sido capaces de reproducir estos resultados14.
La heterogeneidad de los estudios respecto a expe-
riencia endoscópica, clasiicación, tecnología (con o
sin magniicación) y material utilizado (fotografías,
vídeos o tiempo real), diiculta la generalización de
los resultados.
El diagnóstico endoscópico de pólipos colónicos
diminutos debiera cumplir los siguientes requisitos15:
certeza diagnóstica comparable a la histología; facti-
ble con endoscopios estándar y luz blanca; categori-
zación simple; aplicable en tiempo real; rendimiento
independiente de la experiencia del endoscopista; y
alta correlación inter-e intra-observador.
El objetivo principal del presente estudio fue eva-
luar el rendimiento diagnóstico de una clasiicación
endoscópica simple, aplicable en tiempo real y con
endoscopia no magniicada para diferenciar pólipos
colónicos diminutos neoplásicos (adenomas) y no-
neoplásicos (hiperplásticos). Reportes preliminares
han sido comunicados en los Congresos Chilenos de
Gastroenterología del año 2010 (Gastroenterol. lati-
noam 2010; 21: 577) y 2011 (Gastroenterol. latinoam
2011; 22 (Supl.1): 24).
Pacientes y Métodos
Se estudiaron dos cohortes de pacientes con póli-
pos colónicos diminutos (≤ 5 mm) o lesiones planas
pequeñas (≤ 10 mm). En la primera (cohorte de gene-
ración) los pólipos fueron grabados en vídeo, con luz
blanca y NBI, y luego extirpados y enviados a histolo-
gía. Se seleccionaron las características morfológicas
asociadas al diagnóstico histológico para proponer
una clasiicación endoscópica (Tabla 3), y se calculó
su rendimiento diagnóstico.
La segunda cohorte (de validación) fue prospec-
tiva y estuvo constituida por pacientes consecutivos
portadores de pólipos diminutos o lesiones planas
pequeñas, de acuerdo a la evaluación subjetiva del
endoscopista, quienes fueron referidos para la reali-
zación de una colonoscopia a dos de los autores (AR,
RS). Se excluyeron los casos con lesiones rectales
diminutas (< 3 mm), múltiples, blanquecinas, clara-
108
mente hiperplásticas, sin indicación de resección (no
se registraron). Cada pólipo fue caliicado en tiempo
real como neoplásico (adenoma) o no neoplásico (hi-
perplástico), de acuerdo a la clasiicación endoscópica
propuesta, y luego extirpado y enviado para su estu-
dio histológico. Utilizando la histología como “gold
standard”, calculamos el rendimiento del diagnóstico
endoscópico.
Todas las colonoscopias fueron realizadas luego
de consentimiento informado, en el Servicio de En-
doscopia Digestiva de Clínica Alemana de Santiago,
utilizando equipos Olympus EVIS 180, Exera II, sin
magniicación óptica, con NBI, bajo sedación mode-
rada o profunda y monitorización estándar.
Las biopsias de los pólipos extirpados fueron pro-
cesadas e informadas por diferentes patólogos.
Análisis estadístico
Las variables numéricas fueron comparadas me-
diante test T de Student. Las variables categóricas
fueron comparadas por test de c2. Se consideró signi-
icativo p < 0,05. Utilizando la histología como “gold
standard” calculamos la Sensibilidad (Se), Especii-
cidad (Sp), Valor Predictivo Positivo (VPP), Valor
Predictivo Negativo (VPN), Certeza Diagnóstica (CD)
y Razones de Verosimilitud (Likelihood Ratio (LR)
positiva (LR (+)) y negativa (LR (-)) de la predicción
endoscópica de histología neoplásica. Se utilizó el
programa estadístico EpiInfo7 (CDC, EE.UU.).
Resultados
En la cohorte de generación se incluyeron 26 pa-
cientes, portadores de 36 pólipos diminutos y 6 lesio-
nes planas. En la cohorte de validación se incluyeron
102 pacientes, portadores de 215 pólipos diminutos y
20 lesiones planas. Las características más importan-
tes de ambos grupos se comparan en la Tabla 1. No
hubo diferencias signiicativas entre ellos.
En la cohorte de generación, el patrón de los orii-
cios glandulares supericiales (pits) fue visible en 68
y 98% de los casos con luz blanca y NBI, respecti-
vamente (p < 0,05); mientras que el patrón vascular
fue visible en 27 y 59%, respectivamente (p < 0,05).
En la cohorte de validación todos los pólipos fueron
caracterizados utilizando NBI.
Las características endoscópicas con valor diagnós-
tico fueron el color del pólipo (respecto a la mucosa
vecina), el patrón de pits y la presencia de marcas
vasculares. El patrón de pits fue categorizado como
“regular” cuando se observó un patrón supericial uni-
forme, predominantemente circular o con cortos cilin-
dros rectos; “irregular” cuando el patrón era desigual
y desordenado, con pits alargados o cerebroídeos; y
“no determinable” cuando no fue posible precisar sus
características. El patrón vascular fue categorizado
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 107-113
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO DE PÓLIPOS DIMINUTOS - A. Rollán R. et al.

Artículo Original

como “visible”, cuando se reconocieron marcas vas- Tabla 1. Características demográicas, distribución topográica e
culares gruesas, desproporcionadas respecto a la mu- histología de pólipos colónicos diminutos en ambas cohortes
cosa normal vecina, y “no visible” cuando no habían
marcas vasculares o sólo se observaron vasos inos Cohorte generación Cohorte validación
aislados, similares a los de la mucosa vecina normal. n pacientes/ n pólipos 26/42 102/235
La frecuencia y distribución de estas características
en la cohorte de generación se resumen en la Tabla Sexo (M/H) 14/12 44/58
2. Aunque el color más oscuro fue más frecuente en Edad, años
NR* 59,1 (23-86)
los pólipos adenomatosos y el más pálido en los hi- (promedio, rango)
perplásticos (p < 0,01), la mayor parte de los pólipos Tamaño pólipos
presentaron un color similar al de la mucosa circun- ≤ 5 mm 36 215
dante (58 y 61%, respectivamente). Utilizamos sólo 6-10 mm** 6 20
el patrón de pits y el patrón vascular para proponer
la clasiicación que se detalla en la Tabla 3. En las Ubicación:
Figuras 1 y 2 se muestran ejemplos representativos Recto 14 56
de ambos tipos de pólipos. La predicción endoscópi- Sigmoides 8 47
ca de pólipo neoplásico en la cohorte de generación Descendente 6 47
mostró: Se = 71%; Sp = 94%; VPP = 94%: VPN = Transverso 8 49
71% y CD = 83%. Ascendente-ciego 6 36
La cohorte de validación estuvo constituida por Histología (n, %)
235 pólipos diminutos o lesiones planas pequeñas, Adenoma 18 (43%) 87 (37%)
consecutivos, que se resecaron mediante pinza de Hiperplástico 24 (57%) 123 (52%)
biopsia (92%) o con asa (polipectomía o muco- Normal o inespecíica - 25 (11%)
sectomía). Un paciente presentó sangrado arterial *NR: No registrado. **Lesiones plana-elevadas (tipo IIa).
autolimitado luego de la biopsia. No hubo otras
complicaciones. Como muestra la Tabla 1, 63% de
los pólipos fueron no neoplásicos, la mayoría de ellos Tabla 2. Características endoscópicas de los pólipos diminutos (con NBI)
hiperplásticos y 37% fue adenomatoso. No hubo casos asociadas al diagnóstico histológico en la cohorte de generación
con displasia de alto grado ni adenocarcinoma en esta
muestra. Tampoco se detectaron pólipos aserrados. Hiperplásticos Adenomas Valor p
En la Figura 3 se resume la distribución relativa de (n = 24) (n = 18)
adenomas y pólipos hiperplásticos en los diferentes
Color*: Similar 14 (58%) 11 (61%) < 0,01
segmentos del colon. La frecuencia de adenomas
Más oscuro 2 (8%) 7 (39%)
muestra una tendencia a aumentar entre el recto y el
Más pálido 8 (33%) 0 (0%)
colon derecho (p < 0,005) de modo que la frecuencia
de adenomas fue signiicativamente menor en el rec- Patrón de pits < 0,00001
tosigmoides comparado con el resto del colon (21,4 vs Regular 17 (71%) 0 (0%)
49,2%, respectivamente; p < 0,05). Irregular 6 (25%) 18 (100%)
Los pólipos fueron categorizados por dos endosco- No determinable 1 (4%) 0 (0%)
pistas diferentes. Cada uno de ellos valoró un número Marcas vasculares
similar de pólipos (123 y 112, respectivamente). La Visibles 7 (29%) 17 (94%) < 0,00005
proporción de adenomas también fue similar (37 y No visibles 17 (71%) 1 (6%)
38%, respectivamente). Todos los pólipos pudieron *Respecto a la mucosa circundante.
ser caracterizados endoscópicamente utilizando los
criterios deinidos en la Tabla 3. Ambos criterios
fueron concordantes en 192 casos (82%). En 11 ca- Tabla 3. Propuesta de clasiicación endoscópica de pólipos colónicos
sos (5%) no fue posible deinir el patrón de pits y se diminutos con NBI no magniicado
utilizó sólo el patrón vascular para la caracterización
deinitiva. La histología conirmó la predicción endos- Predicción endoscópica Patrón de pits Patrón vascular
cópica en 10/11 casos (5/6 categorizados como adeno-
mas y 5/5 categorizados como hiperplásticos). Los 32 No neoplásico* Regular (circular) No visible
casos en que hubo discordancia fueron categorizados (Hiperplástico)
como neoplásicos. La histología conirmó adenomas Neoplásico** Irregular (cordonal) Visible
en 12/32 (38%) y concordó más frecuentemente con el (Adenoma) No determinable
patrón de pits (10/20; 50%) que con el patrón vascular *Ambos criterios en esta categoría. **Cualquiera de los dos criterios en esta
(2/12; 17%), sin alcanzar signiicancia estadística. categoría.

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 107-113 109

 DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO DE PÓLIPOS DIMINUTOS - A. Rollán R. et al.
Artículo Original
Figura 1. Lesión plana rectal (NBI no magnificado). Tamaño:
4 mm; Color: más pálido que mucosa vecina; Patrón de pits: regu-
lar; Patrón vascular: no visible. Predicción endoscópica: Hiperplásti-
co. Histología: Hiperplástico.
Figura 2. Pólipo diminuto colon transverso (NBI no magnificado).
Tamaño: 3 mm; Color: similar; Patrón de pits: irregular; Patrón
vascular: visible (flecha). Predicción endoscópica: adenoma. Histo-
logía: adenoma.
Figura 3. Pólipos colónicos diminutos: Distribución relativa de adenomas y pólipos
hiperplásticos (n = 235).
110
Tabla 4. Correlación diagnóstica entre endoscopia
(NBI no magniicado) e histología de pólipos colónicos
diminutos en la cohorte de validación
Endoscopia Histología
Adenoma Hiperplástico Total
Neoplásico 65 45 110
No neoplásico 22 103 125
Total 87 148 235
La asociación entre la predicción endoscópica y
la histología se muestra en la Tabla 4. El rendimien-
to diagnóstico global y por subgrupos se resume
en la Tabla 5. Globalmente, obtuvimos: Se = 75%;
Sp = 70%; VPP = 56%; VPN = 82%; CD = 72%; LR
(+) = 2,46 (IC 95%: 1,87-3,23); y LR (-) = 0,36 (IC
95% 0,25-0,53). El rendimiento diagnóstico en las
lesiones planas (n = 20) fue similar a la encontrada
en los pólipos.
El parámetro de mayor relevancia clínica es el
VPN5, ya que determina la proporción de adenomas
erróneamente diagnosticados como hiperplásticos por
la endoscopia (falsos negativos) y eventualmente no
resecados. Como se muestra en la Tabla 5, el VPN
fue superior en el rectosigmoides comparado en el
resto del colon (90 vs 74%, respectivamente), pero
la diferencia no fue estadísticamente signiicativa. Al
comparar el rendimiento diagnóstico de ambos endos-
copistas, hubo diferencias signiicativas en la Sensi-
bilidad (89 vs 60%, respectivamente; p < 0,05), en el
VPN (90 vs 78%, respectivamente) y en la proporción
de falsos negativos (10 vs 23%, respectivamente),
aunque estos últimos no alcanzaron signiicancia esta-
dística. Al restringir el análisis a los pólipos ubicados
en el rectosigmoides, valorados por el endoscopista
con mejor resultado (n = 60), el VPN alcanzó 97%
(IC95%: 83-100). Al analizar los pólipos categoriza-
dos con alta certeza13 (ambos criterios endoscópicos
concordantes) no hubo diferencias signiicativas res-
pecto al grupo total (Tabla 5).
Discusión
La inclusión de casos consecutivos permitió anali-
zar características relevantes de los pólipos colónicos
diminutos en nuestro medio. Al igual que en estudios
previos16,17, conirmamos que la mayoría (63%) son
hiperplásticos, es decir sin riesgo relevante y sin in-
dicación clara de resección, conirmando el potencial
beneicio de contar con un diagnóstico endoscópico
efectivo. Comprobamos además, que la frecuencia
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 107-113
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO DE PÓLIPOS DIMINUTOS - A. Rollán R. et al.
Tabla 5. Rendimiento diagnóstico de la predicción endoscópica de la histología en pólipos colónicos diminutos:
análisis global y por subgrupos
Clasiicación por subgrupos Sensibilidad
% (IC 95%)
Ubicación del pólipo:
Rectosigmoides (n = 103) 68 (45-85)
Resto del colon (n = 132) 77 (65-86)
Endoscopista:
Endoscopista 1 (n = 123) 89 (75-96)
Endoscopista 2 (n = 112) 60 (43-74)
Seguridad predicción:
*Alta seguridad (n = 192) 69 (56-79)
Global (n = 235) 75 (64-83)
*Alta Seguridad = Patrón de pits y patrón vascular concordantes.
relativa de adenomas aumenta en los segmentos proxi-
males del colon (Figura 1), también coincidiendo con
estudios previos13,18. Adicionalmente, conirmamos
que la histología avanzada es excepcional entre los
adenomas diminutos (ningún caso en esta serie), tal
como ha sido generalmente reportado5,17,19 y que la
extirpación de pólipos diminutos tiene un muy bajo
riesgo de complicaciones.
Nuestra propuesta de clasiicación endoscópica,
presentada inicialmente en el 2010 (Gastroenterol.
latinoam 2010; 21: 577), es suicientemente simple
como para ser aplicada en tiempo real y decidir
inmediatamente la conducta apropiada (ignorar o re-
secar). Utilizando NBI fue posible categorizar ambos
criterios endoscópicos en 95% de los pólipos, y ellos
fueron coincidentes en 82% de los casos. Nuestra in-
tención fue desarrollar y evaluar un método aplicable
con los endoscopios habitualmente disponibles en
nuestro medio, sin magniicación óptica y sin tincio-
nes. Nuestros resultados sugieren que la luz blanca
(sin magniicación) no es suiciente para caracterizar
en forma coniable los pólipos colónicos diminutos
y que se requiere contar con cromoscopia digital (o
tinciones), lo que también ha sido comprobado por
otros autores11,20. Una reciente propuesta consensuada
por un grupo de expertos, denominada “NICE“ (NBI
International Colorectal Endoscopic Classiication)21
y validada preliminarmente en tiempo real13, propone
esencialmente los mismos criterios propuestos por
nosotros. Esta categorización simpliica signiicati-
vamente propuestas previas como la de Kudo22,23, que
requiere magniicación óptica, y otras más complejas
11,24,25
, que no han sido validadas en forma indepen-
diente.
Una iniciativa de la American Society for Gas-
trointestinal Endoscopy (ASGE) denominada PIVI
(Preservation and Incorporation of Valuable Endos-
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 107-113
Artículo Original
Especiicidad VPN CD
% (IC 95%) % (IC 95%) %(IC 95%)
75 (64-84) 90 (79-95) 74 (64-82)
63 (50-74) 74 (60-84) 70 (61-77)
60 (49-71) 90 (78-96) 71 (62-78)
80 (68-88) 77 (65-86) 72 (63-80)
80 (72-87) 82 (73-88) 76 (69-82)
70 (61-77) 82 (73-88) 72 (65-77)
copic Innovations; www.asge.org), ha considerado la
valoración endoscópica de pólipos colónicos diminu-
tos dentro de las áreas clínicas de interés5, sugiriendo
como límite clínico relevante un VPN ≥ 90%, que
implica tolerar una tasa de falsos negativos de hasta
10%5. Este límite se basa en que la certeza diagnóstica
de la histología luctúa entre 85 y 95% en algunos es-
tudios5. En una serie reciente que evaluó críticamente
el rendimiento diagnóstico del estudio histopatológi-
co, 14% de los pólipos diminutos fueron reclasiicados
después de analizar múltiples cortes histológicos26.
El VPN de 82% que se obtuvo en esta muestra no
alcanzó el límite sugerido por la ASGE (VPN ≥ 90),
por lo que no podemos recomendar su uso clínico
rutinario en todo el colon. Sin embargo, cuando res-
tringimos el análisis a los pólipos ubicados en el rec-
tosigmoides, que es lo recomendado por la ASGE5,7,
obtuvimos un VPN global de 90%, llegando a 97%
para el endoscopista con mejor resultado, aunque el
intervalo de conianza es todavía demasiado amplio
(Tabla 5). Esto sugiere que el rendimiento diagnós-
tico es dependiente del operador y que, a pesar de la
aparente simplicidad de la clasiicación propuesta,
se requiere una capacitación especíica para obtener
un rendimiento adecuado. En términos prácticos, la
ASGE sugiere un proceso de “autovalidación”, en
que el endoscopista realiza la predicción endoscópica
de pólipos diminutos, los reseca (conducta estándar
actual) y hace la comparación con el diagnóstico
histológico, repitiendo este proceso hasta alcanzar la
precisión diagnóstica requerida (VPN > 90%).
La consecuencia clínica más relevante derivada de
precisar la naturaleza de los pólipos colónicos dimi-
nutos es la recomendación del intervalo de control (10
años si es hiperplástico y 5 años si es adenomatoso)27.
Hasta ahora, dos estudios han demostrado que es po-
sible recomendar el intervalo de seguimiento correcto
111
 DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO DE PÓLIPOS DIMINUTOS - A. Rollán R. et al.
Artículo Original
utilizando el diagnóstico endoscópico7,12, cuando el
método alcanza la certeza diagnóstica necesaria.
En esta época de “medicina defensiva”, un obstácu-
lo importante para el desarrollo de este método es que,
en general, el endoscopista no se ve inluenciado por
el costo económico resultante del innecesario estudio
histológico de pólipos hiperplásticos, pero sí se siente
ética y legalmente responsable de remover cualquier
lesión potencialmente peligrosa para el paciente y de
recomendar el intervalo de control más apropiado.
Desde esta perspectiva, probablemente la mayor parte
de los endoscopistas privilegiarán la resección por
sobre el control de costos. La estrategia de “resecar y
descartar”7,12, que implica deinir endoscópicamente la
naturaleza del pólipo y luego extirparlo y descartarlo,
evitando los costos de su estudio histopatológico, pu-
diera ayudar a resolver este conlicto. En el recto, sin
embargo, en que el predominio de lesiones hiperplás-
ticas es muy marcado (93% en esta serie) y muchas
veces son múltiples, parece adecuado no resecar si el
endoscopista posee la certeza diagnóstica requerida.
La eventual aplicación del diagnóstico endoscópico
de pólipos diminutos requiere tener presente algunas
prevenciones:
1. Las lesiones mayores de 5 mm y ciertamente las
mayores de 10 mm tienen un riesgo progresi-
vamente mayor de corresponder a adenomas y,
cuando lo son, de albergar características histo-
lógicas avanzadas28, por lo que todas debieran ser
resecadas.
2. Como ha sido sugerido por otros autores7, lesiones
planas o deprimidas (tipo IIb o IIc), aquellas con
morfología distorsionada o los pólipos de aspecto
hiperplásticos en el colon proximal (que pueden
corresponder a pólipos sésiles aserrados) deben ser
resecados y enviados a un estudio histopatológico
formal, independientemente de su tamaño.
3. Todo endoscopista interesado en aplicar este mé-
todo, debiera realizar el proceso de autovalidación
sugerido por la ASGE5, conirmando su propio
rendimiento diagnóstico en un número suiciente
de casos, antes de incorporarlo en su práctica clí-
nica.
En resumen, nuestro estudio muestra que la ma-
yor parte de los pólipos diminutos del colon son
hiperplásticos, que este predominio es más notorio
en el colon distal y que, utilizando endoscopios de
alta resolución con NBI sin magniicación óptica, es
posible diferenciar adenomas diminutos de pólipos
hiperplásticos, con un rendimiento diagnóstico ade-
112
cuado en el rectosigmoides. La aplicación de este
método permitiría disminuir los costos asociados al
tamizaje colonoscópico. Sin embargo, nuestro estudio
sugiere que, aun siendo simple y aplicable en tiempo
real, la clasiicación endoscópica propuesta requiere
un entrenamiento especíico para alcanzar la certeza
diagnóstica requerida.
Resumen
La mayoría de los pólipos ≤ 5 mm detectados du-
rante una colonoscopia son hiperplásticos, sin riesgo
de cáncer. Su diagnóstico endoscópico evitaría resec-
ciones innecesarias. Objetivo: Evaluar la precisión
diagnóstica de una clasiicación endoscópica de pó-
lipos colónicos diminutos, aplicable con endoscopios
habituales. Métodos: Se incluyeron pacientes con
pólipos diminutos detectados durante colonoscopia.
Una cohorte de generación sirvió para proponer una
clasiicación endoscópica, que se validó prospecti-
vamente en una segunda cohorte. Las colonoscopias
fueron realizadas por dos endoscopistas experimen-
tados, con colonoscopios estándar (CFH180AL, Evis
Exera II; Olympus), con narrow-band imaging (NBI).
El diagnóstico endoscópico fue evaluado en términos
de sensibilidad, especiicidad, valor predictivo posi-
tivo, valor predictivo negativo y precisión, usando
el diagnóstico histológico como ‘gold standard’.
Resultados: La cohorte de generación incluyó 42
pólipos. Para clasiicar los pólipos como ‘neoplási-
co’ o ‘no neoplásico’ se utilizó el patrón supericial
(regular o irregular) y las marcas vasculares (visibles
o no visibles). La cohorte de validación incluyó 235
pólipos, 63% hiperplásticos. Los pólipos neoplásicos
fueron más frecuentes en colon proximal (49,2%) que
en rectosigmoides (21,4%; p < 0,05). El diagnóstico
endoscópico indicó: Sensibilidad = 75%; Especiici-
dad = 70%; VPP = 59%; VPN = 82% y Certeza Diag-
nóstica = 72%, y fue mejor en rectosigmoides que en
colon proximal (VPN = 90 vs 74%, respectivamente;
p = NS). Se observaron diferencias signiicativas en la
sensibilidad al comparar ambos (89 vs 60%, respecti-
vamente; p < 0,05). El endoscopista con mejor resul-
tado alcanzó VPN = 97% en rectosigmoides (n = 60).
Conclusiones: La clasiicación propuesta es utilizable
en tiempo real y puede reemplazar la evaluación
histológica de pólipos diminutos del rectosigmoides.
Se requiere un entrenamiento formal para alcanzar la
precisión diagnóstica requerida.
Palabras clave: Pólipos colónicos, colonoscopia,
técnicas diagnósticas, tubo digestivo.
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 107-113
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO DE PÓLIPOS DIMINUTOS - A.Rollán R. et al.
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113
 Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 114-120

Artículo Original

Reactivación de Citomegalovirus en crisis

de enfermedad inlamatoria intestinal:
un análisis retrospectivo
Roberto Candia B.1, Patricio Ibáñez L.1, Luis Méndez A.2 y Manuel Álvarez L.1

1
Gastroenterólogo,
Hospital Clínico
Pontificia Universidad Cytomegalovirus reactivation in inlammatory bowel disease: a retrospective
Católica de Chile,
Santiago, Chile.
analysis
2
Gastroenterólogo,
Centro Médico San Cytomegalovirus (CMV) is considered an agent involved in reactivation of inlammatory bowel disease
Joaquín, Pontificia
Universidad Católica (IBD). In our country there are no studies or guidelines to standardize CMV search in that setting. Objec-
de Chile, Santiago, tive: To describe the prevalence of CMV infection in hospitalized patients with IBD. Methods: Retrospec-
Chile.
tive analysis of patients hospitalized due to IBD crisis from June 2007 to June 2009 at a university health
Recibido: 31 de marzo center. Electronic cards, laboratory data, and endoscopic study were reviewed. CMV reactivation was
de 2013 diagnosed by means of antigenemia assay, and/or histopathology. Results: 88 IBD crises were identiied
Aceptado: 1 de
agosto de 2013
(74 patients), in 52 a CMV study was requested (47 with antigenemia assay). Mean age was 38.5 years-old,
54% female, ulcerative colitis 67.3%, Crohn disease 32.7%. IBD crisis were classiied as follows; severe
Correspondencia a: 57.7%, moderate or mild 42.3%. The CMV diagnosis test was positive in 5 cases (9.6%), all of them were
Dr. Roberto Candia
Balboa severe crisis (16.6% in severe crisis versus 0% in moderate/mild crisis, p = 0.055). In the group of steroid
Marcoleta 367 resistant disease the CMV antigenemia was positive in 66.6% versus 2.17% of non-steroid resistant patients
interior, primer piso,
Departamento de
(p = 0.0002). Test to detect CMV performed after the third day of hospitalization were positive in 36.36%
Gastroenterología, versus those performed earlier, which were positive in 2.43% (p = 0.004). Conclusion: High prevalence
Pontificia Universidad of CMV infection in cases of severe IBD crisis was detected, speciically in a subgroup of steroid-resistant
Católica de Chile,
Santiago, Chile.
patients and three days after hospital admission. These indings suggest the importance to search CMV in
Teléfono: (+56 2) this subgroup of patients.
2354 3820 Key words: Cytomegalovirus, inlammatory bowel diseases, Crohn´s disease, ulcerative colitis, risk fac-
E-mail: roberto.
candia@gmail.com tors, Cytomegalovirus reactivation.

Introducción La reactivación viral en contexto de inmunosupre-

La infección por Citomegalovirus (CMV) es
altamente prevalente. Estudios nacionales y ex-
tranjeros muestran una seroprevalencia de 30 a
90% en población general: a mayor edad y menor
nivel socioeconómico la prevalencia es mayor1-3.
En pacientes inmunocompetentes la primoinfección
puede ser oligosintomática o manifestarse como una
mononucleosis, sin embargo, CMV cuenta con me-
canismos de evasión inmunológica que le permiten
generar una infección latente, similar a otros virus de
la familia Herpesviridae4-6. A pesar de lo anterior, es
el propio sistema inmune el que evita la propagación
del virus, generando una infección crónica subclínica
que no constituye enfermedad. Debido a esto, la in-
munosupresión es un factor de riesgo, en especial la
inmunosupresión celular, propia de pacientes VIH (+)
en etapa SIDA, trasplantados, usuarios de corticoides
y/o inmunomoduladores.
sión se caracteriza por replicación activa, compromiso
de órganos y generación de síntomas secundarios. El
tratamiento se recomienda cuando existe daño directo
de un órgano especíico, fenómeno conocido como
enfermedad por CMV5.
En la actualidad el diagnóstico de CMV se realiza
mediante la suma de elementos clínicos, de laborato-
rio e histología, ya que no existe un ‘estándar de oro’
bien deinido. Los exámenes diagnósticos disponibles
son la serología, la antigenemia, la reacción de poli-
merasa en cadena (polymerase chain reaction - PCR),
el cultivo y la histología; sin embargo, la sensibilidad
y especiicidad de cada uno es variable, con puntos
de corte no bien establecidos, por lo que no existe
consenso de cuál herramienta es la adecuada.
En la enfermedad inlamatoria intestinal (EII) el
CMV tiene un papel cada vez más reconocido. Entre
20 a 60% de los pacientes requiere inmunosupresión
a largo plazo7, convirtiéndolos en un blanco de reac-

114
REACTIVACIÓN DE CMV EN CRISIS DE EII - R. Candia B. et al.
tivación viral, especialmente en el tracto digestivo,
lugar donde se centra el fenómeno inlamatorio, con
activación de células inmunológicas que son reservo-
rio de CMV5-8. En contexto de EII el CMV se puede
manifestar como una primoinfección sin compromiso
enteral (mononucleosis) o como una reactivación viral
en la mucosa intestinal, la que se maniiesta como una
crisis de EII con o sin síntomas sistémicos8,9. Cuando
existen síntomas sistémicos habitualmente las crisis
son refractarias a tratamiento inmunosupresor y tie-
nen peor pronóstico8,9. A pesar que la observación
clínica y la evidencia isiopatológica avala el papel
del virus en crisis de EII, los estudios de prevalencia
de reactivación viral son confusos. Estudios retros-
pectivos basados en registros hospitalarios establecen
prevalencias de 0,53 a 3,4%8,10, sin embargo, estudios
prospectivos informan prevalencias de hasta 36% en
pacientes corticorrefractarios11-13. Las razones que ex-
plican estas diferencias son múltiples, siendo el diseño
del estudio, las técnicas diagnósticas utilizadas y las
poblaciones objetivo las principales razones. Estos
datos no permiten establecer recomendaciones para
la búsqueda de reactivación viral en contexto de crisis
de EII, especialmente en nuestro medio, donde no se
han estudiado estos puntos. El objetivo del presente
estudio es estimar la prevalencia de la reactivación
de CMV en pacientes hospitalizados por crisis de EII
en un centro latinoamericano y determinar los grupos
en que el estudio de CMV tiene mayor rendimiento.
Métodos
Diseño
Análisis retrospectivo de pacientes hospitalizados
por crisis de EII en un centro universitario, entre junio
del año 2007 y junio del año 2009. La información se
obtuvo desde la base de datos del Departamento de
Gastroenterología de un hospital universitario chileno.
Se realizó revisión de icha electrónica, laboratorio
general, estudio de infección por CMV, colonoscopía,
inmunosupresión y terapia especíica para CMV (Gan-
ciclovir o Foscarnet). En el análisis sólo se incluyeron
aquellos pacientes en cuyas crisis se realizó estudio
dirigido para detectar reactivación de CMV.
Los pacientes fueron clasiicados de acuerdo a:
- Tipo de EII (Enfermedad de Crohn, colitis ulcero-
sa, EII no clasiicable).
- Gravedad de crisis (grave versus leve/moderada)
- Inmunosupresión (“si” versus “no”).
- Día de la solicitud de estudio CMV (antes o des-
pués del tercer día de hospitalización).
Se comparó la prevalencia de reactivación de CMV
en cada subgrupo.
El tipo de EII fue establecido como colitis ulcerosa
(CU), Enfermedad de Crohn (EC) o EII no clasiicable
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 114-120
Artículo Original
(EIINC) de acuerdo al antecedente o los datos obteni-
dos durante la hospitalización.
Las crisis fueron clasiicadas como leve, moderada
o grave según los criterios de Truelove-Witts para
CU14 y Harvey-Bradhsaw para EC15, estimados de
acuerdo a datos clínicos y de laboratorio obtenidos
de la icha electrónica y de la apreciación clínica del
tratante al momento del ingreso.
La inmunosupresión evaluada incluyó el uso de
inmunomoduladores (azatioprina, 6-mercaptopurina
o metotrexate por más de 4 semanas), terapia biológi-
ca (inliximab o adalimumab por más de 8 semanas)
y/o corticoides intravenosos. Se deinió como crisis
corticorrefractaria a aquella sin respuesta a 7 días de
terapia intravenosa.
Como estudio compatible con reactivación de
CMV se utilizaron los siguientes criterios: antigene-
mia > 5 núcleos (en 200.000 células) y/o histología
con alteraciones citopáticas típicas o inmunohisto-
química (+). Estos criterios son arbitrarios, ya que
en la actualidad no existe un ‘estándar de oro’ para
el diagnóstico de reactivación viral clínicamente re-
levante en EII.
Se estableció como “estudio temprano” al estudio
de CMV solicitado durante las primeras 72 h de hos-
pitalización y como “estudio tardío” al posterior a este
plazo. Dado que no existen guías nacionales o interna-
cionales que permitan dirigir el diagnóstico, se deinió
arbitrariamente este límite para estimar la utilidad de
estudiar a los pacientes al momento del ingreso.
Para estimar la prevalencia de reactivación de
CMV y realizar las comparaciones se utilizó como
universo sólo a aquellos pacientes hospitalizados por
crisis de EII y con estudio dirigido para CMV (anti-
genemia o histología).
El presente estudio fue aprobado por el comité de
ética en investigación de la Pontiicia Universidad
Católica de Chile (número de proyecto: 13-299).
Análisis estadístico
Para cada estrato se comparó la prevalencia de
reactivación de CMV utilizando tablas de contingencia
y test exacto de Fisher para variables categóricas. Se
comparó el grupo con reactivación de CMV versus el
grupo sin reactivación mediante prueba de Mann Whit-
ney para cada una de las variables. Se consideró como
diferencia estadística signiicativa un valor p ≤ 0,05.
Resultados
Características generales
Se identiicaron 88 hospitalizaciones por crisis de
EII (74 pacientes). El estudio para CMV fue realiza-
do en 50 pacientes, correspondiente a 52 crisis. Las
características generales de los pacientes están deta-
lladas en la Tabla 1.
115
 REACTIVACIÓN DE CMV EN CRISIS DE EII - R. Candia B. et al.

