Hemorragia Dijestiva Baja

Revisión Bibliográfica “Hemorragia Digestiva Baja”
¨UNIVERSIDAD
CATOLICA DE CUENCA¨
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD Y BIENESTAR
CARRERA DE MEDICINA
GASTROENTEROLOGIA
Catedrático: Tema:
Dr. ARTURO CARPIO G. TRABAJO AUTÓNOMO
¨HEMORRAGIA DIGESTIVA
Integrantes:
BAJA¨
Katherine Nicol Farez.
Jessica Elizabeth Guichay.
María José Huerta.
Paola Morales
Melisa Sacta
Anahella Paula Sisa.
CURSO:
8 “E”
Julio, 2020
1
TABLA DE CONTENIDO
Resumen ........................................................................................................... 3
Abstract ............................................................................................................. 4
Introducción...................................................................................................... 5
Objetivos ........................................................................................................... 6
Marco teórico
Definición ........................................................................................................ 7
Epidemiologia.................................................................................................. 7
Etiología .......................................................................................................... 7
Factores de riesgo ........................................................................................ 11
Manifestaciones clínicas ............................................................................... 12
Diagnostico ................................................................................................... 13
Diagnóstico diferencial .................................................................................. 16
Criterios pronósticos ..................................................................................... 17
Tratamiento ................................................................................................... 19
Complicaciones ............................................................................................ 22
Prevención .................................................................................................... 22
Recomendaciones ........................................................................................ 23
Discusión ........................................................................................................ 24
Conclusión ...................................................................................................... 25
Referencias ..................................................................................................... 26
Anexos
Caso clínico................................................................................................... 28
2
RESUMEN
En nuestro medio, la hemorragia digestiva baja se presenta con frecuencia

principalmente en adultos mayores y con varias comorbilidades. Esta se puede
manifestarse de manera leve y limitada o como un sangrado masivo que
comprometa la estabilidad hemodinámica. En su mayoría su origen se da en el
colon, por la presencia de divertículos y angiodisplasias (1).
En lo que es su manejo, se debe de priorizar la estabilidad hemodinámica del

paciente, en caso de estar estable se procede a realizar una videocolonoscopia
(VCC) dentro de las primeras 48 horas y posterior a una preparación del colon,
este es el método diagnóstico de elección además que también tiene fines
terapéuticos. Otros métodos diagnósticos que se pueden emplear son:
angiotomografía y la arteriografía. Dentro del tratamiento la cirugía de urgencia
únicamente se realizará al no poder frenar el sangrado con otros medios, siendo
este un tratamiento de rescate (2) (1).
3
ABSTRACT
In our setting, lower gastrointestinal bleeding frequently occurs mainly in older

adults and with various comorbidities. This can manifest in a slight and limited
way or as massive bleeding that compromises hemodynamic stability. Most of its
origin is in the colon, due to the presence of diverticula and angiodysplasias (1).
Regarding its management, the patient's hemodynamic stability should be

prioritized, in case of being stable, a video colonoscopy (VCC) will be performed
within the first 48 hours and after a colon preparation, this is the diagnostic
method of election in addition that also has therapeutic fines. Other diagnostic
methods that can be used are: angiotomography and arteriography. Within the
treatment of emergency surgery, it is controlled by not being able to stop bleeding
with other means, this being a rescue treatment (2) (1).
4
INTRODUCCIÓN
La hemorragia digestiva es una urgencia médica que con frecuencia aflige a la

población principalmente a los adultos mayores con o sin comorbilidades, y que
tiene una tasa de morbimortalidad significativa. Dependiendo de la ubicación de
su origen anatómico se divide en dos tipos: la hemorragia digestiva alta (HDA) y
la hemorragia digestiva baja (HDB) (3).
En este trabajo de revisión bibliográfica nos enfocaremos en la hemorragia

digestiva baja (HDB), la cual representa el 30% del sangrado digestivo, y donde
existe la emisión de sangre desde puntos distales al ángulo de Treitz o duodeno
yeyunal, por el ano vinculada o no al acto defecatorio (3) (4).
La clínica de esta enfermedad es variable ya que se puede presentar como una

hemorragia oculta, o una masiva donde existirá compromiso hemodinámico del
paciente causando mayor riesgo de muerte. Está afección se vuelve más
frecuente en pacientes añosos, en existencia de comorbilidades, por la
polifarmacia o al uso de AAS, AINE y anticoagulantes (5) (4).
Todo médico debe de estar preparado para diagnosticar, realizar maniobras

terapéuticas y estabilizar a los pacientes que estén sufriendo HDB, ya que con
seguridad alguna vez nos enfrentaremos a esta, a lo largo de nuestra vida
profesional (5).
5
OBJETIVOS
GENERAL
 Realizar una revisión bibliográfica acerca de hemorragia digestiva baja,

con la finalidad de cumplir lo establecido en la catedra de
gastroenterología.
ESPECÍFICOS
 Conocer con que incidencia esta patología afecta a la población.

