HOSPITAL VICTORIA MOTTA

Ministerio de Salud - Nicaragua

TEMA
FACTORES DE RIESGO Y CAUSAS ASOCIADOS A HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA EN PACIENTES DEL SERVICIO DE MEDICINA
INTERNA DEL HOSPITAL VICTORIA MOTTA EN EL PERIODO
COMPRENDIDO DE JULIO A DICIEMBRE DEL AO 2015.

Elaborado por:
Br. Xilonem Montenegro Gonzlez
Br. Keyling Palacios

Tutor:
Dr. Eduardo Canales

INTRODUCCION
El sangrado digestivo alto es un problema frecuente de salud en el mundo
constituye una urgencia potencialmente grave y sigue siendo una de las causas
ms frecuentes de hospitalizacin en patologa digestiva; se considera una causa
importante de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etarios.
Su incidencia es difcil de determinar a pesar de la gran cantidad de reportes que
se encuentran en la literatura mdica , se estima que se presenta con una
frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. La mortalidad a
pesar de todos los avances diagnsticos y teraputicos oscila entre un 5 y un
20%, variando en funcin de diferentes factores, especialmente la cuanta del
sangrado, su origen, la edad del paciente y otras patologas asociadas.
La mayora de sangrados digestivos altos (80-90%) son de causa no varicosa
siendo la lcera pptica la patologa ms frecuente (40-50%); ms del 95% de
estas lceras estn asociadas a la toma de AINE y/o a la presencia de H. pylori.
Otras causas de SDA menos frecuentes son las erosiones gstricas o duodenales,
el sndrome de Mallory-Weiss, la esofagitis pptica, las lesiones tumorales
benignas y malignas y las lesiones vasculares (lesin de Dieulafoy, angiodisplasia,
fstula aortoentrica, etc.). Finalmente hay que sealar que en un 5-8% de las
ocasiones no se logra determinar la causa de la hemorragia, a pesar de las
exploraciones pertinentes.
En nuestro pas no existe informacin publicada sobre este tema y se hace
necesario conocer nuestra realidad acerca de los factores asociados a sangrado
digestivo alto; por lo que el propsito de esta investigacin es determinar los
factores de riesgo y causas de sangrado digestivo alto en pacientes que se
encuentran ingresados por dicha razn en el Hospital Victoria Motta .

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La hemorragia digestiva alta es un problema clnico muy frecuente, implica ms de
300.000 hospitalizaciones anualmente en los Estados Unidos. En los pases
occidentales, la incidencia de hemorragia digestiva alta (HDA) es de 100 a 150
casos por 100.000 habitantes al ao o de 36 a 100 hospitalizaciones por 100.000
habitantes de la poblacin general y es dos veces ms frecuente en la poblacin
masculina respecto a la femenina. Asimismo, la incidencia se incrementa
marcadamente con la edad.
La mayora de muertes ocurre en pacientes muy ancianos o que tienen severas
enfermedades concurrentes. La mortalidad para pacientes menores de 60 aos,
en ausencia de malignidad o falla orgnica al momento de presentacin, es slo
del 0.6%. Entre las razones de mayor importancia por las cuales la tasa de
mortalidad ha permanecido estable, en aproximadamente, el 10% desde 1945,
son la edad creciente de los pacientes que presentan la HDA y el subsecuente
incremento de comorbilidades asociadas.
En la mayora de pacientes, se detiene el sangrado espontneamente; la tasa de
mortalidad est mejor relacionada con las enfermedades subyacentes y no
directamente con el sangrado. Sin embargo, el diagnstico temprano y exacto de
pacientes con sangrado severo puede facilitar maniobras teraputicas que
conduzcan a menores tasas de mortalidad.
Desde tiempos muy remotos se conoce a la HDA como sndrome potencialmente
mortal que aparece como complicacin de mltiples enfermedades, constituye un
reto diagnstico y teraputico para el mdico que lo enfrenta, demanda del mismo
una conducta expectante y agresiva. La HDA con sus sntomas y signos
fundamentalmente es una manifestacin de una enfermedad que requiere ser
diagnosticada, valorada y tratada. La evolucin del paciente en perodos iniciales
es muy importante y con abordaje apropiado se puede manejar la situacin de
forma adecuada, el retardo de las decisiones o la conducta conducen a muchas
complicaciones, que en ocasiones, provocan la muerte del paciente.

