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Artículo original
1
Escuela de Ciencias Sociales y
Medicina comunitaria,
Universidad de Bristol, Bristol, Reino Unido
2 transferibilidad para proporcionar una evaluación
Partería, NHS del norte de Bristol
Fideicomiso, Hospital Southmead,
Brístol, Reino Unido
3 el 3% y el 16% en todo el mundo y la presencia de
Unidad de cuidado intensivo neonatal,
Fideicomiso del NHS del norte de Bristol,
Hospital Southmead, Bristol,
Reino
Unido 4
I+D, hospitales universitarios
Fideicomiso de la Fundación NHS de Bristol,
Brístol, Reino Unido
Correspondencia a la Dra. Jenny
Ingram, Centro para la Salud del Niño y
del Adolescente, Facultad de Medicina
Social y Comunitaria,
Universidad de Bristol, Oakfield
House, Bristol BS8 2BN, Reino Unido;
jenny.ingram@bristol.ac.uk
Recibido el 12 de septiembre de 2014
Revisado el 9 de marzo de 2015
Aceptado el 22 de marzo de 2015
Publicado en línea primero
15 de abril de 2015
Acceso abierto
Escanee para acceder a más
contenido gratuito
Para citar: Ingram J,
Johnson D, Copeland M, et al. Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015;100:
F344–F348.
F344
El desarrollo de una herramienta de evaluación de la
lengua para ayudar con la identificación del frenillo
Jenny Ingram, 1 Debbie Johnson, 1 Marion Copeland, 2 Cathy Churchill, 3 Hazel Taylor, 4
Alan Emond1
RESUMEN
Objetivo Producir una herramienta simple con buena
consistente de la apariencia y función de la lengua en bebés con frenillo.
Métodos La herramienta de evaluación de la lengua de Bristol
(BTAT) se desarrolló basándose en la práctica clínica y
con referencia a la herramienta de evaluación Hazelbaker para
la función del frenillo lingual (ATLFF). Este artículo documenta
224 evaluaciones de lengua utilizando el BTAT. Se
registraron 126 evaluaciones de lengua utilizando las
herramientas BTAT y ATLFF para facilitar las comparaciones
entre ellas. Se obtuvieron evaluaciones BTAT pareadas de
ocho parteras que utilizaban la nueva herramienta de evaluación.
Resultados Hubo una confiabilidad interna aceptable para el
BTAT de cuatro ítems (α de Cronbach = 0,708) y las ocho
parteras que lo utilizaron mostraron una buena correlación
en la consistencia de su uso (ICC = 0,760). El BTAT mostró
una correlación fuerte y significativa (0,89) con el ATLFF, lo
que indica que el BTAT más simple podría usarse en lugar de
la herramienta de evaluación más detallada para calificar el
alcance del frenillo. Las parteras lo encontraron rápido y fácil de
usar y sintieron que sería fácil de enseñar a otras personas.
Conclusiones La BTAT proporciona una medida objetiva, clara y
simple de la gravedad del frenillo, para informar la selección de
bebés para frenotomía y monitorear el efecto del
procedimiento.
INTRODUCCIÓN
Cada vez hay más pruebas de que la presencia de un
frenillo (anquiloglosia) en un bebé puede provocar
dificultades en la lactancia. Se han informado dificultades
para alimentarse (tanto con pecho como con biberón) en
entre el 25% y el 44% de los bebés con frenillo.1–4 Las
dificultades incluyeron incapacidad para alimentarse
continuamente, falta de apego, bebés inestables con poco
aumento de peso y traumatismo en el pezón materno.
La división del frenillo, frenotomía, se describe como un
procedimiento simple en el lactante pequeño que se puede
realizar sin anestesia y con pocas complicaciones.5
Históricamente, alguna vez fue un procedimiento aceptado
que parece haber caído en desgracia en los últimos años.
Siglo XX.6 Actualmente, la práctica de la frenotomía en el
Reino Unido está aumentando rápidamente en respuesta al
mayor reconocimiento de la importancia de la lengua en una
lactancia materna exitosa y a pesar de que muchos
profesionales de la salud no están convencidos de la
necesidad o eficacia del procedimiento. . El resultado es
una prestación de servicios fragmentada y desigual en todo
el país, en desacuerdo con el espíritu del Servicio Nacional
de Salud.
La incidencia reportada de frenillo varía en estudios
mundiales del 3% al 16%.1278 Esta variación puede
deberse, en parte, a una falta de
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¿Qué es lo que ya se sabe sobre este tema?
