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54 - Nº 1, 2021
http://dx.doi.org/10.18004/anales/2021.054.01.101
Machain, Gustavo Miguel; Arellano, Nelson Darío; Melgarejo, Sara Leticia; Páez, Larissa Inés;
Cáceres, María Elena
1
Universidad Nacional de Asunción, Facultad de Ciencias Médicas. San Lorenzo, Paraguay.
RESUMEN
La litiasis vesicular sintomática puede presentarse asociada a litiasis de la vía biliar principal, siendo
necesaria la utilización de medios diagnósticos adecuados para su posterior tratamiento. En este
trabajo, se sugiere la evaluación mediante las guías de la Sociedad Americana para Endoscopia
Gastrointestinal (American Society for Gastrointestinal Endoscopy ASGE), usando factores como la
edad, pruebas hepáticas y hallazgos ecográficos, categorizando a los pacientes en baja, intermedia
y alta probabilidad de coledocolitiasis. Estudio de diseño retrospectivo, observacional, descriptivo,
de corte transversal, con un muestreo no probabilístico de casos consecutivos, sobre pacientes con
diagnóstico de litiasis vesicular sintomática y sospecha de litiasis de la via biliar principal internados
en la II Cátedra de Clínica Quirúrgica, del Hospital de Clínicas de San Lorenzo, entre los años
2017 a 2019. Con los siguientes resultados, de un total de 339 pacientes con diagnóstico de litiasis
vesicular sintomática, el 6,64% tuvo el diagnóstico de coledocolitiasis asociada. En cuanto a los
predictores muy fuertes de coledocolitiasis el más frecuentemente (68,6%,) encontrado fue el nivel
de la bilirrubina total ≥ 4mg/dl; de los predictores fuertes el 70,6% presentaba la vía biliar principal
dilatada; de los predictores moderados, el 84,3% presentó las enzimas hepáticas alteradas. En
conclusión, se pudo identificar que la mayoría de los pacientes presentó alta probabilidad de
coledocolitiasis y la conducta tomada fue realizar en primer lugar una colangiografía retrógrada
endoscópica, con fines terapéuticos y luego colecistectomía, correspondiente al manejo correcto
establecido por las guías actuales internacionales.
Autor correspondiente: Dra. Larissa Páez López. Universidad Nacional de Asunción, Facultad de Ciencias Médicas. San
Lorenzo, Paraguay. E-mail: laripaezl7415@gmail.com
Fecha de recepción el 6 de Marzo del 2021; aceptado el 29 de Marzo del 2021.
ABSTRACT
Symptomatic gallstones can occur associated with lithiasis of the main bile duct, requiring the use of
adequate diagnostic tools for subsequent treatment. In this paper, we suggest using the guidelines
of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), that uses factors such as age,
liver tests, and ultrasound findings, categorizing patients as those with low, intermediate, and high
probability. of choledocholithiasis. A Retrospective, observational, descriptive, cross-sectional
design study, with a non-probabilistic sampling of consecutive cases, on patients with a diagnosis of
symptomatic gallstones and suspected stones of the main bile duct admitted to the the 2nd Surgical
Department and Service of Clinica´s Hospital of San Lorenzo, between the years 2017 to 2019. With
the following results; of a total of 339 patients with the diagnosis of symptomatic gallstones, 6.64%
had associated choledocholithiasis. Regarding the very strong predictors of choledocholithiasis, the
most frequent (68.6%) was the total bilirubin level ≥ 4mg / dl; 70.6% had a dilated main bile duct
as a strong predictor; as a moderate predictor, 84.3% had altered liver enzymes. In conclusion, it
was possible to identify that most of the patients presented a high probability of choledocholithiasis
and the action taken was to first perform an endoscopic retrograde cholangiography, for therapeutic
purposes, and then cholecystectomy, corresponding to the correct management established by
current international guidelines.
INTRODUCCION
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Páez, L. et al • Predictores de Coledocolitiasis en pacientes con litiasis vesicular sintomática tratados en la Segunda Cátedra de Clínica
Quirúrgica, Hospital de Clínicas, San Lorenzo año 2017-2019
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ASGE) (5), usando factores como la edad, (≤10%), intermedia (10%-50%), y alta (≥50%)
pruebas hepáticas y hallazgos ecográficos, probabilidad de coledocolitiasis. (Ver Tabla 1).