 Explicar cuál es la patogenia que esta infección utiliza para afectar al
organismo.
 Enumerar las distintas causas de hemorragia digestiva baja y
contrastarlas para identificar sus características propias y en qué se
diferencian para posteriormente ser capaces de reconocerlas.
 Exponer los tratamientos de cada una de ellas dependiendo su etiología.
 Mencionar las medidas que los pacientes deberían tomar para prevenirla.
6
MARCO TEÓRICO
Se define a la hemorragia digestiva baja (HDB) al sangrado gastrointestinal que

se origina por debajo del ángulo de Treitz. Actualmente, se ha expuesto otro
concepto ya que autores han visto la necesidad de otra diferenciación del
sangrado surgiendo así la hemorragia digestiva intermedia que se dan desde el
ángulo de Treitz hasta la válvula ileocecal, por lo que la HDB comprendería a la
que se da luego de la válvula ileocecal, es decir las que ocurren en colon y recto
(6) (1).
EPIDEMIOLOGÍA
La Hemorragia digestiva baja se presenta principalmente en >65 años debido a

que poseen una o varias enfermedades que son causantes de la misma con un
porcentaje de no menos del 70 % de prevalencia especialmente en mujeres. En
un 10 al 40% de los pacientes presentan una hemorragia digestiva baja
recurrente (7).
Sin embargo, en el 80% de los pacientes esta cesa de manera espontánea, sin
embargo, si el paciente presenta 3 o más de 3 factores de riesgo el porcentaje
de severidad es de 84% , mientras que si presenta menos de 3 factores de riesgo
o cero es el porcentaje se reducirá al 9. El porcentaje de morbilidad se presenta
entre el 0-25% debido a las exacerbaciones de la enfermedad o al presentarse
una complicación nosocomial. Dentro de la incidencia se ha reportado de 20 a
30 casos por cada 100000 habitantes (7).
ETIOLOGÍA
Las causas de la hemorragia digestiva baja se presentan con sintomatología

dependiente del grupo etario, debido a que en las diferentes edades se debe
tener en cuenta algunas consideraciones, por ejemplo, en niños y adultos es
primordial tomar en cuenta como primera causa el divertículo de Meckel ya que
se lo considera como la causa más frecuente en esta edad; sin embargo no
podemos dejar de lado la enfermedad inflamatoria intestinal y los pólipos; en
7
personas menores a 60 años la causa se le atribuye a la enfermedad diverticular

del colon, enfermedad inflamatoria intestinal y la neoplasia; mientras que en el
adulto mayor se debe enfocarse en alguna comorbilidad que presente el paciente
y pueda ser la causa de la hemorragia como lo es la angiodisplasia, enfermedad
diverticular del colon y neoplasia (8).
Dentro de estas causas no se puede descartar la ulcera entérica provocada por

AINES, la enfermedad de Crohn, isquémica, los divertículos yeyunales, la fistula
aortoenterica, hemobilia o hemorragia pancreática debido a que estas son
presentaciones raras, pero son otras causas de hemorragia digestiva baja (7).
a) Enfermedad Diverticular del colon: es una de las primeras causas de

hemorragia digestiva baja en un porcentaje del 5 %; se presenta
especialmente en países occidentales especialmente en la sección del
colon derecho debido a una erosión de la pared del divertículo cerca de
los vasos rectos. Se presenta de forma autolimitada que en un gran
porcentaje (70-80%) cesa espontáneamente, sin embargo, luego de 4
años esta se puede volver recurrente en un 25% (7) (9).
b) Angiodisplasia: prevalente en personas > a 60 años asociados a
enfermedades cardiovasculares o insuficiencia renal, la angiodisplasia
involucra malformaciones arteriovenosas, ectasia vascular y a los
hemangiomas, se presenta como acúmulos de vasos dilatados en la
mucosa y la submucosa de la pared del ciego y colon ascendente que
puede volverse crónica y de forma intermitente con un pronóstico del 90%
de curación espontanea con una recurrencia del 25% (7) (9).
Fisiopatológicamente la obstrucción de las venas submucosas lleva a una
dilatación de las venas submucosas provocando ectasia e incompetencia
de los esfínteres precapilares terminando en una angiodisplasia. Se
presentan especialmente en el colon derecho. Para su diagnóstico se
puede hacer mediante endoscopia y arteriografía donde se visualizará las
lesiones vasculares de color rojizo pequeñas, planas o sobreelevadas
observándose el entramado vascular (7) (9).
8
Ilustración 1: Angiodisplasia o ectasias vasculares
c) Colitis: la más frecuente es la isquémica que se presenta especialmente

en pacientes mayores asociados a enfermedades cardiovasculares y
pacientes que presentan arteriosclerosis; se presenta como una
reducción brusca y transitoria del flujo sanguíneo mesentérico debido a la
hipotensión provocado por el vasoespasmo. Su principal característica es
la presencia de diarrea sanguinolenta junto con un dolor abdominal
agudo, rectorragia y diarrea, la endoscopia revelara la lesión segmentaria
con hemorragia de la submucosa y la mucosa edematosa y ulcerosa. Esta
puede ser autolimitada y en raras ocasiones se vuelve masiva de igual
manera sucede con la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, infecciosa
y la pseudomembranosa (7) (9).
Ilustración 2: Colitis ulcerativa severa.
9
d) Neoplasias: dentro de esta podemos encontrar la anemia hepocromica

microcitica, además de ello fatiga y disnea con una palidez muy marcada
presentándose hasta en 15% de estos pacientes (7) (9).
Ilustración 3: Cáncer de colon
e) Enfermedad Anorrectal: presencia de hemorroides y fisuras anales

provocando rectorragia leve e intermitente (7) (9).
f) Hemorragia pospolipectomia: se presenta hasta en un 8% de las
hemorragias digestivas bajas se presenta debido a la inadecuada
hemostasia de los vasos del tallo pólipo con una duración de hasta 14
días luego de la polipectomía (7) (9).
g) Divertículo de Meckel: este puede presentar hemorragia digestiva baja
recidivante o anemia crónica por microhemorragia (7) (9).
Ilustración 4: Hemorragia digestiva baja por divertículos.
10
Colon y recto (90%) Divertículos