La incidencia de frenillo (anquiloglosia) oscila entre
frenillo en un bebé puede provocar dificultades para
amamantar. La prestación de
servicios de frenotomía no es equitativa en todo el Reino
Unido debido a la falta de evidencia y a que los
profesionales de la salud no están convencidos de su
necesidad o
eficacia. Se necesita una herramienta de evaluación objetiva para
informar el momento óptimo de la frenotomía y el nivel
de gravedad que se beneficiaría más del procedimiento.
¿Qué aporta este estudio?
La herramienta de evaluación de la lengua de Bristol
(BTAT) proporciona una indicación objetiva,
clara y sencilla de la gravedad del frenillo. El
BTAT mostró una buena confiabilidad interna y se
correlacionó bien con la herramienta de evaluación
Hazelbaker para la función del frenillo lingual (forma abreviada).
Hay acuerdo sobre cuándo un frenillo tiene apariencia
normal o cuándo tiene la lengua trabada. Una definición
común de frenillo incluye un frenillo apretado con incapacidad
de la lengua para sobresalir más allá de los incisivos
inferiores5 o la encía inferior (http://www.unicef.org.uk/
BabyFriendly/Parents/Problems/Tongue­Tie ). El Instituto
Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención5
describe el grado de frenillo que varía de leve a grave, y las
dificultades en la lactancia surgen de la incapacidad del
bebé para prenderse y succionar eficazmente. Hazelbaker9
destaca la
necesidad de que la definición incluya la evaluación de
función de la lengua, y ha desarrollado la Evaluación
Herramienta para la función del frenillo lingual (ATLFF), que
utiliza en su propia lactancia detallada
evaluaciones.
Como medida objetiva del frenillo, el ATLFF comprende
cinco criterios de apariencia y siete de función.9 Se ha
utilizado como herramienta de evaluación en varios estudios
de investigación7 8 , incluido el reciente ensayo de Bristol
sobre el frenillo10 , donde se utilizó tanto en el completa9 y
la forma abreviada.11 La forma abreviada fue sugerida por
Amir et al11 y utilizó sólo tres de los ítems funcionales. Sin
embargo, Hazelbaker destaca que se debe aplicar la medida
completa
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utilizarse como parte de una evaluación detallada de la alimentación, no simplemente para
determinar la gravedad de un frenillo por su apariencia, y
que la importancia de evaluar la función de la lengua al decidir
No debe pasarse por alto una posible frenotomía. Ngerncham
et al8 encontraron que la herramienta ATLFF era muy completa, pero difícil de usar y
no adecuada como herramienta de detección en un hospital concurrido.
configuración. De manera similar, el estudio de Madlon­Kay et al12 informó que
Les resultó difícil clasificar a muchos bebés utilizando la herramienta.
El ensayo Bristol Tongue­Tie10 requería un método para cuantificar la gravedad
del frenillo, ya que sólo aquellos en el rango "leve a moderado" eran elegibles para
ser incluidos. dos experimentados
consultores de lactancia pasaron 3 meses antes de que comenzara el ensayo
Ganar confianza al utilizar la herramienta ATLFF en el entorno clínico.
y garantizar la coherencia. Cuando comenzó el ensayo, la lactancia
Los consultores continuaron realizando evaluaciones conjuntas siempre que
posible. Dos nuevas parteras evaluadoras se unieron durante el ensayo para
ayuda con el reclutamiento, pero se hizo evidente que la ATLFF
no era una herramienta de detección ideal para un estudio que involucró a varios
diferentes evaluadores. En particular, a los evaluadores les resultó difícil
lograr un buen acuerdo sobre la longitud y la elasticidad de la
frenillo, que también ha sido encontrado por otros,12 pero la lengua
Aspecto y unión del frenillo a la lengua y
Era más fácil llegar a un acuerdo sobre la cresta.
Una revisión sistemática reciente identificó estudios que informaron la
efectos de la frenotomía sobre la lactancia materna y la puntuación objetiva
sistemas utilizados en los estudios.13 Webb et al concluyeron que la división del
frenillo mejora muchos aspectos de la lactancia materna para la mayoría
recién nacidos y sus madres. Recomendaron que se validara
Se deben desarrollar medidas de la gravedad de la anquiloglosia y los resultados de
la lactancia materna, y se deben desarrollar estudios para dilucidar la definición y la
importancia de la anquiloglosia con respecto a la adecuada
era necesario establecer el momento adecuado para el procedimiento correctivo.13
Nuestro objetivo era producir una herramienta de evaluación simple con buena
Transferibilidad para proporcionar una evaluación consistente de la lengua.
