Radiología.

2017;59(1):64---74

www.elsevier.es/rx

SERIE: ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

Optimización de los protocolos y del uso de contrastes

en tomografía computarizada de los equipos de
tomografía por emisión de positrones
L. Pelegrí Martínez a,∗ , A.A. Kohan b y J.L. Vercher Conejero c

a
Servei de Diagnòstic per la Imatge, Hospital Sant Joan Despí-Moisès Broggi, Sant Joan Despí (Barcelona), España
b
Servicio de Radiología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
c
Unitat PET-TC IDI, Hospital Universitari de Bellvitge, Institut d’Investigació Biomédica de Bellvitge (IDIBELL),
L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona), España

Recibido el 20 de diciembre de 2015; aceptado el 5 de julio de 2016

Disponible en Internet el 7 de octubre de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen Desde su introducción para uso clínico en 1998, la tomografía por emisión de posi-
PET-TC; trones en combinación con la tomografía computarizada (PET-TC) ha supuesto un progreso en
Oncología; la atención de los pacientes oncológicos, desde el diagnóstico inicial, pasando por la evaluación
Protocolos de de la respuesta al tratamiento y hasta la valoración de las posibles recidivas. El componente
imagen; TC de un estudio PET-TC, además de utilizarse para obtener el factor de corrección de la ate-
Medios de contraste; nuación, aporta información anatómica de la distribución del radiofármaco y es especialmente
Radiación; útil en las situaciones de falsos positivos y falsos negativos de la PET, mejorando su rendimiento
Artefactos diagnóstico. El uso de contraste (intravenoso u oral), así como la utilización de un componente
de TC óptimo, han supuesto una mejora en la detección y la caracterización de las lesiones;
no obstante, existen circunstancias en las que no está justificado su uso sistemático. La adqui-
sición estándar de estos equipos híbridos de PET-TC es el protocolo de cuerpo entero, pero
pueden producirse artefactos de imagen debido a la posición del paciente y a los movimientos
respiratorios entre el tiempo de realización de la TC y de adquisición de la PET. El objetivo del
presente artículo es abordar estos aspectos desde una perspectiva constructiva, en un intento
de maximizar el potencial diagnóstico de la PET-TC para ofrecer una mejor atención a los
pacientes.
© 2016 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: laura.pelegri@sanitatintegral.org (L. Pelegrí Martínez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.07.004
0033-8338/© 2016 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
OPTIMIZACIÓN DE PROTOCOLOS Y USO DE CONTRASTES EN TC 65

KEYWORDS Optimization of the protocols for the use of contrast agents in PET/CT studies
PET-CT;
Abstract The introduction of PET/CT scanners in clinical practice in 1998 has improved care
Oncology;
for oncologic patients throughout the clinical pathway, from the initial diagnosis of disease
Imaging protocols;
through the evaluation of the response to treatment to screening for possible recurrence. The
Contrast media;
CT component of a PET/CT study is used to correct the attenuation of PET studies; CT also
Radiation;
provides anatomic information about the distribution of the radiotracer. CT is especially useful
Artifacts
in situations where PET alone can lead to false positives and false negatives, and CT thereby
improves the diagnostic performance of PET. The use of intravenous or oral contrast agents and
optimal CT protocols have improved the detection and characterization of lesions. However,
there are circumstances in which the systematic use of contrast agents is not justified. The
standard acquisition in PET/CT scanners is the whole body protocol, but this can lead to artifacts
due to the position of patients and respiratory movements between the CT and PET acquisitions.
This article discusses these aspects from a constructive perspective with the aim of maximizing
the diagnostic potential of PET/CT and providing better care for patients.
© 2016 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción la diferenciación granulocítica implicadas en la hipercapta-