Angiodiaplasia
Pólipos / tumores y pospolipectomia
Enfermedad inflamatoria del intestino
Colitis isquémica, infecciosa o actínica
Hemorroides
Intestino delgado (10%) Angiodisplasia
Tumores
Ulceras por antiinflatorios no
esteroideos
Enfermedad de Crohn
Enteritis isquémica o infecciosa
Divertículo de Meckel
Divertículos de yeyuno
Fistula aortoentérica
Tabla 5: Etiología de la Hemorragia Colónica.
FACTORES DE RIESGO
Dentro de los factores de riesgo podemos mencionar a los pacientes con edad
avanzada, ya que se ha demostrado que más del 45% tienen más de 60 años;
comorbilidades como: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad
renal crónica, cirrosis, enfermedad cardiaca, al igual que, la mala administración
de ciertos fármacos (AINES, anticoagulante, antiagragante plaquetario,
corticoides). Así como también, es importante mencionar que un paciente
tipotenso y taquicardico, que puede tener anemia, INR prolongado, hiperzoemia
presenta mayor riesgo de complicaciones y mortalidad (6).
MANIFESTACIONES CLINICAS
La hematoquecia y la rectorragia son los signos principales de esta afección, sin

embargo, hay que tomar en cuenta que puede haber una hemorragia del colon
ascendente ( colon derecho) o del intestino delgado después del ángulo de treitz,
motivo por el cual, se puede presentar melenas, lo que nos indica que debemos
realizar un correcto diagnóstico diferencial, ya que se puede confundir con una
hemorragia digestiva alta, además puede haber sangre oculta en heces o anemia
(3) (2).
11
 Hematoquesia: término que se refiere a las heces con sangre

caracterizado por un color rojo obscuro (4) (10).
 Rectorragia: se define a la emisión de sangre fresca que presenta un color
rojo vivo, con o sin coágulos (4).
 Melena: materias negras, alquitranadas, fétidas ya que hay la presencia
de sangre degradada por mucho tiempo (4).
En el 90% de los casos esta afección es autolimitada, es decir, solo el 10% se

presenta como una hemorragia masiva. Por ende, cuando se trata de una HDB
aguda (menor a 72 horas) el paciente puede presentar inestabilidad
hemodinámica, mientas que si esta afección es crónica puede que no haya un
cambio brusco en su estado (1) (2).
Situación hemodinamica del paciente: la severidad del paciente va a

depender del volumen, duración y lugar de la hemorragia, por lo que tenemos:
leve, moderada, grave y masivo. (Tabla 1) (4). Tenemos:
Severidad Perdida de la volemia Características

Leve < al 10% PAS >100mmHg.
FC < 100lpm
Signos de insuficiencia
circulatoria periférica
Moderado Entre 10 al 25% Palidez y frialdad
Grave Entre 25 al 35% PAS < 100 mmHg
FC > 100 lpm
Paciente
Hemodinamicamente
inestable
Masivo > al 35% Shock hipovolémico
Tabla 2: Severidad de la hemorragia (4).
12
DIAGNOSTICO
Diagnostico
Examenes
Tecnicas Estudios
Anamnesis Exploración de
endoscopias de imagen
laboratorio
Cuadro 1: Métodos de diagnóstico.
1. Anamnesis
Durante la anamnesis el médico debe preguntar por las características de las

heces y el sangrado (coloración, duración, la cantidad y frecuencia del
sangrado), con lo cual podremos identificar si se trata de una hemorragia aguda
o crónica. También se debe indagar sobre signos y síntomas acompañantes que
puedan guiarnos hacia la parte afectada (2).
Según el color del sangrado podemos decir:
 Rojo vivo.
 Rojo obscuro.
 Melena.
Signos y síntomas acompañantes:
 Dolor de abdomen.
 Cambio del ritmo evacuatorio.
 Pérdida de peso.
 Síntomas anales.
Es importante tomar en cuenta la edad del paciente y sus factores de riesgo

cardiovasculares, el uso de antinflamatorios no esteroideos, cirugías previas,
enfermedades de base, etc (2).
2. Exploración
13
Se debe iniciar con una evaluación hemodinámica, ya que el paciente puede

presentar taquicardia, hipotensión, que son signos de empeoramiento. Luego se
debe realizar el examen físico cardiorrespiratorio, nivel de conciencia (Escala de
Glasgow), exploración abdominal, en donde se evidencia si hay dolor a la
palpación, aumento o disminución de los RHA, cambios en a la percusión etc (2).
De la misma manera, se debe realizar una exploración anal y un tacto rectal, con
lo cual podemos observar las características de la sangre. También se puede
hacer uso de una sonda nasogástrica en caso de que se sospeche de
compromiso o hemorragia masiva (2).
3. Exámenes de laboratorio
Hemograma: Se debe evaluar si en caso el paciente presenta anemia, lo que

puede ocurrir en una HDB crónica, además, se puede verificar una posible
infección (2).
Factores de coagulación (2).
Grupo sanguíneo: Se solicita en caso de que el paciente no pueda darnos la

información y se necesite transfundir de inmediato (2).
Función renal y hepática (2).
Sangre oculta en heces: Se pide cuando el sangrado no es muy evidente (2).
4. Técnicas endoscópicas
Colonoscopia: Esta es la técnica de elección en muchos de los casos, cuyo

papel fundamental es diagnóstico y terapéutico.
 Método diagnóstico:
Permite identificar de donde viene la lesión y su causa, esta técnica depende de

la disponibilidad, de la necesidad de sedar al paciente, y de la preparación
intestinal que puede durar de 5 a 6 horas, es por ello, que esta técnica no es de
elección en un paciente hemodinamicamente inestable. Si la utilizamos de
manera terapéutica es eficaz en el 50 – 100% de los casos (1).
 Método terapéutico:
Varía en función de la afección:
14
 Angiodiaplasias: se utilizado el gas argón o hemoclips (1).