Aspecto y función de los bebés con frenillo.
MÉTODOS
Desarrollo, análisis y validación de la Lengua de Bristol.
Herramienta de evaluación
Tres investigadoras parteras identificaron los cuatro más importantes
aspectos de la evaluación de la lengua del recién nacido en función de su clínica
experiencia y conocimiento de otras herramientas de puntuación,13 incluyendo
la ATLFF. A partir de estos se desarrolló una nueva herramienta de evaluación:
la herramienta de evaluación de la lengua de Bristol (BTAT, como se muestra en la tabla 1).
La herramienta fue desarrollada e introducida como una segunda evaluación.
a medio camino del reclutamiento de bebés para el ensayo de viabilidad.10
Las parteras que realizaron frenotomía dentro del hospital
fueron capacitados juntos para utilizar la herramienta en una jornada de estudio dirigida por el
investigadores parteros que lo desarrollaron. fueron alentados
utilizarlo siempre que evaluaran a un bebé por frenillo.
Los elementos de la herramienta son: (ver tabla 1 para BTAT)
1. Se seleccionó la apariencia de la punta de la lengua ya que para muchos esta es una
de las principales formas de evaluar un frenillo. a menudo es
Tabla 1 Herramienta de evaluación de la lengua de Bristol (BTAT)
0 1
Apariencia de la punta de la lengua en forma de corazon
Unión del frenillo a la cresta de la encía inferior Adjunto en la parte superior de la cresta de las encías
Levantamiento de la lengua con la boca abierta (llanto) Levantamiento mínimo de la lengua
Protrusión de lengua La punta se queda detrás de la encía
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notado por los padres y por lo tanto puede ser útil para explicar el
presencia de frenillo en ellos.
2. La fijación a la cresta de la encía inferior permite al médico
Evaluar la presencia de frenillo en los casos en que la apariencia no sea obvia.
Esto fue seleccionado en lugar de
unión del frenillo a la lengua como unión al
La lengua generalmente se refleja en la apariencia de la lengua.
con la boca bien abierta.
3. La elevación de la lengua también es fácil de ver siempre que el bebé
está despierto y lo ideal es verlo cuando el bebé llora.
Este es el tema que ha resultado más difícil de enseñar y
requiere una conciencia de la elevación normal en la lengua de un
bebé recién nacido. En un frenillo submucoso, la lengua
Puede parecer que se levanta cuando en realidad se está curvando hacia atrás y
es esta sutileza la que puede llevar más tiempo reconocer.
4. Protrusión de la lengua. Si el bebé está dormido y el evaluador no puede provocar
la protrusión de la lengua, los padres
Por lo general, debe ser consciente de hasta qué punto su bebé puede sobresalir.
lengua. La protrusión también puede ser la primera mejora que
los padres notan después de la frenotomía.
Las puntuaciones de los cuatro ítems se suman y pueden variar
de 0 a 8. Las puntuaciones de 0 a 3 indican una reducción más grave de
función de la lengua.
Este documento documenta 224 evaluaciones de lengua, 22 de las cuales
procedían de lactantes incluidos en el ensayo de viabilidad10 y el
el resto eran de bebés a término (más de 37 semanas de gestación) con
dificultades de alimentación pero no reclutados durante el período de prueba y
durante 5 meses después de la finalización del reclutamiento de prueba,
entre julio de 2012 y noviembre de 2013. Las dificultades de lactancia se evaluaron
utilizando una herramienta recientemente validada, el Bristol
Herramienta de evaluación de la lactancia materna14 y juicio clínico. 126
Las evaluaciones de la lengua se registraron utilizando BTAT y ATLFF.
(forma corta) puntuaciones para facilitar las comparaciones entre las herramientas.