Artículo Original

Tabla 1. Características generales de los 50 pacientes hospitalizados En 42 crisis se obtuvo muestra histológica (8 me-
por crisis de EII y estudiados para reactivación de CMV diante pieza operatoria), en 4 se realizó inmunohisto-
química (todos con antigenemia (+)). En dos pacientes
Edad, promedio, años (± DE)a 38,5 (± 16,04) los estudios fueron realizados el mismo día. En sólo
Sexo femenino, n (%)a 27 (54%) uno de los casos se detectaron hallazgos anatomo-
patológicos compatibles con reactivación viral (in-
Colitis ulcerosa, n (%)b 35 (67,3%) clusiones e inmunohistoquímica positivas) (Tabla 2).
Colitis extensa o pancolitis 22
Siete pacientes de la serie requirieron resección
Colitis izquierda 8
Proctitis 2 quirúrgica: 4 en el grupo con evidencia de reactiva-
Datos incompletos* 3 ción viral (4/5, 80%); 3 en el grupo sin evidencia de
reactivación (3/47; 6,4%, p = 0,0006). Todos fueron
Enfermedad de Crohn, n (%)b 17 (32,7%) dados de alta en buenas condiciones.
Ubicación (Clasiicación de Montreal):
Ileitis (L1) 3
Sólo un paciente tuvo respuesta clínica favorable a
Colitis (L2) 6 terapia antiviral, el resto requirió resección quirúrgica
Ileocolitis (L3) 7 (Tabla 2).
Otros** (L4) 1
Comportamiento (Clasiicación de Montreal): Enfermedad de Crohn versus colitis ulcerosa
No perforante ni estenosante (B1) 16 En 17 crisis de EC se solicitó estudio de CMV
Estenosante (B2) 0 (47,2%), la mayoría antigenemia (16/17 pacientes).
Fistulizante o perforante (B3) 1 Tres pacientes desarrollaron reactivación de CMV
Compromiso perianal***: 2 (3/17; 17,65%), 2 fueron tratados con ganciclovir. En
35 crisis de CU se solicitó estudio CMV (71,42%),
Intensidad de crisis, n (%) b
antigenemia en 31 de ellos. Dos pacientes desarro-
Leve 3 (5,8%)
Moderada 19 (36,5%)
llaron reactivación de CMV (2/35; 5,71%), ambos
Grave 30 (57,7%) fueron tratados con ganciclovir. No se detectó dife-
rencia estadística signiicativa en la prevalencia de
Hospitalización, promedio (± DE) (días)b 15,4 (± 26,7) reactivación de CMV entre EC y CU (p = 0,19).
Reactivación CMV, n (%) b
5 (9,61%)
Hematocrito, promedio (± DE)b 35,2 (± 6,37) Crisis grave versus leve a moderada
VHS, promedio (± DE) (mm hora) b
38,9 (± 26,05) En 30 crisis graves de EII se solicitó estudio CMV
(57,7%), en 28 el estudio fue antigenemia. Los 5 pa-
PCR, promedio (± DE) (mg/dL) b
8,1 (± 8,61) cientes con reactivación de CMV tenían crisis grave
Albúmina, promedio (± DE) (mg/dL)b 3,38 (± 0,69) (5/30; 16,67%).
DE: Desviación estándar. Respecto al total de pacientes. bRespecto al total de
a En 3 crisis leves y 19 moderadas se solicitó estu-
crisis. *Los 3 pacientes con datos incompletos no fueron sometidos a estudio dio de CMV (22 crisis; 42,3%; antigenemia en 19 de
endoscópico ni imágenes. Dos de ellos ingresaron por crisis leve y fueron dados ellos). Si bien no se detectó reactivación de CMV en
de alta tempranamente. El tercer paciente tuvo una crisis grave, pero los datos ningún caso (0/22; 0%), la diferencia no alcanzó sig-
no están disponibles en la icha electrónica. **Compromiso de yeyuno, con niicancia estadística (p = 0,055) (Tabla 3).
enteropatía perdedora de proteínas. ***Los 2 casos de enfermedad de Crohn
con compromiso perianal se presentaron en colitis de Crohn no perforante ni
istulizante. Inmunosupresión
En 21 crisis, los pacientes se encontraban bajo in-
munosupresión con inmunomoduladores, terapia bio-
lógica o corticoides intravenosos por más de 7 días.
En 47 crisis (90,4%) el estudio fue antigenemia (37 En 5 hubo reactivación viral (5/21; 23,8%). Ninguno
histología más antigenemia), en 5 sólo histología. En de los 31 pacientes restantes presentó reactivación
41 crisis (78,8%) el estudio de reactivación de CMV (0/31; 0%; p = 0,0078).
se realizó antes del tercer día de hospitalización. En En 4 de los 6 pacientes con crisis corticorrefractaria
las crisis estudiadas se pesquisó reactivación en 5 ca- se observó reactivación de CMV (4/6; 66,6%), mien-
sos (5/52; 9,6%), 4 mediante antigenemia, 1 mediante tras que en un paciente considerado con respuesta
antigenemia e histología. a corticoides se pesquisó reactivación viral (1/46;
Cuatro de los pacientes con evidencia de reactiva- 2,17%; p = 0,0002) (Tabla 3). Este paciente estaba
ción recibieron terapia antiviral (Ganciclovir) (Tabla libre de corticoides, sin embargo, cursaba con una
2). El único paciente no tratado tuvo negativización CU refractaria a azatioprina e inliximab, por lo que
espontánea de antigenemia, sin embargo, requirió re- requirió una colectomía total posterior a la terapia con
sección intestinal por evolución clínica desfavorable. ganciclovir.

116 Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 114-120

REACTIVACIÓN DE CMV EN CRISIS DE EII - R. Candia B. et al.

Artículo Original

Tabla 2. Características generales de los pacientes con evidencia de reactivación de CMV. Todos los pacientes tenían crisis grave, 4 de
ellos fueron refractarios a corticoides, 4 requirieron inalmente resección quirúrgica. Todos tuvieron una evolución satisfactoria

Pcte Sexo Edad Tipo Gravedad Terapia previa Inmunosupresión Estudio CMV Biopsia/ Terapia
EII crisis a crisis EII inmunohistoquímica antiviral
1 M 35 EC Grave Sin terapia Corticoides ev Ag, 42 núcleos Múltiples inclusio- Sí
> 7 días nes/(+)
2 M 58 EC Grave Sin terapia Corticoides ev Ag, 8 núcleos Sin inclusiones/ No#
> 7 días (-)
3 M 51 EC Grave AZA, Corticoides ev Ag, 137 núcleos Sin inclusiones/ Sí
corticoides vo > 7 días (-)*
Anti-TNF
4 M 28 CU Grave 5 ASA Corticoides ev Ag, 9 núcleos No se realizó Sí
> 7 días
5 F 36 CU Grave AZA, Anti- TNFα AZA Ag, 6 núcleos Sin inclusiones/ Sí
Anti-TNFα (-)*
AZA: Azatioprina; 5-ASA: 5 Aminosalicilatos; Anti- TNFα: Anticuerpos anti factor de necrosis tumoral α. #El paciente tuvo negativización
espontánea de Antigenemia a las 48 h. *El estudio histológico se realizó al menos 7 días después de la terapia antiviral.

Estudio CMV temprano versus estudio tardío
En 11 crisis el estudio de CMV se solicitó posterior
al tercer día de hospitalización. Cuatro de ellos pre-
sentaron reactivación de CMV (36,36%). Cuarenta y
una crisis fueron estudiadas tempranamente, en 1 se
pesquisó reactivación de CMV (2,44%, p = 0,0054)
(Tabla 3).
Discusión
Existe evidencia de que la reactivación de CMV
tiene un rol en la evolución de los pacientes con EII,
sin embargo, en la actualidad no existen guías que
orienten respecto del momento y examen más apro-
piados para la búsqueda de CMV. En nuestro centro la
búsqueda se realizaba en forma no sistematizada me-
diante antigenemia o biopsias endoscópicas. Frente a
esta disyuntiva nuestro estudio proporciona datos que
permiten orientar la conducta: la reactivación viral se
asocia en forma estadísticamente signiicativa a crisis
corticorrefractarias y con una hospitalización mayor
de 3 días. A pesar que la reactivación se detectó ex-
clusivamente en crisis grave de EII, la gravedad de la
crisis no alcanzó asociación estadística signiicativa,
probablemente por un problema de tamaño muestral.
Considerando lo anterior, nos parece que la búsqueda
de CMV debiese ser focalizada en crisis grave, cor-
ticorrefractaria y con una hospitalización mayor a 3
días. El estudio al ingreso o en crisis leve/moderada
parece tener menor rendimiento. Además, nuestros
datos sugieren que la reactivación viral pudiese tener
un rol pronóstico: 80% de los pacientes con evidencia
de reactivación requirió resección quirúrgica.
Tabla 3. Comparación de la reactivación de CMV entre pacientes
con crisis grave vs leve/moderada; entre cortico-refractarios vs sensibles
a corticoides y entre pacientes con estudio temprano vs estudio
posterior al tercer día de hospitalización
Evidencia de p
reactivación de CMV
% (n/n total subgrupo*)
Crisis grave 16,67% (5/30)
0,055 (NS)
Crisis leve/moderada 0% (0/22)
Resistentes a corticoides 66,6% (4/6)
Sensibles a corticoides 2,17% (1/46)
0,0002
Estudio > 3 días de hospitalización 36,36% (4/11)
0,0054
Estudio temprano 2,44% (1/41)
Se detectó evidencia de reactivación viral principalmente en pacientes con crisis
grave, cortico-refractarios y con hospitalización mayor a 3 días.
*n corresponde al número de crisis de crisis.
NS: diferencia estadística no signiicativa.
En nuestro estudio, 3 pacientes fueron hospitali-
zados a pesar de cursar con una crisis leve. En todos
los casos el motivo fue de carácter social (un caso a
solicitud de la paciente por embarazo y escaso apoyo
familiar, en 2 casos por domicilio lejano y mejor co-
bertura previsional), ya que el manejo estándar de este
tipo de crisis es ambulatorio.
La evidencia previa muestra que la terapia antivi-
ral tiene buen rendimiento en términos de disminuir
la necesidad de cirugía, sin embargo, está basada en
estudios de baja calidad metodológica10,11,16-19. En
nuestra serie la respuesta a ganciclovir se observó en
sólo uno de 4 casos, sin embargo, aun así nos parece

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 114-120 117


Artículo Original
razonable intentar terapia médica con el objetivo de
evitar una cirugía con alto riesgo de morbilidad post
quirúrgica, asociada a una terapia corticoidal prolon-
gada y la desnutrición propia de estos pacientes.
En la actualidad existe evidencia isiopatológica y
estudios clínicos de tipo observacional que sugieren
un mayor riesgo de reactivación de CMV en crisis
de CU que en EC. Lo anterior se explicaría porque
las respuestas tipo Th1 y Th17, propias de la EC,
participarían activamente en el control inmunitario
de CMV, en cambio la respuesta Th2, propia de la
CU, favorece la reactivación de CMV a través de la
proliferación de células reservorio9,20-23. Los datos de
nuestra serie no apoyan esta observación, ya que no
pesquisamos diferencias entre los subtipos de EII. En
este mismo sentido, existe evidencia que sugiere un
rol de TNF-alfa en la reactivación viral, ya que esta
citoquina estimula la proliferación y maduración del
sistema monocito-macrófago, uno de los principales
reservorios de CMV. Así, el uso de drogas anti-TNF
alfa podría tener un efecto protector o al menos nulo
sobre la reactivación de CMV9,20,24-26. En nuestra serie
solo uno de los pacientes con evidencia de reactiva-
ción de CMV recibió inliximab, tuvo mala respuesta
a ganciclovir y inalmente requirió colectomía total
(Tabla 2). Nuestros datos no permiten apoyar ni reba-
tir la tesis anteriormente expuesta.
El presente estudio tiene limitaciones derivadas
del diseño retrospectivo, la falta de sistematización
en el estudio de CMV y las relacionadas a las técni-
cas diagnósticas utilizadas. En las publicaciones que
buscan la asociación de CMV con crisis de EII habi-
tualmente se utiliza más de una técnica diagnóstica. El
cultivo de CMV es una de ellas, tiene alta sensibilidad
y especiicidad (80 a 100%), pero su utilidad clínica
está limitada por su lentitud (1-3 semanas). Técnicas
aceleradas, como Shell Vial, no han sido estudiadas
en este escenario. El estudio histológico de la mucosa
(hematoxilina/eosina) permite evaluar la presencia de
cuerpos de inclusión viral, sin embargo, su principal
limitación es su sensibilidad, ya que hasta en 37,5%
de los casos de reactivación viral no se visualizan
cuerpos de inclusión. Al ser comparada con nuevas
técnicas se estima una sensibilidad de 10 a 87%27. La
inmunohistoquímica puede mejorar la sensibilidad
hasta en 93%27,28. Las técnicas diagnósticas en mues-
tras sanguíneas tienen utilidad variable. La serología
para CMV se fundamenta en la detección de IgM o
un aumento de cuatro veces en los títulos de IgG, sin
embargo, en la actualidad se considera una técnica
de escasa utilidad, ya que habitualmente no existen
niveles basales para comparar los títulos de IgG y, en
contexto de inmunosupresión, la respuesta humoral al
virus no es interpretable27,29. La antigenemia de CMV
es otra alternativa: corresponde a la detección de una
proteína viral estructural (antígeno pp65) mediante
118
REACTIVACIÓN DE CMV EN CRISIS DE EII - R. Candia B. et al.
inmunoluorescencia en los núcleos de leucocitos. Se
estima una sensibilidad de 60 a 100%, una especiici-
dad de 83 a 100% y es considerada superior al cultivo
tradicional, dado que produce resultados con rapidez
(< 24 h). Algunos autores consideran que la suma de
antigenemia positiva más evidencia histológica de
infección apoyan el rol patogénico de CMV en crisis
de EII y es indicación de tratamiento antiviral27-31.
Otra técnica es la detección de CMV mediante PCR
en sangre, muestras tisulares o heces. Si bien es una
técnica prometedora y cada vez más disponible, el
número de copias de ADN viral para el diagnóstico no
está estandarizado: los datos procedentes de muestras
plasmáticas establecen puntos de corte que varían en-
tre 400 a 10.000 copias/ml; los datos procedentes de
muestras tisulares varían entre 10 y 250 copias/mg de
tejido. A pesar de lo anterior se considera una técnica
con una sensibilidad superior a 90%11,30,31.
En nuestro centro la técnica de mayor disponibi-
lidad a la fecha de realización del estudio era anti-
genemia y utilizamos un punto de corte de 5 núcleos
para deinir enfermedad por CMV en crisis de EII. En
nuestro estudio sólo uno de los pacientes con antige-
nemia (+) tuvo en forma concomitante alteraciones
histológicas. Este hallazgo es difícil de interpretar, ya
que ambas técnicas carecen de sensibilidad y especi-
icidad suicientes, en sólo 2 pacientes el estudio fue
simultáneo y no se utilizaron pruebas más precisas,
como inmunohistoquímica o PCR. Dado el carácter
retrospectivo del estudio este factor no es susceptible
de corrección y es fuente de sesgo. Creemos que son
necesarios más estudios para determinar la real preva-
lencia de la enfermedad.
Nuestro estudio tiene fortalezas. Si bien es de
carácter retrospectivo, la información de la hospita-
lización es registrada prospectivamente en la base de
datos de nuestro centro y de fácil acceso mediante
icha electrónica. Esta característica permite la repro-
ducibilidad y disminuye el riesgo de sesgo. Nuestra
investigación corrige un elemento criticado en la lite-
ratura: para la estimación de la prevalencia de la reac-
tivación viral nuestro análisis utilizó sólo a la pobla-
ción estudiada dirigidamente para CMV, a diferencia
de descripciones previas en donde la prevalencia fue
estimada a partir en registros hospitalarios8,10. Estos
estudios describen prevalencias menores de 3%, pero
en sólo la minoría de las crisis de EII se buscó CMV,
lo que podría subestimar el riesgo. Nuestros datos son
los primeros en estimar la prevalencia de reactivación
viral en crisis de EII en nuestro medio.
En suma, nuestro estudio sugiere que en aproxima-
damente 10% de las crisis de EII que requieren hospi-
talización existe evidencia de reactivación de CMV.
La reactivación se concentra en pacientes con crisis
grave, corticorrefractarios y hospitalización mayor de
3 días. De acuerdo con estos datos buscar la reactiva-
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 114-120
REACTIVACIÓN DE CMV EN CRISIS DE EII - R. Candia B. et al.

Artículo Original

ción viral precozmente y en contexto de crisis leves
a moderadas tiene un bajo rendimiento. El método
diagnóstico seleccionado debe ser aquel que ofrezca
una mayor sensibilidad y especiicidad, considerando
la situación clínica del paciente de modo de facilitar
la toma de decisiones en el manejo de las crisis de EII.
Resumen
Introducción: El citomegalovirus (CMV) puede
participar en la reactivación de la enfermedad inla-
matoria intestinal (EII). En nuestro medio no se ha
estudiado el rol de CMV en pacientes hospitalizados
por crisis de EII. Objetivo: Estimar la prevalencia de
la reactivación de CMV en crisis de EII que requirie-
ron hospitalización. Métodos: Análisis retrospectivo
de pacientes hospitalizados en un centro de salud
universitario por EII entre junio de 2007 y junio de
2009. Se revisaron registros clínicos electrónicos,
laboratorio y estudio endoscópico. La reactivación
de CMV se diagnosticó mediante antigenemia y/o
histología. Resultados: Se identiicaron 88 crisis de
EII (74 pacientes), en 52 se solicitó estudio de CMV
(47 con antigenemia). 67,3% fueron colitis ulcerosa;
32,7% enfermedad de Crohn. Edad promedio 38,5
años, 54% sexo femenino. La exacerbación fue cata-
logada como grave en 57,7% de los casos, moderada
o leve en 42,3%. Se detectó reactivación de CMV en 5
pacientes (9,6%), los que se caracterizaron por presen-
tar crisis grave (16,6% en crisis grave versus 0% en
crisis leve/moderada, p = 0,055), refractariedad a cor-
ticoides (66,6% en corticorrefractarios versus 2,17%
en sensibles a corticoides, p = 0,0002) y hospitaliza-
ción mayor de 3 días (36,36% en hospitalización > 3
días versus 2,43% en estudio temprano, p = 0,004).
Conclusión: En pacientes hospitalizados por crisis de
EII es frecuente detectar evidencia de reactivación de
CMV, la que se concentra en las crisis graves, corti-
correfractarias y con hospitalización mayor de 3 días.
Estos datos sugieren que la búsqueda de CMV debiera
ser dirigida a este subgrupo de pacientes.
Palabras clave: Citomegalovirus, enfermedad inla-
matoria intestinal, enfermedad de Crohn, colitis ulce-
rosa, factores de riesgo, reactivación Citomegalovirus.

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Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 121-131

Artículos de Revisión

Esofagitis eosinofílica en adultos, una entidad

clínico-patológica emergente
Jennifer Forero P.1, Rocío López P.2 y Fernando Sierra A.1

1
Sección de
Gastroenterología
Eosinophilic esophagitis in adults, an emerging clinicopathological entity y Hepatología,
Hospital Universitario
Background: Eosinophilic esophagitis (EE) is a clinicopathologic primary disease of the esophagus, Fundación Santa Fe de
Bogotá y Universidad
characterized by dense eosinophilic iniltration and it is currently identiied as an emerging global entity de los Andes, Facultad
capable of producing dysphagia and food impaction in adults. Objective: Review of the literature and de Medicina. Bogotá,
Colombia.
analysis of the current evidence related to eosinophilic esophagitis in adults. Methods: An electronic 2
Departamento de
search was performed in PubMed to identify relevant literature regarding epidemiology, pathogenesis, Patología, Hospital
clinical presentation, diagnosis, treatment and prognosis of EE. The MeSH terms: ‘Eosinophilic esophagi- Universitario
Fundación Santa Fe de
tis’ AND ‘adults’, were used including studies from 1975 to 2012, in English and Spanish written papers. Bogotá y Universidad
Results: A total of 467 articles were identiied in PubMed, where 374 correspond to adults. Eighty percent de los Andes, Facultad
of the papers were published during the last six years, being mostly case reports or series. Although the de Medicina. Bogotá,
Colombia.
pathogenesis is unknown, our review suggests a multifactorial cause, with an altered immune response
and genetic component associated to it. At the same time, it was found that adult patients often have a Fuentes de
financiación: No
long history of intermittent dysphagia or food impaction. Currently, there is no established consensus existen fuentes de
for histological diagnosis; however, eosinophilic iniltration of 15 per high power ield is accepted. The financiación.
most commonly used treatment in adults is topical corticosteroids. Although EE is a chronic disease, it Conflictos de interés:
Ninguno.
does not seem to have a signiicant impact on morbimortality. Conclusions: Eosinophilic esophagitis is a
chronic inlammatory disease with immunoallergic compromise, which requires clinical and histological Recibido: 12 de
diagnosis. A multidisciplinary approach to understand its natural history is suggested, thus developing febrero de 2013
Aceptado: 24 de julio
future therapeutic approaches. de 2013
Key words: Eosinophilic esophagitis, dysphagia, gastro esophageal relux disease, adults, review.
Correspondencia a:
Dra. Jennifer Deina
Forero Pedraza
Fundación Santa Fe de
Bogotá,
Estrategia de búsqueda telio escamoso esofágico, que cursa con alteraciones Calle 119 N° 7-75
estructurales y síntomas clínicos de gran variabilidad, - Piso 2, Bogotá,
Colombia.
Se realizó la búsqueda en la base de datos electró- los cuales incluyen disfagia intermitente para ali- Teléfono: (+571)
nica PUBMED de estudios publicados desde 1975 mentos sólidos (generalmente en hombres que tiene 6030303
a 2012, donde se incluyó todo tipo de artículos; se una predisposición atópica), impactación alimentaria E-mail: jennifer.
forerop@gmail.com
escogieron aquellos relacionados a adultos mayores y enfermedad por relujo gastroesofágico (ERGE)
de 18 años, y en idiomas inglés y español. Se efectuó refractario a tratamiento con inhibidores de la bomba
la búsqueda bibliográica electrónica, empleando los de protones (IBP)1-3.
siguientes términos MeSH: ‘Eosinophilic esophagitis’ Históricamente, pacientes adultos con EE frecuen-
AND ‘adults’. La estrategia inicial de búsqueda identi- temente eran diagnosticados con ERGE o anillo de
icó 467 artículos, de los cuales 406 fueron excluidos. Schatzki, por lo que eran sometidos a diferentes regí-
Se identiicaron 61 artículos los cuales fueron anali- menes terapéuticos lo que retrasaba su adecuado diag-
zados en detalle, lo que permitió eliminar 25 estudios nóstico. Dobbins y Coiss en 1977 describieron el caso
que no aportaban a los objetivos de la revisión. En la de un adulto con espasmo esofágico e historia de ato-
revisión inal se incluyeron 36 estudios (Figura 1). pia, considerando una forma extensa de gastroenteritis
eosinofílica con compromiso esofágico4. Más tarde,
Introducción en 1978, en un nuevo reporte realizado por Landres y
cols. se describió por primera vez la EE en un adulto
La esofagitis eosinofílica (EE) es deinida como con acalasia5. Attwood y cols., en el año de 1993,
una enfermedad inlamatoria crónica del esófago, y fueron unos de los primeros autores que consideraron
como un trastorno clínico-patológico. Se caracteriza la EE como una entidad clínico-patológica indepen-
por una iniltración eosinofílica densa limitada al epi- diente, al realizar la evaluación en 12 adultos jóvenes

121
 REVISIÓN ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA - J. Forero P. et al.

Artículos de Revisión

Tabla 1. Diagnósticos diferenciales de la esofagitis

(467) Estudios se
eosinofílica
identificaron a través de la
búsqueda inicial Enfermedad por relujo gastroesofágico
(406) Estudios fueron excluidos Esofagitis infecciosas (Herpes, candidiasis, hongos)
por: inclusión de población
pediátrica, no disponibilidad Gastroenteritis eosinofílica
completa del estudio, no en
humanos, en idioma diferente a
Anillos congénitos
inglés o español Enfermedad de Crohn
Síndrome hipereosinofílico
(61) Ensayos clínicos:
se realizó una Enfermedades del tejido conectivo
evaluación completa Periarteritis
Vasculitis alérgica
(25) Estudios fueron eliminados Tumores malignos
ya que no aportaban a los
objetivos del estudio
Penigoide bulloso
Figura 1. Diagra- Estenosis congénita esofágica
(36) Artículos fueron
ma de flujo de los
incluidos en la revisión Hipersensibilidad a medicamentos
estudios identifica-
dos en la revisión. Adaptado de Liacouras, et al.8

que presentaban disfagia y eosinoilia intensa de más
de 15 eosinóilos por campo de gran aumento (CGA)
en el esófago distal, siendo este conteo mucho mayor
al encontrado en pacientes con ERGE, y en presencia
de características clínicas distintas al ERGE6,7.
Las guías de consenso actuales caracterizan la
EE como una enfermedad primaria del esófago, con
presencia histológica de más de 15 eosinóilos/CGA
en uno o más especímenes de mucosa esofágica, y
ausencia de eosinoilia en estómago, intestino delgado
y colon. Adicionalmente, se deben excluir otras pato-
logías que cursan con eosinoilia esofágica, caracte-
rísticas histológicas, clínicas o endoscópicas similares
(Tabla 1). Del mismo modo, una respuesta favorable
al tratamiento con IBP no excluye el diagnóstico de
esofagitis eosinofílica, al igual que puede coexistir
con otras patologías que muestran un monitoreo de
pH esofágico anormal2,8.
Los estudios de EE eran prácticamente inexistentes
hasta mediados de 1990, sin embargo, durante los últi-
mos diez a quince años se ha aumentado el interés en
la literatura médica por esta enfermedad emergente,
no solo exclusiva de la población pediátrica, sino en
la población adulta al evidenciarse un aumento en su
incidencia y prevalencia, transformándose así en un
importante reto diagnóstico y terapéutico en la pobla-
ción adulta9. En este sentido, esta revisión resume la
literatura actual que incluye epidemiología, isiopato-
logía, diagnóstico clínico, así como los últimos avan-
ces terapéuticos, y se discuten el futuro para nuevas
directrices de investigación en población adulta.

Figura 2. Número de publicaciones en idioma inglés de la base de datos PubMed entre
1975 y 2012.
Epidemiología descriptiva
La EE es una enfermedad de distribución mun-
dial, en la que se han reportado casos en todos los
continentes10. Se estiman hasta la fecha, más de 300
estudios publicados de EE en adultos, y el 80% en los
últimos 6 años (Figura 2). Sin embargo, los estudios
epidemiológicos sobre EE son deicientes, encontrán-
dose principalmente publicaciones de informes de
casos o series de casos11. Del mismo modo, aunque
la prevalencia en adultos ha sido difícil de precisar,
se ha estimado un aumento alarmante en la última
década, el cual puede ser secundario a un mayor re-
conocimiento de la enfermedad en la población y no
a un aumento real de su prevalencia1,11.