 Divertículos: esclerosis submucosa de adrenalina diluida con clips
hemostáticos (1).
 Proctitis actínica: con el gas argón se procede a elaborar una fulguración
(1).
 Yatrogénica: se debe colocar clips hemostáticos (1).
Videocapsula endoscópica (VCE): Cuando no se evidencia sangrado a nivel

del colon, se debe verificar si el sangrado viene del intestino del gado, para ello,
esta es una de las técnicas a utilizar, en donde, nos permite evaluar la mucosa
a lo largo del tubo digestivo. Este método no se puede utilizar en pacientes con
enfermedad de la motilidad intestinal (4).
Enteroscopia de empuje: Utilizado para hemorragias del intestino delgado, el

mismo que se realiza con el colonoscopio o enteroscopio pediátrico que puede
alcanzar el yeyuno proximal. Sirve para localizar el sangrado y como método
terapéutico (11).
Enteroscopia de doble balón (DBE): Sirve para localizar una hemorragia del
intestino delgado, que a diferencia de la videocápsula endoscópica tiene la
capacidad de realizar intervención terapéutica (11).
5. Radiología
Angio-TAC abdominal: Técnica radiológica de elección ya que permite una

evaluación rápida y mínimamente invasiva que puede identificar sangrados de
hasta 0,3 ml/min, con una sensibilidad del 85% y una especificad del 92% para
localizar el origen de la hemorragia. No se necesita preparación intestinal como
en la colonoscopia, sin embargo, para su eficacia es útil que exista un sangrado
activo (3) (1) (4).
Enteroresonancia magnética (ERMN): Indicativo para hemorragias

provenientes del intestino delgado, nos permite identificar lesiones neoplásicas
y la enfermedad de Crohn (4).
15
Centellografía: Es un procedimiento en donde se rastrea la lesión, detecta

sangrados de 0,1 ml/min presentando una alta sensibilidad, aunque se trata de
un procedimiento de bajo riesgo que a diferencia de la colonoscopia no requiere
de preparación intestinal, es importante indicar que la localización anatómica no
siempre es precisa (2).
Gammagrafía con eritrocitos marcados con Tc: Prueba de poca

disponibilidad y especificidad, técnica en donde no se puede identificar bien el
sitio de sangrado. Es posible su utilización en jóvenes con sospecha de
divertículo de Meckel (5).
Angiografía: Técnica invasiva utilizado como diagnóstico y terapéutico, que

detecta específicamente el lugar de la lesión de hasta 0,5ml/min, con un
especificad del 100% y una sensibilidad del 40% a 86% (2).
Criterios diagnósticos de severidad.
Características Puntaje
Frecuencia cardiaca Mayor de 100 lpm 3 pts.
Presión Arterial Menor de 115 mmHg 3 pts.
Sistólica
Sincope 2 pts.
Sangrado rectal Primeras 4 horas de 2 pts.
evolución
Abdomen Blando y depresible 1 pto.
2 o + comorbilidades Según los criterios de 1 pto.
Charlson
Tabla 3: Criterios diagnósticos que indican la gravedad del paciente (2) (6).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial fundamental es descartar la HDA en vista que puede

expresarse clínicamente en forma de melenas, cuando el origen es el colon
derecho y la hemorragia no es de volumen elevado (3).
16
CRITERIOS PRONOSTICOS
Los factores de alto riesgo o peor pronóstico son edad mayor a 60 años,
taquicardia, hipotensión, síncope, abdomen no doloroso a la palpación,
rectorragia dentro de las 4 primeras horas de la evaluación, sangre en tacto
rectal, hematoquecia recurrente, uso de ácido acetilsalicílico, más de dos
enfermedades comórbidas y laboratorio (Creatinina >1.5; Hematocrito <35%;
Tiempo de protrombina >1.2 control) , estos factores se utilizan en un sistema de
puntuación pronóstica que permite identificar a pacientes con riesgo máximo de
hemorragia digestiva Baja grave siendo estos los que más se pueden beneficiar
con una colonoscopia de urgencia (12) (13).
También tenemos el puntaje de Oakland la cual es una herramienta de

evaluación de riesgos, puede usarse para clasificar las hemorragias estables
como mayores o menores. Es la primera escala de puntuación diseñada
específicamente para Hemorragias digestivas Bajas esta escala comprende 7
variables las cuales son medidas en la evaluación clínica inicial, la puntuación
se calcula sumando los componentes individuales, es decir:
 Paciente con puntuación ≤8 puntos posee el 95% de probabilidades de

alta hospitalaria segura por lo tanto se clasifica como hemorragia menor.
El alta segura se debe a la ausencia de resangrado, intervención
terapéutica para controlar el sangrado, transfusión de glóbulos rojos,
muerte en hospital, y reingreso con mayor sangrado digestivo inferior
dentro de los 28 días (14).
 Paciente con una puntuación >8 se la clasifica como hemorragia mayor
siendo probable su beneficio con el reingreso hospitalario (14).
VARIABLES QUE COMPRENDEN LA PUNTUACIÓN DE OAKLAND