Se obtuvieron evaluaciones BTAT pareadas de dos sistemas de alimentación infantil.
investigadores especialistas y seis parteras a quienes se les había enseñado el
Nueva herramienta de evaluación en el día de estudio. Estas parteras rutinariamente
evaluó el frenillo y realizó frenotomía dentro del hospital donde se realizó el estudio
de viabilidad. Para cada 'emparejado
evaluación', un especialista en alimentación infantil de investigación más otro
La partera examinó la lengua de forma independiente, registrando sus
observaciones sobre el BTAT. Cada uno estaba "ciego" a la evaluación del otro hasta
que ambos terminaron. Para facilitar el aprendizaje,
Luego discutieron su interpretación de la puntuación, pero no hubo cambios.
fueron hechos con sus partituras originales. Todo el análisis estadístico fue
realizado utilizando el paquete estadístico SPSS. La dimensionalidad de la escala
BTAT se examinó mediante análisis factorial.
15
α de Cronbach, Como medida de consistencia interna se utilizó
estimar la confiabilidad de los ítems dentro del BTAT.
Se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson para medir la
fuerza de la asociación entre BTAT y ATLFF.
Se utilizó un coeficiente de correlación intraclase para evaluar la
consistencia en las puntuaciones BTAT obtenidas de pares de evaluadores
(dos parteras de quienes evaluaron el frenillo). Ocho diferentes
2 Puntaje
Ligera hendidura/muesca Redondeado
Adherido a la cara interna de la encía. Adherido al piso de la boca
Bordes sólo hasta la mitad de la boca. Elevación completa de la lengua hasta la mitad de la boca.
Volcar el chicle La punta puede extenderse sobre el labio inferior.
F345
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consentimiento verbal para que las entrevistas sean grabadas y se informen las citas.
Tabla 2 Consistencia interna y correlaciones para BTAT y
Herramienta de evaluación Hazelbaker para la función del frenillo lingual (ATLFF)

Alfa de Cronbach Correlación

norte
(IC del 95%) (IC del 95%) Valores p
RESULTADOS Los lactantes evaluados para el estudio tenían una edad media de 17

Todos los BTAT 224 0,708 (0,641 a 0,766)

días (mediana de 10 días, rango 0 a 79); los que participaron en el ensayo tenían una

BTAT para 8 33 CCI: 0,760 <0,001 edad media de 6 días (mediana de 6 días, rango de 0 a 13) y los bebés que no
evaluadores (0,566 a 0,874) participaron en el ensayo tenían una edad media de 18 días (mediana de 12 días, rango de 0 a 79).
BTAT con 126 Pearson: 0,889 <0,001 Se registraron puntuaciones BTAT para 224 evaluaciones y ATLFF para 126. Se
ATLFF (0,846 a 0,921) completaron evaluaciones BTAT con dos parteras juntas para 33 bebés. La consistencia
interna y las correlaciones se muestran en la tabla 2 y la figura 1.

En estas comparaciones participaron evaluadores, aunque cada lactante sólo fue
evaluado una vez por dos evaluadores diferentes.
Se entrevistó a las parteras para explorar sus puntos de vista sobre el uso de la
herramienta en su práctica clínica. El director del ensayo o el investigador principal
realizó una breve entrevista telefónica, que fue grabada y transcrita. Se utilizó un
análisis temático simple utilizando un enfoque inductivo para examinar los datos con el
fin de identificar y analizar patrones en todo el conjunto de datos. Después de lecturas
repetidas de las transcripciones breves, se generaron códigos que se integraron en los
temas.16 Dos investigadores codificaron las entrevistas y acordaron los temas. Los
temas finales se discutieron dentro del equipo de investigación para lograr un consenso
de codificación.
El análisis factorial demostró que los ítems de la escala BTAT son unidimensionales.
Hubo una confiabilidad interna aceptable para el BTAT de cuatro ítems (α de Cronbach
= 0,708), y las ocho parteras que lo utilizaron mostraron una buena correlación en la
consistencia de su uso al compararlo con evaluaciones pareadas realizadas en el
mismo lactante (ICC = 0,760).
El BTAT mostró una correlación fuerte y significativa (0,89) con el ATLFF, lo que
indica que se podría utilizar el BTAT más simple en lugar de la herramienta de
evaluación más detallada.
Entrevistas con parteras Se
entrevistó a siete parteras y sus comentarios ilustran que todas encontraron que los

elementos de la herramienta se explican por sí mismos y son fáciles y rápidos de usar.