JUSTIFICACION
El sangrado digestivo alto es una urgencia mdica muy frecuente con una
incidencia anual entre 50 y 150 casos por 100.000 habitantes. Esto representa un
elevado nmero de ingresos hospitalarios anuales y un gran consumo de recursos
sanitarios.
Conocer nuestra realidad en cuanto a los factores de riesgo, causas, pronstico y
mortalidad de la hemorragia digestiva alta permitir mejorar las estrategias de
manejo y detectar a tiempo potenciales determinantes de hemorragia digestiva
alta grave. Si se conoce dichos factores, es posible actuar adecuadamente
evitando un manejo inadecuado en estos pacientes.
Debido a que no se han realizados estudios que describan la correlacin entre los
principales factores de riesgo en nuestro medio, se pretende identificar estas
caractersticas para mejorar el pronstico de los pacientes y disminuir su
mortalidad.
La presente investigacin estar a disposicin de estudiantes, docentes,
profesionales de la salud, tanto para la informacin como para impulsar o ampliar
proyectos de investigacin concerniente al tema expuesto en nuestra unidad de
salud.

OBJETIVO GENERAL:

Determinar los factores de riesgo asociados a hemorragia de tubo digestivo

alto en los pacientes ingresados al servicio de Medicina Interna del Hospital
Victoria Motta en el periodo comprendido de Julio a Diciembre del ao
2015.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1- Caracterizar la poblacin en estudio.
2- Describir los factores de riesgo asociados a hemorragia digestiva alta de la
poblacin en estudio.
3- Enumerar las causas asociadas a hemorragia digestiva alta de poblacin en
estudio.

HIPOTESIS
La hemorragia digestiva alta sigue siendo un desafo en el campo de la medicina
por la presentacin imprevista que esta tiene y para poder afrontar esta situacin
es necesario la identificacin tempana de los factores de riesgo implicados para
as incidir de manera significativa en la aparicin de dicha patologa.
Si bien es cierto son muchos los factores de riesgo implicados para que una
persona manifieste hemorragia digestiva alta, cules de ellos son los de mayor
repercusin. Ante esta conjetura hemos decidido plantearnos las siguientes
hiptesis:

1. Las causas ms frecuentes de sangrado de tubo digestivo son:

1) Gastropata erosiva
2) Ulcera duodenal
3) Ulcera gstrica
4) Esofagitis pptica
5) Sndrome de Mallory-Weiss
6) Angiodisplasias y tumores gstricos
7) No identificables
2. Las comorbilidades ms frecuentes asociadas en el sangrado de tubo digestivo
alto son:
1.
2.
3.
4.

Cardiopata
Hipertensin Arterial Sistmica
Hepatopata
Neumopata

MARCO TEORICO
GENERALIDADES
Las primeras descripciones de hemorragia digestiva alta se sitan en antiguos
manuscritos chinos, que datan aproximadamente del ao 2600a. C., en los que se
transcribe una anatoma rudimentaria del estmago y se identifican diferentes
puntos tiles para la acupuntura.
En papiros egipcios del ao 1500 a. C., se ha encontrado la descripcin del
concepto de prdida sangunea. El Papiro de Ebers (1550 a. C.) sugiere que ya en
ese entonces se conocan los sntomas de la lcera pptica y las complicaciones
de la hemorragia. Probablemente, debido a que los griegos no permitan la
diseccin de cuerpos humanos, en las Obras Mdicas de Hipcrates aparecen las
complicaciones hemorrgicas de la lcera pptica, pero no su etiologa. Galeno en
el siglo II d. C. narra sntomas y complicaciones de la lcera pptica y cita, en
numerosas ocasiones, la hemorragia digestiva con heces negras. (British Medical
Journal, 2006)
En el siglo XV, revivi el inters por la anatoma humana lo que proporcion la
base firme para los avances posteriores en el conocimiento de la hemorragia
gastrointestinal. Bahuin, en 1700 17, descubri una lcera gstrica al practicar la
autopsia a un hombre joven, que presentaba melenas. Cuatro aos ms tarde,
Littre publicaba el caso de un varn fallecido tras abundantes vmitos de sangre y
en cuya autopsia se revelaba una lcera en el canal pilrico con varios vasos
sanguneos abiertos en su base. En el mismo siglo, Morgagni dio a conocer una
serie de historias clnicas y estudios anatomopatolgicos sobre la lcera
gastroduodenal; siendo el primero en describir la hemorragia digestiva causada
por hipertensin portal. (British Medical Journal, 2006)
La aparicin de la endoscopa digestiva ha sido un paso decisivo para conseguir el
diagnstico etiolgico de la hemorragia sin ciruga, ni diseccin anatmica de
ninguna clase. La primera esofagoscopa fue realizada en 1868 por Kussmaul