Pronostico Valor del componente de
puntuación
Edad
<40 0
40-69 1
≥ 70 2
Género
17
Femenino 0
Masculino 1
Ingreso previo con LGIB
No 0
Si 1
Examinación rectal digital

Sin sangre 0
Sangre 1
Ritmo Cardíaco
< 70 0
70-89 1
90-109 2
≥110 3
Presión arterial sistólica
< 90 5
90-119 4
120-129 3
130-159 2
≥160 0
Hemoglobina (g/l)
<70 22
70-89 17
90-109 13
110-129 8
130-159 4
≥160 0
Tabla 4: Puntación de OAKLAND (14)
18
TRATAMIENTO
Es importante estratificar el riesgo de cada paciente y determinar si precisan

hospitalización, así como la emergencia de la colonoscopia. Los pacientes con
factores de alto riesgo pronóstico requieren hospitalización, bien en planta
convencional o en UCI en relación con el estado hemodinámico del paciente.
(13).
Reanimación Hemodinámica:
 Pacientes hemodinámicamente inestables o con sospecha de sangrado

continuo deberán recibir fluidoterapia o reanimación con líquidos
intravenosos con el fin de normalizar la presión arterial y la frecuencia
cardíaca antes de realizar intervención endoscópica (9).
 Los glóbulos rojos empaquetados se transfunden son el fin de mantener
la hemoglobina por encima de 7g/dl. Teniendo en cuenta que el umbral
es de 9g/dl en pacientes con hemorragia masiva, demora al recibir
procedimientos terapéuticos y en enfermedad comórbida significativa
(isquemia cardiovascular), la cifra ideal sería de 10g/dl (9) (13).
Manejo de anticoagulantes
 La hemostasia endoscópica se considera en pacientes con INR de 1.5-2

antes o concomitante con la administración de agentes reversores. Se
puede considerar agentes de reversión previa a la endoscopia en
pacientes con INR > 2.5 (13).
 Transfusión de plaquetas para conservar el recuento de plaquetas en
50x10/L en pacientes que requieran hemostasia endoscópica y aquellos
con hemorragia grave.
 Pacientes con anticoagulantes, se utilizara un enfoque multidisciplinario
para decidir si se suspende los medicamentos o se administran agentes
de reversión para equilibrar el riesgo de hemorragia continua con los
eventos trombóticos (9) (15).
Colonoscopia
 Preparación intestinal: Paciente hemodinámicamente estable, se realiza

colonoscopia posterior a una limpieza del colon. Se realizará una purga
19
rápida utilizando de 4 a 6lt de solución a base de polietilenglicol durante 3

a 4 horas hasta que el efluente rectal se encuentre libre de heces y
sangre. Esto puede administrarse por sonda nasogástrica (9) (14).
 Terapia de hemostasia endoscópica: Proporcionar terapia
endoscópica a pacientes con estigmas endoscópicos de sangrado con
riesgo elevado estos son: sangrado activo (exudación, chorro), vaso
visible sin sangrado y coágulo.
 Sangrado Diverticular: Se recomienda clips endoscópicos,
debido a que estos son más seguros que la terapia térmica, en
particular en lesiones del cólon de lado derecho, y una vez
finalizada la hemostasia colonoscópica se recomienda a los
pacientes que eviten el uso de ácido acetilsalicílico y otros AINEs,
además se recomienda que ingieran suplemento de fibras diario a
largo plazo (12).
 Hemorragia por angioectasia: Se sugiere terapia térmica sin
contacto con coagulación con plasma de argón (9).
 Sangrado posterior a la polipectomía: En este se recomienda
endoterapia mecánica o por termoterapia de contacto, puede
combinarse o no con inyección diluida de epinefrina. Inyección de
epinefrina (diluida con solución salina) puede ser utilizado para
obtener el manejo inicial de una lesión hemorrágica activa y así
mejorar su visualización, pero para lograr una hemostasia definitiva
se puede combinar con una segunda modalidad de hemostasia en
la cual incluya terapia mecánica (9).
Intervenciones no colonoscópicas
 Se procede a solicitar consulta quirúrgica en pacientes con

particularidades clínicas de riesgo elevado y mínimo sangrado. En sí la
cirugía para Hemorragia Digestiva Baja aguda solo será considerada si
otras opciones terapéuticas han fallado, tomando en cuenta el éxito de las
medidas previas de control de hemorragia, gravedad, fuente del sangrado
y el grado de la enfermedad comórbida. Es muy importante localizar la
fuente del sangrado siempre que sea posible antes de la resección
20
quirúrgica para evitar hemorragia continua o recurrente de una lesión no