122 Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 121-131

REVISIÓN ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA - J. Forero P. et al.
Straumann y Simon realizaron durante 16 años
en el condado de Olten, Suiza, un seguimiento pros-
pectivo de adultos con EE, donde observaron que la
prevalencia aumentó de 2:100.000 habitantes en el
año 1989, a 23:100.000 habitantes en el año 2004,
estimando una incidencia de 0,15 casos/10.000 y una
prevalencia de 3 por 10.000 habitantes10,12. Adicional-
mente, Veerappan y cols., informaron que la preva-
lencia de EE fue del 6,5% en pacientes ambulatorios
sometidos a endoscopia digestiva13. Este aumento fue
consistente al publicado en un estudio realizado en
Norteamérica y Europa10. Lo anterior indica que la
incidencia podría ser tan alta como la conocida en la
enfermedad inlamatoria intestinal (EII).
Assa´ad y cols., en un estudio retrospectivo rea-
lizado en 89 pacientes, sugieren que el 94% de los
pacientes que presentan EE son de raza caucásica10.
Asimismo, se ha descrito en latinoamericanos, afro-
americanos y asiáticos, encontrándose en todos los
grupos etarios, incluyendo población pediátrica, ado-
lescentes y pacientes entre la tercera y cuarta década
de la vida, con una media de 38 años (rango 14-89).
Adicionalmente, existe un evidente predominio de pa-
cientes de sexo masculino, en una relación de 3:1. En
una reciente publicación se estimó que el porcentaje
de hombres afectados entre la población estudiada fue
75% en ocho estudios incluidos, donde los pacientes
adultos además tenían una predisposición atópica (29
a 65%) y eosinoilia sanguínea entre 5 y 50%10,11,14.
En el caso especíico de Colombia, y al igual que
en otros países latinoamericanos, la EE es una entidad
con estudios epidemiológicos deicientes, encontrán-
dose principalmente reportes de casos, los cuales no
han sido complementados con ensayos clínicos con-
trolados u otros estudios epidemiológicos de mayor
evidencia cientíica. Dado lo anterior, su incidencia
real es difícil de estimar; sin embargo, en nuestra
experiencia en el servicio de Gastroenterología del
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bo-
gotá, esta cifra es aproximada de 1/100.000. La edad
de presentación más habitual está entre la segunda y
tercera década de la vida, con un signiicativo predo-
minio en el género masculino, antecedente de atopia
y alta heterogeneidad de presentación clínica, cuya
característica principal es la disfagia. Corticoides y
terapia dietética han sido las piedras angulares del
tratamiento.
Fisiopatología
Los eosinóilos son células granulocíticas que se
originan en la médula ósea, involucradas en la mo-
dulación de las respuestas efectoras de la inmunidad
innata, que residen predominantemente en tejidos, y
en mínima proporción, en sangre periférica con una
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 121-131
Artículos de Revisión
relación de 100-300:19. En condiciones isiológicas,
además se localizan en órganos no hematopoyéticos
como el tracto gastrointestinal, sin producir daños
en los tejidos ni mediar en procesos inlamatorios.
A pesar de ello, esta respuesta efectora en ocasiones
puede estar inadecuadamente modulada, activando los
eosinóilos, que desencadenan procesos inlamatorios
y generan así diversos trastornos eosinofílicos. En
condiciones patológicas pueden iniltrar diferentes
órganos como el esófago, el pulmón (asma bronquial)
y la piel (dermatitis atópica), causando daño y disfun-
ción a nivel de los mismos.
Los conocimientos actuales acerca de la isiopato-
logía de la EE no están totalmente establecidos. Sin
embargo, se postula una etiopatogenia multifactorial
determinada por una respuesta inmune alterada, una
predisposición genética o exposición ambiental simi-
lar2,3,10.
La esofagitis eosinofílica puede ocurrir en forma
familiar, sugiriendo una predisposición genética donde
hasta 10% de los pacientes tiene un miembro familiar
en primer grado con esta enfermedad. Rothenber y
cols., plantean que existe una forma familiar de EE
con una penetrancia genética autosómica dominante,
lo cual podría explicar los casos de EE publicados por
Patel SM en tres hermanos con esta condición, o por
Meyer GW, de padre e hija con EE, sugiriendo así una
posible agregación familiar aún no completamente
identiicada en la enfermedad2. Sin embargo, otros
estudios han expuesto la diicultad en determinar si en
esta enfermedad está involucrada una predisposición
genética o una exposición ambiental similar1.
La eotaxina es un gen quimio-táctico-eosinóilo es-
pecíico promotor clave de la inlamación y el recluta-
miento de eosinóilos, el cual es producido por células
diferentes que incluyen células reclutadas (eosinóilos,
macrófagos) y células residentes (epitelio, ibroblas-
tos). El análisis genético del polimorismo de un solo
nucleótido (single nucleotide polymorphism - SNP) en
el gen eotaxina-3 demostró que el SNP 2496 GG en la
región 3’ no traducida se encuentra altamente sobre-
expresado en pacientes con EE en comparación a
individuos sanos y, por lo tanto, en particular este gen
se ha asociado como indicador en la predisposición
genética de la enfermedad1,15.
Entre los posibles factores que contribuyen a las
alteraciones motoras esofágicas están las contrac-
ciones de los ibroblastos mediada por eosinóilos, la
interferencia en la vía colinérgica, la necrosis axonal
y la actuación de las proteínas contenidas en los grá-
nulos citoplasmáticos, como lo son la proteína básica
principal, la peroxidasa eosinofílica, la proteína catió-
nica de eosinóilos; todas con acción citotóxica y que
activan la degranulación de mastocitos, y la liberación
de histamina y serotonina, que a su vez tienen acción
neuronal16.
123

Artículos de Revisión
Varios estudios sugieren la intervención de un
patrón inmunoalérgico, incluso con una correlación
mayor a la encontrada en otras patologías como la
dermatitis atópica y el asma bronquial. Una reacción
de hipersensibilidad tipo I mediada por IgE es uno de
los modelos propuestos, y ésta puede desencadenarse
con ciertos componentes alimentarios o aero-alérge-
nos. Lo anterior sustentado en que entre 40 a 60% de
los pacientes adultos con EE han tenido antecedentes
de alergias a alimentos o inhalantes, atopia o eczema,
elevación de IgE sérica, eosinoilia sanguínea, y po-
sitividad a pruebas cutáneas o de radioabsorbancia
alérgica12.
También interviene la inmunidad celular tipo TH2
(relacionada con la expresión de IL-4, IL-5, IL-13 y
eotaxina), cuya interacción posiblemente sea un com-
ponente necesario para la promoción de inlamación
crónica, ibrosis, pérdida de elasticidad esofágica y
de sus cambios estructurales irreversibles. La IL-5
es clave para el reclutamiento, proliferación, diferen-
ciación y supervivencia de eosinóilos en el esófago,
y en modelos experimentales realizados con ratas, la
carencia del receptor de IL-5 promueve una reducción
de eosinóilos en el tracto gastrointestinal. Por otro
lado, la IL-4 ha sido relacionada al desarrollo de la
acumulación eosinofílica y en su adherencia a super-
icies endoteliales, mientras que la IL-13 contribuye a
la respuesta inlamatoria e hiperreactividad bronquial.
Finalmente, la expresión de la eotaxina tiene un papel
crucial para el reclutamiento eosinofílico, demostrán-
dose niveles esofágicos y sanguíneos elevados en
pacientes con EE comparado con personas sanas17.
Aunque la iniltración primaria del esófago podría
deberse predominantemente a una respuesta celular
tipo TH2, han sido identiicadas abundantes células
plasmáticas secretoras de IgE dentro del epitelio eso-
fágico. Muchos estudios evidencian que la inmunidad
humoral dependiente de IgE, principalmente sobre los
mastocitos y linfocitos B, tiene un papel importante
tanto en la iniciación como en el mantenimiento del
iniltrado eosinofílico esofágico18.
La asociación entre la ERGE y la EE no está total-
mente dilucidada, respecto de si la ERGE persistente
contribuye a generar una lesión esofágica con inil-
trado eosinofílico o, por el contrario, la EE conlleva
secundariamente a la ERGE. En muchos de los casos
puede coexistir la EE y la ERGE y, por lo tanto, una
clara distinción entre estos dos trastornos puede ser
difícil de establecer16,19.
Existen varios mecanismos mediante los cuales
la ERGE puede contribuir a la acumulación de eosi-
nóilos en el epitelio esofágico, los cuales son me-
diados por la liberación de citoquinas y quimiocinas
eosinoilotropas, tales como la interleuquina (IL)-4 e
IL-13 con respuesta inlamatoria Th2 mediada. Otros
informes sugieren que células endoteliales vasculares
124
REVISIÓN ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA - J. Forero P. et al.
expresan moléculas de adhesión tal como la VCAM-
1, la cual es reconocida por ligandos de la supericie
celular eosinofílica. Por otra parte, el lujo sanguíneo
esofágico es mayor con la exposición anormal de áci-
do, lo cual estaría relacionado con un aumento en el
reclutamiento de eosinóilos en el epitelio esofágico.
Los eosinóilos secretan sustancias como el factor
activador de plaquetas y el péptido intestinal vasoac-
tivo, que contribuyen a una reducción de la presión
del esfínter esofágico inferior, predisponiendo así a la
ERGE por aumento anormal en la exposición a ácido
en el esófago distal. Finalmente, el epitelio esofágico
normal es impermeable a grandes moléculas como los
péptidos, los cuales pueden funcionar como alérgenos
si penetrasen en el epitelio. En pacientes con EE el
iniltrado eosinofílico causa un daño celular en el epi-
telio esofágico, con aumento en la permeabilidad por
dilatación de los espacios intercelulares, generando
así una mayor susceptibilidad a lesiones en la mucosa
esofágica si coexiste con la ERGE20.
Presentación clínica
En la EE se presenta generalmente un amplio nú-
mero de síntomas, los cuales pueden variar según la
edad del paciente, y donde se observa un aumento en
su especiicidad a medida que aumenta la edad. En los
adultos se presenta clásicamente la disfagia intermi-
tente o persistente, episodios de impactación alimen-
taria, síntomas de ERGE como pirosis y regurgitación,
emesis, dolor abdominal, seguido de otros menos fre-
cuentes como dolor torácico y hematemesis. También
se han informado síntomas nasosinusales, laríngeos y
trastornos del sueño especialmente en pacientes en la
cuarta década de la vida1,10,20,21.
En una revisión de la literatura20 se estimó que
entre 56 y 88% de los adultos con EE presentan im-
pactación alimentaria, siendo muchos de estos episo-
dios sostenidos, los cuales requieren una resolución
endoscópica inmediata. Desai y cols.22, encontraron
que alrededor de 55% de los adultos que presentaron
impactación alimentaria fueron diagnosticados con
EE por presencia de hallazgos clínico-patológicos
consistentes para dicha patología. Además, determina-
ron que estos pacientes presentaron disfagia con gran
variabilidad de duración, que abarcó desde unos pocos
segundos hasta varias horas1,16.
Remedios y cols., encontraron una asociación en-
tre la exposición a algunos alimentos y los síntomas
esofágicos23. Además, es frecuente que los adultos
presenten historia de atopia como asma, alergias y
dermatitis atópica. En un estudio realizado por Croese
y cols., se encontró que 46% de los adultos con EE
presenta historia de atopia, y únicamente 25% alergia
a alimentos11.
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 121-131
REVISIÓN ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA - J. Forero P. et al.

Artículos de Revisión

Diagnóstico Históricamente, Kelley y Frazer describieron por

primera vez la presencia de anillos concéntricos esofá-
La EE eosinofílica es una entidad clínico-patológi- gicos como causa de disfagia, y más tarde, diferentes
ca, por lo tanto, es parte integral para su diagnóstico series han corroborado este hallazgo, principalmente
la evaluación de los aspectos clínicos, así como los en varones con historia de larga data de disfagia28.
criterios histopatológicos y endoscópicos (Tabla 2). Straumann y cols. informaron que el hallazgo pa-
Diferentes expertos en el área determinaron los tognomónico para la EE es la lesión en ‘papel crepé’
siguientes criterios diagnósticos para la evaluación característica de una mucosa esofágica rígida. Del
de pacientes con sospecha de EE2,24: 1) Cuadro clí- mismo modo, en otras series, en 60% de los pacien-
nico sugestivo; 2) Conteo ≥ 15 de eosinóilos/CGA
en al menos una biopsia, junto con biopsias gástricas Tabla 2. Características diagnósticas que sugieren esofagitis eosinofílica
y duodenales normales; 3) Exclusión de entidades y enfermedad por relujo gastroesofágico
diferenciales con similares características clínicas,
endoscópicas e histológicas, aunque es pertinente Esofagitis eosinofílica Enfermedad por relujo
anotar el desafío para distinguir estas condiciones21. gastroesofágico
En este último criterio, dado que la ERGE se asocia
con iniltración eosinofílica, se deben tener estudios Síntomas Frecuente: Frecuente:
(adultos) Disfagia Pirosis
histológicos posteriores a 6-8 semanas de tratamiento
Impactación alimentaria Dolor abdominal
con IBP administrado dos veces al día, o tener una Pirosis Emesis
pH-metría esofágica normal. Del mismo modo, se Emesis Disfagia
recomienda obtener al menos cinco biopsias de lo- Dolor abdominal Náuseas
calización heterogénea, tanto del esófago proximal y Infrecuente: Infrecuente:
distal, para disminuir así el error de muestreo y mejo- Náuseas Dolor torácico
rar la sensibilidad diagnóstica, la cual aumenta de 55 Dolor torácico Impactación alimentaria
a 100% en estas condiciones10,25,26. Histología Iniltración eosinofílica (> 15 Leve iniltración eosinofílica
eosinóilos/CGA), observada (< 5-10 eosinoilos/CGA),
Hallazgos endoscópicos a lo largo de la longitud generalmente limitada al
esofágica (proximal y/o distal) esófago distal
La endoscopia de vías digestivas altas es el examen Hiperplasia zona basal Metaplasia intestinal
de elección, tanto diagnóstico como de seguimiento. Degranulación
Sin embargo, el aspecto endoscópico de manera única Eosinoilia difusa, basal o
no es diagnóstico ya que hasta un tercio de los pacien- supericial
Espongiosis
tes con EE intensa, según lo reportado por Liacouras Tejido subepitelial
y cols., presentan un esófago de aspecto normal en- Microabscesos eosinofílicos
doscópicamente16. (≥ 4 eosinóilos)
Los hallazgos endoscópicos esofágicos de la EE Fibrosis lámina propria
incluyen más frecuentemente los surcos longitudinales
Endoscopia Frecuente: Frecuente:
y anillos concéntricos (también denominado esófago Anillos Esofagitis
corrugado), felinización esofágica o traquealización, Esofagitis Normal
que pudiera producirse a causa de la ibrosis dérmica Normal Hernia hiatal
papilar y de la lámina propria por inlamación inmu- Surcos lineares mucosa en Eritema
nomediada, seguido de otros hallazgos como friabili- “Papel crepé” Estenosis
dad de la mucosa (papel crepé), atenuación del patrón Estenosis Erosiones
vascular subepitelial (edema de la mucosa), exudados Eritema Anillos
o placas blanquecinas de abscesos eosinofílicos, las Estrechez esofágica Ulceraciones
cuales pudiesen ser erróneamente diagnosticados Placas blancas
como candidiasis esofágica (Figura 3). Adicionalmen- Infrecuente: Infrecuente:
Hernia hiatal Placas blancas
te, se puede observar estenosis focales o segmentarias Erosiones Disminución de la
y esófagos de pequeño calibre en los casos de mayor Disminución de la vascularidad
gravedad, probablemente como consecuencia de la vascularidad Surcos lineares mucosa en
inlamación eosinofílica crónica, siendo este último Ulceraciones “Papel crepé”
uno de los hallazgos principales en los casos de Estrechez esofágica
impactación alimentaria. Del mismo modo, estudios Adaptado de Dellon, et. al.,21 Yan, et. al.11. La patología más común que debe
previos han sugerido la presencia de anillo Schatzki; distinguirse de la EE es la ERGE. Los síntomas, hallazgos endoscópicos e
sin embargo, aún no se ha demostrado una clara aso- histológicos aunque pueden ser más especíicos en determinada condición, se
ciación con la EE en adultos8,11,27. superponen sustancialmente.

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 121-131 125


Artículos de Revisión
A B
Figura 3. Aspecto típico endoscópico de la esofagitis eosinofílica (EE). (A) surcos longi-
tudinales. (B) Formación de múltiples anillos traqueales esofágicos y exudados blanque-
cinos, que reflejan inflamación y alta actividad eosinofílica. (Fotografías originales Servicio
Gastroenterología Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá).
tes se observó por vía endoscópica friabilidad de la
mucosa junto con pérdida del patrón vascular, y en
50% de los casos, la presencia de exudados eosinofí-
licos29. Los surcos longitudinales y los anillos esofá-
gicos tienden a ser los hallazgos más sensibles en el
diagnóstico y la presencia de más de un hallazgo es
altamente indicativo de EE13. Estos resultados fueron
corroborados por Sgouros y cols., en una revisión
sistemática de 22 estudios publicados entre los años
1978 a 2005, evaluando los hallazgos endoscópicos en
317 pacientes: los hallazgos más comunes fueron la
fragilidad de la mucosa (con el paso del endoscopio)
o edema de la mucosa (59,3%), anillos concéntricos
(49,2%), estenosis (39,7%), exudados blanquecinos
(15,7%), esófago de calibre estrecho principalmente
en esófago proximal y medio (5,3%), mientras sólo en
8,8% de los casos se obtuvo una endoscopia normal26.
Histología
El diagnóstico de la EE es, en última instancia,
establecido histológicamente, teniendo en cuenta la
A B
Figura 4. Apariencia histológica común de la superficie esofágica en la EE. (A) H&E 20x Muestra hiperplasia de células basales, papilomatosis. (B) y (C) H&E 40x
Presencia de numerosos eosinófilos intraepiteliales. Microfotografía cortesía de la Dra. Rocío López P. (Fotografías originales Departamento de Patología Hospital
Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá).
126
REVISIÓN ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA - J. Forero P. et al.
presencia de una marcada iniltración eosinofílica
esofágica20 (Figura 4). Los hallazgos histológicos,
que si bien son bastante característicos de esta entidad
en un contexto clínico correcto, no son especíicos
para su diagnóstico. Entre los hallazgos se incluyen
la hiperplasia de células basales, papilomatosis o
elongación de papilas, y el edema intercelular o es-
pongiosis, los cuales son comunes a cualquier daño
celular y no únicamente observados en la EE. Por
otro lado, altamente sugestivo de la entidad son el
hallazgo del iniltrado inlamatorio intraepitelial de
eosinóilos (con un número mayor de 15/CGA) y la
degranulación de eosinóilos10. También se ha descrito
un aumento del número de mastocitos, presencia de
queratinocitos necróticos en la supericie, y ibrosis
de lámina propria16. Del mismo modo, puede ser
evidente la formación de microabscesos eosinofílicos
(deinidos como la presencia de 4 o más eosinóilos
contiguos en la supericie del epitelio esofágico). Esto
último fue valorado en un estudio realizado en 292
pacientes con ERGE, sin encontrar en ninguno de los
casos microabscesos eosinofílicos; sin embargo, en los
casos de EE, fue un hallazgo que osciló en 25 a 45%9.
Estudios complementarios de inmunohistoquímica
para la proteína básica mayor (major basic protein-
MBP), la cual identiica fácilmente los eosinóilos y
las células degranuladas, pueden ser por lo tanto de
utilidad diagnostica16.
Desde el punto de vista de los hallazgos histopa-
tológicos, se plantea el diagnóstico diferencial con
la ERGE y la esofagitis por hipersensibilidad medi-
camentosa, entidades donde estos criterios muestran
una menor signiicancia30. La ERGE es la causa más
frecuente de aumento de la iniltración eosinofílica,
predominantemente en el esófago distal, mientras que
este hallazgo a nivel del esófago superior y medio es
más característico de EE9. Por otra parte, aunque el
grado de eosinoilia y la extensión longitudinal eso-
C
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 121-131
REVISIÓN ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA - J. Forero P. et al.
fágica es actualmente desconocido para la ERGE, en
ésta se observa un menor número de eosinóilos que
en diferentes estudios no han superado una densidad
eosinofílica de 7-10/CGA20.
Estudios no invasivos
Actualmente se llevan a cabo investigaciones
acerca de biomarcadores no invasivos tales como IgE
sérico, CD23, eotaxinas, IL-5, y productos de granu-
lación eosinofílica16, los cuales serían de gran utilidad
diagnóstica futura, ya que permitirían correlacionar
presencia de enfermedad, respuesta a tratamiento,
gravedad y remisión, lo anterior teniendo en cuenta
que la EE es una entidad con una posible asociación
de hipersensibilidad e inmunomediada por Th231.
En esta entidad, los niveles de IgE pueden estar
elevados, así como también puede existir eosinoilia
periférica, que según lo reportado por Baxi y cols., se
observa en hasta 67% de los pacientes32. Por otro lado,
en la revisión realizada por Arora y cols., de grandes
series publicadas en población adulta, la eosinoilia en
sangre periférica se encontró en el rango de 5 a 50%
de los pacientes, y el aumento de la IgE sérica y la po-
sitividad de las pruebas alérgicas cutáneas y de radio-
absorbancia alérgica (RAST) varió entre 40-83%9. Sin
embargo, actualmente la especiicidad y sensibilidad
de estas pruebas de laboratorio no están ampliamente
validadas y requieren mayores estudios para que su
efectividad sea probada en adultos. Adicionalmente,
muchas de estas pruebas no son recomendadas para el
diagnóstico rutinario de la EE dado su baja disponibi-
lidad y alto costo, por lo tanto, es necesario un mayor
número de investigaciones para establecer métodos
diagnósticos más especíicos11.
Tratamiento
Actualmente, no existe un consenso respecto al
manejo óptimo de la EE, debiendo tenerse en cuenta
factores como la edad del paciente, gravedad e impac-
to en la calidad de vida, así como las comorbilidades
asociadas a cada individuo. Entre las diferentes moda-
lidades terapéuticas administradas únicas, o en combi-
nación, están la terapia nutricional, la farmacológica
(IBP, corticoides sistémicos y tópicos, Montelukast
y agentes biológicos) y la dilatación endoscópica1,14.
Terapia nutricional
Se utilizan tres estrategias nutricionales10,24,27: La
primera de ellas es la dieta elemental, en donde los
alimentos sólidos son sustituidos por una fórmula pro-
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 121-131
Artículos de Revisión
teica de aminoácidos sintéticos con el in de eliminar
todos los posibles alérgenos alimentarios. La segunda
es la dieta de eliminación especíica, la cual es llevada
a cabo bajo la hipótesis de una estrecha relación entre
la EE y los trastornos alérgicos, ya que los alérgenos
son el estímulo para generar la respuesta inlamato-
ria. Por lo tanto, esta dieta se realiza de acuerdo a las
pruebas cutáneas prick o pruebas epicutáneas, y los
alimentos identiicados como alérgenos son posterior-
mente reintroducidos de manera individual en la dieta,
evaluando progresivamente la respuesta sintomática
y la mejoría histopatológica. La tercera es la dieta de
eliminación estándar, la cual consiste en evitar empí-
ricamente los seis alimentos que más frecuentemente
causan una respuesta eosinofílica, que en el orden más
probable son la leche, huevos, soya, trigo, nueces y
maíz, según lo descrito por Markowitz y Liacouras12.
Straumann y cols., realizaron un estudio en seis
adultos con EE, quienes fueron sometidos a una dieta
de eliminación especíica durante 6 semanas, siendo
esta inefectiva ya que los síntomas y hallazgos histo-
patológicos se mantuvieron sin cambios1. Por otro
lado, Gonsalves y cols., llevaron a cabo la dieta de
eliminación estándar en 33 adultos y encontraron que
la eosinoilia en esófago distal disminuyó en una me-
dia de 36/CGA a 2/CGA, y en el esófago proximal de
50/CGA a 5/CGA, con p < 0,00110. Del mismo modo,
Gonsalves y cols., aplicaron una dieta de eliminación
a 50 adultos con EE y posteriormente fueron reintro-
ducidos sistemáticamente en 20 individuos, logrando
una mejoría signiicativa de los síntomas, hallazgos
endoscópicos e histopatológicos, lo anterior indicando
una mediación patogénica de alérgenos alimentarios
sobre la EE33.
Sin embargo, la mayoría de los estudios publi-
cados han sido realizados en población pediátrica,
desconociendo con certeza si las dietas elemental o
de eliminación especíica son eicaces en adultos.
Además, dado que la EE es una patología crónica, se
pudiera diicultar el cumplimiento de estas terapias,
tomando en cuenta su costo y su inadecuada tolerancia
en adultos17.
Terapia farmacológica
Aunque hasta el momento no se ha encontrado el
tratamiento ideal de la EE, diferentes series indican
que la base terapéutica sería el uso de corticoesteroi-
des (evidencia grado 2B)24. Los corticoides sistémicos
tienen un gran impacto en la esofagitis eosinofílica
como lo reportado por Liacouras y cols., donde un
estudio retrospectivo en 381 pacientes con EE reporta
una mejoría signiicativa clínica e histológica con el
uso de corticoides sistémicos; sin embargo, los sínto-
mas recurrieron tras su suspensión16. Al ser la EE una
127

Artículos de Revisión
entidad de evolución crónica, es necesaria una terapia
de mantenimiento, por esta razón la terapia sistémica
estaría recomendada únicamente en aquellos episodios
agudos o graves, teniendo en cuenta los efectos adver-
sos asociados a su administración sistémica.
Los corticoesteroides tópicos han demostrado tener
una eicacia comparable respecto de los sistémicos,
pero sin sus efectos adversos. El propionato de lutica-
sona ha demostrado ser una medida terapéutica eicaz
en varias series, al lograr una adecuada respuesta sin-
tomática, la desaparición de la iniltración eosinofílica
esofágica, facilidad de uso y un adecuado peril de
seguridad9. Un estudio realizado en pacientes adultos
con EE y disfagia para sólidos que recibieron trata-
miento con esteroides tópicos, reportó alivio sinto-
mático completo en un tiempo aproximado de cuatro
meses. No obstante, entre 50 a 60% de los pacientes
desarrollaron sintomatología recurrente en un período
de 12 a 18 meses posterior al tratamiento, y entre los
efectos adversos se reportó xerostomía y candidiasis
esofágica9. De manera adicional, en relación al pro-
pionato de luticasona en aerosol, existe evidencia
clínica que muestra resultados negativos. Alexander y
cols., realizaron un ensayo clínico aleatorizado, doble
ciego, controlado con placebo en 42 adultos con EE
y aunque encontraron una mejoría en la respuesta
histológica, ésta no condujo a una respuesta favorable
sintomática34. La dosis recomendada en adultos es de
1.760 microgramos/día (4 inhalaciones dos veces al
día, 220 microgramos/día por inhalación), con perío-
dos de duración cortos que van desde 15 días hasta 3
meses de tratamiento, aunque su duración óptima y
la de mantenimiento aún no se han deinido comple-
tamente11.
Los antagonistas de los leucotrienos (ALT) son
sustancias quimio-atrayentes de los eosinóilos. Att-
wood y cols., trataron con Montelukast a 8 pacientes,
recibiendo dosis iniciales desde 10 mg/día hasta 100
mg/día, junto con una dosis de mantenimiento entre
20 a 40 mg/día. Del total de pacientes, siete mostraron
completa mejoría de la disfagia; sin embargo, seis
pacientes presentaron recurrencia de los síntomas
al disminuir o suspender la dosis, y no se logró una
disminución del iniltrado eosinofílico esofágico. El
Montelukast necesita ser administrado diariamente,
siendo ésta una posible limitante, al tiempo que su
eicacia es controvertida en la actualidad10.
Finalmente, la terapia biológica actúa frente a
sustancias especíicas de la cascada inlamatoria. El
Mepolizumab es un anticuerpo monoclonal humani-
zado contra la IL-5 que juega un papel principal en
la regulación de los eosinóilos1. Straumann y cols.,
realizaron un ensayo clínico aleatorizado doble ciego
(piloto) en 11 adultos con EE, comparando Mepo-
lizumab con placebo, sin obtener una diferencia en
la mejoría sintomática en comparación con placebo.
128
REVISIÓN ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA - J. Forero P. et al.
No obstante, se observó una mayor disminución en
el recuento eosinofílico esofágico con Mepolizumab
versus placebo (67% vs 25%)35. Por otro lado, Garrett
y cols., desarrollaron un estudio en cuatro pacientes
con síndrome hipereosinofílico, demostrando los
efectos benéicos del Mepolizumab (10 mg/kg con
intervalos de 4 semanas), tanto en mejoría sintomática
y endoscópica como en la disminución del iniltrado
eosinofílico, resultados que fueron corroborados por
Stein y cols11,12. Aunque parece ser una terapia pro-
metedora, es necesario realizar estudios más amplios
para evaluar estos efectos a largo plazo junto con el
peril de seguridad.
Terapia endoscópica
Es importante considerar las dilataciones esofági-
cas como tratamiento endoscópico, teniendo en cuenta
que la extensión de la iniltración eosinofílica a capas
profundas del esófago, el proceso inlamatorio crónico
y la ibrosis subepitelial asociada pueden producir es-
tenosis y disminución de la distensibilidad esofágica,
ocasionando disfagia e impactación de alimentos1.
Se han realizado algunos reportes de alivio eicaz de
la disfagia después de la dilatación, por lo cual esta
técnica ha sido propuesta como tratamiento de elec-
ción por parte de algunos autores. La mayoría de los
pacientes recurren sintomáticamente, en un promedio
de 3 a 8 meses después de realizado el procedimiento,
ya que esta medida no aborda el proceso inlamatorio
subyacente10. Sin embargo, la eicacia a largo plazo
de la dilatación esofágica en EE sigue siendo aún
investigada.
Dado que en la EE existe un mayor riesgo intrínse-
co de desgarro de la mucosa y perforación esofágica,
Gupte y cols., indican que la dilatación debería reali-
zarse con precaución y bajo una adecuada selección
de los pacientes16. Como complicaciones de esta
técnica, un estudio reportó dolor retroesternal que
requirió analgesia y hospitalización en el 9,3% de los
casos, y perforación esofágica en 1,5% de los casos26.
Sin embargo, Croese y cols., encontraron desgarro de
la mucosa sin ninguna complicación grave en 87%
de sus pacientes, sugiriendo que es un procedimiento
relativamente seguro36.
Con el in de minimizar los riesgos, Kaplan y cols.,
recomiendan la administración de un tratamiento
esteroideo tópico, incluso dos meses previos al pro-
cedimiento, absteniéndose de realizar dilataciones,
eliminaciones de bolo alimenticio e incluso biopsia,
ya que pueden plantean un riesgo mayor de perfora-
ción16. Sin embargo, es importante llevar a cabo en-
sayos clínicos que evalúen la disminución del riesgo
de complicaciones en aquellos pacientes sometidos a
tratamiento médico previo.
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 121-131
REVISIÓN ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA - J. Forero P. et al.
Pronóstico
Según el informe realizado por Straumann y cols.,
en 30 pacientes adultos con EE, únicamente en 3% de
los casos se evidenció un importante impacto social
negativo, la inlamación eosinofílica no progresó al
resto del tracto gastrointestinal, ningún paciente murió
y todos mantuvieron un adecuado estado de salud;
sin embargo, hasta 71% de los adultos requirieron
intervención endoscópica por impactación alimen-
taria12. Por otra parte, Orenstein y cols., observaron
que uno de cada tres pacientes son asintomáticos, sin
tratamiento médico11. Remedios y cols., informaron
que la inlamación crónica de la EE puede conducir
a disfunción de esfínter esofágico inferior y causar
relujo secundario a esta entidad clínica16. Finalmente,
se ha encontrado que el iniltrado inlamatorio reduce
con el tiempo, lo cual explicaría una menor incidencia
en adultos.
Los datos disponibles en la población adulta tien-
den a indicar que la EE es una patología benigna,
estable, sin un compromiso signiicativo en la morbi-
mortalidad. No obstante, debido al persistente estado
inlamatorio se convierte en una entidad recidivante,
que a largo plazo afectará la motilidad, generando
obstrucción mecánica. Sin embargo, Straumann y
cols., indican que la EE no evidencia ser un potencial
maligno para cáncer9. Por otra parte, Furuta y cols.,
sugieren que son necesarios estudios prospectivos a
largo plazo para descartar totalmente esta asociación2.
Conclusiones
La EE es una enfermedad clínico-patológica
emergente y cada vez más reconocida en la población
adulta. El número de publicaciones ha aumentado
mundialmente en la última década ya que los médicos
están reconociendo más ampliamente esta entidad.
Con la evidencia disponible, entre los síntomas
que más frecuentemente se reportan está la disfagia,
generalmente presente en hombres con predisposición
atópica, y la impactación alimentaria. En los pacientes
con sospecha de EE debe solicitarse una endoscopia
digestiva alta para obtener una adecuada visualización
y toma de múltiples biopsias esofágicas, indepen-
dientemente de los hallazgos macroscópicos. Es por
esto que los endoscopistas deberían tener en cuenta la
importancia de ello ante un cuadro clínico sugestivo,
ya que hasta 10% de los casos de EE pueden presentar
un aspecto endoscópico normal14.
El diagnóstico y tratamiento precoz pueden pre-
venir potenciales complicaciones como ibrosis y
estenosis esofágica. Entre las múltiples opciones
terapéuticas, las dietas de eliminación en la población
adulta parecen ser inadecuadas dada una pobre ad-
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 121-131
Artículos de Revisión
herencia. Los esteroides tópicos, hasta el momento,
indican ser el tratamiento de elección por ser eicaces
y seguros sin los claros efectos adversos de los corti-
coides sistémicos; por otro lado, los beneicios de los
antihistamínicos y el Montelukast aún son controver-
siales3. Recientemente, la terapia biológica parece ser
benéica, pero aún se necesita conirmarse su eicacia.
En los diferentes estudios que han evaluado la EE
se han empleado criterios subjetivos para valorar la
respuesta terapéutica, y no existen criterios objetivos
que se hayan desarrollado con este in. Creemos ne-
cesaria la realización de ensayos clínicos controlados
y multicéntricos que permitan evaluar la eicacia de
las diferentes medidas terapéuticas junto con análisis
de costo-efectividad, teniendo en cuenta que hasta
el momento, la mayoría de las publicaciones son
informes de casos o series11. Del mismo modo, un
consenso diagnóstico mejoraría el desarrollo de in-
vestigaciones futuras, teniendo en cuenta que entre los
diferentes casos publicados existe una heterogeneidad
en la determinación de puntos de corte de iniltración
eosinofílica, que oscilan entre 15/CGA a > 30/CGA,
lo anterior afectando no solo los datos epidemioló-
gicos, sino los criterios de respuesta terapéutica. Del
mismo modo, no existe homogeneidad en los estudios
histológicos respecto a la localización de la muestra
esofágica proximal o distal, generando así un factor
de confusión en el diagnóstico de entidades diferen-
ciales. Asimismo, existe la necesidad de consolidar las
recomendaciones terapéuticas en cuanto a duración y
dosis, las cuales deben ser individualizadas con base
en la gravedad de la enfermedad3.
Como hemos mostrado en esta revisión, muchas
preguntas siguen sin respuesta a pesar de las recientes
investigaciones. Por lo tanto, creemos fundamental un
enfoque multidisciplinario entre gastroenterólogos,
otorrinolaringólogos, patólogos e inmunólogos con
el in de comprender mejor la historia natural de la
EE, desarrollando así estrategias diagnósticas segu-
ras y eicaces, especialmente identiicando nuevos
enfoques terapéuticos de mantenimiento y control de
las complicaciones a largo plazo, las cuales son áreas
interesantes de futura investigación.
Resumen
Introducción: La esofagitis eosinofílica (EE) es
una enfermedad clínico-patológica primaria del esófa-
go, caracterizada por iniltración eosinofílica densa y
actualmente identiicada como una entidad emergente
a nivel mundial, capaz de producir disfagia e impacta-
ción alimentaria en adultos. Objetivo: Revisión de la
literatura y análisis de la evidencia actual de EE en el
adulto. Metodología: Se realizó una búsqueda elec-
trónica en PubMed para identiicar literatura relevante
sobre epidemiología, patogenia, presentación clínica,
129
 REVISIÓN ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA - J. Forero P. et al.