mediante un endoscopio rgido y, en 1932, Rudolf Schindler dise el primer

gastroscopio semiflexible. (2) Rockall TA, 2006)
Durante los siguientes 25 aos, fueron introducidas una serie de mejoras tcnicas,
pero no fue sino hasta mediados del siglo XX, que los avances tecnolgicos
permitieron la construccin de endoscopios flexibles, con lo que la endoscopa se
fue convirtiendo en una tcnica segura y til para el diagnstico etiolgico de la
hemorragia digestiva. (2) Rockall TA, 2006)
EPIDEMIOLOGA
Hay muy pocos estudios epidemiolgicos recientes sobre hemorragia digestiva
aguda. La tasa superior de hospitalizacin por hemorragia aguda gastrointestinal,
en los Estados Unidos, se estima en 160 ingresos hospitalarios por cada 100.000
habitantes, que se traduce en ms de 400.000 al ao. En la mayora de los
estudios, el ms alto ndice de episodios agudos de hemorragia digestiva alta (50
al 80%) proviene de causas no variciales, con lcera gastroduodenal pptica para
la mayora de las lesiones. (3) Rockall TA, 2008)
Varios estudios sugieren que la incidencia anual de sangrado de una lcera
pptica puede estar disminuyendo en todo el mundo. ltimas estimaciones
sealan que la incidencia es de alrededor de 60 por 100.000 habitantes, con una
proporcin cada vez mayor de episodios relacionados con el uso de la aspirina y
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Por otra parte, la hemorragia por
lcera pptica se observa, sobre todo, entre los ancianos, con el 68% de los
pacientes mayores de 60 aos y el 27% de los mayores de 80 aos. En cuanto al
costo mdico directo para la atencin hospitalaria de los pacientes con sangrado
por lcera pptica en los Estados Unidos se estima en ms de 2 mil millones de
dlares anualmente. (2) Rockall TA, 2006)
La hemorragia por vrices gastroesofgicas constituye el 10 a 30% de casos de
sangrado del tracto gastrointestinal superior. Una hemorragia por vrices se
produce en el 25 a 35% de los pacientes con cirrosis y representa entre el 80-90%
de los episodios de sangrado en estos pacientes. La hemorragia por vrices se

asocia con mayor morbilidad y mortalidad que con otras causas de hemorragia
gastrointestinal, as como con el mayor gasto de hospitalizacin. (Quirk DM, 2007)
El 30% de los episodios de sangrado inicial han sido fatales y el 70% de los
pacientes que han sangrado en forma recurrente, despus de un episodio de
hemorragia por vrices, han sobrevivido.
Los datos sobre el costo de la hemorragia por vrices y la rentabilidad de las
terapias comnmente utilizadas son limitados. El costo del tratamiento para un
episodio de hemorragia por vrices se ha estimado en 10.000 a 35.000 dlares. El
costo efectividad de los mtodos de diagnstico utilizados para guiar el tratamiento
sigue siendo desconocido. (British Medical Journal, 2006)
FACTORES DE RIESGO
La HDA es autolimitada en la mayora de los casos. Sin embargo, hasta en un
20% de casos la hemorragia persiste o recidiva tras el ingreso en el hospital, y es
en este grupo de pacientes donde se concentra la mortalidad. Numerosos estudios
han demostrado el valor predictivo de recidiva y de mortalidad de factores clnicos
como el sexo, la edad avanzada, el antecedente de ingesta de alcohol, consumo
de AINES y tabaco; adems de la presencia de enfermedades concomitantes
(cardiopata, enfermedades reumatolgicas, hepatopata crnica, diabetes mellitus
tipo 2, insuficiencia renal crnica, neoplasias no digestivas). (Velsquez H, 2004)
Respecto al sexo, se ha observado en pacientes con hemorragia digestiva alta
que la incidencia en varones es el doble respecto a las mujeres.
El riesgo se incrementa marcadamente con la edad y en un estudio el factor de
riesgo ms determinante fue la edad mayor de 65 aos (p<0.001). (Velsquez H,
2004)
La OMS define el alcoholismo como la ingestin diaria de alcohol superior a 50 g
en la mujer y 70 g en el hombre. La ingesta reciente de alcohol en grandes
cantidades puede ocasionar gastritis erosiva y la ingesta crnica predispone la
produccin de vrices esofagogstricas como expresin de cirrosis heptica e

hipertensin portal. (Bolaos Domnguez Pablo MD Calle Astudillo Gustavo MD.

Epidemiologa, 2010)

1. EL ALCOHOL
(Ms de 80 g al da) multiplica por 4 el riesgo de HDA en patologa ulcerosa.
Despus de una inusual ingesta de alcohol, es probable que una hematemesis se
deba a lesiones agudas de la mucosa gstrica.
Slo el 15% de los bebedores excesivos constantes genera dao heptico crnico.
La ingesta de alcohol es un factor clave en la mortalidad, inclusive el que ha
desarrollado la enfermedad heptica y sigue bebiendo tiene mucha mayor
mortalidad. La mayor parte de la poblacin se clasifica en consumidor moderado y
consumen < 100 mL alcohol/da, consumira ms de 60 g, ya que 100ml de OH =
1lt de vino= 2 lt de cerveza= 250 mL bebida destilada =100 g. (Garcia-Tsao G,
2007)
2. FARMACOS
Existen frmacos que se relacionan con la presencia de hemorragia digestiva alta
como los AINES, que son los ms usados mundialmente en los ltimos 15 aos en
la profilaxis secundaria de enfermedades vasculares y que son capaces de causar
lesiones a lo largo del tracto digestivo y determinar un mayor riesgo de producir
hemorragia digestiva alta. En el 2003, Salvatierra y Frisancho concluyen que el
54.1% de pacientes con hemorragia digestiva consumen antiinflamatorios. Este
ltimo estudio fue prospectivo y multicntrico (Hospitales Rebagliati, Hiplito
Unanue, Dos de Mayo y Cayetano Heredia del Per), siendo los AINES ms