En los últimos años, la tomografía por emisión de positrones
en combinación con la tomografía computarizada (PET-TC)
ha revolucionado el tratamiento de los pacientes oncológi-
cos, ya que permite fusionar y correlacionar, con un alto
grado de precisión, imágenes anatómicas y metabólicas.
La mayoría de los estudios que han comparado la PET o
la TC con la PET-TC han demostrado la ventaja añadida de la
PET-TC, con mejores resultados en la estadificación tumoral,
mejorando la detección y la caracterización de la lesión al
sumar información anatómica y funcional, y convirtiéndose
en la exploración diagnóstica de referencia en oncología1 .
Para la correcta interpretación de las imágenes de PET-
TC es fundamental tener un conocimiento de la anatomía
multiplanar, de la distribución fisiológica del radiofármaco
utilizado y de los posibles artefactos de estas técnicas.
El radiofármaco más utilizado en la PET para las aplica-
ciones oncológicas es un análogo de la glucosa, en la que
se ha sustituido el grupo hidrófilo del carbono 2 por un
átomo de 18F, denominado 2-[18F]fluoro-2-desoxi-D-glucosa
(18F-FDG). Este radiofármaco, como análogo de la glucosa,
proporciona información acerca del metabolismo glucídico,
así como sobre la distribución de la glucosa en el cuerpo.
Por tanto, debemos tener en cuenta las captaciones fisio-
lógicas en el córtex cerebral, el miocardio, la musculatura,
las mucosas y el sistema gastrointestinal, así como la eli-
minación de 18F-FDG a través del sistema excretor. Las
captaciones fisiológicas también pueden observarse en el
tejido linfoide del anillo de Waldeyer y en el tejido linfoide
de las regiones del íleon terminal y el ciego, así como en el
timo (especialmente en niños y adultos jóvenes)2 . Esto hace
que la posible presencia de patología tumoral en estas locali-
zaciones pueda quedar enmascarada por la captación normal
de 18F-FDG. En el hueso no se observa captación del radio-
fármaco, pero sí puede estar presente en la médula ósea tras
el tratamiento con factores de crecimiento (G-CSF, GM-CSF),
en caso de anemia y después del tratamiento quimioterá-
pico, ya que se produce un aumento en la proliferación y
ción reactiva en la médula ósea hematopoyética2 . También
debemos recordar que a menudo se producen falsos positivos
debido a las captaciones secundarias a efectos postrata-
miento (después de radioterapia o cirugía), por la presencia
de fibrosis, en zonas de biopsia o bien por la presencia de
catéteres. Esta limitación puede compensarse con la infor-
mación que nos proporciona la TC3 .
La captación de 18F-FDG refleja la actividad celular, pero
no todos los focos que muestran hipercaptación son de ori-
gen canceroso, ya que también pueden visualizarse procesos
inflamatorios o infecciosos, siendo la captación de 18F-FDG
en estos casos una fuente de resultados falsos positivos
en las exploraciones de PET. Por otro lado, puede haber
lesiones tumorales que no capten 18F-FDG. Entre las cau-
sas de falsos negativos se han descrito el pequeño tamaño
de la lesión tumoral (por debajo de 5-7 mm), la compo-
sición (mucinosa, necrótica, quística), las características
celulares (muy diferenciado, bajo grado, crecimiento lento)
y la localización. Estas limitaciones de las exploraciones
de PET (falsos positivos y falsos negativos) pueden com-
pensarse con la información que nos proporciona la TC3,4
(fig. 1).
La captación de 18-FDG puede determinarse mediante la
observación de las imágenes o por medición de la captación
en una región de interés (ROI) en la imagen de la PET. Asi-
mismo, el metabolismo de la 18F-FDG en los estudios clínicos
de PET y PET-TC puede valorarse de forma semicuantitativa,
utilizando el índice SUV (standardized uptake value, índice
de captación estándar). Este índice es un valor semicuanti-
tativo que expresa la captación de 18F-FDG en el tejido o la
lesión en relación a la dosis inyectada, y se define como el
cociente entre la concentración tisular del radiotrazador y
la dosis inyectada dividida por el peso corporal en gramos4 .
Se ha cuestionado la utilidad del SUV como índice para cuan-
tificar la malignidad en la PET y se han señalado numerosos
factores que influyen en él, como la glucemia, el peso del
paciente, el tiempo desde la inyección del radiotrazador,
el tamaño y la heterogeneidad de la lesión o el área de
66 L. Pelegrí Martínez et al.

Figura 1 Estudio combinado con tomografía de emisión de positrones y tomografía computarizada (PET-TC) con 18F-FDG, en
proyecciones MIP (A), cortes transversales de PET (B), cortes transversales de TC en ventana de pulmón (C) e imagen de fusión
(D). Se observa una masa con atenuación en vidrio deslustrado, mal delimitada, con áreas de broncograma aéreo en su interior
(flecha), con una muy baja captación del radiofármaco. Hallazgos compatibles con adenocarcinoma pulmonar (el estudio histológico
demostró un crecimiento lepídico).