Artículos de Revisión

diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Se utilizaron histológico, sin embargo, la iniltración eosinofílica

los términos MeSH: ‘Eosinophilic esophagitis’ AND
‘adults’, incluyendo estudios publicados desde 1975 a
2012, en idiomas inglés y español. Resultados: Un to-
tal de 467 artículos se identiicaron en PubMed, donde
374 corresponden a adultos. Durante los últimos seis
años se publicó el 80% de ellos, siendo en su mayoría
informes de casos o series de casos. Aunque la patoge-
nia es desconocida, la presente revisión sugiere que es
multifactorial, con alteración de la respuesta inmune y
componente genético. Se encontró que los pacientes
adultos presentan frecuentemente una larga historia
de disfagia o impactación alimentaria. Actualmente,
no existe un consenso establecido para el diagnóstico
de 15/campo de gran aumento es aceptada. El tra-
tamiento más comúnmente indicado en adultos son
los corticoesteroides tópicos. Aunque la EE es una
patología crónica, no parece impactar signiicativa-
mente la morbimortalidad. Conclusiones: La EE es
una enfermedad inlamatoria crónica con compromiso
inmunoalérgico, que requiere un diagnóstico clínico e
histológico. Se sugiere un enfoque multidisciplinario
con el in de comprender su historia natural, desarro-
llando así futuros enfoques terapéuticos.
Palabras clave: Esofagitis eosinofílica, disfagia,
enfermedad por reflujo gastroesofágico, adultos,
revisión.

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Gastrointest Endosc 2003; 58: 516-22.
131
 Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 132-134

Casos Clínicos

Hemorragia digestiva alta secundaria

a necrosis esofágica aguda
Macarena Gompertz G.1, Paola Yunge B.1,
Pablo Muñoz D.1 y M. Ester Bufadel G.1

1
Sección de
Gastroenterología,
Departamento de
Medicina Interna,
Upper gastrointestinal hemorrhage secondary to acute esophageal necrosis
Hospital Clínico
Universidad de Chile. Acute esophageal necrosis is a rare entity characterized by the presence of necrosis in the distal esophagus
Santiago, Chile.
that ends abruptly at the gastroesophageal junction. Its etiology is ischemic and occurs mainly in patients
Conflicto de intereses: with comorbidities, with a mortality approaching 30%. We describe the case of a 78 year-old female
No existen conflictos with history of hypertension, diabetes, cholangiocarcinoma and recent venous thrombosis in both legs,
de intereses en el
presente artículo. in anticoagulant treatment, presenting with an episode of upper gastrointestinal bleeding. At endoscopy
esophageal necrosis was observed from 25 cm until gastroesophageal junction, also hiatal hernia, erosive
Recibido: 4 de abril
de 2013
duodenitis and duodenal ulcer. Patient had a poor outcome and died 48 h after onset.
Aceptado: 4 de Key words: Acute esophageal necrosis; upper gastrointestinal hemorrhage; endoscopy.
agosto de 2013

Correspondencia a:
Dr. Pablo Muñoz
Sección
Gastroenterología, Introducción
Hospital Clínico
Universidad de Chile,
Santos Dumont La necrosis esofágica aguda o esófago negro es una
999, Independencia, entidad poco frecuente, caracterizada por la presencia
Santiago, Chile.
Teléfono: (+56 2) de necrosis en el tercio distal del esófago que termina
29788350 abruptamente a nivel de la unión gastroesofágica. Se
E-mail: pablomd@ presenta habitualmente como hemorragia digestiva
gmail.com.
alta (HDA) en pacientes con múltiples comorbilida-
des.
Analizamos el caso de una paciente que presentó
HDA y que en la endoscopia evidenció necrosis esofá-
gica aguda, y realizamos una revisión del tema.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino, 78 años, con antece-
dentes de hipertensión arterial, diabetes, colangio-
carcinoma diagnosticado 4 meses antes del ingreso y
trombosis venosa profunda reciente de extremidades
inferiores, en tratamiento anticoagulante. En control
con cirugía se deine manejo paliativo por extensión
del tumor y comorbilidades. Evoluciona con síndrome
anémico y dolor asociado a necrosis de tercer y cuarto
ortejo bilateral, por lo que se hospitaliza para estudio
y transfusión de glóbulos rojos en el servicio de Gas-
troenterología del Hospital Clínico de la Universidad
de Chile. El estudio de laboratorio demostró: hemato-
crito 20%; hemoglobina 6,2 g/dL; volumen corpuscu-
lar normal; leucocitos 11.300/uL; plaquetas 190.000/
uL; bilirrubina total 0,7 mg/dL; GOT 26 UI/L; GPT
22 UI/L; GGT 112 UI/L; FA 163 UI/L; creatininemia
0,9 mg/dL; ferritina, niveles de vitamina B12 y ácido
fólico normales. La endoscopia digestiva alta muestra
mucosa esofágica normal, presencia de hernia hiatal
y gastropatía erosiva de fondo gástrico; duodeno sin
lesiones (Figura 1).
Se transfunde 2 unidades de glóbulos rojos, y luego
la paciente es evaluada por cirujano vascular, quien
establece el diagnóstico de ateroembolismo en orte-
jos y se indica tratamiento con aspirina© y estatinas.
Dado que el manejo paliativo ya se ha deinido y que
la paciente se encuentra estable, se indica analgesia y
manejo ambulatorio. Reingresa 13 días después por
cuadro de hematemesis y melena, evidenciándose so-
porosa, taquicárdica, normotensa y pálida. Los exáme-
nes de laboratorio demostraron: hematocrito 23,9%;
Hb 7,2 g/dL; leucocitos 16.500/mm3; plaquetas
90.000/mm3; creatinina 0,7 gr/dL; bilirrubina total 1,2
mg/dL; FA 259 UI/L; GGT 55 UI/L; GOT 54 UI/L;
GPT 51 UI/L; sodio 122 mEq/L; potasio 5,2 mEq/L.
La endoscopia digestiva alta es normal hasta los 25
cm, desde allí se observa una mucosa de coloración
negra, con evidencia de sangrado que se extiende has-
ta el cambio de epitelios a 30 cm, desde donde existe
mucosa sana; impresión hiatal a 38 cm, conformando
una gran hernia hiatal (Figura 2). En el estómago se
observan restos de sangre y no presenta lesiones evi-
dentes. Bulbo duodenal con mucosa negra distribuida
en parche, con úlcera cubierta por ibrina. En la unión
con la segunda porción del duodeno se observa gran
úlcera por cara anterior, con ibrina (Figura 3). No se

132
HDA SECUNDARIA A NECROSIS ESOFÁGICA AGUDA - M. Gompertz G. et al.
Figura 1. Endoscopia digestiva alta que muestra la mucosa esofágica normal (A),
la presencia de una hernia hiatal (B), y gastropatía erosiva de fondo gástrico (C). El
duodeno se observa sin lesiones (D).
Figura 2. Endoscopia digestiva alta que muestra mucosa esofágica normal hasta
los 25 cm (A), desde allí mucosa de coloración negra, con evidencias de sangrado,
que se extiende hasta el cambio de epitelios a 30 cm (B) y (C), desde donde se
observa mucosa sana y una gran hernia hiatal (D).
Figura 3. Endoscopia digestiva alta que muestra bulbo duodenal con mucosa
de coloración negruzca distribuida en parche, con úlcera cubierta por fibrina (A);
en la unión con la segunda porción del duodeno se observa gran úlcera por cara
anterior, con fibrina (B).
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 132-134
Casos Clínicos
toman biopsias debido a las condiciones generales de la
paciente y el antecedente de anticoagulación.
La paciente evoluciona en malas condiciones, fallecien-
do a las 48 h de ingreso.
Discusión
La necrosis esofágica aguda o esófago negro fue des-
crita por Goldenberg y cols., en 1990. Es una patología
poco frecuente, con una prevalencia de 0,01 a 0,2% en
endoscopias. Se caracteriza por la presencia de mucosa
esofágica de color negra, en forma circunferencial, que
compromete el esófago distal y termina abruptamente en
la unión gastroesofágica1-3. El esófago distal siempre se
encuentra comprometido, y frecuentemente los pacientes
presentan extensión proximal. En la literatura se describe
compromiso de dos tercios distales del esófago en más de
30% de los casos, y compromiso difuso en 50%4,5.
Es más frecuente en varones, y aunque puede presentar-
se a cualquier edad, la mayor incidencia se observa entre
los 60 y 70 años. Habitualmente se observa en pacientes
con múltiples comorbilidades, principalmente diabéticos,
hipertensos, cardiópatas, alcohólicos y en pacientes con
patología neoplásica, cardiovascular, insuiciencia renal o
frente a situaciones como inestabilidad hemodinámica u
obstrucción al vaciamiento gástrico1,6-8.
La etiología de la necrosis esofágica aguda es multifac-
torial; en ella participan factores isquémicos que explican
el compromiso del tercio distal del esófago debido a que
es el segmento menos vascularizado, además de altera-
ciones en la barrera mucosa y daño por relujo de ácido
gástrico9,10.
Se presenta clínicamente como HDA con hematemesis
y/o melena en más de 85% de los casos. Con menor fre-
cuencia se maniiesta con epigastralgia, disfagia o síndro-
me anémico en el contexto de un paciente con múltiples
comorbilidades1-3,11.
El diagnóstico se realiza por endoscopia digestiva alta
en la cual se aprecia la coloración oscura, circunferencial
del esófago, con o sin exudados, que compromete el ter-
cio distal, pudiendo extenderse proximalmente, pero con
terminación abrupta en la unión gastroesofágica. Otros
hallazgos endoscópicos observados son duodenitis, úlce-
ras duodenales hasta en 25% de los casos y signos de mal
vaciamiento gástrico4,10,12.
Las biopsias de esófago permiten conirmar el diagnós-
tico mediante la presencia de necrosis en la mucosa y sub-
mucosa. En el tejido histológico se observa necrosis inten-
sa, inlamación y destrucción parcial de ibras musculares,
junto a trombosis y destrucción de capilares. La biopsia
constituye un apoyo al diagnóstico clínico y endoscópico,
sin embargo, no es requisito1,4,13. El diagnóstico diferencial
debe considerar la presencia en esófago de melanosis,
melanoma, acantosis nigricans e ingesta de carbón; el
antecedente de ingesta de cáusticos excluye el diagnóstico
133
 HDA SECUNDARIA A NECROSIS ESOFÁGICA AGUDA - M. Gompertz G. et al.

Casos Clínicos

de necrosis esofágica aguda1-3,14. evolucionó en malas condiciones generales, fallecien-

El tratamiento de esta patología se basa principal-
mente en medidas de soporte, dado que no existe un
tratamiento especíico. El manejo considera reposo
digestivo, hidratación, soporte nutricional y compen-
sación de las patologías de base. Está indicado el uso
de inhibidores de la bomba de protones (IBP) para
disminuir la secreción ácida y sucralfato para proteger
la mucosa esofágica. No se recomienda el uso proi-
láctico de antibióticos, sino sólo frente a la sospecha
de infección1,2,14,15.
El pronóstico depende del estado general del pa-
ciente, con una mortalidad cercana a 30% relacionada
principalmente con las comorbilidades. La mortalidad
debida especíicamente a la necrosis esofágica es me-
nor (6%). Los pacientes que sobreviven presentan en
su mayoría una buena evolución, con resolución de
la necrosis que comienza a apreciarse a partir de las
48 a 72 h, demostrada en estudios que han realizado
revisión endoscópica de estos pacientes1-3. En cuanto
a las complicaciones, la más frecuente es la estenosis
esofágica que se presenta en 10 a 15% de los casos.
El 5,7% de los pacientes desarrolla mediastinitis; la
perforación esofágica es poco habitual, menor de 7%,
y se produce cuando la necrosis compromete toda la
pared del esófago2,14,15. En el caso de nuestra paciente,
do a las 48 h, debido principalmente a sus múltiples
comorbilidades, según lo descrito en la literatura.
Resumen
La necrosis esofágica aguda es una entidad poco
frecuente, caracterizada por la presencia de necrosis
en el tercio distal del esófago que termina abrupta-
mente a nivel de la unión gastroesofágica. Su etiología
es principalmente isquémica y se presenta en pacien-
tes con comorbilidades, con una mortalidad cercana
a 30%. Se describe el caso de una paciente de sexo
femenino de 78 años, con antecedentes de hiperten-
sión arterial, diabetes, colangiocarcinoma y trombosis
venosa profunda reciente de extremidades inferiores,
en tratamiento anticoagulante, que presenta episodio
de hemorragia digestiva alta. En la endoscopia se ob-
serva necrosis esofágica desde los 25 cm de la arcada
dentaria hasta la unión gastroesofágica, hernia hiatal,
duodenitis erosiva y úlcera duodenal. La paciente evo-
luciona en malas condiciones generales, falleciendo a
las 48 h de evolución.
Palabras clave: Necrosis esofágica aguda; hemo-
rragia digestiva alta; endoscopia.

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134 Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 132-134

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 135-142

Casos Clínicos

Pancreatitis autoinmune tipo 1:

revisión a partir de un caso clínico
Macarena Hevia L.1, Andrés O´Brien S.2, Mario Ferrario B.3 y Rodrigo Quera P.4

1
Sección de
Gastroenterología,
Autoimmune pancreatitis type 1. Case report and review of the literature Departamento de
Medicina Interna
Universidad de Chile,
Introduction: Autoimmune pancreatitis (AIP) is one of the etiologies of chronic pancreatitis, which is Hospital Clínico
classiied in two subtypes: type 1 that is part of a ibroinlammatory systemic disease associated with San Borja Arriarán,
Santiago, Chile.
IgG4; and type 2, conined to pancreatic tissue without IgG4 association. Both forms typically present as 2
Servicio de
abdominal pain associated with obstructive jaundice. Radiologically it is characterized by diffuse or focal Radiología.
enlargement of the pancreas, becoming essential to differentiate from pancreatic cancer. Case report: We 3
Servicio de Cirugía.
4
Servicio de
report the case of a 74 year-old patient who presented obstructive jaundice and abdominal pain, images Gastroenterología,
with diffusely increased pancreatic volume and elevated serum IgG4. She was treated with prednisone with Clínica Las Condes,
an excellent clinical and laboratory response. Conclusion: AIP is a disease with high clinical suspicion, Santiago, Chile.

well-established diagnostic criteria and standardized treatment, showing a high rate of response to treatment
of irst and second line. AIP pancreatitis diagnosis should be considered facing over patients with acute
pancreatitis, chronic pancreatitis or pancreatic cancer.
Key words: Autoimmune pancreatitis, IgG4, lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis, idiopathic duct
centric pancreatitis, chronic pancreatitis.
Introducción
En 1961, Sarles y cols1 describen por primera vez
una pancreatitis esclerosante asociada a hipergamaglo-
bulinemia. Posteriormente descrita como pancreatitis
esclerosante linfoplasmocítica, asociada a IgG4 y
esclerosante sensible a esteroides. En 1995, Yoshida
y cols., la describen como pancreatitis autoinmune
(PAI) asociada a otros fenómenos inmunológicos,
principalmente a síndrome de Sjögren2. Actualmente,
la PAI se considera como parte de una enfermedad
sistémica ibroinlamatoria asociada a IgG43, basada
en criterios clínicos, histológicos, serológicos e ima-
genológicos. Respecto a su epidemiología, existen es-
casos artículos, principalmente asiáticos, que estiman
la prevalencia en 0,8/100.000 habitantes4.
En el año 2011 se publica el Consenso Internacio-
nal de PAI3, describiendo dos subtipos. Ambos con
una respuesta excepcional a corticoterapia, cada una
con una histología característica, deiniendo la tipo 2
como enfermedad limitada al páncreas y sin relación
con IgG42.
La presentación clínica es altamente variable, des-
tacando la presencia de ictericia obstructiva silente
asociada a aumento de volumen pancreático difuso o
focal, haciendo indispensable el diagnóstico diferen-
cial con cáncer de páncreas3.
Recibido: 30 de junio
de 2013
Aceptado: 3 de
agosto de 2013
Correspondencia a:
Dra. Macarena
Hevia L.
Hospital San Borja
Arriarán
Santa Rosa
1234, Instituto
Presentamos el caso de una paciente con diagnós- Chileno Japonés
tico de PAI, el primer caso publicado en Chile de PAI de Enfermedades
Digestivas, segundo
asociada a IgG4. piso, Santiago, Chile.
Tel.:(+56 9)
95394670
E-mail: macahevia@
Caso clínico hotmail.com
Paciente de sexo femenino, de 74 años, con antece-
dentes de hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes
mellitus tipo 2. Consulta por cuadro de 2 semanas de
ictericia progresiva y coluria asociada a epigastralgia
no urente y baja de peso de 5 kg. Al examen físico
destaca signo de Curvoisier-Terrier (+).
En exámenes de laboratorio destacan pruebas hepá-
ticas con hiperbilirrubinemia de predominio directo y
patrón colestásico, elevación de enzimas pancreáticas
y parámetros inlamatorios (Tabla 1). Las imágenes
permiten concluir dilatación de vía biliar intra y ex-
trahepática asociada a hidrops vesicular y páncreas
aumentado de tamaño en forma difusa, con signos in-
lamatorios iniciales a nivel de la cola, contorno liso y
leve aumento de la densidad del tejido adiposo adya-
cente (Figuras 1-5). Niveles plasmáticos de IgG4 962
mg/dL (valor normal 3-201) y CA 19-9 181 UI/mL.
Se inicia prednisona 40 mg/día, presentando no-
toria respuesta clínica y de laboratorio a los 7 días,
desapareciendo el dolor abdominal y prurito, dismi-

135
 PANCREATITIS AUTOINMUNE - M. Hevia L. et al.

Casos Clínicos

nuyendo la bilirrubina total de 11,5 mg/dL a 2,0 mg/dL,

fosfatasas alcalinas de 642 UI/L a 164 UI/L, GOT de 244
UI/L a 39 UI/L y GPT 302 UI/L a 80 UI/L (Tabla 1). Los
esteroides se disminuyen de manera progresiva (5 mg/
semanal) desde las 4 semanas y se controla con reso-
nancia magnética (RM) abdominal, mostrando regresión
prácticamente completa de los signos inlamatorios a ni-

Tabla 1. Exámenes de laboratorio

Fecha 26.03 27.03 29.03 01.04 09.04 16.04 25.04 27.05

Albuminemia
3,9 4,0 4,4
(g/dL)
Bilirrubina total
(mg/dL)
11,50 10,2 10,7 7,9 3,40 2,0 1,4 0,6 Figura 2. Corte axial de tomografía computada (TC) de ab-
domen y pelvis con contraste. Se observa páncreas prominente
Bilirrubina directa (flecha) asociado a dilatación de la vía biliar, que presenta
refuerzo parietal (flecha pequeña).
8,9 8,2 7,8 5,5 1,7 1,1 0,3
(mg/dL)
Deshidrogenasa
298 321 211
láctica (UI/L)
Fosfatasas alcalinas
642 512 537 610 289 164 118 65
(UI/L)
Transaminasa
oxaloacética 244 223 240 196 99 39 23 22
(UI/L)
Transaminasa
302 256 260 255 80 34 24
pirúvica (UI/L)
Amilasa (UI/L) 164 168 69
Lipasa UI/L) 322 334 74
Gama glutamil
transpeptidasa 933 817 753 920 372 187 99 37
(UI/L)
Proteína C reactiva Figura 3. Corte axial de tomografía computada (TC) de abdo-
men y pelvis con contraste, donde se observa prominencia de
13 8 14
(mg/L)
Paciente inicia tratamiento esteroidal el 04.04.2013. Las fechas corresponden al la cabeza pancreática (flecha).
día y mes, ya que la evolución del caso clínico se desarrolla durante el año 2013.

Figura 4. Reformateo coronal de tomografía computada (TC)

de abdomen y pelvis con contraste, que muestra prominencia
Figura 1. Ecografía abdominal. Se observa dilatación de vía biliar extrahepática con un calibre de cabeza y cuerpo pancreático (flecha) asociado a dilatación
de 10 mm (flecha). de la vía biliar intra y extrahepática (flecha pequeña).

136 Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 135-142

PANCREATITIS AUTOINMUNE - M. Hevia L. et al.

Casos Clínicos

Figura 5. Secuencia T2 coronal de RM de abdomen con contraste. Figura 6. Secuencia T2 coronal de RM de abdomen con contraste.
Se observa páncreas prominente asociado a dilatación de la vía biliar Vía biliar presenta calibre normal y páncreas de tamaño normal
intra y extrahepática (flecha). (flecha).

Figura 7. Secuencia T2 axial de RM de abdomen con contraste. Figura 8. Secuencia T2 axial de RM de abdomen con contraste.
Cabeza pancreática de tamaño normal (flecha). Cuerpo pancreático de tamaño normal, con discreto aumento de
señal en forma difusa (flecha).

vel del páncreas y un discreto engrosamiento parietal 1.000

vesicular residual (Figuras 6-8). El último control con
pruebas hepáticas a las siete semanas de tratamiento
800
muestra una normalización de todos los valores (Tabla
1 y Figura 9).
600

Discusión
400
La PAI debe ser considerada como diagnóstico
diferencial de pancreatitis aguda, crónica y cáncer de
páncreas. Se estima que hasta 11% de las pancreatitis 200

crónicas y 5% de las piezas operatorias de cáncer

pancreático5 corresponden a PAI. La edad de presen- 0
tación es variable, desde los 14 a los 77 años de edad, 24/03/13 07/04/13 21/04/13 06/05/13 19/05/13 02/06/13
Bilirrubina total Fosfatasas Transaminasa Transaminasa Gama glutamil Marcador CA 19-9
presentando un peak en la séptima década6. Nuestra alcalinas totales oxaloacética pirúvica transpeptidasa
paciente tiene 74 años. Figura 9. Gráfico de exámenes de función hepática.

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 135-142 137

 PANCREATITIS AUTOINMUNE - M. Hevia L. et al.

Casos Clínicos

La isiopatología es desconocida, pero por su ex- la tipo 2 o pancreatitis idiopática de ducto central que
cepcional respuesta a corticoterapia se plantea una no está asociada a IgG4 (Tabla 2). La mayoría de las
etiología autoinmune. Hallazgos histológicos de lin- publicaciones hasta la fecha se basan en PAI tipo 1.
focitos T CD4(+) y CD8(+) en biopsias apoyan esta Nuestro caso se trata de una paciente con PAI tipo 1
teoría, sintetizando interferón-γ e iniciando la cascada con IgG4 (+). En un artículo nacional, Muñoz y cols.,
inlamatoria intracelular . incluyeron 10 pacientes con diagnóstico de PAI, no
Existen asociaciones genéticas e inmunológicas diferenciando el subtipo y midiendo IgG4 en un caso,
sin un rol isiopatológico claro7. Se desconoce si la resultando negativa10.
relación con IgG4 plasmática e intracelular juega un En cuanto al cuadro clínico, la presentación es
rol patogénico o es sólo un epifenómeno7. Estudios variable desde hallazgos de laboratorio de rutina con
japoneses en PAI tipo 1 han descrito la asociación con enzimas pancreáticas elevadas hasta un cuadro de
antígenos HLA DRB1*0405 y DQB1*04018. También dolor abdominal grave. Sin embargo, la presentación
se ha planteado mimetismo molecular con Helicobac- como pancreatitis aguda o abdomen agudo es poco co-
ter pylori en individuos predispuestos9. mún y obliga a sospechar un diagnóstico alternativo.
Se distinguen 2 subtipos establecidos en el Consen- La presentación más frecuente (hasta 70%) es ictericia
so Diagnóstico del año 20113; la tipo 1 o pancreatitis silente, como nuestra paciente.
esclerosante linfoplasmocitaria, parte de una enfer- Hasta 50% de los pacientes presentan diabetes me-
medad sistémica ibroesclerosante asociada a IgG4; y llitus 2, como debut o acentuación de su enfermedad
previa. Un porcentaje indeterminado mejora su diabe-
tes con el tratamiento esteroidal11. En nuestra paciente
Tabla 2. Subtipos de Pancreatitis autoinmune la diabetes no se vio afectada.
La PAI sin tratamiento a largo plazo puede llevar a
Tipo 1 Tipo 2 una atroia pancreática y ibrosis, haciéndola indistin-
Sexo H>M H=M guible de otras formas de pancreatitis crónica12.
Otro aspecto importante en el diagnóstico es iden-
Distribución Oriente (Asia) Occidente tiicar si existe compromiso de otros órganos, siendo
Comportamiento Sistémica Limitada al páncreas un criterio diagnóstico en algunos algoritmos3 (Tabla
Histología requerida para 2). En orden de frecuencia pensaremos en vía biliar
No siempre Sí proximal, glándulas salivales, retroperitoneo, órbi-
el diagnóstico
tas, papila duodenal, linfonodos, parénquima renal,
IgG4 plasmática elevada Casi siempre No vesícula biliar y gástrico13. En nuestro caso existía
Compromiso de otros órganos Sí No compromiso vesicular imagenológico. El compromiso
Respuesta a esteroides Sí Sí extrapancreático nos permite biopsias más accesibles,
como adenopatías periféricas o papila duodenal. Este
Recaída Probable No mejora con el tratamiento y nos ayuda a monitorizar
Asociación con EII *
Escasa Fuerte la terapia, pero es importante recalcar que puede ser
Adaptada de Aravind Sugumar, Diagnosis and Management of Autoimmune asincrónico con la respuesta pancreática.
Pancreatitis2. *Enfermedad inlamatoria intestinal. El acrónimo HISORt (histología, imágenes, serolo-
gía, otros órganos involucrados, respuesta a tratamien-
to), acuñado por Clínica Mayo, es útil en recordarnos
Tabla 3. Hallazgos histológicos PAI tipo 1 y 2 los elementos necesarios para el diagnóstico.
Respecto a la histología, los tres pilares fundamen-
Tipo 1 (LPSP o Lymphoplasmacytic Tipo 2 (IDCP o Idiopathic duct tales son inlamación, ibrosis y cambios vasculares.
sclerosing pancreatitis) centric pancreatitis) Aunque la presencia de iniltrado lifoplasmocitario
Iniltrado linfoplasmocitario denso Iniltrado linfoplasmocitario periductal e inlamación celular estromal es común a
periductal (linfocitos T CD4 y CD8) periductal dominante ambos tipos de PAI, existen alteraciones histológicas
características de cada subtipo (Tabla 3). De acuerdo
Fibrosis densa difusa (storiform Iniltrado denso de neutróilos
ibrosis) periductal que lleva a destrucción a la histología podremos diferenciar entre tipo 1,
de los ductos pancreatitis esclerosante linfoplasmocitaria o LPSP
(lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis) y tipo 2,
Presencia de células IgG4 (+) > 10/ GEL: granulocyte epithelial pancreatitis idiopática de ducto central o IDCP (idio-
campo de alto aumento lesion, patognomónica
pathic duct centric pancreatitis)2.
Flebitis obliterativa (compromiso de Vasculatura respetada En relación a los marcadores serológicos, se han
pequeño y mediano vaso, inlamación descrito IgG4 plasmática, anticuerpos anti-anhidrasa
perivenular, destrucción de pared y carbónica II y anticuerpos anti-lactoferrina5. El últi-
obliteración del lumen) mo consenso recomienda sólo la medición de IgG43,

138 Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 135-142

PANCREATITIS AUTOINMUNE - M. Hevia L. et al.
como se hizo en nuestro caso. Estudios iniciales
señalaban una sensibilidad de este marcador mayor
del 95% para PAI, pero estudios recientes la han es-
timado sólo en 70%13, 14. Los niveles de IgG4 pueden
estar elevados en 5% de la población normal y en 7
a 10% de los pacientes con diagnóstico de cáncer de
páncreas17. Elevaciones sobre 2 veces el límite su-
perior normal son altamente sugerentes de PAI, más
que su valor absoluto2,5. Los niveles de IgG4 no son
útiles para el seguimiento de estos pacientes, especial-
mente en la etapa de tratamiento en que son erráticos
y luctuantes por la corticoterapia2. En nuestro caso,
el seguimiento fue realizado con la evolución de los
síntomas, pruebas hepáticas, CA 19-9 e imágenes.
Si bien las imágenes radiológicas no hacen el diag-
nóstico de certeza, forman parte fundamental de los
criterios diagnósticos de PAI y son piedra angular en
este proceso, siendo fundamental la colaboración del
radiólogo, como fue en nuestro caso, donde las altera-
ciones radiológicas de la RM de abdomen permitieron
plantear el diagnóstico. Es necesario tener en cuenta
la variabilidad de las imágenes en relación al grado de
inlamación y ibrosis del tejido pancreático.
Los hallazgos cardinales de PAI en imágenes de TC
y RM de abdomen son:
1. Aumento del volumen pancreático, focal o difuso,
con pérdida de sus bordes y de la estructura lobu-
lar, denominado páncreas en “salchicha”, presente
en 40 a 60% de los casos16.
2. Hipocaptación de contraste en fase arterial en
el páncreas afectado, menor que la del tejido
pancreático normal, con captación tardía en fase
portal, presente hasta en 90%17.
3. Presencia de cápsula o halo hipointenso peripan-
creático en 12 a 40%18.
Hasta en 40% encontraremos el hallazgo de una
masa pancreática o PAI focal5, más frecuente en la ca-
beza pancreática, haciéndose indispensable diferenciar
de un cáncer pancreático, que imagenológicamente
se acompañará de mayor compromiso de la grasa
peripancreática y linfonodos regionales. En el caso de
PAI con aumento de volumen difuso, el diagnóstico
diferencial más importante será el linfoma pancreáti-
co. Por último, en el caso de una PAI con compromiso
de vía biliar proximal el diagnóstico diferencial será
con colangiocarcinoma. En los casos en que PAI evo-
luciona hacia la cronicidad, podemos encontrar atroia
segmentaria o difusa.
Otros hallazgos imagenológicos son el aumento
de densidad inlamatorio de la grasa peripancreática,
mínimo, y el compromiso del Wirsung con estenosis
difusa con dilatación proximal mínima o ausente19.
Respecto al compromiso de vía biliar, no se ha
estandarizado la técnica para su evaluación, siendo
válidas la colangiorresonancia magnética y/o colan-
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 135-142
Casos Clínicos
giopacreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). En
estos casos visualizaremos la ausencia de arborización
ductal normal, estenosis coledociana intrapancreática,
estenosis y dilatación de vía biliar intra y extrahepá-
tica similar a la colangitis esclerosante primaria y
engrosamiento de la pared ductal con hipercaptación
de contraste20.
El papel de la endosonografía es principalmente en
el diagnóstico histológico. La punción con aguja ina
es indispensable para descartar cáncer de páncreas,
pero para efectuar el diagnóstico, la biopsia debe
ser tomada con aguja core3. A diferencia de la PAI
tipo 2, en la tipo 1 no es indispensable el diagnóstico
histológico3.
Existen múltiples criterios diagnósticos destacando
los criterios HISORt de Clínica Mayo (2006), de la
Sociedad Japonesa del Páncreas (2002 y revisados el
2006) y los criterios de Kim del Asian Medical Center
de Korea (2006). Sin embargo, los criterios utilizados
en la actualidad son los del Consenso de la Asociación
Internacional de Pancreatología, publicados el año
20113 (Tabla 4A y 4B).
El manejo actual está basado en series retrospec-
tivas y opiniones de expertos. Debido a que ambos
tipos de PAI responden favorablemente a esteroides,
éstos pueden ser utilizados como prueba terapéutica
en caso de sospecha y una vez descartado el cáncer
de páncreas. Se sugiere comenzar con prednisona 40
mg o 0,6 a 1 mg/kg/día por 2 a 4 semanas y posterior-
mente reevaluar con imágenes, CA 19-9 y pruebas
hepáticas. La evaluación de la respuesta debe ser en
base a hallazgos objetivos2; imágenes que muestren
disminución signiicativa del aumento de volumen
pancreático o del compromiso de otros órganos (si
hay componente ibrótico la respuesta será más lenta),
resolución de ictericia obstructiva o normalización
del peril hepático. Si no existe evidencia de estos
cambios debemos reconsiderar el diagnóstico. Si la
respuesta es objetiva, iniciaremos una disminución
progresiva de prednisona (5 mg semanal), con una du-
ración total de 12 semanas. En nuestro caso, la pacien-
te fue tratada con prednisona en dosis estándar con
buena respuesta clínica y radiológica (Figuras 6-8).
Hasta 60% de las tipo 1 recaerán después del pri-
mer tratamiento esteroidal21, las tipo 2 no recaen. La
recaída puede ser radiológica, es decir, reaparición de
masa pancreática o compromiso difuso; clínica por
reaparición de ictericia obstructiva o compromiso de
otros órganos, o serológica por elevación sostenida de
IgG4. Si esta última es aislada, sólo requiere observa-
ción2. El compromiso de vía biliar proximal es factor
predictor de recaída.
En los casos de recaída, se sugiere reiniciar esteroi-
des en dosis estándar, asociando azatioprina 2-2,5 mg/
kg/día, que debe mantenerse por 2 años. Alternativas
son la 6-mercaptopurina y el micofenolato mofetil22.
139
 PANCREATITIS AUTOINMUNE - M. Hevia L. et al.