categorizando a los pacientes en baja
PREDICTORES DE COLEDOCOLITIASIS
MUY FUERTES
Litiasis en vía biliar principal en ecografía abdominal
Colangitis ascendente
Bilirrubina ≥4 mg/dl
FUERTES
Vía biliar principal dilatada en la ecografía abdominal (≥6 mm con vesícula biliar in situ)
Bilirrubina entre 1,8 – 4 mg/dl
MODERADOS
Hepatograma alterado
Edad ≥ 55 años
Pancreatitis Aguda Biliar
PROBABILIDAD DE RIESGO
ALTA Cualquier predictor MUY FUERTE, 2 predictores FUERTES
BAJA Ningún predictor presente
INTERMEDIA Otros
Tabla 1. Estrategia para asignar riesgo de coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis sintomática,
basada en predictores clínicos, según la SAGE (5)
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presentaba la vía biliar principal dilatada (≥6 mayoría de los pacientes, 84,3% de los casos
mm con vesícula biliar in situ), en un 70,6% de (43) las enzimas hepáticas (GOT, GPT, FA) se
los casos. De los predictores moderados de encontraban alteradas, por encima del valor
coledocolitiasis, se pudo ver que, en la gran normal (Ver Tabla 2).
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DISCUSION
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encontramos que la mayoría de los pacientes serie, los pacientes con diagnóstico de
con diagnóstico de coledocolitiasis, se coledocolitiasis coinciden en la mayoría en la
encuentra en la categoría de alta probabilidad alteración de dichos parámetros.
y los predictores identificados fueron el valor
de bilirrubina total ≥4 mg/dl y la dilatación de Bueno (12), en un estudio de 556 pacientes en
vías biliares. No fueron frecuentes así los otros un hospital de Valencia España, tomó como
parámetros. Por lo cual se puede considerar factores predictivos el hepatograma (bilirrubina
buscar datos adicionales para reforzar el total ≥4 mg/dl, FA≥150, GGT≥100), hallazgos
diagnóstico. ecográficos de dilatación de la vía biliar en
coincidencia con los demás estudios, pero
He (9), basado en las guías de la ASGE, de agregaron la historia biliar previa (antecedentes
una serie de 2724 pacientes con sospecha de cólicos biliares, colecistitis, coledocolitiasis o
de coledocolitiasis, encontró que, utilizando pancreatitis aguda biliar), con un score mayor a
criterios más restrictivos como presencia de 5 factores, con VPP de 100%. De nuestra serie
coledocolitiasis, y la dilatación de vía biliar se presentaron la mayoría de dichos factores
común más bilirrubina total ≥4 mg/dl, aumenta en los pacientes diagnosticados, a pesar de
la especificidad y valor predictivo positivo que no se tuvo en cuenta la historia biliar previa,
de dichos parámetros. En nuestra serie, se es aconsejable tener en cuenta la historia
constató que esos parámetros fueron los que clínica para la evaluación integral del paciente y
se presentaron en la mayoría de los pacientes, predicción diagnostica.
por lo cual independientemente de las guías de
la ASGE, son de importancia a tener en cuenta En cuanto al manejo de pacientes con
para sospechar un alto riesgo de coledocolitiasis, diagnóstico de coledocolitiasis asociada a
cuando se encuentran juntos. Además, en dicho litiasis vesicular sintomática (51 pacientes),
estudio, aumenta la sensibilidad y especificidad la mayoría de nuestra serie se realizó CPRE
si se realiza una segunda prueba de bioquímica (40 pacientes), que resulto terapéutica en
hepática, que se puede tener en cuenta como 53,5% de los casos, en los cuales se procedió
una opción en el manejo, pero que no se aplicó al tratamiento quirúrgico por laparotomía.
en nuestro trabajo. Revisiones sistemáticas y metaanálisis
compararon el tratamiento de la coledocolitiasis
Kamath (10), estudió un sistema de basado por CPRE seguida de cirugía versus el manejo
en 4 factores (dilatación de la vía biliar común, quirúrgico en una sola etapa consistente en
bilirrubina total ≥2 mg/dl, fosfatasa alcalina la exploración de vía biliar y colecistectomía,
≥190 y GOT≥40 UI/L) resultando en un valor por vía laparoscópica, encontrándose una
predictivo positivo del 95% por la presencia superioridad a favor de la segunda en cuanto
de 3 factores y valor predictivo negativo en a resultados y estancia hospitalaria, en manos
la ausencia de dichos factores, del 100% y de cirujanos entrenados e instrumentales
una evaluación más detallada de la vía biliar adecuados (13,14), no encontrándose
en la presencia de 1 o 2 factores. En nuestra diferencias significativas en cuanto a morbilidad
serie, basando en ese sistema, los 4 factores y mortalidad entre el manejo laparoscópico
se presentaron en todos los casos evaluados, versus endoscópico de la litiasis en la vía biliar
en mayor porcentaje en relación con los otros (15,16). Además, se vio que la colecistectomía
parámetros medidos, por lo cual se puede abierta, pudo tener mejores resultados en el
decir que estos predictores son factores de alta aclaramiento de la vía biliar que la CPRE en los
sospecha de coledocolitiasis. inicios de la era endoscópica.
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