resecada (9).
 Cirugía:
 Laparotomía para Sangrado digestivo inferior agudo se debe
realizar cuando medidas de intervención endoscópica o
radiológicas han fallado, aunque en casos como fistula
aortoentérica es justificado proceder directamente a la cirugía.
Debe evitarse la laparotomía sin la localización previa del
sangrado (14).
 Colectomía subtotal de emergencia: Método efectivo y definitivo
para tratar la Hemorragia digestiva Baja masiva no localizada, pero
su morbimortalidad asociada limitan su uso (14).
 Las intervenciones radiográficas deberán considerarse solo en pacientes
con características clínicas de riesgo elevado, hemorragia continua que
previamente haya tenido una endoscopia superior negativa y no responda
adecuadamente a la reanimación hemodinámica siendo poco probable
que toleren la preparación intestinal y colonoscopia urgente (9).
 Terapia de embolización: Si se demuestra extravasación en la
angiografía, se podrá realizar embolización, aunque no existan ensayos o
estudios retrospectivos de la embolización vs la terapia endoscópica. Por
lo que la elección del tratamiento deber estar determinada por factores
individuales del paciente, disponibilidad de recursos y experiencia local
(14).
La embolización puede realizarse con bobinas, agentes líquidos o
partículas. Siendo frecuentemente utilizadas las bobinas de platino,
cianoacrilato de N-butilo y partículas de alcohol polivinílico, las tasas de
éxito de la embolización son elevadas. El riesgo de hemorragias nuevas
a corto plazo posterior a la embolización varía entre el 10 a 50%, mientras
que existe escasez de datos sobre hemorragias nuevas a largo plazo.
(14).
Prevención de la Hemorragia recurrente del tracto gastrointestinal inferior
21
 Evitar el uso de AINEs sin aspirina en pacientes con antecedentes de

Hemorragia digestiva inferior aguda, en especial si es secundaria a
angioectasia o diverticulosis (9).
 La aspirina como prevención primaria de enfermedades cardiovasculares
deberá suspenderse, mientras que como prevención secundaria no
deberá interrumpirse y si se suspende debe reiniciarse su administración
en cuanto se obtenga la hemostasia (13).
 En hemorragias inestables es recomendable mantener la aspirina en
monoterapia y reiniciar el 2do antiagregante en los 5 días siguientes (13).
COMPLICACIONES
Un sangrado gastrointestinal puede causar lo siguiente:
 Shock Hipovolémico: ya que pueden existir casos en que no se

encuentra la causa del sangrado, por ende los valores de INR y el tiempo
de protrombina se van a encontrar alterados por la medicación
correspondiendo a “accidentes de anticoagulación” (7).
 Anemia Ferropénica: Lo cual causa el sangrado oculto de un volumen
muy escaso, ya que no se alteran la coloración de la materia y es por
ello que es imperceptible (7).
 Muerte (7).
COMPLICACIONES DE HDB
Las complicaciones más frecuentes en hemorragia digestiva
baja son:
 Shock Hipovolémico
 Anemia Ferropénica
 Muerte
Tabla 5: Complicaciones de HDB
PREVENCIÓN
Para evitar la hemorragia gastrointestinal es mejor realizar:
22
 Restricción del consumo de medicamentos antiinflamatorios no

esteroideos, sobre todo si es secundaria a la diverticulosis o angioectasia
 En el caso de que algún paciente con enfermedad de alto riesgo
cardiovascular y con una Historia de HBD, la aspirina es utilizada para
prevención secundaria y no debe ser interrumpido.
 Limitar el consumo de alcohol y en caso de fumar es mejor dejar de
hacerlo.
 Si padeces GERD (reflujo gastroesofágico), seguir las indicaciones del
médico y tratarla.
RECOMENDACIONES
1. Se recomienda que los pacientes eviten los hábitos desencadenantes

como el consumo de alcohol, tabaco, ingesta de carnes rojas, y dieta
pobre en fibra, para de esa manera llorar prevenir el sangrado digestivo
bajo.
2. Concientizar a los pacientes para que sepan que deben hacer si llegan a
presentar cualquier otro signo o síntoma diferente ya sea pérdida de peso,
dolor ante las deposiciones, presencia de sangre en las heces o heces de
color oscura, etc, para que de esa manera acudan inmediatamente ante
un médico especialista y procedan a realizarle los exámenes y métodos
diagnósticos necesarios para poder prevenir más complicaciones.
23
DISCUSIÓN
Hablamos de hemorragia digestiva baja cuando esta se origina luego del ángulo
de Treitz, manifestándose hematoquecia, sangrado activo y, en ocasiones raras
melenas. En el artículo de Hemorragia digestiva baja y hemorragia digestiva de
origen oscuro del año 2016, la enfermedad diverticular del colon, es la primera
causa de la HDB, afectando en su mayoría a la población adulta mayor 70- 80
años; siendo el género masculino el que tiene mayor frecuencia. Otras etiologías
que son comunes según en el artículo Hemorragia digestiva baja, factores
predictores de severidad y mortalidad de la Revista de Gastroenterología de Perú
del año 2019, el medio son las hemorroides, pólipos colónicos, cáncer de colon,
Isquemia intestinal, angiodisplasias, enfermedad inflamatoria intestinal,
iatrogenia (1) (3) (6).
La mortalidad es de alrededor de un 4% que se encuentra aumentada en

pacientes de edad avanzada y con múltiples comorbilidades. Es difícil en la
práctica clínica diaria identificar a los pacientes que presentarán una mayor
gravedad, en los diferentes estudios como Clinical practice guide in lower
gastrointestinal bleeding del año 2019, se ha expuesto que la mortalidad
intrahospitalaria alcanza valores de 3 a 5,9%, aumenta al 18% si los pacientes
están hospitalizados y un 20% en pacientes que requieren transfusiones > 4
unidades de glóbulos rojos. También, se evidenció que los factores asociados
mayormente con la mortalidad fueron: ingreso a UCI, sangrado intrahospitalario,
corticoides, cirrosis hepática (14) (4).
ACG Clinical Guideline: Management of Patients WithAcute Lower