Casos Clínicos

Tabla 4A. Diagnóstico de PAI tipo 1

Criterio Nivel 1 Nivel 2
P Imágenes de Típicas: Aumento de volumen difuso con Atípicas: Aumento de volumen focal/segmentario
Parénquima hipercaptación retardada
D Imagen Ductal (CPRE) Estenosis larga (> 1/3 conducto principal) o Dilatación ductal focal < 5 mm
múltiples sin dilatación proximal
S Serología IgG4 > 2 veces sobre límite normal IgG4 1-2 veces sobre el límite normal
OOI Compromiso de otros aob aob
órganos a) compromiso histológico extrapancreático, a) Histología que sólo cumpla 2 criterios
cualquiera de los siguientes 3: 1) iniltración b) Radiología o examen físico compatible con 1
linfoplasmocitaria con ibrosis; 2) Fibrosis de los siguientes: a) aumento de glándulas saliva-
estoriforme; 3) lebitis obliterativa; 4) células res/lagrimales; b) Compromiso renal
IgG4 (+) > 10/HPF
b) Radiología típica: 1 de los siguientes; a) es-
tenosis biliar segmentaria proximal o distal,
b) ibrosis retroperitoneal.
H Histología del páncreas Hallazgos compatibles con LPSP, al menos 3 Hallazgos compatibles con LPSP, al menos 2
(Tabla 3) por biopsia core o resección. (Tabla 3) por biopsia core o resección.
Rt Respuesta a tratamiento Prueba diagnóstica (+): Respuesta radiológica o de manifestaciones pancreáticas/extrapancreáticas
esteroidal en < 2 semanas
Diagnóstico deinitivo versus probable
Diagnóstico Base diagnóstico Evidencia imágenes Evidencia colateral
Deinitivo Histología Típica/Indeterminada LPSP conirmada por histología (Nivel 1, H)
Imágenes Típica/Indeterminada Nivel 1/Nivel 2 no D
2 o más nivel 1
Respuesta a esteroides Indeterminada Nivel 1 S/ OOI + Rt o Nivel 1 D+ Nivel 2 S/
OOI/H + Rt
Probable Indeterminada Nivel 2 S/OOI/H+Rt
OOI = other organ involvement: otros órganos involucrados. HPF= high power ield: campo de alto aumento.

Tabla 4B. Diagnóstico de PAI tipo 2

Criterio Nivel 1 Nivel 2
P Imágenes de Parénquima Típicas: Aumento de volumen difuso con hiper- Atípicas: Aumento de volumen focal/segmentario
captación retardada
D Imagen Ductal (CPRE) Estenosis larga (>1/3 conducto principal) o Dilatación ductal focal < 5 mm
múltiples sin dilatación proximal
OOI Compromiso de otros Enfermedad inlamatoria intestinal
órganos
H Histología del páncreas Hallazgos de IDCP, que cumpla con los si- 1) Iniltrado acinar granulocítico y linfoplasmo-
guientes: citario
1) iniltración granulocítica de pared ductal 2) células IgG4 (+) ausentes o dispersas (< 10
(GEL) con o sin inlamación granulocítica cél/HPF)
acinar y
2) células IgG4 (+) ausentes o dispersas
(< 10 cél/HPF)
Rt Respuesta a tratamiento Prueba diagnóstica (+): Respuesta radiológica o de manifestaciones pancreáticas en < 2 semanas
esteroidal
Diagnóstico deinitivo versus probable
Diagnóstico Evidencia imágenes Evidencia colateral
Deinitivo Típica/Indeterminada IDCP conirmada histológicamente (Nivel 1 H)
o Enfermedad inlamatoria intestinal + Nivel 2
H + Rt
Probable Típica/Indeterminada Nivel 2 H o Enfermedad inlamatoria intestinal
+ Rt
OOI = other organ involvement: otros órganos involucrados. HPF=high power ield: campo de alto aumento.

140 Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 135-142

PANCREATITIS AUTOINMUNE - M. Hevia L. et al.

Casos Clínicos

Si la recaída es intratratamiento o existe intolerancia dad ibroinlamatoria sistémica asociada a IgG4; y la

a los inmunomoduladores, se ha utilizado rituximab,
que ha sido eicaz en otras patologías asociadas a
IgG4 y en PAI asociada a colangitis esclerosante. Re-
cientemente Hart y cols.23, publicaron su experiencia
en pacientes con recaída post primer curso esteroidal.
De un total de 113 pacientes, 52 recayeron, 17 con
recaídas múltiples. A los 12 meses 35% recayeron, y
46% a los 36 meses; 41 de estos pacientes se trataron
con inmunomoduladores. Doce pacientes recibieron
rituximab, 8 con terapia inmunomoduladora previa.
De éstos, 10 lograron remisión completa en el período
de inducción, sin recaer a los 24 meses de seguimien-
to. Sólo un paciente recayó después de los 24 meses,
con respuesta completa a segunda inducción con
rituximab, y un paciente no respondió a tratamiento.
Resumen
Introducción: La pancreatitis autoinmune (PAI) es
una causa de pancreatitis crónica que se clasiica en
dos subtipos: la tipo 1, que es parte de una enferme-
tipo 2, limitada al tejido pancreático y sin asociación
a IgG4. Ambas se presentan típicamente como un cua-
dro de dolor abdominal asociado a ictericia obstruc-
tiva. Imagenológicamente se caracteriza por aumento
de volumen difuso o focal del páncreas, haciéndose
indispensable hacer el diagnóstico diferencial con el
cáncer de páncreas. Caso clínico: Presentamos el caso
de una paciente de 74 años con ictericia obstructiva
y dolor abdominal, imágenes con aumento difuso de
volumen pancreático e IgG4 plasmática elevada. Se
trata con prednisona con excelente respuesta clínica y
de laboratorio. Conclusión: La PAI es un cuadro de
alta sospecha clínica, con criterios diagnósticos bien
establecidos y tratamiento estandarizado, presentando
una alta tasa de respuesta a tratamiento de primera y
segunda línea. El diagnóstico de PAI debe ser consi-
derado al enfrentar un paciente con pancreatitis aguda,
crónica o cáncer de páncreas.
Palabras clave: Pancreatitis autoinmune, IgG4,
pancreatitis esclerosante linfoplasmocitaria, pancrea-
titis idiopática de ducto central, pancreatitis crónica.

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electrónica en avance).

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Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 143-157

Guías Clínicas

Guía Práctica de la Organización Mundial

de Gastroenterología. Diarrea aguda en
adultos y niños: una perspectiva mundial
Febrero de 2012

Equipo de Revisión: Prof. M. Farthing (Presidente, Reino Unido),

Prof. M. Salam (Asesor especial, Bangladesh), Prof. G. Lindberg (Suecia),
Prof. P. Dite (República Checa), Prof. I. Khalif (Rusia),
Prof. E. Salazar-Lindo (Perú), Prof. B.S. Ramakrishna (India),
Prof. K. Goh (Malasia), Prof. A. Thomson (Canadá),
Prof. A.G. Khan (Pakistán), Dr. J. Krabshuis (Francia),
Dr. A. LeMair (Holanda)

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines:

Acute diarrhea in adults and children – A global perspective
[Oficial Spanish translation of the WGO]

Agradecimientos: Agradecemos la gentileza de Tabla 6 Evaluación de la deshidratación utilizando el

parte de la Organización Mundial de Gastroenterolo- “método Dhaka”
gía al facilitar la versión en español para su difusión Tabla 7 Detalles de la historia del paciente y causas
en Latinoamérica en la revista Gastroenterología de diarrea aguda
Latinoamericana. Este artículo fue originalmente Tabla 8 Período de incubación y causas probables
publicado en idioma inglés, en el Journal of Clinical de diarrea
Gastroenterology (J Clin Gastroenterol 2013;47:12- Tabla 9 Características de los pacientes y pruebas
20. doi: 10.1097/MCG.0b013e31826df662). bacterianas a considerar
Tabla 10 Factores pronósticos en niños
Tabla 11 Constitución de las sales de rehidratación
Contenido oral (SRO)
Tabla 12 Guía de la dosis diaria recomendada (DDR)
1. Introducción y características epidemiológicas para niños de 1 año
2. Agentes causales y mecanismos patogénicos Tabla 13 Recomendaciones referentes a la alimenta-
3. Manifestaciones clínicas y diagnóstico ción
Tabla 14 Agentes antidiarreicos inespecíicos
4. Opciones terapéuticas y prevención Tabla 15 Agentes antimicrobianos para el tratamiento
5. Práctica clínica de la diarrea de causas especíicas
Tabla 16 Tratamiento de la diarrea infantil según el
grado de deshidratación
Lista de tablas
Tabla 1 Reseña general de los agentes causantes de Lista de iguras
diarrea Figura 1 Abordaje terapéutico a la diarrea aguda san-
Tabla 2 Los episodios de diarrea se pueden clasiicar guinolenta en los niños
en tres categorías Figura 2 Cascada para el manejo de la diarrea aguda
Tabla 3 Relación de los principales síntomas con las severa acuosa-tipo colérica, con deshidrata-
causas de diarrea aguda. (ECEH, Escherichia ción severa
coli enterohemorrágica) Figura 3 Cascada para el manejo de diarrea aguda
Tabla 4 Características clínicas de la infección debida acuosa leve/moderada-con deshidratación
a determinados patógenos especíicos que leve/moderada
producen diarrea Figura 4 Cascada para diarrea sanguinolenta aguda-
Tabla 5 Evaluación médica de la diarrea con deshidratación leve/moderada

143

Guías Clínicas
1. Introducción y características
epidemiológicas
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)
y UNICEF, hay alrededor de dos mil millones de ca-
sos de enfermedad diarreica a nivel mundial cada año,
y 1,9 millones de niños menores de 5 años de edad
fallecen a causa de diarrea anualmente, fundamen-
talmente en los países en desarrollo. Esto asciende a
18% de todas las muertes de niños menores de cinco
años, y signiica que más de 5.000 niños mueren cada
día como resultado de enfermedades diarreicas. De
todas las muertes infantiles provocadas por la diarrea,
78% ocurre en África y el sudeste Asiático.
Cada niño menor de 5 años de edad presenta un
promedio de tres episodios anuales de diarrea agu-
da. A nivel mundial, en este grupo etario, la diarrea
aguda es la segunda causa de muerte (después de la
neumonía), y tanto la incidencia como el riesgo de
mortalidad por patología diarreica son mayores entre
los niños de este grupo etario, particularmente en me-
nores de 1 año - luego de lo cual las cifras van dismi-
nuyendo progresivamente. En los países de recursos
limitados, entre otras consecuencias directas de la
diarrea infantil se incluyen desnutrición, disminución
del crecimiento y trastornos del desarrollo cognitivo.
Gracias a los esfuerzos realizados en las últimas tres
décadas se ha logrado disminuir la tasa de mortalidad
en los países en desarrollo; se piensa que entre los fac-
tores que han contribuido a esos resultados, se incluye
la distribución y el uso generalizado de Soluciones
de Rehidratación Oral (SRO), el aumento de las tasas
de lactancia materna, mejor nutrición, mejor estado
sanitario e higiene y un aumento de la cobertura de la
vacunación contra el sarampión. En algunos países,
como Bangladesh, se ha visto una reducción del índice
de letalidad (CFR, por sus siglas en inglés) sin que
hubiera cambios apreciables en el suministro de agua,
saneamiento, o en la higiene personal, y esto puede ser
en gran parte atribuido a un mejor manejo de los casos.
Es probable que las mejoras nutricionales y las
SRO tengan un mayor impacto sobre las tasas de
mortalidad que la incidencia de diarrea. Tal vez las
malas condiciones de vida prevalentes y las mejoras
insigniicantes realizadas al agua, saneamiento e hi-
giene personal, pese a alguna mejora de la nutrición
expliquen en gran parte la falta de impacto sobre la
incidencia. Se espera que intervenciones como la ali-
mentación a pecho (que evita la diarrea), la prolonga-
ción del amamantamiento hasta los 24 meses de edad,
una mejor complementación de la alimentación (al
mejorar la nutrición), junto con las mejoras de la sa-
lubridad afecten simultáneamente a la mortalidad y la
morbilidad. Asimismo, se espera que al generalizarse
el uso del zinc que se recomienda en el manejo de la
diarrea infantil, una práctica que en muchos países no
144
GUÍA WGO: DIARREA AGUDA - M. Farthing et al.
se aplica a la fecha, se logre reducir más la incidencia
de la enfermedad.
En los países industrializados, aunque los pacien-
tes que mueren por diarrea son relativamente pocos,
esta patología sigue siendo una causa importante de
morbilidad y consume costos sustanciales de la salud.
La morbilidad debida a enfermedad diarreica se ha
mantenido relativamente constante durante las últimas
dos décadas.
Esta guía presenta detalles especíicos de pediatría
en cada una de las secciones correspondientes.
2. Agentes causales y mecanismos patogénicos
Agentes bacterianos
En los países en desarrollo, las bacterias y parásitos
entéricos tienen una mayor prevalencia que los virus,
y su pico habitualmente se observa durante los meses
veraniegos.
Escherichia coli diarreogénica. La distribución
varía de un país a otro, pero la E. coli enterohemorrá-
gica (ECEH, incluyendo E. coli O157:H7) es agente
causal de enfermedad en general en los países desa-
rrollados.
• E. coli enterotoxigénica (ECET) provoca la diarrea
del viajero.
• E. coli enteropatógena (ECEP) rara vez provoca
diarrea en adultos.
• E. coli enteroinvasora (ECEI)* provoca diarrea
mucoide sanguinolenta (disentería); es común que
curse con iebre.
• E. coli enterohemorrágica (ECEH)* provoca
diarrea sanguinolenta, colitis hemorrágica severa
y síndrome urémico hemolítico en 6-8% de los
casos; el ganado es el principal reservorio de in-
fección.
Detalles pediátricos. En los países en desarrollo
casi todos los tipos provocan enfermedad en los niños:
• E. coli enteroagregante (ECEAg) provoca diarrea
acuosa en niños pequeños y diarrea persistente en
los niños portadores del virus de inmunodeicien-
cia humana (VIH).
• E. coli enterotoxigénica (ECET) provoca diarrea
en lactantes y niños en países en desarrollo.
• E. coli enteropatógena (ECEP) en general afecta
a niños < 2 años, y presenta diarrea persistente en
los niños.
* ECEI y ECEH no se observan (o tienen una muy
baja prevalencia) en algunos países en desarrollo.
Campylobacter:
• La infección asintomática es muy común en los
países en desarrollo y se asocia con la presencia
de ganado cerca de las viviendas.
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 143-157
GUÍA WGO: DIARREA AGUDA - M. Farthing et al.
• La infección se acompaña de diarrea acuosa y en
ocasiones disentería.
• El síndrome de Guillain–Barré aparece en alrede-
dor de una de cada 1.000 personas con colitis por
Campylobacter; se piensa que es la causa desenca-
denante de alrededor de 20-40% de todos los casos
de Guillain–Barré. La mayoría de los individuos
se recupera, pero puede persistir cierta debilidad
muscular.
• Las aves de corral son una fuente importante de
Campylobacter en los países desarrollados, y su
frecuencia está aumentando también en los países
en desarrollo, con la rápida proliferación de la
industria avícola.
• En los países en desarrollo la presencia de un ani-
mal cerca del área de cocina constituye un factor
de riesgo.
Detalles pediátricos. Campylobacter es una de
las bacterias que se aisla más frecuentemente de las
heces de lactantes y niños de los países en desarrollo;
las tasas más elevadas de aislamiento se encuentran en
los niños de 2 años de edad y menores.
Especies Shigella
• La hipoglicemia, que se acompaña de índices muy
elevados de letalidad (43% en nuestro estudio)
aparece con una frecuencia mayor que en otros
tipos de enfermedad diarreica.
• S. sonnei se observa con mayor frecuencia en paí-
ses desarrollados; los casos son leves, pero puede
provocar brotes en poblaciones institucionalizadas.
• S. lexneri es un agente endémico en muchos paí-
ses en desarrollo y provoca síntomas de disentería
y de enfermedad persistente; es infrecuente en los
países desarrollados.
• S. dysenteriae tipo 1 (Sd1)-el único serotipo que
produce la Shiga toxina, igual que ECEH. Se trata
también del serotipo epidémico al que se han ad-
judicado numerosos brotes epidémicos con índices
de letalidad que puede llegar hasta el 10% en Asia,
África, y América Central. Aunque no se sabe la
razón, este serotipo no ha sido aislado desde el año
2000 en Bangladesh y la India.
Detalles pediátricos. Se estima que en los países
en desarrollo ocurren 160 millones de episodios,
fundamentalmente en niños. Es más común en pre
escolares y niños mayores que en lactantes.
Vibrio cholerae
• Son muchas las especies de vibrium que provocan
diarrea en países en desarrollo.
• Todos los serotipos (> 2.000) son patogénicos para
los humanos.
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 143-157
Guías Clínicas
• Los serogrupos O1 y O139 del V. cholerae son los
únicos que provocan un cuadro severo, grandes
brotes y epidemias.
• De no mediar una rehidratación rápida y adecua-
da, la deshidratación severa puede llevar al shock
hipovolémico y muerte en el correr de las 12-18 h
siguientes a la instalación del primer síntoma.
• Las deposiciones son acuosas, incoloras, y pre-
sentan grumos de mucus; a menudo se las descri-
be como deposiciones con aspecto de “agua de
arroz”.
• Es frecuente que se presenten vómitos, pero habi-
tualmente no cursa con iebre.
• Es posible que se produzca la diseminación de una
epidemia; toda infección debe ser rápidamente
notiicada a las autoridades de salud pública.
Detalles pediátricos. La aparición de hipoglicemia
en el niño puede provocar convulsiones, e inclusive
la muerte.
Salmonella
• Fiebre entérica –Salmonella enterica– serotipo
Typhi y Paratyphi A, B, o C (iebre tifoidea); la
iebre dura 3 semanas o más; los pacientes pueden
presentar tránsito intestinal normal, estreñimiento
o diarrea.
• Los animales son el principal reservorio de Salmo-
nellae.
• Los humanos son los únicos portadores de Salmo-
nella tifoidea.
• En la salmonelosis no tifoidea (gastroenteritis por
Salmonella), hay un rápido inicio de la sintoma-
tología: náuseas, vómitos y diarrea (que puede ser
acuosa o disentérica) en un pequeño número de
casos.
• Los individuos añosos y los que presentan com-
promiso de su sistema inmunitario por cualquier
razón (como trastornos hepáticos y linfoprolifera-
tivos, anemia hemolítica), parecen estar en mayor
riesgo.
Detalles pediátricos:
• Los lactantes y los niños inmunocomprometidos
por cualquier razón (como desnutrición severa)
parecerían ser las poblaciones con el mayor riesgo.
• 70% de los niños afectados presentan iebre.
• Ocurre bacteriemia en 1-5% de los casos, funda-
mentalmente en lactantes.
Agentes virales
Tanto en los países industrializados como en desa-
rrollo, los virus son la causa predominante de diarrea
aguda; particularmente en invierno.
145
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Guías Clínicas

Rotavirus Detalles pediátricos: Dependiendo del serotipo

• Es responsable de un tercio de las hospitalizacio-
nes por diarrea y 500.000 muertes a nivel mundial
cada año.
• Se asocia con un cuadro de gastroenteritis más
severa que el promedio.
Detalles pediátricos:
• Principal causa de gastroenteritis severa que pro-
duce deshidratación en niños.
• Casi todos los niños (tanto en países industrializa-
dos como en desarrollo) han sufrido infección por
rotavirus antes de cumplir los 3-5 años de edad.
• Las infecciones neonatales son comunes, pero a
menudo asintomáticas.
• Los picos de mayor incidencia de enfermedad
clínica se observan en niños entre los 4 y 23 meses
de edad.
Calicivirus humano (HuCVs)
• Pertenecen a la familia Caliciviridae, los norovirus
y sapovirus (antiguamente denominados “virus
tipo Norwalk” y “virus tipo Sapporo”).
• Los norovirus son la causa más común de brotes
de gastroenteritis, y afectan a todos los grupos
etarios.
Detalles pediátricos. Los sapovirus afectan fun-
damentalmente a niños. Puede ser el segundo agente
viral en frecuencia después de los rotavirus, respon-
sables de 4-19% de los episodios de gastroenteritis
severa en los niños pequeños.
infectante y especialmente en niños, también pueden
producir gastroenteritis.
Agentes parasitarios
Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis,
Entamoeba histolytica, y Cyclospora cayetanensis:
Estas etiologías son infrecuentes en el mundo desarro-
llado, limitándose habitualmente a viajeros.
Detalles pediátricos. En los niños en general pro-
vocan enfermedad diarreica aguda.
• Estos agentes son responsables de una proporción
relativamente menor de casos de enfermedad
diarreica infantil infecciosa en los países en desa-
rrollo.
• G. intestinalis tiene una baja prevalencia (aproxi-
madamente 2-5%) en los niños de países desarro-
llados, pero llega hasta 20-30% en las regiones en
desarrollo.
• Cryptosporidium y Cyclospora son agentes co-
munes entre los niños de los países en desarrollo;
frecuentemente son cuadros asintomáticos (Tabla
1).
3. Manifestaciones clínicas y diagnóstico
A pesar de la presencia de algunas pistas clínicas,
no se puede determinar el agente etiológico deinitivo
de la diarrea simplemente por los hallazgos clínicos
(Tablas 2-4).

Adenovirus Evaluación clínica

Las infecciones por adenovirus en general provo- La evaluación clínica inicial del paciente (Tabla 5)
can patología del aparato respiratorio. debería concentrarse en:

Tabla 1. Reseña general de los agentes causantes de diarrea

Bacterias Virus Parásitos

• Escherichia coli productora de diarrea • Rotavirus Protozoarios
• Campylobacter jejuni • Norovirus (calicivirus) • Cryptosporidium parvum
• Vibrio cholerae O1 • Adenovirus (serotipo 40/41) • Giardia intestinalis
• V. cholerae O139* • Astrovirus • Microsporida*
• Especie Shigella • Citomegalovirus* • Entamoeba histolytica
• V. parahaemolyticus • Isospora belli*
• Bacteroides fragilis • Cyclospora cayetanensis
• C. coli • Dientamoeba fragilis
• C. upsaliensis • Blastocystis hominis
• Salmonellae no tifoidea Helmintos
• Clostridium dificile • Strongyloides stercoralis
• Yersinia enterocolitica • Angiostrongylus costaricensis
• Y. pseudotuberculosis • Schistosoma mansoni, S. japonicum
*Estos agentes ya no se comunican en el subcontinente indio.

146 Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 143-157

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Tabla 2. Los episodios de diarrea se pueden clasiicar en tres categorías

Categoría Manifestación clínica

Diarrea aguda Presencia de 3 o más deposiciones acuosas, disminuidas de consistencia, en las 24 h previas
Disentería Presencia de sangre visible en las materias fecales
Diarrea persistente Episodio de diarrea de inicio agudo y que dura más de 14 días

Tabla 3. Relación de los principales síntomas con las causas de diarrea aguda (ECEH, Escherichia coli enterohemorrágica)

Síntomas Causas de diarrea aguda

Fiebre • Común y asociada a patógenos invasores
• Detalles pediátricos: presente al inicio del cuadro en la mayoría de los niños con diarrea por rotavirus
Deposiciones • Patógenos invasivos productores de citotoxina
sanguinolentas • En ausencia de leucocitos fecales sospechar infección por ECEH
• No se ven con agentes virales y bacterias que producen enterotoxinas
Vómitos • Frecuentes en diarrea viral y enfermedad provocada por toxinas bacterianas, (por ej., Staphylococcus aureus)
• Comunes en cólera

Tabla 4. Características clínicas de la infección debida a determinados patógenos especíicos que producen diarrea

Patógenos Características clínicas

Dolor Fiebre Evidencia de Vómitos, Heces hem Heces
abdominal inlamación en heces Náuseas Positivas sanguinolentas
Shigella ++ ++ ++ ++ +/– +
Salmonella ++ ++ ++ + +/– +
Campylobacter ++ ++ ++ + +/– +
Yersinia ++ ++ + + + +
Norovirus ++ +/– – ++ – –
Vibrio +/– +/– +/– +/– +/– +/–
Cyclospora +/– +/– – + – –
Cryptosporidium +/– +/– + + – –
Giardia ++ – – + – –
Entamoeba histolytica + + +/– +/– ++ +/–
Clostridium dificile + + ++ – + +
Escherichia coli
Productora de Shiga toxina ++ 0 0 + ++ ++
(incluye O157:H7)
Clave: ++, común: +, ocurre, +/–, variable; –, no común: 0, atípico/a menudo no está presente.

Tabla 5. Evaluación médica del paciente con diarrea aguda

Antecedentes del paciente Examen físico

• Aparición, frecuencia de las deposiciones, tipo y volumen • Peso corporal
• Presencia de sangre • Temperatura
• Vómitos • Pulso/frecuencia cardíaca y respiratoria
• Medicamentos recibidos • Presión arterial
• Antecedentes médicos
• Condiciones de base Detalles pediátricos: Evidencia de problemas asociados en los niños
• Pistas epidemiológicas

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 143-157 147

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Tabla 6. Evaluación de la deshidratación utilizando el “método Dhaka”

Evaluación Plan A Plan B Plan C

1 Estado General Normal Irritable/hipoactivo* Letárgico/comatoso*
2 Ojos Normal Hundidos –
3 Mucosa Normal Secas –
4 Sed Normal Sediento Incapaz de beber*
5 Pulso radial Normal Volumen bajo* Ausente/incontable*
6 Turgidez de la piel Normal Reducida* –
Diagnóstico No hay deshidratación Cierta deshidratación. Se observan por Deshidratación severa. Se observan
lo menos dos signos, incluyendo por lo signos de “cierta deshidratación” más al
menos un signo clave* menos un signo clave*
Tratamiento Evitar la deshidratación Rehidratar con SRO a no ser que no Rehidratar con líquidos i.v. y SRO
pueda beber
Reevaluar periódicamente Reevaluación frecuente Reevaluación más frecuente
*Signos clave.