consumidos: aspirina (60%), ibuprofeno (28.5%), diclofenaco (15.8%) y naproxeno

(15.8%). El 31% de los casos consumieron ms de un AINE simultneamente.
(Garcia-Tsao G, 2007)
Se observa que la tercera parte de los pacientes hospitalizados con hemorragia
digestiva alta tienen antecedente de ingesta de AINES y son ms frecuentes en
pacientes de edad avanzada, mayores de 75 aos. Entre el 15 y el 30% de los
enfermos expuestos a AINES desarrollan lceras gastroduodenales; aunque las
complicaciones como sangrado, perforacin u obstruccin se presentarn en una
proporcin 10 veces menor (1.5-3.0%). Aproximadamente, del 10 al 30% de los
consumidores crnicos de AINES desarrollan lcera pptica en 6 meses de
tratamiento continuo; adems, el riesgo de sangradodigestivo se cuadruplica en
relacin a la poblacin general. El cidoacetil-saliclico (AAS) multiplica por 2 el
riesgo de sangrado o de perforacin; no se evidencia diferencias con su
presentacin con cobertura entrica. Actualmente, tiene un gran impacto clnico
por su uso abusivo. Tampoco se presentan diferencias con dosis entre 75 y 300
mg. Los usuarios simultneos de AINES y antiagregantes, situacin bastante
comn, presentan un riesgo 16.6 veces superior de HDA que la poblacin general.
() Branicki F, 2006)
3. TABACO
El consumo de tabaco constituye uno de los principales problemas sanitarios de la
sociedad actual. Al igual que el alcohol es una de las sustancias psicoactivas ms
usadas en el mbito mundial 31. En el Ecuador la prevalencia de vida del
consumo de tabacos afecta al 51.6% de la poblacin comprendida entre los 12 y
49 aos, segn la Segunda Encuesta Nacional sobre Consumo de Drogas,
realizada en 1995 32. El tabaco es un factor predisponerte para las
complicaciones ulcerosas. Fumar ms de 15 cigarrillos al da implica multiplicar
por 3 el riesgo de perforacin y sangrado por lcera pptica. (MS.lta., 2010)

4. VRICES ESOFAGOGSTRICAS

Las vrices gastroesofgicas estn presentes en casi la mitad de los pacientes

con cirrosis en el momento del diagnstico, con una tasa ms alta entre los
pacientes con Child-Turcotte-Pugh de clase B o C, de los cuales un 30% tienen un
episodio de sangrado en los dos primeros aos despus del diagnstico 34. Tras
un primer episodio, el riesgo de resangrado aumenta hasta en un 70% a los dos
aos. Las vrices gstricas son una extensin de las vrices procedentes de
esfago o de las localizadas a nivel de fundus (vrices fndicas). Las vrices
gstricas aisladas suelen aparecer como una complicacin de la trombosis de la
vena esplnica secundaria a pancreatitis o traumatismos principalmente. (MS.lta.,
2010)
El desarrollo y el crecimiento de vrices esofagogstricas ocurren con una
frecuencia del 7% al ao. La frecuencia de la primera hemorragia varicial al ao es
de aproximadamente el 12% (5% para las vrices pequeas y 15% para vrices
grandes). Adems, el tamao de vrices, los puntos rojos variciales y la
enfermedad heptica avanzada (Child clase B o C) identifican a los pacientes con
alto riesgo de hemorragia por vrices. (Atkinson RJ, 2008)
Un estudio sobre las causas de ingresos en la Unidad de Hemorragia Digestiva del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins de Lima, seala que el sangrado por
vrices corresponde al 18% de ingresos a la Unidad, ocupando el tercer lugar,
luego de los sangrados por lceras gastroduodenales. () Branicki F, 2006)
La recurrencia al ao de la hemorragia varicial es aproximadamente del 60%. La
mortalidad a las 6 semanas con cada episodio de hemorragia varicial es
aproximadamente del 15 al 20%, que va desde 0% en los pacientes con clase A
de Child hasta aproximadamente el 30% de los pacientes con clase C de Child.
(Atkinson RJ, 2008)
FISIOPATOLOGA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICIAL:
El manejo racional de la hemorragia por vrices est basado en la comprensin de
los factores implicados en la produccin y mantenimiento de la hipertensin portal,
as como del entendimiento de los mecanismos de ruptura de la propia variz. La