interés seleccionada. En general, se considera un umbral
de SUV máximo >2,5 para indicar malignidad.
Por tanto, los valores del SUV no deben ser el único
criterio para valorar si un foco de actividad del trazador 18F-
FDG se considera anormal y, en consecuencia, sospechoso
de malignidad. Sin embargo, los valores del SUV sí pueden
ser muy útiles para cuantificar los cambios en la captación
tumoral del trazador en el contexto de la respuesta al tra-
tamiento, en especial en los tumores tratados con fármacos
cistostáticos que disminuyen de manera más significativa el
metabolismo del tumor que su tamaño.
También existen otras formas de cuantificación, como el
SUL (SUV máximo corregido por masa magra corporal), para
evaluar la respuesta al tratamiento utilizando los criterios
PERCIST (Positron Emission Tomography Response Criteria
In Solid Tumors).
Aunque en la actualidad se dispone de diversas guías
sobre cómo realizar un estudio PET-TC, todas hacen hincapié
en que son solo recomendaciones. Es de suma importan-
cia el criterio médico en su realización. La descripción que
aquí haremos de estos protocolos tiene como objetivo orien-
tar, teniendo en cuenta que son para equipos híbridos, ya
sea en tándem o en un mismo gantry, y no para equipos
individuales (PET y TC en habitaciones separadas o con cami-
llas separadas) fusionados por medio de software. Estos
equipos híbridos de PET-TC permiten la realización de los
estudios metabólico y anatómico en el mismo momento, de
modo secuencial, sin modificar la camilla ni reposicionar al
paciente.
El protocolo de un estudio PET-TC es parecido al de la
PET estándar, siendo la mayor diferencia la sustitución del
estudio de transmisión con fuentes radiactivas (68 Ge o 137 Cs)
por otro empleando los rayos X de la TC. Las distintas fases
del protocolo incluyen la preparación del paciente, su colo-
cación en el tomógrafo, la realización de un topograma, la
adquisición de los estudios de TC y de emisión de la PET, la
reconstrucción y el análisis de las imágenes corregidas por
atenuación y sin corregir (tabla 1). Existen diversos méto-
dos de corrección de la atenuación en la PET. La atenuación
de los fotones depende de la composición y del espesor del
medio atenuador (tejido blando, hueso y pulmón)5 , y es uno
de los factores más importantes que degradan la calidad de
las exploraciones. Las propiedades de los diferentes mate-
riales presentes en el campo de visión pueden obtenerse
usando imágenes de transmisión, que aportan información
sobre la atenuación de los fotones al atravesar el cuerpo.
OPTIMIZACIÓN DE PROTOCOLOS Y USO DE CONTRASTES EN TC 67

Tabla 1 Adquisición de los protocolos en tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía computarizada (TC) y PET-TC
de cuerpo entero
Protocolos de adquisición PET TC PET-TC
Preparación del paciente Comprobar glucemia Preguntar al paciente Comprobar glucemia
Inyectar FDG sobre posibles alergias al Inyectar FDG
contraste Preguntar al paciente
Administrar contraste sobre posibles alergias al
oral contraste
Administrar contraste
oral
Practicar técnicas de
respiración
Posición del paciente Brazos abajo Quitar todo lo metálico Quitar todo lo metálico
Acomodar la posición Brazos arriba Brazos arriba
para evitar Acomodar la posición Acomodar la posición
movimientos para evitar movimientos para evitar movimientos
Topograma No aplicable Apnea Respiración libre o apnea
Escáner por transmisión (de Rx) Respiración libre Administrar contraste Administrar contraste
Fuente de radiación intravenoso intravenoso
externa (germanio) Mantener la apnea en Respiración libre o apnea
inspiración Estudio helicoidal
Estudio helicoidal
multicorte
Escáner por emisión (de positrones) Estudio múltiples No aplicable Estudio múltiples
posiciones de camilla posiciones (en dirección
(bed) caudocraneal)
Procesado de datos Corrección de la Reconstrucción y Corrección de la
atenuación procesado: (FOV), filtros atenuación
y ventanas Reconstrucción de la
imagen de TC
Análisis de las imágenes Imágenes 3 D de Imágenes 2 D, 3 D y Visión 2D
cuerpo entero navegadores Imágenes de fusión 3 D y
Análisis de la región navegador
de interés Análisis de la región de
interés
FDG: fluoro-2-desoxi-D-glucosa; FOV: campo de visión; PET: tomografía por emisión de positrones; TC: tomografía computarizada.