Se informa que los comentarios hechos por las parteras ilustran las opiniones de un
grupo más amplio de parteras y no solo de aquellas que participaron en el desarrollo
de la herramienta.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de Central Bristol
(Suroeste) (11/SW/0087). Las madres dieron su consentimiento por escrito para que se
incluyeran sus datos y las parteras dieron
Ninguna se lo había enseñado todavía a otras parteras ya que todas las que realizaban
frenotomía de forma rutinaria habían asistido a la jornada de estudio; sin embargo,
confiaban en que podrían implementar esta capacitación en cascada. Los temas sobre
"facilidad de uso para confirmar el diagnóstico", "ayuda con explicaciones a los padres"
y "enseñar a otros" se ilustran con citas de las parteras.

Figura 1 Correlación entre las puntuaciones de la Herramienta de Evaluación de la Lengua de Bristol (BTAT) y la Herramienta de Evaluación de la Función del Frenillo Lingual (ATLFF) para 126
evaluaciones.

F346 Ingram J, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015;100:F344–F348. doi:10.1136/archdischild­2014­307503
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Facilidad de uso para confirmar el diagnóstico.
Es mucho más fácil de usar que el ATLFF, más rápido y menos ambiguo. El ATLFF
tenía algunos puntos subjetivos pero esta herramienta es más fácil y seguiré usándola en
mi práctica. No ha cambiado la práctica, pero confirmó mis pensamientos sobre el frenillo.
Hace que la evaluación sea mucho más sencilla y confirma si es necesario realizar la
frenotomía. PM#3
Lo he usado en la práctica y me ayuda a identificar si el frenillo es significativo. Es rápido
y fácil de usar y ayuda a tomar la decisión de hacer una división. PM#2
El de Bristol es mejor y mucho más claro de seguir que el ATLFF.
Es muy relevante y claro y comencé a usarlo inmediatamente después del día de estudio.
Utilizo el sistema de puntuación para confirmar lo que estoy pensando y me ayuda con la
decisión de hacer una frenotomía. Es una herramienta fácil de utilizar y nos permite ver
la gravedad del frenillo de una forma más formal. No es nada complicado y solo toma 2
segundos hacerlo. PM#6
Respalda mi decisión clínica. PM#7
Ayuda con explicaciones a los padres.
Definitivamente ayuda en las explicaciones a los padres: puede describir lo que está
sucediendo y decirles cuáles son los indicadores que estamos buscando y si su bebé no
los tiene, entonces el frenillo no es grave. Es una herramienta muy útil. PM#2
Lo usaría para enviar información a los padres si creo que está afectando la alimentación.
PM#5
A veces las madres deciden no hacérselas (frenotomía) y el puntaje ayuda a esa decisión.
PM#7
Enseñarlo a otros
Sería bastante fácil enseñar a otros. Todos aprendimos juntos: miramos al mismo bebé,
puntuamos el frenillo y obtuvimos puntuaciones similares. PM#2
Lo aprendimos en la jornada de estudio con fotos y discutimos lo que significaban los
diferentes elementos. No se lo he enseñado a nadie más pero sería fácil de hacer. PM#5
DISCUSIÓN Se
desarrolló una herramienta de evaluación de la lengua concisa y sencilla, el BTAT,
basada en la experiencia clínica y con referencia al Hazelbaker ATLFF. Las parteras
encontraron que el BTAT era fácil de usar y fácilmente transferible entre parteras para
proporcionar una evaluación consistente de los bebés con frenillo identificado en las
primeras semanas. Sugerimos que el BTAT podría usarse para evaluar la incidencia
del frenillo en recién nacidos, así como para evaluar objetivamente la gravedad en
estudios de investigación que investigan el impacto de la frenotomía.
Las limitaciones de nuestro estudio incluyen el número bastante pequeño
de comparaciones múltiples entre parteras, pero son similares en número a
las reportadas por otros al validar herramientas de detección infantil.14, 17
Las relaciones entre BTAT y la duración y exclusividad de la lactancia
materna no se exploraron en este estudio. El estudio como herramienta se
utilizó principalmente para evaluar la gravedad del frenillo. Esta relación debe
explorarse en estudios de investigación adicionales, ya que nuestros
resultados sobre la duración de la lactancia materna se limitaron a quienes
obtuvieron datos durante el ensayo de frenotomía.
El debate continúa sobre si los bebés con frenillo requieren ser divididos,
pero comentarios recientes18–20 y revisiones anteriores3,21 han destacado
la necesidad de una frenotomía en los bebés que experimentan dificultades
para amamantar. Woolridge18 destaca la importancia de un sistema libremente
flexible y extensible.