hipertensin portal es un sndrome caracterizado por un aumento patolgico del

gradiente de presin entre la vena porta y la vena cava inferior, llamado gradiente
de presin portal. Se considera que existe hipertensin cuando ste gradiente es
superior a 5 mmHg . (. Hreinsson Johann P, 2013)
La presin portal est determinada por la relacin entre el flujo sanguneo portal y
la resistencia vascular (Ley de Ohm). En condiciones normales, la vena porta
ofrece muy escasa resistencia al flujo, siendo el principal punto de resistencia la
microcirculacin heptica. En el hgado sano, existe un gran rbol vascular de baja
resistencia, sin embargo, en el hgado cirrtico hay un marcado aumento de la
resistencia al flujo sanguneo portal, factor determinante de la hipertensin portal.
Para intentar descomprimir el sistema venoso portal, se forma una amplia red de
colaterales portosistmicas, siendo las de mayor importancia clnica las vrices
gastroesofgicas. Junto al aumento de la resistencia heptica, en la cirrosis, existe
un estado de hiperemia secundario tanto a un estado de vasodilatacin arteriolar,
como a un aumento de la volemia. Esto permite que el flujo crezca hacia el
territorio portal, factor que tambin contribuye a la elevacin de la presin en dicho
territorio. (. Hreinsson Johann P, 2013)
Las vrices esofgicas se forman cuando el gradiente de presin portal est por
encima de 12 mmHg. Numerosas observaciones se inclinan a considerar a esta
cifra el umbral para la produccin de la hemorragia. No existe una relacin lineal
entre el grado de hipertensin y el riesgo de hemorragia, pero s est establecido
la relacin: a ms hipertensin mayor riesgo de hemorragia; un descenso del 20%
o ms en el gradiente de presin portal conlleva una disminucin del riesgo de
sangrado. Una vez formadas, existen dos factores implicados en el crecimiento de
las vrices: la elevacin de la presin hidrosttica en el interior de la variz y la
presencia de alto flujo sanguneo en el territorio portocolateral. Se ha comprobado
la relacin entre la presin de las vrices, su tamao y la presencia de "signos
rojos", as como la relacin entre la presin en las vrices y el flujo sanguneo en
la vena cigos. Debido a la distensin de las paredes que hace que aqullas
disminuyan de grosor, aparecen, en determinados puntos de la pared, los

llamados "signos rojos", hecho que, junto al tamao de la variz, se relaciona con el
riesgo de hemorragia. (. Hreinsson Johann P, 2013)
La presin dentro de la variz, factor implicado en el mecanismo de rotura, es ms
elevada en los pacientes con episodio de hemorragia que en los que no han
presentado dicha complicacin. Diversos estudios demuestran que la presin
varicosa media durante un episodio de sangrado agudo es de 20 mmHg.
Presiones varicosas superiores a 18 mmHg se asocian a hemorragia persistente o
a recidiva precoz, mientras que los enfermos con presiones inferiores a esta cifra
tienen un bajo riesgo de hemorragia. En la actualidad, se acepta que la
hemorragia por vrices se produce cuando su pared est sometida a una tensin
elevada y alcanza el llamado punto de rotura. De acuerdo con la Ley de Laplace,
son las vrices de gran tamao y con presin elevada las que presentan un mayor
riesgo de hemorragia. (. Hreinsson Johann P, 2013)

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO SECUNDARIA A HIPERTENSIN

PORTAL

Varias son las causas de este tipo de hemorragias.

LCERA PPTICA: Es la causa ms frecuente de HDA, representa entre el 3750% de los casos, siendo dos veces ms frecuente el sangrado por lcera
duodenal que por lcera gstrica. Cuando la lcera es mayor a 2 cm de dimetro,
existe una mayor incidencia de resangrado y de mortalidad, con o sin tratamiento
hemosttico endoscpico 46. Las lceras de tamao superior a 1 cm son ms
frecuentes en pacientes mayores de 60 aos 46. La incidencia tambin aumenta
de acuerdo a la localizacin de la lcera, debido a la erosin de grandes vasos,
principalmente las localizadas en la cara posterior del bulbo duodenal (arteria
gastroduodenal) y en la porcin proximal de la curvatura menor gstrica (arteria
gstrica izquierda). (MS.lta., 2010)

FACTORES PREDISPONENTES

La infeccin por Helicobacter pylori es la causa ms frecuente de lcera duodenal.

Esta bacteria gram negativa coloniza la mucosa gstrica causando gastritis
atrfica y est fuertemente implicada en la patognesis de las lceras gstricas y
duodenales,

en

carcinomas

linfomas

gstricos.