• Evaluar la severidad de la enfermedad y la magni-
tud (grado) de la necesidad de rehidratar (Tabla 6).
• Identiicar causas probables en base a la anamnesis
y los hallazgos clínicos, incluyendo características
de las deposiciones.
Evaluación de laboratorio
En los casos de enteritis y colitis aguda es más
importante lograr un adecuado mantenimiento del
volumen intravascular y corregir los trastornos hi-
droelectrolíticos que realmente identiicar al agente
causal. La presencia de sangre visible en pacientes
febriles generalmente indica infección debida a pató-
genos invasores, tales como Shigella, Campylobacter
jejuni, Salmonella, o Entamoeba histolytica. Habitual-
mente no es necesario hacer coprocultivos en aquellos
pacientes inmuno competentes que se presenten con
una diarrea aguda acuosa, pero tal vez sea necesario
identiicar Vibrio cholerae cuando hay sospecha clí-
nica y/o epidemiológica de cólera, particularmente
durante los primeros días de un brote/epidemia (tam-
bién para determinar la sensibilidad antimicrobiana) y
para identiicar el patógeno que provoca la disentería.
Hay ciertas pistas epidemiológicas que pueden
orientar al origen de la diarrea infecciosa, si se consi-
deran factores como el período de incubación, el an-
tecedente de viajes recientes y la prevalencia regional
de diferentes patógenos, alimentos, o relación con la
ingesta de alimentos no habituales, riesgos profe-
sionales, uso reciente de agentes antimicrobianos,
institucionalización, y riesgos de infección por el VIH.
Es posible reducir los costos asociados a los estu-
dios de materias fecales y coprocultivos (Tablas 7-9)
si se realiza una correcta selección y se examinan las

Tabla 7. Detalles de la historia del paciente y causas de diarrea aguda

Detalles de la historia del paciente Causas de diarrea aguda

Brote de infección transmitida por alimentos Salmonella E. coli Shiga toxigénica Yersinia Cyclospora
Transmisión hídrica Vibrios Giardia intestinalis Cryptosporidium
Mariscos, crustáceos Vibrio Norovirus Salmonella
Aves de corral Campylobacter Salmonella
Carne vacuna; brotes de semillas crudos E. coli productora de E. coli enterohemorrágica
Shiga toxina (ECTS)
Huevos Salmonella
Mayonesa y crema Staphylococcus Clostridium perfringens? Salmonella
Tartas Salmonella Campylobacter jejuni Cryptosporidium Giardia intestinalis
Antibióticos, quimioterapia Clostridium dificile
De persona a persona Shigella Rotavirus

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Tabla 8. Período de incubación y causas probables de diarrea

Período de Causas probables de la diarrea

incubación
<6h Toxina preformada de
S. aureus y Bacillus cereus
6 - 24 h Toxina preformada de
C. perfringens y B. cereus
16 - 72 h Norovirus, ECET, Vibrio, Shigella, Campylobacter, E. coli productora de Shiga Cyclospora,
Salmonella Yersinia toxina, Giardia Cryptosporidium

Tabla 9. Características de los pacientes y pruebas bacterianas a considerar

Características de los pacientes Investigue o considere

Diarrea del viajero o adquirida en la comunidad Cultivo o pruebas para ECET, Salmonella, Shigella, Campylobacter
Diarrea nosocomial (inicio > 2 días después de Descartar toxinas A y B de Clostridium dificile
la internación) Salmonella, Shigella, Campylobacter si hay un brote o si el pacientes es mayor de 65 años
y tiene alguna patología concomitante, está inmunocomprometido o neutropénico, o si se
sospecha infección entérica sistémica)
E. coli productora de Shiga toxina (cuando la presentación es tipo disentería)
Diarrea persistente (> 14 días) ECPE, ECEAg
Considerar protozoarios: Cryptosporidium, Giardia, Cyclospora, Isospora belli
Tamizaje en busca de inlamación, VIH/ SIDA
Si se trata de un paciente inmunocomprometido Prueba para Microsporidia, complejo de Mycobacterium avium, Cytomegalovirus,
(en especial si es VIH+) agregar: Strongyloides

muestras remitidas interpretando de la información
propia del caso –tales como antecedentes del paciente,
aspecto clínico, inspección visual de las materias, y
período de incubación estimado.
Siempre que sea posible: realizar análisis de ma-
terias fecales en casos de diarrea severa sanguinolenta
inlamatoria o persistente. Es sumamente importante
para desarrollar protocolos de manejo durante las
etapas iniciales de un brote o epidemia.
El tamizaje habitualmente implica pruebas no
invasivas de materias fecales. Hay ciertos estudios
de laboratorio que pueden ser importantes cuando
el diagnóstico básico no es claro o cuando puede no
tratarse de una gastroenteritis aguda sino otro diag-
nóstico diferencial. Cuando correspondiere, pueden
considerarse pruebas diagnósticas rápidas (PDR) para
realizar análisis rápidos para descartar cólera en la
cabecera del paciente.
Detalles pediátricos. La identiicación de gérme-
nes patógenos, ya sean bacterias, virus, o parásitos,
en una muestra de materias fecales de un niño con
diarrea no indica en todos los casos que ese sea el
agente causante de la enfermedad.
La determinación de los electrolitos séricos puede
resultar necesaria en algunos niños con diarrea pro-
longada o deshidratación moderada o severa, parti-
cularmente cuando hay una historia clínica atípica o
hallazgos inhabituales. La deshidratación hipernatré-
mica requiere métodos de rehidratación especíicos; es
más común en niños eutróicos y en los infectados por
rotavirus; se maniiesta por irritabilidad, una sed que
no guarda proporción con el grado de deshidratación
clínica y el pliegue cutáneo pastoso.
Factores pronósticos y diagnóstico
diferencial en niños
Diagnóstico diferencial de diarrea aguda en los
niños:
• Neumonia–puede presentarse junto con diarrea en
los países en desarrollo.
• Otitis media.
• Infección urinaria.
• Sepsis bacteriana.
• Meningitis (Tabla 10).
Manejo integrado de la enfermedad infantil
(MIEI). En los países en desarrollo, gran parte de
la morbilidad y mortalidad infantil es provocada por
cinco afecciones: infecciones respiratorias agudas,
diarrea, sarampión, malaria, y desnutrición. La estra-

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Tabla 10. Factores pronósticos en niños

Factor Observaciones
Desnutrición • Aproximadamente 10% de los niños en los países en desarrollo tienen un déicit de peso severo
• Las deiciencias de macro o micronutrientes en niños se acompaña de una diarrea más prolongada y severa; es
probable que con la disentería aparezcan hipocalemia y prolapso rectal
• La desnutrición aumenta el riesgo de muerte por diarrea
Deiciencia de zinc • Suprime la función del sistema inmunitario y se acompaña de un aumento de la prevalencia de diarrea persistente
y una mayor frecuencia de diarrea
Diarrea persistente • A menudo lleva a malabsorción y una importante pérdida de peso, promoviendo aún más el ciclo
Inmunosupresión • Secundaria a infección por VIH u otras afecciones crónicas; puede acompañarse de un mayor riesgo de presentar
enfermedad clínica, demora en la resolución de los síntomas, o recurrencia frecuente de los episodios de diarrea

tegia MIEI ha sido desarrollada para abordar la salud
general de los niños que se presentan con síndromes
y síntomas de más de una afección. En dichos casos,
es posible que se necesite más de un diagnóstico
y tal vez haya que combinar tratamientos para las
diferentes patologías. Los cuidados deben enfocarse
en el niño como un todo y no simplemente en las
patologías individuales o en las afecciones aisladas
que afectan a los niños; asimismo, los factores que
afectan la calidad que se le brinda a los niños –tales
como disponibilidad de medicamentos, organización
del sistema sanitario, vías y servicios de derivación,
y comportamientos de la comunidad– requieren una
estrategia integrada.
La estrategia MIEI abarca una serie de interven-
ciones destinadas a evitar y manejar las enfermedades
infantiles mayores, tanto en las dependencias sani-
tarias como en el hogar. Abarca muchos elementos
del programa de control de la infección respiratoria
aguda y la enfermedad diarreica, así como aspectos
pediátricos del control de la malaria, desnutrición,
vacunaciones y programa esencial de medicamentos
(OMS, Bangladesh; ver www.whoban.org ).
4. Opciones terapéuticas y prevención
Rehidratación en adultos y niños
La terapia de rehidratación oral (TRO) consiste en
la administración de soluciones apropiadas por boca
para evitar o corregir la deshidratación producida
por la diarrea. La TRO es un método costo/efectivo
para el manejo de la gastroenteritis aguda, y reduce la
necesidad de internación tanto en los países desarro-
llados como en los países en desarrollo.
Las tasas de cobertura mundiales con SRO siguen
siendo menores al 50% y se deben hacer esfuerzos
para mejorar esa cobertura.
Las sales de rehidratación oral (SRO) usadas en la
TRO contienen cantidades especíicas de sales impor-
tantes que se pierden en las deposiciones diarreicas.
La nueva SRO (recomendada por la OMS y UNICEF)
tiene una menor osmolaridad, menores concentracio-
nes de sodio y glucosa, y provoca menos vómitos,
disminuye las deposiciones y las probabilidades de
presentar hipernatremia y disminuye la necesidad de
infundir soluciones intravenosas, comparado con la
SRO estándar (Tabla 11). Esta formulación está reco-
mendada independientemente de la edad del individuo
y del tipo de diarrea, incluyendo el cólera.
La TRO consiste en:
• Rehidratación–se administran agua y electrolitos
para reponer las pérdidas.
• Terapia líquida de mantenimiento para compensar
las pérdidas que persisten luego de alcanzada la
rehidratación (acompañada de una nutrición apro-
piada).
El uso de la TRO está contraindicado en el manejo
inicial de la deshidratación severa y en niños con íleo
paralítico, vómitos frecuentes y persistentes (más
de cuatro episodios por hora), y afecciones bucales
dolorosas tales como un cuadro moderado o severo
de muguet (candidiasis oral). Sin embargo, la admi-
nistración de una solución SRO por vía nasogástrica
puede salvar la vida cuando no es posible realizar una
rehidratación intravenosa y el paciente está siendo
Tabla 11. Constitución de las sales de rehidratación
oral (SRO)
Sodio 75 mmol/L
Cloro 65 mmol/L
Glucosa anhidra 75 mmol/L
Potasio 20 mmol/L
Citrato trisódico 10 mmol/L
Osmolaridad total 245 mmol/L

150 Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 143-157

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trasladado a dependencias donde sí se le puede admi-
nistrar dicha terapéutica.
Para los adultos y niños con cólera, la SRO he-
cha en base a arroz es superior a la SRO estándar;
se la puede utilizar para tratar ese tipo de pacientes
siempre que su preparación sea la conveniente. La
SRO de arroz no es superior a la SRO estándar en el
tratamiento de niños con diarrea aguda no colérica,
especialmente cuando se administran alimentos poco
después de la rehidratación, tal como se recomienda
para evitar la desnutrición.
Tratamiento suplementario con zinc,
multivitaminas, y minerales en niños
La deiciencia de zinc es muy común en los niños
en los países en desarrollo. Agregada a la TRO, la
terapia rutinaria con zinc resulta útil; reduce modes-
tamente la severidad, pero lo más importante es que
reduce los episodios de diarrea infantil en los países
en desarrollo. Se recomienda administrar 20 mg de
zinc por día durante 10 días a todos los niños con
diarrea. Los lactantes de 2 meses o menores deberían
recibir 10 mg por día durante 10 días.
El suplemento con sulfato de zinc a las dosis reco-
mendadas reduce la incidencia de diarrea en el curso
de los 3 meses posteriores y disminuye las muertes
no accidentales hasta en 50%. Cobra una mayor im-
portancia en el manejo de la diarrea en los niños que
presentan desnutrición y enfermedad diarreica persis-
tente. La OMS y UNICEF recomiendan administrar
suplementos de zinc de rutina a los niños con diarrea
persistente, independientemente de su tipo (Tabla 12).
Todos los niños con diarrea persistente deberían
recibir suplementos multivitamínicos y minerales
(incluyendo magnesio) a diario durante 2 semanas. A
menudo es adecuado recurrir a los preparados comer-
ciales disponibles localmente; los comprimidos que se
pueden aplastar y administrar con los alimentos son
los más baratos. Estos deberían aportar la gama más
amplia posible de vitaminas y minerales, administrán-
dose por lo menos dos dosis diarias recomendadas
(DDR) de folato, vitamina A, zinc, magnesio y cobre
(OMS 2005).
Dieta
La práctica de interrumpir la administración de
alimentos durante más de 4 h es incorrecta. Se reco-
mienda continuar con la alimentación normal en los
casos en los que no hay signos de deshidratación, y
reintroducirla en cuanto se logre corregir la deshi-
dratación moderada o severa, lo que habitualmente
lleva unas 2-4 h, empleando TRO o rehidratación
intravenosa.
Detalles pediátricos. Los lactantes alimentados a
pecho y niños deben seguir recibiendo alimentación,
inclusive durante la fase de rehidratación. Sin embar-
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 143-157
Guías Clínicas
go, para los lactantes que no reciben pecho y los niños
y adultos deshidratados, la rehidratación es la primera
prioridad y se puede lograr en 2-4 h.
De no especiicarse la edad, las notas a continua-
ción se aplican tanto a adultos como a niños (Tabla
13).
Los probióticos como el Lactobacillus GG (ATCC
53103) son microrganismos vivos que han demostrado
tener efectos beneiciosos sobre la salud humana. Sin
embargo, los efectos descritos son especíicos para
cada cepa, por lo que es preciso veriicar la eicacia
de cada cepa individual en estudios en humanos. No
es posible hacer una extrapolación de los resultados
de cepas, ni siquiera en cepas muy parecidas; se han
comunicado efectos muy diferentes. El uso de probió-
ticos puede no ser apropiado en situaciones en las que
se dispone de recursos limitados, en especial en los
países en desarrollo.
Detalles pediátricos. Los ensayos controlados de
intervención clínica y meta análisis avalan el uso de
cepas de probióticos y productos especíicos en el
tratamiento y prevención de la diarrea por rotavirus
en los lactantes.
Tabla 12. Guía de la dosis diaria recomendada (DDR)
para niños de 1 año
Folato 50 µg
Zinc 20 mg
Vitamina A 400 µg
Cobre 1 mg
Magnesio 80 mg
Tabla 13. Recomendaciones referentes a la alimentación
Administrar:
• Una dieta apropiada para la edad –independientemente del líquido utilizado
para la TRO o el mantenimiento
• Ingestas frecuentes y livianas distribuidas a lo largo del día (seis colaciones/
día), particularmente en el caso de lactantes y niños pequeños
• Alimentos ricos en energía y micronutrientes; alimentos combinados (gra-
nos, huevos, carnes, frutas y hortalizas)
• Luego del episodio diarreico, y dependiendo de la tolerancia, ir aumentando
la ingesta energética
• Detalles pediátricos. Los lactantes deben ponerse al pecho o se les debe
ofrecer el biberón con mayor frecuencia –no es preciso recurrir a fórmu-
las o diluciones especiales. Los niños mayores y adultos deben recibir su
alimentación y seguir sus vidas normales. Los niños, particularmente los
pequeños, deben recibir una colación adicional luego de la resolución de
su diarrea, para poder recuperar su crecimiento
Evitar:
• Jugos de fruta enlatados –son hiperosmolares y pueden agravar la diarrea
151
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Guías Clínicas

Probióticos para el tratamiento Diarrea asociada a antibióticos

de la diarrea aguda
Se ha conirmado que hay diferentes cepas de pro-
bióticos (ver Tablas 8 y 9 en la Directriz de la WGO
sobre probióticos en http://www.worldgastroenterolo-
gy.org/probiotics-prebiotics.html) incluyendo L. reu-
teri ATCC 55730, L. rhamnosus GG, L. casei DN-114
001, y Saccharomyces cerevisiae (boulardii) son útiles
para reducir la gravedad y la duración de la diarrea
aguda infecciosa infantil. La administración oral de
probióticos abrevia aproximadamente en un día la
duración de la enfermedad diarreica aguda en niños.
Se han publicado varios meta análisis de ensayos
clínicos controlados en revisiones sistemáticas que
muestran resultados consistentes, sugiriendo que los
probíoticos son seguros y efectivos. La evidencia que
surge de los estudios sobre gastroenteritis viral es
más convincente que la que surge de las infecciones
bacterianas o parasitarias. Los mecanismos de acción
dependen de la cepa: existen evidencias de eicacia de
algunas cepas de lactobacilos (por ejemplo, Lactoba-
cillus casei GG y Lactobacillus reuteri ATCC 55730)
y para Saccharomyces boulardii. Otro elemento
importante a considerar es la oportunidad en que se
administran.
Prevención de la diarrea aguda
En la prevención de la diarrea infantil y del adulto,
la evidencia existente solamente sugiere que Lac-
tobacillus GG, L. casei DN-114 001 y S. boulardii
son eicaces en algunas situaciones particulares (ver
Tablas 8 y 9 en la Guía sobre probióticos de la WGO
en http://www.worldgastroenterology.org/probiotics-
prebiotics.html).
Existe una fuerte evidencia a favor de la eicacia
de S. boulardii o L. rhamnosus GG en adultos o niños
que presentan diarrea asociada a la antibióticoterapia.
Un estudio indicó que L. casei DN-114 001 es eicaz
para evitar la diarrea asociada a antibióticos y la dia-
rrea por C. dificile en pacientes adultos internados.
Diarrea inducida por radiación
La evidencia que surge de la investigación es
inadecuada como para asegurar que VSL#3 (Lac-
tobacillus casei, L. plantarum, L. acidophilus, L.
delbrueckii, Biidobacterium longum, B. breve, B. in-
fantis, y Streptococcus thermophilus) sean eicaces en
el tratamiento de la diarrea inducida por la radiación.
Tratamiento inespecíico de la diarrea
Ninguno de estos medicamentos ataca las causas
básicas o los efectos de la diarrea (pérdida de agua,
electrolitos y nutrientes). Habitualmente los antiemé-
ticos resultan innecesarios en el manejo de la diarrea
aguda; algunos de estos agentes que tienen efectos
sedantes pueden diicultar la TRO.
Detalles pediátricos. En general, los antidiarreicos
no conieren ningún beneicio práctico para los niños
con diarrea aguda o persistente (Tabla 14).
Antimicrobianos en adultos y niños
Notas importantes
• Todas las dosis presentadas son para administra-
ción oral.
• La selección de un antimicrobiano debería basarse
en los patrones de sensibilidad de las cepas de los
patógenos presentes en la localidad/región.

Tabla 14. Agentes antidiarreicos inespecíicos

Agentes antiperistálticos
Loperamida (4-6 mg/día) es el agente de
elección para los adultos
Agentes anti secretorios
Racecadotril es un inhibidor (no opioide) de
la encefalinasa con actividad antisecretoria
Adsorbentes
Caolín-pectina, carbón activado, atapulgita
• Debe ser utilizada fundamentalmente para la diarrea del viajero leve a moderada (sin signos
clínicos de invasión)
• Inhibe la peristalsis intestinal y tiene propiedades anti secretorias leves
• Debe evitarse en la diarrea sanguinolenta o en la que se sospeche un componente inlama-
torio (pacientes febriles)
• La presencia de dolor abdominal importante también sugiere diarrea inlamatoria (y consti-
tuye una contraindicación para el uso de loperamida)
• Detalles pediátricos. El uso de loperamida no está recomendado en niños –se ha demostrado
que aumenta la gravedad y las complicaciones de la enfermedad particularmente en niños
con diarrea invasora
• No es útil en adultos con cólera
• Detalles pediátricos. Ha resultado útil en la diarrea infantil, y en muchos países cuenta con
licencia para uso pediátrico
• Prueba de eicacia inadecuada en la diarrea aguda del adulto; aumenta los costos, por lo que
no se debe usar

152 Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 143-157

GUÍA WGO: DIARREA AGUDA - M. Farthing et al.
• Los antimicrobianos son una ayuda coniable y se
recomienda su uso rutinario en el tratamiento de
los casos severos (clínicamente reconocibles) de:
- Cólera, shigellosis, iebre tifoidea y paratifoi-
dea.
- La presentación disentérica de la campilobac-
teriosis y la salmonelosis no tifoidea cuando
provocan diarrea persistente, y cuando el estado
inmunitario del huésped se encuentra compro-
metido por cualquier razón, como por ejemplo,
desnutrición severa, hepatopatía crónica, o
trastornos linfoproliferativos.
- Amebiasis intestinal invasiva.
- Giardiasis sintomática (anorexia y adelgaza-
miento, diarrea persistente, estancamiento del
crecimiento).
• Considerar tratamiento antimicrobiano para:
- Shigella, Salmonella, Campylobacter (forma
disentérica) o infecciones parasitarias.
- La salmonelosis no tifoidea en las poblaciones
en riesgo (desnutrición, lactantes y ancianos,
pacientes inmunocomprometidos, y aquellos
con enfermedad hepática y trastornos linfopro-
liferativos), y en la presentación disentérica.
- Diarrea del viajero moderada/severa o diarrea
con iebre y/o deposiciones sanguinolentas.
- Los antimicrobianos también están indicados
para problemas de salud asociados, tales como
la neumonía.
• Amebas. Es frecuente que en los coprocultivos se
detecten amebas no patógenas y que se las trate
equivocadamente. La presencia de un eritrocito
ingerido por una ameba (hematófaga) en un exa-
men microscópico de heces indica invasividad y
la necesidad de tratamiento; además, cuando la
presentación es disentérica y no se ha detectado
ningún otro patógeno invasor. Idealmente, el trata-
miento para la amebiasis debería incluir furoato de
diloxanida luego del metronidazol, para eliminar
los quistes que puedan no haber sido eliminados
a pesar del tratamiento con metronidazol; la nita-
zoxanida es una alternativa.
• El uso de Azitromicina está ampliamente difundi-
do; su posología en una dosis única la hace muy
conveniente. Para la mayoría de los tipos comunes
de infecciones bacterianas la dosis recomendada
de azitromicina es 250 mg o 500 mg una vez al
día durante 3-5 días. La dosiicación pediátrica
de azitromicina puede variar (dependiendo del
peso corporal) de 10 mg a 20 mg por kilo de peso
corporal por día, una vez al día durante 3 días.
• Campylobacter. El Campylobacter resistente a la
quinolona está presente en varias zonas del Sudes-
te Asiático (por ejemplo, en Tailandia), por lo que
en esas regiones el tratamiento con azitromicina es
el apropiado.
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 143-157
Guías Clínicas
• Cólera. Se recomienda utilizar antimicrobianos
en los pacientes con cólera severa (clínicamente
reconocible). La elección del antimicrobiano en
sí debe basarse en los patrones de sensibilidad
del patógeno más recientes en los países donde
se presente; en ausencia de dicha información, la
única opción que queda es utilizar los informes de
sensibilidad de países vecinos.
• Hoy en día prácticamente no se utiliza la Eritro-
micina para el tratamiento de la diarrea.
• Nitazoxanida es un antiprotozoario eicaz en el
tratamiento de la diarrea provocada por parásitos
tales como Giardia intestinalis, Entamoeba histo-
lytica, y Cryptosporidium parvum.
• Diarrea del viajero. Para los adultos con diarrea
aguda, existe buena evidencia que una terapia de
una única dosis con alguna de las quinolonas más
nuevas, tales como la ciproloxacina, abrevia la du-
ración de la diarrea del viajero aguda. Sin embargo,
sigue siendo un tema controvertido; el uso debe
limitarse a los individuos de alto riesgo o a aque-
llos que necesitan mantenerse bien para estadías
breves en áreas de alto riesgo. Los antimicrobianos
deben considerarse las drogas de elección para el
tratamiento empírico de la diarrea del viajero y
de la diarrea secretoria adquirida en la comunidad
cuando se conoce el patógeno (Tabla 15).
Detalles pediátricos:
• Si no se dispone de formulaciones líquidas de los
medicamentos para uso en niños pequeños, puede
ser que haya que utilizar comprimidos; en la Tabla
15 se puede estimar las dosis a administrar.
• Considerar el tratamiento antimicrobiano para:
- Cuando se aislan exclusivamente los patógenos
Shigella, Salmonella, Salmonella Campylo-
bacter (forma disentérica) de niños con diarrea
persistente.
- Salmonelosis no tifoidea en lactantes.
• Los antimicrobianos alternativos para el tratamien-
to de cólera en niños son trimetoprim/sulfametoxa-
zol (TMP/SMX; 5 mg/kg TMP + 25 mg/kg SMX,
cada 12 h durante 3 días), y norloxacina.
Prevención de diarrea mediante vacunas
• Salmonella typhi: actualmente se dispone de
dos vacunas anti tifoideas aprobadas para el uso
clínico (ambas con una relación costo/beneicio
limitada).
• Organismos Shigella: en ensayos de campo se
ha demostrado la inmunogenicidad y protección
que brindan las tres vacunas disponibles. Las
vacunas parenterales pueden ser de utilidad para
los viajeros y militares, pero no son prácticas
para vacunación de la población de los países en
desarrollo. Resulta sí más promisoria la vacuna
153

Guías Clínicas
Tabla 15. Agentes antimicrobianos para el tratamiento de la diarrea de
causas especíicas
Causa Primera elección
Alternativa(s)
Cólera Doxiciclina
Adultos: 300 mg una vez
Niños: 2 mg/kg (no recomendado)
Azitromicina
Adultos: 1.0 g en una única dosis, solo una vez
Niños: 20 mg/kg en una única dosis
Ciproloxacina*
Adultos: 500 mg cada 12 h durante 3 días,
o 2,0 gramos en una única dosis solo una vez
Niños: 15 mg/kg cada 12 h durante 3 días
* En muchos países ha aumentado la concentración
inhibitoria mínima (CIM) –tratamiento con múltiples
dosis durante 3 días
Shigellosis Ciproloxacina
Adultos: 500 mg 2×/día durante 3 días, o 2,0 g en
una única dosis solo una vez
Pivmecillinam
Adultos: 400 mg 3-4 veces/día durante 5 días
Niños: 20 mg/kg 4×/día durante 5 días
Ceftriaxona
Adultos: 2-4 g en una única dosis diaria
Niños: 50-100 mg/kg 1×/día i.m. durante 2-5 días
Amebiasis intestinal Metronidazol
invasiva Adultos: 750 mg 3×/día durante 5 días*
Niños: 10 mg/kg 3×/día durante 5 días*
*10 días para enfermedad severa
Giardiasis Metronidazol
Adultos: 250 mg 3×/día durante 5 días
Niños: 5 mg/kg 3×/día durante 5 días
Tinidazol
También se puede administrar en una dosis única-
50 mg/kg por vía oral; dosis máxima 2 g
Ornidazol
Se puede utilizar siguiendo las recomendaciones del
fabricante–dosis única de 2 g
Secnidazol
Para adultos (no disponible en EE.UU.)
Campylobacter Azitromicina
Adultos: 500 mg 1×/día durante 3 días
Niños: dosis única de 30 mg/kg precozmente al apa-
recer la enfermedad
Fluoroquinolonas como ciproloxacina
Adultos: 500 mg 1×/día durante 3 días
con virus vivos atenuados de única dosis en la que
están trabajando actualmente varios laboratorios.
• V. cholerae: la utilidad de esta vacuna se ve acota-
da por su precio actual, la necesidad de múltiples
dosis (por lo menos dos) y la brevedad de su
eicacia. Es probable que en un futuro cercano se
disponga de una nueva vacuna a virus muertos más
154
GUÍA WGO: DIARREA AGUDA - M. Farthing et al.
barata; las vacunas orales contra el cólera todavía
están a nivel de investigación, y su uso está reco-
mendado sólo en emergencias complejas, como en
caso de epidemia. Su uso en áreas endémicas sigue
siendo controvertido. En la diarrea del viajero, sólo
se recomienda la vacuna oral contra el cólera para
aquellos que trabajan en campamentos de refugia-
dos o de alivio humanitario, dado que el riesgo de
cólera para el viajante habitual es muy bajo.
• Vacunas contra E. coli enterotoxigénica (ECET):
La vacuna candidata contra ECET más avanzada
consiste en una formulación de células enteras
muertas más la subunidad recombinante de toxina
B de cólera. Actualmente no se dispone de nin-
guna vacuna que proteja contra la infección de E.
coli productora de la Shiga toxina.
Detalles pediátricos
• Salmonella typhi: no se dispone a la fecha de nin-
guna vacuna para uso de rutina en niños en países
en desarrollo.
• Rotavirus: en 1998 se patentó en EE.UU. una
vacuna contra rotavirus, RotaShield (Wyeth) desa-
rrollada para a la vacunación rutinaria de lactantes.
Sin embargo, en 1999 se interrumpió su produc-
ción tras describirse la asociación de esta vacuna
con cuadros de intususcepción en lactantes. Se
están desarrollando otras vacunas contra rotavirus,
y los ensayos preliminares son promisorios. Ac-
tualmente hay dos vacunas aprobadas: una vacuna
oral a virus vivos (RotaTeq) fabricada por Merck
para uso pediátrico, y Rotarix de GSK.
• La inmunización contra el sarampión puede re-
ducir sustancialmente la incidencia y severidad
de las enfermedades diarreicas. Debe vacunarse a
todos los lactantes contra el sarampión a la edad
recomendada.
5. Práctica clínica
Abordaje del manejo de adultos con diarrea aguda
1. Realizar la evaluación inicial.
2. Manejar la deshidratación.
3. Evitar la deshidratación en pacientes que aun no
presentan signos de deshidratación, utilizando
líquidos caseros o SRO.
• Rehidratación de los pacientes que ya muestran
una cierta deshidratación utilizando SRO, y
corrección de la deshidratación de los pacientes
con una deshidratación severa, administrando
líquidos apropiados por vía intravenosa.
• Mantener la hidratación utilizando una SRO.
• Tratamiento de los síntomas (de ser necesario,
considerar el subsalicilato de bismuto o lopera-
mida en la diarrea del viajero sin características
disentéricas).
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 143-157
GUÍA WGO: DIARREA AGUDA - M. Farthing et al.
4. Estratiicar el manejo posterior:
• Pistas epidemiológicas: alimentos, antibióticos,
actividad sexual, viajes, asistencia a centro de
atención diurna, otras enfermedades, brotes,
estación.
• Pistas clínicas: diarrea sanguinolenta, dolor
abdominal, disentería, caquexia, signos de in-
lamación en materias fecales.
5. Obtener muestra para análisis de materias fecales:
• Si hay diarrea persistente, severa, con deposi-
ciones, sanguinolentas o características inlama-
torias, y al comienzo de un brote o epidemia.
6. Considerar terapia antimicrobiana para patógenos
especíicos.
7. Notiicar a las autoridades sanitarias.
• En los brotes conservar placas de cultivo y
aislamientos; congelar las muestras de materias
fecales y de agua a - 70°C.
• Etiologías de declaración obligatoria en EE.UU:
cólera, criptosporidiosis, giardasis, salmonello-
sis, shigellosis e infección por E. coli productora
de Shiga toxina (ECTS).
Abordaje en niños con diarrea aguda
En 2002 la OMS y UNICEF revisaron sus reco-
mendaciones para agregar zinc de rutina como terapia
adjunta a la rehidratación oral para el tratamiento de
la diarrea infantil, independientemente de su etiología.
Desde entonces, esas recomendaciones han sido adop-
tadas en más de 40 países a nivel mundial. En países
donde se han introducido tanto las nuevas soluciones
de rehidratación oral como el zinc, la tasa de uso de
SRO ha aumentado drásticamente.
Principios de un tratamiento apropiado para niños
con diarrea y deshidratación:
1. Abstenerse de análisis de laboratorio o medica-
mentos innecesarios.
2. Utilizar SRO para rehidratación:
• Realizar TRO rápidamente dentro de las 3-4 h.
Tabla 16. Tratamiento de la diarrea infantil según el grado de deshidratación
Grado de deshidratación Deshidratación mínima o
sin deshidratación
Terapia de rehidratación Ninguna
Remplazo de pérdidas < 10 kg peso corporal: 50-100 ml de SRO por cada deposición diarreica o episodio de vómitos
Nutrición Continuar lactancia o reintroducir Continuar lactancia o reintroducir dieta normal para la edad después de una
dieta normal para la edad
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 143-157
Guías Clínicas
• Para los niños de 5 años de edad o menores
agregar terapia con zinc de rutina.
3. Una vez que se ha corregido la deshidratación,
reintroducir rápidamente la alimentación:
• Alimentación normal apropiada para la edad o
dieta sin restricciones.
• Continuar con la alimentación a pecho.
4. Administrar SRO adicional para compensar las
pérdidas continuas por la diarrea (Tabla 16).
Advertencias
• El tratamiento de un paciente con una deshidrata-
ción severa provocada por una diarrea infecciosa
con dextrosa al 5% con suero isiológico ¼ normal
no constituye un manejo seguro, y entraña un ries-
go de muerte muy elevado. En la deshidratación
por diarrea, no solamente se pierde agua, sino
también una serie de electrolitos, siendo los más
importantes; sodio, potasio y bicarbonato.
• La pérdida de sodio es mayor en el cólera que en
la diarrea por ECET (60-110 mmol/l), seguido
de la diarrea por rotavirus (alrededor de 20-40
mmol/l) –tres de las principales causas de diarrea
que producen deshidratación severa.
• Los intentos por corregir la deshidratación utili-
zando soluciones con cantidades menores de sodio
(tales como 38,5 mmol/l en solución 1/4 salina con
dextrosa al 5%) provocarían una hiponatremia
súbita y grave con riesgo de muerte.
• La solución de lactato Ringer es la apropiada
para el manejo de una deshidratación severa; sin
embargo, la solución salina normal puede salvar
vidas independientemente de la edad cuando no
se cuenta con lactato Ringer. En tales casos debe
comenzarse la SRO tan pronto como los pacientes
(adultos o niños) estén en condiciones de beber,
para recuperar el bicarbonato y potasio perdidos
en las deposiciones diarreicas, particularmente en
el caso de niños.
Deshidratación leve a moderada Deshidratación severa
SRO 50-100 ml/kg peso corporal en Rehidratar con solución de lactato
3-4 h Ringer (100 mg/kg) por vía intrave-
Si los vómitos persistieran, el pacien- nosa dentro de las 4-6 h
te (niño o adulto) no tolerará la SRO Luego administrar SRO para mante-
y probablemente necesite líquidos ner la hidratación hasta que el pacien-
intravenosos. te se recupere
hidratación inicial
155

Guías Clínicas
• Para la diarrea aguda sanguinolenta (disentería) en
niños, los principios más importantes del enfoque
terapéutico son:
- Tratamiento de la deshidratación.
- Estudio microscópico de las heces para eva-
luar la necesidad de terapia antimicrobiana.
La demostración de formas invasoras de E.
histolytica y Giardia intestinalis vegetativa en
un paciente sintomático daría un diagnóstico
directo, y la presencia de células inlamatorias
indicaría una diarrea invasiva y la necesidad de
instituir un agente antimicrobiano apropiado
luego de obtener muestras de heces y luego
de haberlas enviado a cultivo, en caso de ser
posible.
- Colaciones frecuentes más pequeñas, con alto
contenido proteico (Figura 1).
Manejo domiciliario de la diarrea aguda
en adultos y niños
Independientemente del agente etiológico, los
casos más leves de diarrea no disentérica que no
presenten complicaciones –tanto en niños como en
adultos– pueden manejarse en el domicilio utilizando
SRO o líquidos, según corresponda. Los padres o las
personas a cargo de niños necesitan recibir instruc-
ciones precisas que les permitan detectar los signos
de deshidratación, para que sepan cuándo es preciso
llevar al niño a una dependencia sanitaria para su tra-
tamiento. La intervención precoz y la administración
temprana de SRO reducen la deshidratación, la des-
nutrición y otras complicaciones, además de reducir
¿Desnutrición severa?
Sí: derivar a hospital No: administrar antimicrobianos para Shigella
¿Mejoró en 2 días?
Sí: completar 3 días de tratamiento No: ver a continuación
¿Inicialmente deshidratado, edad < 1 año, o
sarampión en las últimas 6 semanas?
Sí: derivar a hospital No: cambiar a un segundo
antimicrobiano para Shigella
¿Mejoró en 2 días?
Sí: completar 3 días de tratamiento No: derivar a hospital o tratar
para amebiasis
Figura 1. Abordaje terapéutico de la diarrea aguda sanguinolenta en niños.
156
GUÍA WGO: DIARREA AGUDA - M. Farthing et al.
el número de consultas a la clínica y tal vez también
el número de internaciones y muertes.
La automedicación es una medida segura en
adultos por otra parte sanos. Alivia las molestias y
la disfunción social. No existen evidencias de que
prolongue la enfermedad. Sin embargo, tal vez no
sea apropiado que los individuos se auto mediquen
en países en desarrollo donde son más frecuentes los
tipos de diarrea que requieren intervenciones especí-
icas, y donde tal vez no sean capaces de evaluar su
enfermedad.
Principios de la automedicación:
• Mantener una ingesta adecuada de líquidos.
• En adultos el consumo de alimentos sólidos debe
guiarse por el apetito –en los niños lo indicado es
ofrecer colaciones pequeñas y livianas, pero más
frecuentes.
• La medicación antidiarreica con loperamida (dosis
lexible según las deposiciones diarreicas) puede
disminuir la intensidad de la diarrea y abreviar su
duración.
• La prescripción de tratamiento antimicrobiano se
reserva sólo para la diarrea de los residentes o para
los kits de viaje (agregar loperamida).
De ser posible, se recomienda que en las localida-
des de alta prevalencia de enfermedad diarreica las
familias tengan a mano algunos sobres de SRO para
preparar; si hay niños menores de cinco años se acon-
seja además que dispongan de algún comprimido de
zinc; eso les permitirá comenzar el tratamiento en el
hogar en cuanto comience la diarrea.
Receta de líquidos orales caseros
Preparar 1 L de líquidos orales utilizando sal, azúcar y
agua en el hogar. Los ingredientes a mezclar son:
• Una cucharada al ras de sal
• Ocho cucharadas al ras de azúcar
• Un litro (cinco tazas) de agua potable limpia, o agua
que ha sido hervida y luego dejada enfriar
Agentes antidiarreicos. Entre los cientos de pro-
ductos de venta libre promocionados como agentes
antidiarreicos, únicamente la loperamida y el subsa-
licilato de bismuto han mostrado suiciente evidencia
de eicacia y seguridad.
Conocimiento familiar. Es importante reforzar la
información de las familias sobre la diarrea en áreas
tales como prevención, nutrición, uso de TRO y SRO,
suplemento de zinc, y cuándo y dónde consultar.
Indicaciones para consulta médica o internación son:
• La persona a cargo del niño relata signos que de-
notan deshidratación.
• Alteración del estado mental.
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 143-157
GUÍA WGO: DIARREA AGUDA - M. Farthing et al.