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lengua en el papel de la lactancia materna y extracción eficiente de la leche
del pecho, basándose en sus estudios ecográficos sobre la lactancia
23
materna22 y estudios de Geddes et al. Las revisiones de
Segal et al3 y Edmunds et al21 concluyeron que la frenotomía tiene beneficios
significativos para las madres y los lactantes y que no ofrecer un tratamiento
que haya demostrado ser beneficioso no sería ético.
El comentario de Bowley y Arul19 concluye que alrededor del 80% de los
lactantes responderán positivamente a la frenotomía con un bajo riesgo de
daño. Quienes realizan la frenotomía deben haber recibido la capacitación
adecuada, y el apoyo clínico y continuo a la lactancia es importante. La
evaluación y división del frenillo en lactantes seleccionados debe ser parte de
la atención habitual que apoya el inicio y mantenimiento de la lactancia
materna exclusiva. Lo más destacado de Lawson20
la necesidad de realizar más investigaciones para garantizar que los bebés
correctos sean tratados en el momento adecuado y que la moda no imponga
intervenciones innecesarias. A nivel nacional, debería haber disposiciones
universales para un acceso rápido y fácil al tratamiento para todos los
lactantes cuya alimentación se vea comprometida.
En conclusión, los bebés con frenillo lingual que experimentan dificultades
con la lactancia materna deben ser remitidos para evaluación y apoyo a la
lactancia. El BTAT proporciona una indicación objetiva, clara y sencilla de la
gravedad del frenillo. Se necesita más investigación para explorar el momento
óptimo del procedimiento y el nivel de gravedad que se beneficiaría más de
la frenotomía.
Agradecimientos Agradecemos a las madres que participaron en el ensayo y a quienes también
proporcionaron datos; a las parteras y al equipo de apoyo a la lactancia por su ayuda para reclutar
y apoyar a las madres que amamantan. También agradecemos a la Dra. Alison
Hazelbaker por sus comentarios y discusión sobre la evaluación del frenillo.
Colaboradores JI diseñó el estudio, fue miembro del comité de gestión del ensayo Bristol Tongue­
Tie, supervisó la recopilación de datos, llevó a cabo las entrevistas cualitativas y contribuyó
al análisis y la interpretación de los datos. Escribió los primeros borradores del artículo y aprobó
la versión final del manuscrito. DJ fue el director del ensayo y miembro del comité de gestión
del ensayo. Recopiló datos de resultados, realizó algunas entrevistas y contribuyó a la
interpretación de los datos.
Contribuyó a los primeros borradores del artículo y aprobó la versión final del manuscrito. MC
era un miembro experto del comité de gestión del ensayo. Ella evaluó la elegibilidad de las mujeres
para el ensayo, realizó frenotomías, recopiló datos y contribuyó a la interpretación de los datos.
Contribuyó a los primeros borradores del artículo y aprobó la versión final del manuscrito. CC
fue miembro del comité de gestión del ensayo. Ella evaluó la elegibilidad de las mujeres para el
ensayo, realizó frenotomías, recopiló datos y contribuyó a la interpretación de los datos.
Aprobó la versión final del manuscrito. HT llevó a cabo el análisis de datos, contribuyó a la
interpretación de los datos y aprobó la versión final del manuscrito.
AE fue el investigador principal local en el ensayo Bristol Tongue Tie, contribuyó a
la interpretación de los datos y aprobó la versión final del manuscrito.
Financiamiento Esta investigación independiente fue financiada por el Instituto Nacional de
Investigación en Salud (NIHR) bajo su Programa de Investigación para el Beneficio del
Paciente (RfPB) (Número de referencia de subvención PB­PG­0110­21019). Las opiniones
expresadas son las de los autores y no necesariamente las del NHS, el NIHR o el
Departamento de Salud. Sólo una pequeña proporción de los lactantes de este estudio estaban en
el ECA. El número de registro del ensayo para esos bebés es ISRCTN 73554751.
Intereses en competencia Ninguno.
Aprobación de ética Comité de Ética en Investigación de Central Bristol (Suroeste).
Procedencia y revisión por pares No encargado; Revisado externamente por pares.
Acceso abierto Este es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la
licencia Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY­NC 4.0), que permite
a otros distribuir, remezclar, adaptar, desarrollar este trabajo de forma no comercial y
otorgar licencias sobre sus trabajos derivados. en términos diferentes, siempre que la
obra original esté debidamente citada y el uso no sea comercial. Ver : http://
creativecommons.org/licenses/by­nc/4.0/
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