Actualmente,

se

ha

revolucionado el tratamiento de la enfermedad ulcerosa pptica, al demostrar que

la erradicacin de H. Pylori puede reducir significativamente la recurrencia de la
enfermedad ulcerosa. () Branicki F, 2006)
El tabaco es un agente que est implicado en la lcera pptica, pues ocasiona
reflujo biliopancretico. El uso de aspirina y otros AINES causan, tambin, lceras
gstricas y duodenales y aumentan la probabilidad de complicaciones como la
hemorragia, en pacientes con enfermedad ulcerosa de base. Las complicaciones
pueden presentarse desde el inicio del tratamiento, pero son ms frecuentes
durante el primer mes. El riesgo de enfermedad ulcerosa es dosis dependiente de
la ingesta de AINES, por lo que un gran nmero de pacientes debern ser
evaluados cuidadosamente para asegurar el tratamiento con dosis muy bajas de
aspirina. El uso de corticoesteroides no incrementa el riesgo de desarrollar lcera
pptica o hemorragia, sin embargo, si se asocian con AINES este riesgo se
incrementa diez veces ms. (Maldonado Urias M., 2008)
SNDROME DE MALLORY-WEISS: Desgarro a nivel de la unin gastroesofgica
producido tras nuseas o vmitos intensos. Constituye entre el 5 y el 15% de los
casos de HDA. Es caracterstica la historia de nuseas o vmitos precedidos a la
hematemesis en un paciente alcohlico. El sangrado es autolimitado en un 90%
de los casos. El resangrado es poco frecuente. (Maldonado Urias M., 2008)
FISIOPATOLOGA DEL SNDROME DE MALLORY-WEISS
La patogenia de esta lesin est en relacin con el aumento de la presin
intragstrica provocado por los vmitos con contraccin de los msculos de la
pared abdominal, descenso del diafragma y cierre pilrico, lo cual condiciona la
inversin del peristaltismo, el desgarro del cardias y la rotura de los vasos
submucosos de la unin cardioesofgica, que es la zona anatmica donde el
aumento de la presin es ms notable. La patogenia es la misma que la que

ocurre en la rotura espontnea del esfago o Sndrome de Boerhave, en la que la

rotura es completa. (Maldonado Urias M., 2008)
LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GSTRICA (LAMG): Constituyen hasta el
20% de las causas de HDA. Los factores clnicos asociados con la existencia de
estas lesiones son la toma de AINES, alcohol o estado crtico del enfermo con
ventilacin

mecnica,

coagulopata,

lesiones

neurolgicas

graves,

politraumatizados, etc. (Centroamerica., 2008)

El conjunto de lesiones que aparecen en la mucosa gastroduodenal en situaciones
clnicas de gravedad se denominan "lceras de stress" y estn englobadas dentro
del concepto general de las lesiones agudas de la mucosa gstrica. Cuando estas
lesiones se asocian a hemorragia o perforacin, estamos dentro del contexto de
un Sndrome por lcera de stress. (Centroamerica., 2008)
FISIOPATOLOGA DE LAS LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GSTRICA
En la patogenia de las LAMG, estn involucrados diversos factores considerados
agresivos: hipersecrecin cida, descenso del pH intramucoso, hipoxia gstrica y,
en general, alteraciones de las diversas estructuras antomicas y mecanismos
funcionales que se engloban dentro del concepto funcional de barrera mucosa
gstrica. El mecanismo por el que la hipoperfusin contribuye al desarrollo de
dichas lesiones permanece desconocido. (Centroamerica., 2008)
HERNIA DE HIATO: Puede llegar a ser causa de importantes sangrados crnicos
a partir de lesiones erosivas lineales del esfago. La hemorragia secundaria a
esofagitis se correlaciona con su gravedad; aunque, habitualmente, es leve;
aproximadamente, un 2% del total. Cuando se produce, ste suele ser secundaria
a lceras esofgicas (esofagitis grado IV). (Bolaos Domnguez Pablo MD Calle
Astudillo Gustavo MD. Epidemiologa, 2010)
LESIONES VASCULARES: La angiodisplasia constituye la anomala vascular
comnmente asociada a la hemorragia digestiva. Es la causa de un 2.1- 8% de las
hemorragias digestivas. La hemorragia activa de las lesiones vasculares puede
ser controlada, si se diagnostica, con los mtodos de teraputica endoscpica,

pero existe una alta tasa de recidiva, probablemente, por la multiplicidad de las
lesiones. La lesin de Dieulafoy, arteria anormalmente larga que, a diferencia del
resto de los vasos, mantiene el mismo calibre al atravesar la pared
gastrointestinal,

suele

ser causa

de

sangrado

importante

y recurrente;

localizndose, habitualmente, en la regin proximal de la cavidad gstrica. (3)