Gastrointestinal Bleeding del año 2016,y Evaluation and management of lower
gastrointestinal bleeding del año 2019, describe que la colonoscopía de urgencia
es de gran importancia por su posibilidad de establecer el diagnóstico y ofrecer
posibilidades terapéuticas para detener el sangrado, permite examinar
detalladamente la superficie mucosa e identificar el origen de la hemorragia,
independientemente de la etiología y de la cuantía de la hemorragia en un 45-
90% de los pacientes, refieren que este método diagnóstico brinda buenos
resultados en tiempo reducido, identifica el lugar del sangrado y permite realizar
una terapéutica más temprana en un número apreciable de pacientes (14) (9).
24
CONCLUSIÓN
La Hemorragia digestiva baja es una afección con una alta tasa de morbilidad y
mortalidad que afecta con mayor frecuencia a adultos mayores, por lo que es
necesario que el médico esté preparado para conocer el posible origen que
cause el sangrado, y luego dar un diagnóstico y manejo oportuno evitando
complicaciones como la descompensación hemodinámica del paciente y
posteriormente un shock hipovolémico, terminando con la muerte.
Gracias al desarrollo de nuevos instrumentos en la medicina, hoy tenemos los

métodos endoscópicos y angiográficos que ayudan al personal médico en el
diagnóstico, para tomar decisiones sobre el tratamiento que se le administrara y
en la terapéutica. Cada paciente tendrá que ser evaluado individualmente puesto
que existen comorbilidades y factores como la edad u otras enfermedades que
limitaran las acciones por parte del médico.
25
REFERENCIAS
1. Tavío E, Sanchez Vegazo CT, Aicart Ramos M, Mesonero F, Albillos A.

Hemorragia digestiva baja y hemorragia digestiva de origen oscuro. Medicine
- Programa de formacion Medica Continuada Acreditado - Gastroenterologia
y hepatologia. 2016 Marzo; XII(6).
2. Featherston C, Nardi WS, Ruíz H, Tyrrell C, Sierre S, Díaz F, et al. Guía de

práctica clínico- quirúrgica para hemorragia digestiva baja. Fronteras en
Medicina. 2019; XIV(2).
3. Guerrero A, Sanchez Aldehuelo R, Flores de Miguel A, Albillos A.

Actualizacion de la hemorragia digestiva. Valoracion clinica, diagnostico
diferencial y manejo hospitalario. Medicine-Programa de formacion medica
continuada acreditado- Gastroenterologia y hepatologia. 2019 Octubre;
XII(87).
4. Lapiedra Easton , Liz Ures. Hemorragia Digestiva Baja. Clinicas Quirurgicas

Facultad de Medicina Universidad de la Republica. Uruguay. 2018.
5. Roja Duarte M, Marinkovic Gómez B. Cirugía en Medicina General: Manual

de enfermedades quirúrgicas. Primera ed. Santiago: Centro de
Entrenamiento en Habilidades Quirúrgicas, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile; 2020.
6. Bellido Caparo A, Espinoza Rios J, Gomez Hinojosa P, Prochazka Zarate R,

Bravo Paredes E, Leon Rabanal CP, et al. Factores de riesgo independientes
para la gravedad y la mortalidad en el sangrado gastrointestinal inferior.
Revista Gastroenterologica de Perú. 2019 Julio - septiembre; XXXIX(3).
7. Farreras P, Domarus A, Rozman F. Farreras Medicina Interna. Decimoctava

ed. Barcelona, España: Editorial Elsevier; 2016.
8. Caballero Diaz Y, Mostesdeoca Cabrera D, Camacho Fernandez Pacheco

B, Centeno Haro M, Hernandez Hernandez R. Colitis por citomegalovirus:
una causa de hemorragia digestiva baja masiva. Cirugia y cirujanos. 2019;
LXXXVII.
26
9. Strate LL, Gralnek M. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With

Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. The American Journal of
Gastroenterology. 2016 Enero.
10. Mahler MA, Gómez Roig V. Hemorragia digestiva baja masiva por lesión de
Dieulafoy de colon. Reporte de caso con video. Acta Gastroenterológica
Latinoamericana. 2017; XXXVII(3).
11. Raza Shah , Jala , Arshad , Bilal. Evaluation and management of lower
gastrointestinal bleeding. Disease-a-Month. 2018; II(2).
12. Sleisenger , Fordtran. Enfermedades Digestivas y Hepaticas Barcelona-

España: ELSEVIER 10. ed; 2018.
13. Gomez Mendez R, Liroa Romero MF, Suárez Gil R, García Trincado B,
Rodríguez Ameijeiras E, Pedrosa Fraga C. Hemorragia Digestiva Baja. 2019.
14. Oakland K, Chadwick G, East J, Guy R, Humphries A, Jairath V, et al.

Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding:
guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut. 2019; 68.
15. Radaelli F, Fuccio L, Paggi S, Hassan C, Repici A, Rondonotti E, et al.