Guías Clínicas

• Antecedentes de nacimiento prematuro, patología mé- Nivel 1

dica crónica, o enfermedad concomitante. Líquidos intravenosos + antibióticos + pruebas diagnósticas:
• Lactante pequeño (< 6 meses de edad o < 8 kg de coprocultivo, examen microscópico de materias fecales
peso). Según los resultados de las pruebas: tetraciclina,
• Fiebre ≥ 38 C en lactantes < 3 meses de edad o ≥ 39 C luoroquinolona
en niños entre 3 y 36 meses. Nivel 2
• Sangre visible en materias fecales. Altos Líquidos intravenosos + antibióticos
• Diarrea abundante, con deposiciones frecuentes y de
↑
Empírico: tetraciclina, luoroquinolona, u otro
importante volumen. Nivel 3
Recursos
↓
• Vómitos persistentes, deshidratación severa, iebre Líquidos intravenosos + TRO
persistente.
Nivel 4
• Respuesta subóptima a TRO, o incapacidad del cuida- Bajos
dor de administrar TRO. SRO por sonda nasogástrica (en caso de vómitos pertinaces)
• No ha mejorado a las 48 h –los síntomas se exacerban; Nivel 5
el estado general empeora. TRO
• No ha orinado en las últimas 12 h.
Nivel 6
Cascadas Líquidos elaborados en el hogar: sal, azúcar y agua limpia
Una cascada es un conjunto jerárquico de técnicas
diagnósticas o terapéuticas aplicadas a una misma patolo- Figura 2. Cascada para el manejo de la diarrea aguda severa acuosa –tipo colérica,
gía, y catalogadas según los recursos disponibles. En las con deshidratación severa. Ver arriba la receta para líquido casero para administra-
Figuras 2-4 se muestran las cascadas aplicadas al manejo ción oral. Terapia de rehidratación oral TRO.
de la diarrea aguda.

Precauciones a tener en cuenta Nivel 1

• Si se dispone de instalaciones de derivación adecua-
Líquidos intravenosos (Considerar) + TRO
das se debe derivar a los pacientes con deshidratación Altos
severa (en riesgo de falla renal aguda o muerte) a las Nivel 2
dependencias más próximas donde cuenten con lo ↑ SRO por sonda nasogástrica (en caso de vómitos pertinaces)
necesario para hacer la reposición por vía intravenosa Recursos
↓ Nivel 3
(los niveles 5 y 6 no pueden sustituir la necesidad de
TRO
derivación en caso de deshidratación severa). Bajos
• Los niveles 5 y 6 deben ser considerados como me- Nivel 4
didas provisorias; si no se dispone de instalaciones Líquidos preparados en el hogar: sal, azúcar y agua limpia
adecuadas para tratamiento intravenoso son mejores
que ningún tratamiento. Figura 3. Cascada para el manejo de diarrea aguda acuosa leve/moderada–con
• Cuando se utiliza la vía intravenosa hay que asegurarse deshidratación leve/moderada. Ver arriba la receta para líquido oral casero. Terapia
que las agujas sean estériles y que nunca se reutilicen de rehidratación oral TRO.
agujas ni goteros, para evitar el riesgo de contagio de
hepatitis B y C.
Nivel 1
Notas
Líquidos intravenosos + antibióticos + pruebas diagnósticas:
• El uso de alimentación por vía nasogástrica requiere
coprocultivo, examen microscópico de materias fecales
personal capacitado. Considerar causas: S. dysenteriae, E. histolytica, colitis bacteriana
Altos
• A menudo, el tratamiento líquido intravenoso es más severa
↑
fácil de obtener que la alimentación por sonda naso- Nivel 2
gástrica. (Advertencia: existe un riesgo de infección Recursos TRO + antibióticos
con equipos de infusión intravenosa contaminados). ↓ Antibióticos empíricos para enfermedad moderada/severa
Nivel 3
Detalles pediátricos Bajos
• La alimentación nasogástrica (NG) no se hace muy TRO
factible en los niños mayores saludables y activos, pero Nivel 4
es adecuada para niños desnutridos, letárgicos. Líquidos elaborados en el hogar: sal, azúcar y agua limpia
• La alimentación nasogástrica (SRO y dieta) es espe-
cialmente útil en los niños con desnutrición severa de Figura 4. Cascada para diarrea sanguinolenta aguda–con deshidratación leve/mode-
larga data (anorexia). rada. Ver arriba la receta para líquido oral casero. Terapia de rehidratación oral TRO.

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 143-157 157

 Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 158-160

Gastroenterología y algo más…

Profesor Dr. Esteban Parrochia Beguin, QEPD

Rodolfo Armas M.1

Professor Dr. Esteban Parrochia Beguin, RIP

1
Maestro de la Después de una larga y penosa enfermedad, el 26
Medicina Interna y
Premio Nacional de de junio recién pasado falleció Esteban Parrochia
Medicina 2010 Beguin, médico notable, innovador de la atención mé-
Campus Occidente, dica, educador de generaciones de médicos, servidor
Facultad de Medicina
de la Universidad de los intereses del Estado y de las personas.
de Chile, Hospital Tuve la suerte de haber llegado al Hospital San
San Juan de Dios,
Santiago, Chile.
Juan de Dios en 1959 como interno de la carrera de
medicina y haber conocido a un grupo de médicos
Recibido: 29 de julio que cultivaban y enseñaban la medicina interna con
de 2013
Aceptado: 11 de gran entusiasmo, mística y notoriamente orgullosos de
agosto de 2013. pertenecer a ese grupo y especialmente a ese hospital
que, paradójicamente no obstante llevar el prestigio
Correspondencia a:
Dr. Rodolfo Armas de ser el más antiguo del país y haber sido fundado
Merino por Don Pedro de Valdivia, en esa época era el más
Hospital San Juan
de Dios
moderno de Santiago. De interno pasé a residente
Huérfanos 3255, becario y de ahí a médico en ciertos períodos como
Santiago, Chile. funcionario del hospital y en otros como académico
Tel.: (+56 2) 2574
1900 de la Universidad de Chile. Allí daba lo mismo ser
E-mail: raarmas@mi.cl funcionario de la universidad o del sistema asistencial.
Todos trabajaban con entusiasmo bajo una misma
jefatura que entendía e inculcaba que todos, docentes
universitarios o funcionarios del Servicio Nacional
de Salud, estaban ahí para enseñar, aprender y dar la
mejor atención médica posible.
En ese ambiente conocí a Esteban como médico
joven, muy estudioso, trabajador incansable, intro-
vertido, de no muchos amigos, pero incondicional de
sus amigos, tan severo y exigente para consigo mismo
como para con los demás. Con los años me fui dando
cuenta que lo que quería lograr lo lograba, aunque
demorara meses o años en persuadir a los demás.
En esos años Parrochia se dedicaba preferente-
mente a la gastroenterología, disciplina que había
adquirido en la Universidad de Pennsylvania en el
centro dirigido por el afamado Profesor Dr. Henry L.
Bockus. Sus trabajos junto a Manuel Dávila sobre en-
fermedades del páncreas y síndromes de malabsorción
recibieron dos veces el Premio Ernesto Prado Tagle
que impartía la Sociedad Chilena de Gastroenterolo-
gía. Era sabido en el hospital, que Esteban y Manuel
estudiaban juntos dos horas diarias en casa de uno o
del otro después de cenar.
El Servicio de Medicina del Hospital San Juan
de Dios y una de las Cátedras de Medicina de la
Universidad de Chile que estaba inserta en él, fueron
dirigidos por el Dr. Rodolfo Armas Cruz hasta 1969.
De hecho, la organización como Servicio de Medicina
había tenido sólo un jefe anterior a Armas Cruz, el Dr.
Eduardo Cruz Coke L., destacadísimo intelectual, mé-
dico, bioquímico y legislador. El año 1969 el Profesor
Armas Cruz resolvió acogerse a jubilación porque le
resultó intolerable que en la universidad –producto de
una reforma– las jefaturas de cátedras pasasen a ser
elegidas mediante votaciones. Había dirigido ese Ser-
vicio y esa Cátedra por treinta años y, con sus 64 años
de edad era el médico más antiguo del grupo y había
sido el profesor de Medicina Interna de casi todos los
que ahí se desempeñaban. Los médicos le pidieron a
Esteban que asumiera esas jefaturas y fue elegido y
reelegido, permaneciendo como jefe por 32 años.
En 1954, siendo Esteban un joven colaborador
del Dr. Armas Cruz y a poco de haberse inaugurado
el Hospital San Juan de Dios, creó el Boletín del
Hospital San Juan de Dios, publicación bimensual
que dirigió hasta que ambos, él y el Boletín, ini-
ciaron su ocaso en 2007. Durante esos cincuenta y
tres años revisó y corrigió cada artículo, consiguió
inanciamiento, se entendió con autores e imprentas.
Esa revista fue fuente de estudio para muchas gene-
raciones de estudiantes de medicina y de médicos
jóvenes, lugar donde publicar y enseñar experiencias
y donde encontrar los progresos de la medicina. Con
el tiempo dejó de ser una revista local y adquirió
de hecho el carácter de boletín de los hospitales del
país. Su página Editorial la reservaba Parrochia para
unos pocos, pero habitualmente la llenaba el mismo
descargando sus malestares por el estado de la medi-
cina o de la educación médica chilena. En el número
de agosto-septiembre de 1981, siendo Director del
Departamento Universitario de Medicina Occidente

158
RESEÑA DE ESTEBAN PARROCHIA - R. Armas M.
de la Universidad de Chile, publicó el editorial “Re-
nacimiento y ocaso de una Facultad de Medicina”
manifestando su malestar por medidas que se tomaban
en la Facultad de Medicina. Acompañó el texto con
una fotografía del pórtico de la Facultad, en la cual
se veían alambres de púas. Si Esteban tranquilizó su
conciencia escribiendo y publicando lo que pensa-
ba, el Rector Delegado de la Universidad de Chile
tranquilizó la suya expulsándolo de la universidad.
Ahí Parrochia comenzó a pregonar “no soy docente
porque soy decente”. Años después, Esteban –que
nunca perdió el cariño por la Universidad de Chile
y tampoco dejó de enseñar ni de dirigir el programa
de formación de especialistas– se reincorporó con un
pequeño horario a la universidad. Su retorno no fue
una gentileza hacia él, sino una de él hacia una uni-
versidad que lo necesitaba y a la que en verdad nunca
abandonó. En el año 2007, la Universidad de Chile le
conirió, la Medalla Rector Juvenal Hernández Jaque,
reservada para los ex alumnos que “en el ejercicio de
sus respectivas labores profesionales, hayan prestado
servicios distinguidos a la Universidad de Chile y al
país, manteniendo una permanente idelidad hacia la
Corporación y que se hayan caracterizado a lo largo
de su vida por identiicarse con el espíritu humanista
y el ideario ético que encarnó el Rector Juvenal Her-
nández Jaque”. Así, lo condecoró la universidad que
otrora lo había expulsado, pero no porque hubo un
cambio en el Dr. Esteban Parrochia, sino porque la
Universidad felizmente había recuperado su Norte.
Inicialmente como separatas, el Boletín publicó
algunas monografías sobre temas especíicos. Estas
tuvieron tal aceptación que llegaron a ser veinte li-
bros, todos escritos bajo el estímulo y entusiasmo de
Esteban quien además, como me consta por haber sido
editor de tres de ellos, los revisaba, hacía sugerencias
sobre sus contenidos y corregía los textos primero y
las pruebas de imprenta después.
En 1960, como colaborador del Jefe del Servicio
de Medicina Dr. Armas Cruz, inició y coordinó la
atención de pacientes en el vecindario, obligando a
todos los médicos que nos desempeñábamos en me-
dicina interna –independientemente de si éramos fun-
cionarios del hospital o de la universidad– a atender
semanalmente en consultorios vecinales a pacientes en
sus primeras consultas o en el control de afecciones
crónicas. La jefatura estimó que no era justo que los
pacientes, pobres y enfermos, tuviesen que concurrir
al hospital a recibir su atención en vez de que los mé-
dicos llegasen hasta sus barrios. Además, una buena
proporción de las consultas se resolvían directamente
en los barrios sin tener que llegar al hospital. Ya los
pediatras controlaban a los niños sanos en consulto-
rios periféricos. Se impuso esta modalidad de atención
a pesar de nuestra resistencia y así nació en Chile la
atención primaria del adulto anticipándose en déca-
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 158-160
Gastroenterología y algo más…
das a que se implantase como política de la atención
médica nacional.
También mientras era colaborador del Dr. Armas
Cruz, en un esfuerzo conjunto de las universidades
y el Ministerio de Salud se inició un programa de re-
gionalización docente-asistencial, que consistía en que
los Hospitales más desarrollados de Santiago presta-
ran apoyo a los de las regiones. Así, a la Universidad
Católica le correspondió apoyar al Hospital de Talca,
al del Salvador el de Antofagasta, al San Juan de Dios
el de Temuco, etc. De todos estos programas, no hubo
otro con la eicacia que el de Temuco-San Juan de
Dios. Lo coordinó Parrochia y no le bastó con visitas
periódicas de especialistas a dictar conferencias, sino
que programó que los visitantes trabajáramos junto a
los médicos de esa ciudad en las salas y consultorios,
presionó para que lo especialistas formados en nuestro
hospital cumplieran la etapa de regiones en Temuco
y que nuestros alumnos al egresar se incorporaran a
los programas de medicatura general de zona en la
novena Región. El mismo visitó incontables veces
al hospital de Temuco pero también iba a Gorbea,
Nueva Imperial, Villarrica, Pucón, Victoria, etc. a
visitar a nuestros ex alumnos. Logró que la medicina
de Temuco alcanzara un notable nivel pues muchos
de nuestros especialistas se radicaron en esa ciudad,
la que con el tiempo se transformó en Sede la Facultad
de Medicina de la Universidad de Chile y luego en la
base de la Universidad de la Frontera. Un temprano
acuerdo de esa Universidad fue nombrarlo Profesor
Emérito de su Facultad de Medicina.
Sucedió a Rodolfo Armas Cruz en la jefatura del
Servicio de Medicina en 1970 y se mantuvo en esa
función hasta 2001. Durante esos más de treinta años
mostró su capacidad inigualable e inagotable de me-
jorar la gestión. Es sí como:
- Creó un consultorio de Medicina Interna general
que aún persiste y en el que se atiende a muchos
de los pacientes referidos al hospital antes de que
sean enviados a consultorios especializados. Éste
se organizó de manera de que pudiera tener alta
resolutividad y ahí se enseña a alumnos de pre y
post título. Esto, que ya tiene más de cuarenta años
de funcionamiento entre nosotros, es hoy día un
desafío para todos los servicios asistenciales y los
departamentos universitarios de medicina interna
la que sigue siendo necesaria para los pacientes y
los estudiantes de todos los niveles.
- Inició el trabajo de las salas de hospitalización en
las tardes para aprovechar mejor al recurso huma-
no del hospital buena parte del cual trabajaba sólo
en las mañanas y en los consultorios especializa-
dos. Fácilmente se puede apreciar cuánto valoraba
este hombre a la medicina Interna General pese a
haber sido miembro de la generación que inició
las sub-especialidades. Probablemente, por este
159

Gastroenterología y algo más…
esfuerzo al desarrollo de la medicina interna, la
Sociedad Médica de Santiago lo designó en 1998
“Maestro de la Medicina Interna”.
- Durante 20 años organizó, dirigió y asistió a
cursos, en los que a través de módulos sucesivos
se recorría la Medicina Interna a lo largo de tres
años; se hacían los sábados en la mañana y asistían
muchos médicos no sólo de la ciudad sino también
de lugares alejados.
- A través de convenios con la Embajada de Francia,
envió a 38 profesionales de la salud, mayoritaria-
mente médicos, a estadías en centros especializa-
dos de medicina interna en diversas ciudades de
Francia.
- Envió a diez cardiólogos a capacitarse durante un
año en técnicas cardiológicas en Bélgica, gracias
a un convenio que estableció con la Universidad
Católica de Liege.
- Trajo –a través de esos convenios– a más de 20
profesores franceses de alto nivel, no a dictar cur-
sos, sino a trabajar junto a nuestros especialistas.
- Creó las llamadas “Becas Parrochia” y que él lla-
maba Becas de la Fundación, para que se formaran
en medicina interna médicos que no podían pagar
los aranceles universitarios o no lograban un cupo
dentro del limitado número de plazas disponi-
bles. Esteban los acogía e incorporaba al mismo
programa que tenían los que seguían el programa
regular. Sumados los médicos que oicialmente le
asignaba la universidad y los que él acogía, formó
a más 300 internistas a lo largo de 30 años. Éstos,
sembrados a lo largo del país, en las áreas públicas
160
RESEÑA DE ESTEBAN PARROCHIA - R. Armas M.
y privadas, llevan la marca y son un testimonio de
la gigantesca labor docente de Esteban Parrochia.
Muchos de ellos han alcanzado una elevada posi-
ción profesional.
Es digno de destacarse que, no obstante todo el
trabajo y las responsabilidades que asumió Parro-
chia, nunca dejó de atender pacientes en el hospital
e incluso, en su oicina hizo colocar una camilla para
examinar a sus pacientes. No sólo eso, nunca dejó de
hacer una icha clínica completa en cada uno de sus
pacientes.
La pena de haber perdido a Esteban la tenemos
todos los que lo conocimos bien, especialmente sus
familiares y colaboradores, pero la comparten con
nosotros la Universidad de Chile que pierde al pro-
fesor emérito y premio Juvenal Hernández Jaque,
el Hospital San Juan de Dios el que ya hace algunos
años denominó al más nuevo de sus auditorios “Dr.
Esteban Parrochia”, la Academia Chilena de Medicina
que ve partir a un querido miembro de número, la gas-
troenterología chilena que se despide de un miembro
honorario, la Universidad de la Frontera que siente
el alejamiento de un profesor emérito, la comunidad
médica toda que ve partir al Premio Nacional de
Medicina 2008, la Sociedad Médica de Santiago-
Sociedad Chilena de Medicina Interna que ve irse a
un Maestro, centenares de médicos marcados para
siempre con su personalidad y muchos de los cuales
le deben a él su formación profesional y muchos, pero
muchos pacientes a los que –pese a sus obligaciones
y responsabilidades– nunca dejó de atender a lo largo
de su vida profesional.
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 158-160
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 161-164

Imágenes en Gastroenterología

Imagen del mes

Fernando Fluxá G.1

Image of the month

Paciente de 66 años, con antecedentes de enferme- de peso, sin otras medidas adicionales. 1
Departamento de
Gastroenterología,
dad por relujo gastroesofágico (ERGE) hace 15 años, Desde su diagnóstico y estudio de ERGE, se Clínica Las Condes,
en tratamiento con inhibidor de bomba de protones diagnosticó un esófago de Barrett, con lengüetas de Santiago, Chile.
(IBP) en forma intermitente de acuerdo a síntomas. epitelio columnar de hasta 3 cm de longitud.
Recibido: 4 de agosto
Además, hipertensión arterial en terapia regular con Concurre a control de rutina, no relata síntomas rele- de 2013
enalaprilo y apnea del sueño con indicación de baja vantes y los hallazgos se presentan en las Figuras 1 a 4. Aceptado: 5 de
agosto de 2013

Correspondencia a:
Dr. Fernando Fluxá G.
Departamento de
Gastroenterología
Clínica Las Condes
Lo Fontecilla 441,
3er piso, Las Condes,
Santiago, Chile
Teléfono: (+56 2)
2210 4000
E-mail: ffluxa@
clinicalascondes.cl

Figura 1. Esófago distal (línea Z). Figura 2. Cromoscopía electrónica.

Figura 3. Esófago distal (línea Z) con cromoscopía electrónica. Figura 4. Cromoscopía electrónica y magnificación.

¿Cuál sería su diagnóstico?

161

Imágenes en Gastroenterología
Al observar las imágenes, es evidente que existe
epitelio columnar que está por sobre la línea Z y en
la última foto, con cromoscopía electrónica y magni-
icación, es también muy clara un área alargada con
depresión y cambio del patrón mucoso y vascular. El
diagnóstico endoscópico debe plantear la posibilidad
de una displasia en un esófago de Barrett. Las biop-
sias en estos casos y tal como fue realizado, deben
dirigirse al área sospechosa y también en áreas apa-
rentemente no complicadas. Los resultados de ellas
conirmaron displasia de alto grado en área deprimida
y esófago de Barrett no complicado en las otras áreas
de metaplasia columnar.
Comentario
En estos casos, lo que corresponde es realizar una
terapia con IBP durante 3-4 meses para luego repetir
el examen endoscópico y anátomo-patológico. Esto
fue indicado al paciente y en este control se conir-
maron los hallazgos del anterior estudio, lo cual en
las recomendaciones actuales signiica no continuar
el seguimiento sino realizar terapia para eliminar el
esófago de Barrett y desde luego el área de displasia1.
En este sentido las opciones terapéuticas son va-
riadas, van desde la ablación como terapia única, la
resección del área de displasia con técnica de disec-
ción submucosa endoscópica (endoscopic submucosal
dissection - ESD) o resección mucosa y ablación del
Barrett residual y, por último, la cirugía2. Las dos
primeras opciones han demostrado un éxito similar
a la cirugía resectiva, pero sin las complicaciones de
ésta, por lo tanto, hoy son consideradas como terapias
de elección para resolver estos casos. Los métodos
ablativos son numerosos, sin embargo, entre ellos
también hay diferencias en sus resultados. Inicialmen-
te se pensó que el argón plasma podía ser una opción
Figura 5. Primera ablación.
162
IMAGEN DEL MES - F. Fluxá G.
segura y eiciente, pero a poco andar se demostró que
la diicultad para generar una ablación homogénea
en la mucosa era limitada, dejando entonces epitelio
columnar enterrado bajo el epitelio escamoso, en
el cual se podía desarrollar un cáncer en el futuro.
Este gran problema, ha sido mucho menor con otras
técnicas ablativas como la fotosensibilización con
protoporirina, sustancia que se inyecta y se une a las
células con displasia, posteriormente a través de la
aplicación de energía láser que es absorbida por estas
células, se realiza la destrucción selectiva del tejido
displásico3. Otra opción es la radiofrecuencia, energía
que es entregada por sondas especiales que producen
ablación muy homogénea y que por su penetración
limitada en profundidad tienen muy bajo riesgo de
sangrado, perforación y estenosis, mostrando hasta
ahora buenos resultados en los pacientes sometidos a
esta técnica y seguidos en el tiempo2. Entre los nue-
vos avances tecnológicos, la crioterapia, ablación por
congelamiento del tejido y subsecuente destrucción,
también ha mostrado buenos resultados, sin embargo,
existe menos evidencia cientíica por lo que se requie-
re mayor validación en el futuro próximo para deinir
si realmente es una alternativa segura y eiciente4. La
desventaja de los métodos ablativos es que no se tiene
el tejido para su estudio anátomo-patológico lo cual es
sin duda una información valiosa que se omite2.
Debido a esto, la obtención del tejido enfermo debe
ser considerada para el manejo de estos pacientes, por
lo cual la disección submucosa, que logra una pieza
quirúrgica más completa para el análisis del patólogo,
tanto en el sentido horizontal (márgenes laterales de
la lesión) como vertical (márgenes en profundad que
incluye la submucosa) tiene ventajas comparativas a
la resección mucosa que aún realizada en un trozo de
tejido, tiene algunas limitaciones en el margen ver-
tical. Evidentemente que las complicaciones, ya sea
sangrado o perforación, son mayores en estas técnicas
Figura 6. Eliminando tejido.
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 161-164
IMAGEN DEL MES - F. Fluxá G.

Imágenes en Gastroenterología

Figura 7. Luego de eliminar tejido 2ª ablación. Figura 8. Luego de 2ª aplicación de radiofrecuencia.

Figura 9. Cromoscopía electrónica post ablación. Figura 10. Línea Z de aspecto normal.

Figura 11. Cromoscopía electrónica línea Z. Figura 12. Línea Z.

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 161-164 163

 IMAGEN DEL MES - F. Fluxá G.

Imágenes en Gastroenterología

En este caso en particular se decidió realizar una

Figura 13. Visión parcial de mucosa cardial.
quirúrgicas endoscópicas frente a las ablativas, siendo
su frecuencia variable y probablemente muy depen-
diente de la experiencia del operador y del tamaño de
la lesión a resecar5.
ablación con radiofrecuencia como terapia única. En
las Figuras 5 a 9 se muestra el procedimiento: en las
2 primeras, luego de la aplicación de Halo 90 sobre
la lesión; en la siguiente se ha procedido a eliminar
el tejido destruido; y luego una nueva aplicación de
radiofrecuencia de acuerdo al protocolo deinido para
esta técnica.
Finalmente, el control a los 3 meses post ablación
mostró la desaparición completa del esófago de Ba-
rrett, con aparición de epitelio escamoso. No se ob-
servó evidencia de displasia en las muestras tomadas
(Figuras 10-13).
Todavía no hay claridad respecto al seguimiento
de estos pacientes. No se conoce realmente cuántos
de ellos volverán a recaer con esófago de Barrett o
con la aparición de displasia nuevamente. Por ello,
deben ser controlados con endoscopia y biopsias a los
3 y 6 meses post-terapia y si todo está bien, mantener
control anual en el futuro1.

Referencias

1.- Nelsen EM, Hawes RH, Iyer PG.
Diagnosis and management of Barrett’s
esophagus. Surg Clin North Am 2012;
92: 1135-54.
2.- Rees JR, Lao-Sirieix P, Wong A,
Fitzgerald RC. Treatment for Barrett’s
oesophagus. Cochrane Database Syst Rev
2010 (1): CD004060.
3.- Overholt BF, Wang KK, Burdick JS,
Lightdale CJ, Kimmey M, Nava HR,
et al. Five-year eficacy and safety
of photodynamic therapy with
Photofrin in Barrett’s high-grade
dysplasia. Gastrointest Endosc 2007;
66: 460-8.
4.- Gosain S, Mercer K, Twaddell WS,
Uradomo L, Greenwald BD. Liquid
nitrogen spray cryotherapy in Barrett’s
esophagus with high-grade dysplasia:
long-term results. Gastrointest Endosc
2013; 78; 260-5.
5.- Velanovich V. Management of Barrett’s
Esophagus. Am Surg 2012; 78:
1193-200.

164 Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 161-164

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 165-167
Clasiicaciones en falla hepática aguda
Blanca Norero M.1 y Carlos Benítez G.1
Classiication in acute liver failure
Introducción
La falla hepática aguda (FHA) es un síndrome que
se caracteriza por una disfunción hepática grave de
inicio súbito, manifestada como encefalopatía hepáti-
ca, ictericia y coagulopatía en un hígado previamente
sano. Desde los años 60 a 90 se utilizaba el término
de ‘falla hepática fulminante’ y diferentes subclasii-
caciones. Sin embargo, durante los últimos años se
ha logrado deinir con mayor claridad este síndrome
y actualmente hablamos de FHA y hepatitis aguda
grave (HAG). La deinición actual de FHA según la
American Association for the Study of Liver Disease
(AASLD) es la siguiente: coagulación alterada, con
valor del International Normalized Ratio (INR) ≥
1,5, asociada a encefalopatía de cualquier grado en un
paciente sin diagnóstico previo de cirrosis y con una
enfermedad con menos de 26 semanas de duración. Se
incluyen en esta deinición pacientes con hepatopatías
crónicas, cuando el diagnóstico tenga < 26 semanas
de duración (por ejemplo, enfermedad de Wilson,
hepatitis autoinmune, reactivación de hepatitis B en
un portador, o superinfección por agente Delta)1. Vale
la pena recordar que la única diferencia entre FHA y
HAG es que esta última no presenta encefalopatía. Es
decir, que el desarrollo de encefalopatía en un cuadro
de HAG es lo que le da el carácter de gravísimo y lo
convierte en FHA. Tradicionalmente se ha hablado
que la FHA tiene una mortalidad cercana a 85% sin
trasplante hepático, pero esta cifra se encuentra en
descenso gracias a los adelantos en el manejo médico
de estos pacientes, al aumento de la frecuencia de
etiologías con mejor pronóstico (como la intoxica-
ción por acetaminofeno)1, y a la disponibilidad del
trasplante hepático2.
Clasiicaciones en FHA
Parte importante del manejo de los casos con FHA
es lograr caracterizar aquellos pacientes que tendrán
un pronóstico ominoso y, por ende, no tendrán opción
de recuperación sin trasplante. Desde los años 80 se
construyeron distintas clasiicaciones basadas en el
tiempo transcurrido entre el inicio de la ictericia hasta
la aparición de la encefalopatía. Durante muchos años
Clasificaciones en Gastroenterología
estas clasiicaciones se utilizaron como herramienta 1
Departamento de
Gastroenterología
para intentar predecir la evolución de estos pacientes. Pontificia Universidad
Las más conocidas son las del grupo del francés Ber- Católica de Chile.
nuau de Clichy3 y del grupo de O´Grady del King´s Santiago, Chile.
College Hospital de Londres4. Ambas intentan deinir Recibido: 24 de julio
pronóstico según el tiempo transcurrido entre la icte- de 2013
Aceptado: 30 de julio
ricia y el desarrollo de encefalopatía (Tabla 1 y 2). Si de 2013
bien estas clasiicaciones tienen la ventaja de que son
sencillas de aplicar, su valor pronóstico no superaría el Correspondencia a:
Dra. Blanca Norero
dado por la etiología. Por ejemplo, el buen pronóstico Muñoz
asociado a la falla hepática hiper-aguda se debe a que Departamento de
en este grupo la principal etiología es la intoxicación Gastroenterología,
Pontificia Universidad
por paracetamol, lo cual tiene un buen pronóstico. Católica de Chile
Por lo tanto, hoy en día el hincapié de la deinición Marcoleta 367,
Santiago, Chile.
de este síndrome no está en el tiempo transcurrido Teléfono: (+56 2)
entre la presencia de ictericia y el desarrollo de ence- 23543820
falopatía, sino en el grado de disfunción hepática ca- E-mail: blanca.
norero@gmail.com
racterizado por la coagulopatía y la encefalopatía, sin
considerar en la deinición la presencia de ictericia.
Como ya se mencionó, hoy la principal herramien-
ta para establecer el pronóstico, consiste en conocer
la etiología. Así, sabemos que si bien hay partes del
manejo que son relativamente estándar independiente
de la causa de la FHA, conocer la etiología no solo
nos aporta información acerca del pronóstico sino que
permite tomar medidas terapéuticas especíicas.
En cuanto a etiologías y pronósticos sabemos que
la intoxicación por paracetamol tiene buen pronóstico
cuando se inicia tratamiento en forma precoz. Por otro
lado, sabemos que existen ciertas etiologías de FHA
que a pesar de recibir un manejo adecuado evolucio-
nan casi siempre a falla multiorgánica y a la necesidad
de trasplante (reacción idiosincrática por drogas dis-
tintas al paracetamol, enfermedad de Wilson, síndro-
me de Budd-Chiari, hepatitis autoinmune, hepatitis B
aguda, intoxicación por hongos y cuando la etiología
es indeterminada). Por lo tanto, una clasiicación lógi-
ca sería hablar de ‘FHA por paracetamol’ y ‘FHA no-
paracetamol’, ya que claramente son grupos distintos;
y dentro del grupo de ‘FHA no-paracetamol’ separar
las etiologías conocidas como de mal pronóstico.
Respecto a la indicación de trasplante en FHA los
criterios de King´s College Hospital siguen siendo
los más empleados para deinir qué pacientes deben
recibir un injerto hepático (Tabla 3).
165
 FALLA HEPÁTICA AGUDA - B. Norero M. et al.