Rockall TA, 2008)
NEOPLASIAS: Las neoformaciones de estmago son otras de las entidades que
pueden causar hemorragia intestinal alta. Entre otros destacan carcinomas,
linfomas, leiomiomas, leiomiosarcomas, carcinoide y plipos adenomatosos. En
general, se presentan como prdidas de sangre oculta, sin embargo, en ocasiones
pueden provocar una hemorragia significativa. (. Hreinsson Johann P, 2013)
FSTULAS AORTO-ENTRICAS: Se clasifican en primarias, menos frecuentes y
originadas a partir de un aneurisma artico y las secundarias que se consideran
ms frecuentes y que se originan, principalmente, a partir de prtesis articas (otra
causa ms rara son los cuerpos extraos). La forma de presentacin es
fundamentalmente a travs de melenas o hematemesis. () Branicki F, 2006)
HEMOBILIA Es una hemorragia originada en el hgado, rbol biliar o pncreas y
que desemboca en el intestino delgado a travs de la ampolla de Vater. La causa
ms frecuente de esta fstula vsculo-biliar es la iatrogenia provocada por tcnicas
percutneas con catteres y traumticas. (British Medical Journal, 2006)

DIAGNSTICO

A la hora del diagnstico, el paciente suele referir un episodio de hematemesis o

melenas en las horas o das previos a su llegada al hospital; adems, muchos
presentan inestabilidad hemodinmica dependiendo de la cuanta de la prdida de
sangre. Un paciente cirrtico con un episodio previo de sangrado tiene alta
probabilidad de que el nuevo episodio tenga su origen en el mismo lugar. (GarciaTsao G, 2007)
En muchas ocasiones, el paciente presenta un grado importante de inestabilidad
hemodinmica (shock hipovolmico) lo que conduce a que la primera medida se

encamine a su estabilizacin. Una vez estabilizado el paciente, se procede a la

anamnesis y a la exploracin fsica minuciosa que nos oriente acerca de la
etiologa de la hipertensin portal, en el caso frecuente de que la hemorragia sea
la primera manifestacin de sta. Ciertos cambios introducidos en la prctica
clnica, durante los ltimos 15 aos, revelan que la estancia hospitalaria ha
decrecido significativamente; ms del 90% de pacientes con HDA son sometidos a
endoscopa dentro de las primeras 24 horas de admisin. (Garcia-Tsao G, 2007)
El mejor mtodo para conseguir un diagnstico del origen de la hemorragia es la
realizacin de la fibrogastroscopa de urgencia, se conoce que la precisin
diagnstica de la misma llega a un 95% sobre todo si se realiza en las primeras 24
horas; sin embargo, sta debe insertarse dentro de un grupo de acciones
diagnsticas y teraputicas, sin considerarse como la maniobra bsica y
fundamental. Aunque el examen de estmago y duodeno es de obligada
realizacin para excluir otras posibles fuentes de sangrado, no siempre es posible
poder visualizar una variz de la que fluya la sangre; en ocasiones, slo se obtienen
datos indirectos del origen del sangrado, como cogulo de sangre o fibrina sobre
una variz. Si las vrices aparecen limpias, en ausencia de otras lesiones, no se
puede asegurar que la hemorragia haya sido originada por su rotura. (British
Medical Journal, 2006)

ESCALAS PRONOSTICAS Y DECISIN DE INGRESO HOSPITALARIO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICIAL

De todos los ndices numricos pronsticos, el propuesto por Rockall es el ms
conocido y utilizado 58. El ndice se confeccion a partir de los resultados de un
estudio prospectivo con 4.200 pacientes ingresados por hemorragia digestiva alta,
y se valid prospectivamente por los mismos autores en una serie de 1.600
pacientes en los que se observ una correlacin con la recidiva de la hemorragia y
la mortalidad. Este ndice ha sido validado por otros autores, que han confirmado
la correlacin entre la puntuacin obtenida con el grupo de riesgo, principalmente
con la mortalidad; pero, tambin, con la recidiva hemorrgica. La ventaja principal
de este ndice es que permite diferenciar claramente a dos grupos de pacientes:

uno con riesgo muy bajo, que presenta una incidencia de recidiva inferior al 5% y
una mortalidad del 0.1%, para el que se sugiere el alta precoz y el tratamiento
ambulatorio, y otro conformado por los pacientes de riesgo alto, que presentan un
riesgo de recidiva superior al 25% y una mortalidad del 17%, para quienes se debe
adecuar la asistencia para evitar complicaciones. (Centroamerica., 2008)
Las variables utilizadas para su clculo son: edad, situacin hemodinmica,
enfermedades asociadas, lesin responsable de la hemorragia y signos de
hemorragia reciente. La puntuacin final, o ndice de Rockall, se obtiene de la
suma de la puntuacin adjudicada a cada variable y su valor oscila entre 0 y 11.
(Centroamerica., 2008)
De acuerdo con el resultado obtenido, se puede clasificar los pacientes en tres
grupos de riesgo:

Riesgo bajo: Aqullos con puntuacin 2.

Riesgo intermedio: Puntuacin de 3-4.
Riesgo alto: Puntuacin de 5 a 11.