La corrección de la atenuación en la PET es una técnica Ayuno e hidratación del paciente

desarrollada para incrementar la calidad diagnóstica de los
estudios, al proporcionar imágenes con mejor definición
anatómica y además ofrecer la posibilidad de tener una ima-
gen con información cuantitativa del grado de captación que
tiene una lesión usando el SUV.
Preparación del paciente
La preparación del paciente depende del radiofármaco que
se emplee y tiene por objetivo conseguir un estudio de cali-
dad óptima, maximizando la captación del radiofármaco
en los órganos de interés y reduciendo la actividad en el
resto del cuerpo. En cuanto a la preparación del paciente,
deben tenerse en cuenta el estado de ayunas del paciente,
su hidratación, las concentraciones de glucosa sérica y el
uso de relajantes musculares. Así mismo, se recomienda a
los pacientes que se abstengan de realizar ejercicio intenso
durante las 24 horas previas al estudio, o por lo menos en
las 6 horas anteriores.
Los pacientes no diabéticos deben acudir en ayunas (al
menos de 4 horas) de cualquier tipo de alimento y líquido,
con excepción del agua. Es importante una adecuada hidra-
tación previa al estudio, ya que permitirá una menor
concentración del radiotrazador en la orina excretada, con
el consiguiente beneficio al interpretar el estudio. Por eso,
se recomienda que se consuma por lo menos 1 litro de agua
en las 2 horas previas a la inyección del radiotrazador2 . Si el
paciente está con nutrición parenteral o se le están pasando
líquidos con glucosa por vía intravenosa, estos deberían
interrumpirse 4 horas antes del estudio.
En los pacientes con diabetes tipo 2 se recomienda una
dieta similar a la del paciente no diabético, y no suspen-
der la medicación para el control glucémico, con la única
excepción de la metformina, ya que si va a realizarse una
exploración con contraste intravenoso deberá suspenderse
en el momento del estudio y hasta 48 horas después de este,
como regla general2 , teniendo en cuenta que si la función
renal es normal y no existe comorbilidad no será necesario
suspender la metformina.
68
En los pacientes con diabetes tipo 1, el momento de cita-
ción y la dieta sugerida dependen del tipo de insulina que
esté usando. En el caso de las insulinas de rápida acción o de
corta acción, el paciente puede tomar un desayuno ligero y
se le inyectará la 18F-FDG a partir de las 4 horas de la admi-
nistración de insulina de acción rápida o a partir de las 6
horas de la administración de insulina de corta acción. Si se
usa insulina de larga duración, esta debería ser reemplazada
por una de duración intermedia la noche anterior. En el caso
de las bombas de infusión continua, la sugerencia es desco-
nectarlas 4 horas antes del estudio y activarlas después del
mismo modo tras haber desayunado2 .
La importancia de todas estas medidas en el paciente
diabético y el ayuno en el no diabético radica en llegar
al momento del estudio con unas concentraciones de insu-
lina en sangre lo más bajas posible, ya que esta hormona
estimula la captación de glucosa del torrente sanguíneo e
interferiría con la 18F-FDG en su captación por el tejido
patológico6 .
Concentraciones séricas de glucosa
La evaluación de la glucemia es de vital importancia, ya
que como el 18F-FDG compite con la glucosa para entrar
en las células, un estado de hiperglucemia puede afectar
a su captación y, por tanto, impedir la correcta reali-
zación del estudio6 . Es importante revisar la glucemia
del paciente a su llegada con el objetivo de identificar
una hipoglucemia o una hiperglucemia. La hiperglucemia
no debería ser una contraindicación absoluta; el estu-
dio puede realizarse con glucemias de hasta 11 mmol/l
(200 mg/dl), y en caso de alcanzar o superar este límite
se recomienda reprogramar el estudio. Si la prueba se
realizara con un protocolo de investigación, el límite
superior pasaría a ser de 7-8,3 mmol/l (126-150 mg/dl) y
habría que especificar el límite elegido en el protocolo de
investigación2 .
Existen maneras de corregir el SUV medido por la gluce-
mia, pero en ese caso la medición de la glucemia deberá
hacerse únicamente con un método calibrado y validado
para tal fin2 .
Inyección del radiotrazador
En cuanto a la inyección del radiotrazador, debe hacerse
en una habitación acondicionada, en la cual permanecerá
el paciente durante la fase de distribución del fármaco. En
caso de utilizar 18F-FDG, se administra por vía intravenosa,