Clasificaciones en Gastroenterología

Tabla 1. Clasiicación de la falla hepática según Bernuau y cols

Falla hepática fulminante Falla hepática sub-fulminante

Tiempo ictericia-EH 0-2 semanas > 2 semanas a 3 meses
Encefalopatía Siempre Siempre
Edema cerebral Muy frecuente Frecuente
Bilirrubina Alta Alta
Tiempo protrombina Prolongado Prolongado
Supervivencia sin trasplante Cerca de 40% Menor de 20%

Tabla 2. Clasiicación de la falla hepática según O´Grady y cols

Falla hepática hiperaguda Falla hepática aguda Falla hepática subaguda

Tiempo ictericia-EH 0-1 semana 2-4 semana 5-12 semana
Encefalopatía Siempre Siempre Siempre
Edema cerebral Muy frecuente Frecuente Infrecuente
Bilirrubina Menos elevada Alta Alta
Tiempo protrombina Prolongado Prolongado Menos prolongado
Supervivencia sin trasplante Bueno Moderado Malo

Tabla 3. Factores predictivos de mortalidad en la FHA de acuerdo a los criterios del King’s College Hospital (Londres)

FHA no asociada a Criterio mayor

acetaminofeno* • Tiempo de protrombina > 100 s (INR > 6,5) independiente del grado de encefalopatía
Criterios menores
• Edad < 10 ó > 40 años
• Etiología hepatitis no-A, no B, reacción a drogas o Enfermedad de Wilson
• Duración de la ictericia antes del inicio de la encefalopatía > 7 días
• Tiempo de protrombina > 50 s (INR ≥ 3,5)
• Bilirrubina sérica > 17 mg/dL
FHA asociada a Criterio mayor
acetaminofeno** • PH ˂ 7,3 (independiente del grado de encefalopatía)
Criterios menores
• Tiempo de protrombina > 100 s (INR > 6,5)
• Creatinina sérica > 3,4 mg/dL en pacientes con encefalopatía grado III o IV
*La presencia de un criterio mayor o de tres criterios menores predice 100% mortalidad. **La presencia de un criterio mayor
o de los dos criterios menores predice 100% mortalidad.

Conclusiones cozmente el deterioro hacia una FHA. En segundo

Las clasiicaciones de mayor utilidad en la insu-
iciencia hepática aguda son, primero, identiicar si
cumple criterios de HAG o FHA. Teniendo claridad
que estos pueden ser cuadros evolutivos y, por ende,
los pacientes que cumplen criterios de HAG deben
ser seguidos de cerca, de preferencia en un centro
con acceso a trasplante hepático para pesquisar pre-
lugar, es importante clasiicar a los pacientes que ya
tienen diagnóstico de FHA según cumplan o no con
los criterios del King´s College (los cuales deinen la
necesidad de un trasplante hepático), sin olvidar la
importancia de la búsqueda de la etiología, que aporta
valor pronóstico y terapéutico, siendo la clasiicación
FHA por paracetamol versus FHA no paracetamol una
clasiicación simple y útil.

166 Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 165-167

FALLA HEPÁTICA AGUDA - B. Norero M. et al.

Clasificaciones en Gastroenterología

Referencias

1.- Lee WM, Larson AM, Stravitz T.
AASLD position paper: the management
of acute liver failure: update 2011.
Disponible en: www.aasld.org/
practiceguidelines/Documents/
AcuteLiverFailureUpdate2011.pdf.
(Consultado el 20 de julio de 2013).
2.- Bernal W, Hyyrylainen A, Gera A,
Audimoolam VK, McPhail JW,
Auzinger G, et al. Lessons from look-
back in acute liver failure? A single
centre experience of 3,300 patients.
J Hepatol 2013; 59: 74-80.
3.- Bernuau J, Goudeau A, Poynard T,
Dubois F, Lesage G, Yvonnet B, et al.
Multivariate analysis of prognostic
factors in fulminant hepatitia B.
Hepatology 1986; 6: 648-51.
4.- O´Grady JG, Schalm SW, Williams R.
Acute Liver Failure: redeining the
syndromes. Lancet 1993; 342: 273-5.

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 165-167 167


Medicina basada en la evidencia en Gastroenterología
Tratamiento de infección por virus de hepatitis C
mediante secuestro de ARNm
Alex Ruiz S.1, Gonzalo Pérez D.2 y Alejandro Soza R.1
Treatment of HCV infection by targeting mRNA
1
Departamento de En esta oportunidad se revisará el siguiente artícu-
Gastroenterología,
Escuela de Medicina, lo: Janssen HL, Reesink HW, Lawitz EJ, Zeusem S,
Pontificia Universidad Rodríguez-Torres M, Patel K, et al. Treatment of HCV
Católica de Chile. infection by targeting microRNA. N Engl J Med 2013;
2
Escuela de Medicina,
Pontificia Universidad 368: 1685-94.1.
Católica de Chile.
Recibido: 29 de julio
de 2013 Contexto
Aceptado: 7 de
agosto de 2013
Actualmente, la infección crónica por el virus de la
Correspondencia a: hepatitis C (VHC) afecta alrededor de 180 millones
Dr. Alex Ruiz Salas de personas, lo que equivale a 3% de la población
Departamento de
Gastroenterología mundial, constituyendo una de las principales causas
Facultad de Medicina de cirrosis hepática, hepatocarcinoma y la principal
Pontificia Universidad
Católica de Chile
indicación de trasplante hepático en los países occi-
Marcoleta 367, dentales2-4.
Santiago. El objetivo del tratamiento del VHC es lograr la
Teléfono: (+56 2)
23543820 erradicación del virus, deinida como una respuesta
E-mail: ar.ruiz81@ viral sostenida (RVS), lo que ha demostrado dismi-
gmail.com nuir el riesgo de morbilidad de origen hepático y la
mortalidad por todas las causas5,6. Sin embargo, a
pesar de los avances en el desarrollo y disponibilidad
de antivirales de acción directa, como telaprevir y
boceprevir, los esquemas terapéuticos actuales siguen
dependiendo de la administración de ribavirina y pe-
ginterferón7,8. Esta dependencia está limitada, entre
otras cosas, por el alto riesgo de efectos adversos,
interacción medicamentosa, efecto limitado sobre
ciertos genotipos y desarrollo de resistencia9.
El VHC es un virus ARN de la familia lavivirus
y para su estabilidad y propagación en el humano es
esencial su interacción con microARN-122 (miR-
122). Los microARN son pequeñas moléculas de
ARN endógeno, no codiicantes, que regulan postrans-
cripcionalmente la expresión de genes uniéndose a
sitios complementarios del ARN mensajero (ARNm).
Estos han sido implicados en diversas funciones bio-
lógicas, como diferenciación y proliferación celular,
inmunidad, remodelamiento tisular y desarrollo de
cáncer, entre otros10. miR-122 representa el 70% de
los microARN producidos en el hepatocito y su inte-
racción con el VHC consiste en la unión a dos sitios
blanco cercanos (S1 y S2) en la región no transcrita
168
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 168-171
5’ (5’ UTR), altamente conservada del genoma del
VHC (todos los genotipos y subtipos), formando un
complejo que protege al VHC de la degradación y de
la respuesta inmune del huésped. De esta manera, el
secuestro o bloqueo de miR-122 podría constituir un
objetivo terapéutico de la terapia antiviral1,11,12.
El presente estudio tiene como objetivo evaluar la
eicacia y seguridad de miravirsen, un oligonucleótido
antisentido modiicado de ácidos nucleicos bloquea-
dos de 15 nucleótidos, que puede secuestrar e inhibir
miR-122, y lograr así un efecto como terapia antiviral
en infección crónica por VHC11.
Metodología
Pacientes
Entre septiembre de 2010 y noviembre de 2011,
en 7 centros internacionales, se reclutaron 50 indivi-
duos con infección crónica por VHC, genotipo 1, sin
tratamiento previo. De éstos, inalmente 36 fueron
elegidos para ingresar al estudio. La Tabla 1 muestra
los criterios de inclusión y exclusión deinidos por los
investigadores.
Grupo de comparación
Los enfermos fueron asignados mediante rando-
mización central a cuatro grupos de 9 sujetos cada
uno, para recibir dosis de 3, 5 ó 7 mg/kg/semana de
miravirsen o placebo respectivamente.
Intervención
Miravirsen, en las dosis descritas, fue constituido a
150 mg/mL y administrado semanalmente, mediante
inyección subcutánea por un período de 29 días (5
dosis). Las inyecciones de placebo contenían solución
salina (NaCl 0,9%) en igual cantidad de volumen.
Luego del período de administración, los pacientes
fueron controlados semanalmente hasta la semana 8,
cada 2 semanas hasta la semana 14 y un control clí-
nico inal la semana 18. A discreción del investigador
del centro respectivo, se permitió iniciar terapia con
peginterferón y ribavirina en la semana 7 ó 10 del
TRATAMIENTO DEL VHC MEDIANTE SECUESTRO DE ARNm - A. Ruiz S. et al.
Medicina basada en la evidencia en Gastroenterología
estudio (según recibieran 3 mg/kg ó 5-7 mg/kg de
miravirsen respectivamente). La Figura 1 resume el
protocolo de intervención del estudio.
En cada control se midió niveles de ARN VHC
por reacción de la polimerasa en cadena (polyme-
rase chain reaction - PCR) en tiempo real (Abbott
RealTime HCV assay), con un límite de detección y
cuantiicación de 12 UI/mL. Bajo este valor se consi-
deró indetectable. En todos los pacientes se evaluaron
mutaciones asociadas con resistencia, al inicio y a la
semana 5 del estudio, y en los pacientes en cuyo con-
trol se detectara rebote viral, con carga viral > 1.000
UI/mL sin inicio de peginterferón/ribavirina.
En cada control se realizó evaluación clínica y de
laboratorio, y preguntas abiertas para notiicar even-
tos adversos. Se determinaron niveles plasmáticos de
miravirsen en cada control.
Outcomes: Se evaluó como resultado principal la
reducción en los niveles plasmáticos de ARN de VHC
luego del uso de miravirsen. También se evaluaron
mutaciones asociadas con resistencia, periles bioquí-
micos de seguridad y efectos adversos de la interven-
ción, durante 18 semanas de seguimiento.
Evaluación de la validez interna
- Diseño del estudio: Estudio fase 2a, randomizado,
doble ciego, control-placebo, serie secuencial,
dosis múltiples ascendentes.
- Escenario: Pacientes enrolados de 7 centros inter-
nacionales.
- Aleatorización (randomización): Se realizó ran-
domización central en razón 3:1. No se describen
otras características de la aleatorización.
- Grupos similares en relación a variables conoci-
das: Sí. Se midieron variables demográicas (sexo,
edad, raza) y de laboratorio. En el grupo de pla-
cebo hubo 33% de varones (3 pacientes), siendo
mayor el porcentaje en los grupos intervención.
- Ciego: Se describe el estudio como doble-ciego,
no se especiica qué grupo de participantes fue
ciego en particular.
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 168-171
Figura 1. Protoco-
lo de intervención
(Adaptado de [1]
Apéndice suplemen-
tario).
Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión Criterios de exclusión
Edad entre 18 y 65 años Otras etiologías de daño
hepático crónico
Enfermedad hepática compensada Enfermedad descompensada
Niveles de ARN de VHC > 75.000 UI/mL
Seronegativos para VHB y VIH
Recuento absoluto de neutróilos
> 1.500/mm3
Plaquetas > 100.000/mm3
Creatinina, bilirrubina total y directa normales
Alanino-aminotransferasa hasta 3 veces el
valor normal
- Tipo de análisis de resultados: El análisis prima-
rio incluyó a todos los pacientes randomizados y
que recibieron al menos una dosis de la droga en
estudio. Se excluyeron del análisis los resultados
de los niveles de ARN de VHC luego del inicio de
terapia con peginterferón y ribavirina (12 pacien-
tes).
- Seguimiento: Se realizó seguimiento por 18 se-
manas, desde el inicio del estudio. Treinta y cinco
enfermos completaron el estudio. Un enfermo en
el grupo de terapia con miravirsen 7 mg se perdió
del seguimiento al día 42 del estudio.
- Interrumpido precozmente por beneicio: No.
- Rol de fuente de inanciamiento: Estudio inan-
ciado por su auspiciador, Santaris Pharma, que
participó en diseño y desarrollo del protocolo.
Principales resultados
Eicacia
La reducción de niveles de ARN de VHC fue dosis
dependiente y sostenida más allá de la administra-
169
 TRATAMIENTO DEL VHC MEDIANTE SECUESTRO DE ARNm - A. Ruiz S. et al.
Medicina basada en la evidencia en Gastroenterología
Tabla 2. Eicacia de la terapia con miravirsen comparada con placebo
Miravirsen
3 mg
Descenso máximo promedio en niveles de ARN de VHC (log 10UI/mL)
Reducción niveles ARN de VHC > 2 log (%)
Pacientes con carga viral indetectable (n)
Carga viral indetectable a la semana 18 (n)
Revote virológico al suspeder miravirsen (n)
ción de miravirsen. Estos resultados consideraron el
promedio de disminución máxima de la carga viral
para cada intervención, el porcentaje de enfermos
que logró una disminución > a 2 log, indetectabilidad
de la carga viral y mantención de ésta a la semana
18; además del rebote virológico, entendido como un
incremento mayor de 1 log, luego de la descontinua-
ción de miravirsen. Los principales resultados sobre
eicacia de la terapia se muestran en la Tabla 2.
No se detectaron mutaciones asociadas a resisten-
cia en ninguno de los pacientes del estudio.
Seguridad
Respecto a eventos adversos, durante el período de
18 semanas no hubo diferencias estadísticamente sig-
niicativas en el número de eventos adversos entre los
grupos de estudio. La mayoría de los eventos registra-
dos fue de leve intensidad e inespecíicos y no hubo
efectos adversos que determinaran suspención de la
terapia. Cinco pacientes en el grupo miravirsen y 2
pacientes en el grupo placebo presentaron efectos ad-
versos de moderada intensidad. Estos incluyeron ce-
falea, otitis externa, síncope y daño pélvico post caída
en el grupo intervención, y cefalea y absceso de mano
en el grupo placebo. Sólo 1 evento adverso grave fue
registrado durante el seguimiento y correspondió a
pérdida de conciencia en un enfermo del grupo de mi-
ravirsen 7 mg, a la semana 14 del estudio, que ocurrió
después de una caída y requirió hospitalización. Dos
enfermos que recibieron miravirsen experimentaron
una reacción leve del sitio de inyección, caracterizada
por induración, edema, prurito o sensación quemante,
la cual se resolvió espontáneamente y se ha descrito
clásicamente asociada a la administración de oligo-
nucleótidos.
En parámetros de laboratorio, los pacientes que re-
cibieron miravirsen presentaron un sostenido descenso
de pruebas hepáticas y de colesterol total, incremento
clínicamente insigniicante de fosfatasas alcalinas,
creatinina, leve aumento de plaquetas, sin cambios en
pruebas de coagulación.
170
Miravirsen Miravirsen Placebo
5 mg 7 mg
1,2 2,9 3 0,4
11% 67% 67% 0%
0 1 4 0
0 0 1
1 5 3
Comentarios
Riesgo de sesgo
Se debe tener presente la participación del auspi-
ciador del estudio, Santaris Pharma, en la confección
y desarrollo del protocolo de la investigación. El
estudio es doble ciego, pero no hay una adecuada des-
cripción de cómo se garantizó este. La distribución de
los pacientes fue mediante randomización central, con
grupos de similares características. No se especiica
ocultamiento de la secuencia de randomización.
Relevancia de los resultados
Los resultados de este estudio fase 2a son relevan-
tes y prometedores, puesto que abren la posibilidad
a nueva opción terapéutica, eventualmente libre de
interferón. Los sitios de unión a miR-122 son alta-
mente conservados y pangenotípicos, lo que permi-
tiría el uso de miravirsen en todos los genotipos y
subtipos de VHC, con un aceptable peril de efectos
adversos. Adicionalmente, miravirsen mostró un peril
farmacocinético que permitiría regímenes mensuales
(vida media de 32 días), lo que podría mejorar la ad-
herencia de los pacientes. Finalmente, la ausencia de
mutaciones asociadas a resistencia podría garantizar la
efectividad del tratamiento durante su administración.
Aplicabilidad externa
Es un estudio con un número pequeño de pacien-
tes, y con un outcome principalmente de laboratorio
(niveles de ARN de VHC). Se requiere el desarrollo
y evaluación de estudios en fases más avanzadas,
con mayor n de pacientes y con nuevos esquemas de
administración que evalúen su eicacia a mediano y
largo plazo.
Conclusiones
En pacientes con infección crónica por VHC
genotipo 1, miravirsen muestra una reducción dosis-
dependiente de los niveles de ARN de VHC, sin
evidencia de resistencia viral y con un seguro peril
de efectos adversos.
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 168-171
TRATAMIENTO DEL VHC MEDIANTE SECUESTRO DE ARNm - A. Ruiz S. et al.
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171
Instrucciones a los autores

Julio 2013
Los trabajos enviados a la Revista Gastroenterología Latinoamericana deberán ajustarse a las instrucciones recomendadas por el International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE).
Se aceptarán contribuciones escritas en idioma español o en inglés consistentes en artículos de investigación, trabajos originales, casos clínicos,
revisiones de temas gastroenterológicos, cartas al editor u otras contribuciones relacionadas con la gastroenterología. Las contribuciones deberán
ser escritas en papel tamaño carta. Todas las páginas deberán ser numeradas en el ángulo superior derecho. Enviar los documentos en archivo
Word al correo electrónico de la Sociedad Chilena de Gastroenterología: schgastro@schge.cl
La revista cuenta con un comité editorial bilingüe por lo que las contribuciones que se reciban en idioma inglés serán revisadas por pares en el
idioma original.
La revista Gastroenterología Latinoamericana cuenta con una versión oicial impresa en español. Además, en la página web de la Sociedad
Chilena de Gastroenterología www.sociedadgastro.cl es posible encontrar las versiones en formato PDF en español e inglés de los artículos de
investigación, trabajos originales y algunos de los casos clínicos o revisiones de temas gastroenterológicos, dependiendo de la relevancia de los
tópicos según lo decida el comité editorial.
Los artículos de investigación, trabajos originales, casos clínicos y revisiones de temas gastroenterológicos solicitados por el editor como parte
de un tópico de interés o como resumen de una presentación de Curso de Avances o del Congreso Chileno de Gastroenterología deben incluir
un resumen en español o inglés de 250 palabras como máximo. Las cartas al editor no requieren resumen.

I. Artículos de investigación
Los artículos de investigación no deben exceder las 2.500 palabras y deben contar en forma sistemática con las siguientes secciones las que
necesariamente deben ordenarse de acuerdo a la siguiente secuencia: 1) Página del título; 2) Resumen español e inglés; 3) Introducción;
4) Material y métodos; 5) Resultados; 6) Discusión; 7) Referencias; 8) Tablas; 9) Figuras; 10) Leyendas para las iguras; 11) Agradecimientos;
12) Conlicto de intereses.

1) Página del título debe contener la siguiente información:

a) El título del trabajo en español e inglés: éste debe ser conciso, pero lo suicientemente informativo en cuanto a la naturaleza del trabajo.
b) Título abreviado, utilizado como encabezamiento en las páginas subsiguientes del trabajo. (De no más de 50 caracteres incluidos espacios y
letras).
c) Nombre completo (dos apellidos) de los autores. No es necesario incluir los títulos profesionales, grados académicos y cargos de los autores.
Al término de cada nombre los autores deben identiicarse con un número en superíndice.
d) Nombre de las Instituciones, departamentos o secciones, a las cuales el trabajo será atribuido utilizando el número respectivo.
e) Autor responsable de la correspondencia con el comité editor con la información relativa a dirección postal, Fax, e-mail, teléfono, etc.
f) Recuento del número de palabras.
g) Número de iguras y tablas que contiene el manuscrito.

2) Resumen:
- Se debe enviar el resumen en español y en inglés (la revista publica ambos resúmenes). Si los autores no están en condiciones de preparar
un resumen en inglés, éste será traducido por un traductor de la revista sin costo para el autor. Salvo las diferencias propias de cada idioma
estos deben tener los mismos contenidos. Se recomienda emplear un modelo de resumen estructurado: antecedentes, objetivos, material y
métodos, resultado y conclusiones. La extensión máxima del resumen es de 250 palabras.
- Al término de cada resumen (español/inglés) deben presentarse entre 3 y 10 palabras clave en el idioma respectivo.

3) Introducción:
- Debe contener el contexto o antecedentes relacionados con el estudio, establecer el propósito, el objetivo de la investigación o la hipótesis
del trabajo. El objetivo primario y los secundarios deben ser claros. Las referencias deben ser sólo las pertinentes y no deben incluirse datos
o conclusiones del trabajo.

4) Material y Métodos
a) Debe incluir sólo información disponible en el momento que el plan de estudio o protocolo fue escrito. Información obtenida durante la
ejecución del estudio debe ser presentada en la sección resultados.
b) La selección de los participantes en el estudio (pacientes, animales de laboratorio, incluyendo los controles, debe establecer claramente los
criterios de inclusión y exclusión justiicando estos criterios.
c) Información técnica. Identiique los métodos y aparatos (indique el nombre del fabricante y dirección entre paréntesis). Describa los métodos
en detalle o mencione las referencias pertinentes.
Identiique los fármacos y químicos usados, con sus nombres genéricos, dosis y rutas de administración.
d) Si se han efectuado experimentos en seres humanos mencione la aprobación por un comité de ética de la institución patrocinadora. Mencione
si los pacientes irmaron consentimiento informado relativo a estudio realizado.

172
 Instrucciones a los autores

Los estudios en animales debieran acompañarse de la aprobación del comité de ética respectivo.
e) Estadísticas: describa los métodos estadísticos con suicientes detalles que permitan al lector con acceso a los datos originales, veriicar los
resultados. Acompañe cuando sea posible, valores de desviación, error estándar e intervalo de conianza.

5) Resultados
a) Presente sus resultados en una secuencia lógica en el texto, tablas e ilustraciones, mencionando en primer lugar los hallazgos principales o
más importantes.
b) No repita en el texto los datos que se encuentran en las tablas o iguras.
c) No duplique los datos en tablas y iguras.
d) Al entregar resultados incluya información numérica no sólo porcentajes.

6) Discusión
a) Ponga énfasis en los aspectos nuevos y relevantes del estudio y las conclusiones que se desprenden de ellos. No repita en detalle datos o
materiales mencionados previamente en las secciones introducción y resultados.
b) En los estudios experimentales es útil comenzar la discusión haciendo un breve resumen de los principales hallazgos y luego explorar los
posibles mecanismos para estos.
c) Observaciones, compare sus resultados con otros estudios, establezca las limitaciones de su estudio y las implicancias para futuras investi-
gaciones o para la práctica clínica.
d) Relacione las conclusiones con los propósitos u objetivos del estudio.
7) Referencias
- No utilice un número excesivo de referencias (máximo 35 referencias), estas deberán ser preferentemente publicaciones originales, relevantes
en el tema.
- Revisión de literatura nacional pertinente.
- Evite utilizar en lo posible resúmenes de Congresos como referencias, en este caso sólo mencione aquellas publicadas en revistas de circu-
lación común.
- Al citar artículos aceptados para su publicación en otras revistas, los autores deben constatar esta situación, mencionar la revista respectiva
y agregar [en prensa].
- Las referencias deben ser numeradas en el texto mediante un número entre paréntesis al inal de la oración o del párrafo que se alude y en el
orden que se mencionan por primera vez en el texto.
- Evite el término “comunicación personal”.
- El formato debe tener las siguientes características:
a) Para artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o los autores en mayúscula. Mencione todos los autores con un límite de seis. Si
son más de seis, mencione los seis primeros y agregue “et al”.
b) Considere el siguiente ejemplo como norma de puntuación:

Artículo de revista:
Jackson MW, Gordon TP, Waterman SA. Disruption of intestinal motility by calcium channel-stimulating autoantibody in type 1 diabetes.
Gastroenterology 2004;126:819-28.

Capítulo de un libro:
Tygat G, Dixon MF. Overview. En: Northield TC, Mendalí M, Goggin PM, editors. Helicobacter pylori Infection. Pathophysiology, Epidemio-
logy and Management. London: Kluwer Academic Publishers; 1993. pp.75-87.

Documento descargado de página web:

Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation
Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007. Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/
pdf/guidelines/Isolation2007.pdf [Consultado el 11 de octubre de 2008].

Página web escrita por un autor:

Seppa N. Inlammatory bowel disease hikes blood clots. ScienceNews, February, 2010. Disponible en: http://www.sciencenews.org/view/generic/
id/56174/title/Inlammatory_bowel_disease_hikes_blood_clots [Consultado el 25 de julio de 2010].

8) Tablas
- Cada una de las tablas debe ir en doble espacio en hojas separadas. Numere las tablas en forma consecutiva en el orden en que fueron citadas
por primera vez en el texto. Cada una debe presentarse con un breve título que explique su contenido.
- Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado.

173
Instrucciones a los autores

- No use internamente en las tablas líneas horizontales o verticales.

- Las notas aclaratorias deben ir a pie de la tabla, de igual forma deben presentarse aquellas abreviaciones no estandarizadas, identiicadas con
asteriscos u otros símbolos * + ±, etc.

9) Figuras
- Deberá entenderse por iguras cualquier ilustración que no sea tabla (Ej. Gráicos, imágenes radiológicas, de anatomía patológica, fotografías,
etc.). Las iguras deberán ser ejecutadas por un dibujante profesional y enviadas en formato de alta calidad. Se aceptarán también imágenes
computacionales.
- Las letras, números y símbolos en las iguras deben ser claros y de un tamaño suiciente para que sean legibles al ser reducidos en la publica-
ción. Al presentar fotografías de pacientes, estos no deben ser identiicables y las fotos deben ir acompañadas de la autorización por escrito.
- Si se desea presentar iguras previamente publicadas será indispensable incluir la autorización escrita de quien posee los derechos de autor y
los agradecimientos respectivos.
- Las iguras deben estar numeradas en forma consecutiva en el orden en que son citadas por primera vez en el texto.
- Los títulos o leyendas no deben aparecer en la igura, sino que deben incluirse en la siguiente sección: Leyendas de las iguras.

10) Leyendas de las iguras

- Deben estar escritas a doble espacio en una página separada. Identiique cada texto correspondiente a la igura con números arábicos. Explique
en la leyenda el signiicado de símbolos, lechas, números o letras utilizados en las iguras.

11) Agradecimientos
- Incluya en esta sección inanciamientos relacionados con proyectos de investigación, donación de equipos, fármacos u otros.

12) Conlicto de intereses

- El ICMJE deine este término como la situación en la cual un autor tiene relaciones de carácter económico o personal que puedan inluenciar
en forma inapropiada sus acciones.
- Se estima conveniente dejar constancia de la existencia de esta situación, aunque los autores estimen que esta circunstancia no está inluen-
ciando su juicio cientíico.

II. Casos clínicos

Deben incluir un resumen de 250 palabras en español e inglés con las correspondientes palabras clave; no deben exceder las 2.000 palabras de
texto y el número máximo de referencias es 20. El texto debe incluir una breve introducción, la presentación del caso, y la discusión. El formato
de referencias y tablas/iguras se rige por lo explicado anteriormente.

III. Revisiones de temas especíicos

Deben incluir un resumen de 250 palabras en español e inglés con las correspondientes palabras clave; no deben exceder las 2.500 palabras
de texto y el número máximo de referencias es 35. (De manera excepcional se aceptarán más referencias en caso de revisiones sistemáticas,
consensos o guías clínicas). El formato de referencias y tablas/iguras se rige por lo explicado anteriormente.

IV. Artículos de Congreso y Curso de Avances

Deben incluir un resumen de 250 palabras en español e inglés con las correspondientes palabras clave; no deben exceder las 1.500 palabras de
texto y el número máximo de referencias es 20. El formato de referencias y tablas/iguras se rige por lo explicado anteriormente.

V. Comunicaciones breves
Se trata de investigaciones originales, pero con un formato de reporte más breve que un artículo original. Deben incluir un resumen de 250
palabras en español e inglés, palabras clave; no deben exceder las 1.500 palabras de texto y el número máximo de referencias es 20. El formato
de referencias y tablas/iguras se rige por lo explicado anteriormente.

VI.- Resumen (Abstract) para Congreso

El resumen no debe exceder las 250 palabras en español o inglés, excluyendo título, autores y ailiaciones. No debe incluir referencias ni iguras.
Opcionalmente puede incluir una tabla.

VII. Cartas al editor

No incluyen resumen, su extensión máxima es de 500 palabras de texto y pueden incluir hasta 5 referencias. El formato de referencias se rige
por lo explicado anteriormente.

REIMPRESIONES
Pueden ser solicitadas directamente a la empresa editorial. No se permite realizar reimpresiones o reproducciones totales o parciales del contenido
editorial, por cualquier medio, por personas diferentes a la editorial encargada de la producción de la revista.

174
 Instrucciones a los autores

TODOS LOS MANUSCRITOS

• Incluir copia de aceptación de autores de transferencia de derechos. Todos los autores deben irmar.

ACUERDO DE TRANSFERENCIA DE DERECHOS

Considerando que la revista Gastroenterología Latinoamericana está revisando y editando mi manuscrito, los autores abajo irmantes
transieren y asignan todos los derechos de publicación a esta Revista, en caso que dicho trabajo sea publicado.
Este documento debe ser irmado por los autores del artículo y enviado junto al artículo al momento de ser presentado para revisión. Los
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Las Condes, Santiago-Chile, en formato electrónico (PDF de imagen obtenida por scanner) o enviado vía Fax: (56 2) 342 50 05.

Fecha .......................................................................................

NOMBRE DEL ARTÍCULO: ...........................................................................................................................................................................

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NOMBRE DEL AUTOR FIRMA DEL AUTOR

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