Para evitar infravalorar el riesgo de pacientes con hemorragia grave,

fundamentalmente, aquellos con lesiones de tipo vascular difciles de diagnosticar
por endoscopa, se tendr en cuenta que pasarn de riesgo bajo a intermedio
aquellos en los que la endoscopa no identifica ninguna lesin, pero s se observa
sangre fresca en el estmago, el hematcrito es < 30% o han presentado
hipotensin (PA sistlica < 100 mmHg). Se recomienda el ndice de Rockall para
estimar el riesgo de los pacientes al ingreso, por su facilidad de aplicacin en la
prctica diaria y la buena correlacin que ha demostrado en varios estudios con la
recidiva hemorrgica y la mortalidad. (Maldonado Urias M., 2008)

ACTUACIN SEGN EL GRUPO DE RIESGO

La estimacin del riesgo de un paciente a su ingreso permite adecuar la asistencia
que reciba y la estancia hospitalaria. En los pacientes de bajo riesgo, se puede
considerar el alta hospitalaria precoz o, incluso, el tratamiento domiciliario, sin que

ello ocasione un aumento de la incidencia de recidiva ni tampoco de la mortalidad.

consiguen reducir la estancia hospitalaria en 1.7 das, mediante la aplicacin de
una gua clnica basada en la estimacin del riesgo con un ndice pronstico, sin
empeorar la recidiva ni la mortalidad. (Atkinson RJ, 2008)

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICIAL

Los factores que determinan la gravedad de la hemorragia son la cuanta de la

prdida hemtica y la gravedad de la enfermedad heptica subyacente, valorada
por la clasificacin de Child. La cuanta del sangrado depende de varios factores
como son la presin transmural de las vrices, el rea del orificio de la variz, la
viscosidad sangunea y el grado de alteracin de la hemostasia. Existen datos que
demuestran que un descenso en la presin de las vrices, superior al 10%, reduce
considerablemente el riesgo de recidiva hemorrgica. Asimismo, es sabido que si
la presin en las vrices disminuye por debajo de 16 mmHg la hemorragia no
ocurre. (. Hreinsson Johann P, 2013)
Una de las grandes inquietudes ha sido encontrar factores que se relacionen con
el riesgo de presentar el primer episodio de hemorragia por rotura de vrices.
Diversos estudios 65 han llegado a establecer que dichos factores son los
siguientes: alcoholismo activo, vrices esofgicas de gran tamao, "signos rojos"
en la pared de la variz y un grado avanzado de deterioro heptico. Se ha
establecido que los pacientes cirrticos, con vrices grandes y con "signos rojos"
en su pared, son los que tienen mayor probabilidad de hemorragia y deberan
recibir tratamiento profilctico para disminuir este riesgo. Para poder clasificar el
tamao de las vrices esofgicas, se utiliz la escala descrita por la Organizacin
Mundial de Endoscopa Digestiva (OMED) con el fin de estandarizar los resultados
y de no perder la oportunidad de compartir y comparar datos de diferentes centros
que se describe a continuacin. (. Hreinsson Johann P, 2013)
En el 30-50% de los pacientes aparece recidiva hemorrgica precoz, durante la
primera semana, lo que hace que las medidas de profilaxis de nuevos sangrados
deban aplicarse inmediatamente. Existe gran inters en identificar factores que
sealen la probabilidad de recidiva; uno de los ms reconocidos es el grado de

insuficiencia heptica, evaluado por la clasificacin de Child, sin embargo, existen

estudios que indican que pacientes, con un gradiente de presin portal igual o
superior a 16 mmHg, presentan recidiva precoz en ms del 50% de los casos, algo
que no se evidencia cuando este gradiente es inferior. Otros estudios hablan de
que la disminucin de la presin varicosa en un 20% reduce significativamente la
incidencia de recidiva. (Garcia-Tsao G, 2007)
Se ha establecido que si no se realiza ningn tipo de profilaxis, la probabilidad de
tener una recidiva hemorrgica a lo largo del primer ao oscila entre el 45 y el
75%. En cuanto a la determinacin de factores que indiquen el riesgo de recidiva
tarda, vuelve a ser el grado de insuficiencia heptica, el ms estrechamente
relacionado. Otros factores asociados son las vrices de gran tamao y el
alcoholismo activo. Cada episodio de hemorragia por vrices se asocia a una
elevada mortalidad (dentro de las primeras 6 semanas despus del episodio de
sangrado), que se sita alrededor del 35% despus de cada episodio. (Velsquez
H, 2004)
La mortalidad puede variar entre < 10% en pacientes cirrticos bien compensados
con un grado A de Child Pugh hasta >70% en los que tienen un estadio de cirrosis
avanzada Child Pugh C. El riesgo de repeticin del sangrado es elevado,
alcanzando el 80% en el primer ao. (Quirk DM, 2007)