Periendoscopic Management of Direct Oral Anticoagulants: A prospective
Cohort Study. Gut. 2019 Junio; LXVIII(6).
27
ANEXOS
CASO CLÍNICO
Hemorragia digestiva baja masiva por lesión de Dieulafoy de colon.
Reporte de caso con video
Autores: Manuel Alejandro Mahler, Guido Villa Gómez Roig
Revista: Revista Colombiana de Gastroenterología.
Año de publicación: 2017. Volumen: 32 Número: 2
Género: masculino
Edad: 65 años
Antecedentes patológicos: cirrosis alcohólica y celulitis de miembro inferior
por la que recibió antibióticos y AINE para control del dolor.
Motivo de consulta: Se interconsultó
con la unidad de endoscopía por el Figura 1. A 35 cm del margen anal se
cuadro de melena e hipotensión. A su observa un vaso visible con sangrado
ingreso presentaba deterioro del activo.
sensorio y signos de inestabilidad
hemodinámica (FC 120/min, TA 60/40).
Exámenes: Se realizó inicialmente una
endoscopía digestiva alta en donde se
observaron várices esofágicas grado 3,
se realizó ligadura con bandas.
Durante el procedimiento presentó un
cuadro de hematoquecia masiva por lo
que se decide realizar
videocolonoscopía con la asistencia de
un capuchón para optimizar la Figura 2. Se realiza terapéutica
visualización y la técnica endoscópica. combinada con inyección de adrenalina
Se observaron abundantes restos y colocación de clips hemostáticos,
hemáticos frescos, y a 35 centímetros logrando detener la hemorragia.
del margen anal un vaso visible con
sangrado activo a chorro.
Se realizó tratamiento combinado con

inyección de adrenalina y colocación de
3 clips hemostáticos, con lo que se logró
cohibir el sangrado
Evolución: A las 24 horas se realizó https://youtu.be/IMt11Y2xmHg

una videocolonoscopía de control en la
que no se observó resangrado (10).
28

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Revisión Bibliográfica “Hemorragia Digestiva Baja”

Jessica Elizabeth Guichay.

María José Huerta.

Anahella Paula Sisa.

Factores de riesgo ........................................................................................ 11

Manifestaciones clínicas ............................................................................... 12

Diagnóstico diferencial .................................................................................. 16

Criterios pronósticos ..................................................................................... 17

En nuestro medio, la hemorragia digestiva baja se presenta con frecuencia

En lo que es su manejo, se debe de priorizar la estabilidad hemodinámica del

In our setting, lower gastrointestinal bleeding frequently occurs mainly in older

Regarding its management, the patient's hemodynamic stability should be

La hemorragia digestiva es una urgencia médica que con frecuencia aflige a la

En este trabajo de revisión bibliográfica nos enfocaremos en la hemorragia

La clínica de esta enfermedad es variable ya que se puede presentar como una

Todo médico debe de estar preparado para diagnosticar, realizar maniobras

 Realizar una revisión bibliográfica acerca de hemorragia digestiva baja,

 Conocer con que incidencia esta patología afecta a la población.

Se define a la hemorragia digestiva baja (HDB) al sangrado gastrointestinal que

La Hemorragia digestiva baja se presenta principalmente en >65 años debido a

Las causas de la hemorragia digestiva baja se presentan con sintomatología

personas menores a 60 años la causa se le atribuye a la enfermedad diverticular

Dentro de estas causas no se puede descartar la ulcera entérica provocada por

a) Enfermedad Diverticular del colon: es una de las primeras causas de

Ilustración 1: Angiodisplasia o ectasias vasculares

c) Colitis: la más frecuente es la isquémica que se presenta especialmente

Ilustración 2: Colitis ulcerativa severa.

d) Neoplasias: dentro de esta podemos encontrar la anemia hepocromica

Ilustración 3: Cáncer de colon

e) Enfermedad Anorrectal: presencia de hemorroides y fisuras anales

Ilustración 4: Hemorragia digestiva baja por divertículos.

Colon y recto (90%) Divertículos

La hematoquecia y la rectorragia son los signos principales de esta afección, sin

 Hematoquesia: término que se refiere a las heces con sangre

En el 90% de los casos esta afección es autolimitada, es decir, solo el 10% se

Situación hemodinamica del paciente: la severidad del paciente va a

Severidad Perdida de la volemia Características

Cuadro 1: Métodos de diagnóstico.

Durante la anamnesis el médico debe preguntar por las características de las

Según el color del sangrado podemos decir:

Signos y síntomas acompañantes:

Es importante tomar en cuenta la edad del paciente y sus factores de riesgo

Se debe iniciar con una evaluación hemodinámica, ya que el paciente puede

Hemograma: Se debe evaluar si en caso el paciente presenta anemia, lo que

Factores de coagulación (2).

Grupo sanguíneo: Se solicita en caso de que el paciente no pueda darnos la

Función renal y hepática (2).

Sangre oculta en heces: Se pide cuando el sangrado no es muy evidente (2).

Colonoscopia: Esta es la técnica de elección en muchos de los casos, cuyo

Permite identificar de donde viene la lesión y su causa, esta técnica depende de

Varía en función de la afección:

 Angiodiaplasias: se utilizado el gas argón o hemoclips (1).

Videocapsula endoscópica (VCE): Cuando no se evidencia sangrado a nivel

Enteroscopia de empuje: Utilizado para hemorragias del intestino delgado, el

Angio-TAC abdominal: Técnica radiológica de elección ya que permite una

Enteroresonancia magnética (ERMN): Indicativo para hemorragias

Centellografía: Es un procedimiento en donde se rastrea la lesión, detecta

Gammagrafía con eritrocitos marcados con Tc: Prueba de poca

Angiografía: Técnica invasiva utilizado como diagnóstico y terapéutico, que

Criterios diagnósticos de severidad.

El diagnóstico diferencial fundamental es descartar la HDA en vista que puede

También tenemos el puntaje de Oakland la cual es una herramienta de