con una dosis que varía en función de los equipos (entre
225 y 555 MBq en adultos, 6-15 mCi, con dosis reducida en
la edad pediátrica)7 , y se dejan transcurrir 30-60 minutos
desde la inyección para permitir alcanzar una incorporación
estable del radiofármaco en los tejidos. Durante este tiempo
el paciente permanece en reposo, explicándole la importan-
cia de no hablar ni beber para evitar la captación fisiológica
en los músculos de la fonación y la deglución. Es importante
mantener una temperatura adecuada en la habitación para
minimizar la captación fisiológica en la grasa parda de la
base del cuello8 .
L. Pelegrí Martínez et al.
Uso de relajantes musculares
Si el paciente tiene antecedentes de claustrofobia o refiere
que la posición en que deberá estar le resulta incómoda,
sería recomendable administrarle un ansiolítico o relajante
muscular con el objetivo de relajar los músculos y dismi-
nuir una posible captación en ellos. Estos fármacos también
podrían ser útiles para reducir la captación del radiofár-
maco por la grasa parda7,9 , efecto también descrito para
el propranolol10 .
Realización del estudio PET-TC
El primer paso de una adquisición en un equipo de PET-TC
es la realización de un topograma sobre el cual se defi-
nirá la extensión del estudio según la patología del sujeto.
Posteriormente se realizará el estudio de TC (sin o con
contraste radiológico), siendo su duración aproximada, para
un estudio estándar de cuerpo entero, menor de 1 minuto
(se reduce significativamente el tiempo dedicado al estudio
de transmisión respecto a la utilización de fuentes radiacti-
vas, que es de unos 20-30 min), y a continuación se realiza
el estudio de emisión de la PET. El tiempo total de adqui-
sición del estudio de emisión de la PET viene determinado
por el tiempo de adquisición por posición de camilla (bed)
y por el rango explorado5 , que dependiendo de los equipos
puede oscilar entre 10 y 30 minutos. El objetivo de realizar
primero el estudio de TC es tener el mapa de atenuación
ya generado en el momento de adquirir la PET y permitir su
reconstrucción de forma paralela a medida que este se va
realizando. Así, una vez finalizada la adquisición de la PET
puede revisarse el estudio en breves minutos y controlar si
se tuviera que repetir algo aprovechando que el paciente
sigue tumbado en la misma posición.
Radiación
Es difícil recomendar un protocolo óptimo en el modo de
utilizar el componente TC de un estudio de PET-TC para un
escenario oncológico determinado. En el componente PET, la
dosis recibida por un radiofármaco depende de la actividad
administrada al paciente y de su biocinética. Es recomenda-
ble tener en cuenta el principio ALARA (siglas en inglés de
As Low As Reasonably Achievable), y optimizar la TC (tipo
de estudio a realizar) y la dosis de 18F-FDG a inyectar, lo
cual a su vez es una variable en el tiempo de adquisición de
la PET.
El componente TC de un estudio PET-TC puede realizarse
de varias maneras. Las dos opciones básicas son el uso de
una TC de muy baja dosis (10 mAs) con el único propósito
de corregir la atenuación de las imágenes de la PET, y el
uso de una TC de baja dosis o dosis intermedia (40 mA)
sin administración de contraste por vía intravenosa, utili-
zando la imagen de la TC principalmente para la localización
anatómica de los focos de captación del radiotrazador y
para corregir la atenuación de las imágenes de la PET7 . Sin
embargo, el uso de las imágenes de la TC de baja dosis con
la sola intención de corregir la atenuación de los datos de la
PET, sin tener en cuenta la posible información diagnóstica
proporcionada por la TC, supone una clara infrautiliza-
ción de la técnica7,11,12 . Además, teniendo en cuenta los
OPTIMIZACIÓN DE PROTOCOLOS Y USO DE CONTRASTES EN TC
criterios de radioprotección ALARA, la PET-TC no presentaría
ventajas significativas con respecto a los equipos convencio-
nales de PET, que irradian menos a los pacientes, y no se
obtendría el máximo provecho de la radiación adicional a
la que se somete el paciente. Igualmente, como ya hemos
comentado, existen tumores con escasa avidez por la FDG
y hallazgos incidentales no tumorales en el componente TC
del estudio, con posibles repercusiones en el tratamiento del
paciente, que no se identificarían si se prescindiera de las
imágenes de la TC11,13 . No obstante, la TC de baja dosis tiene
limitaciones diagnósticas, como por ejemplo la incapacidad
de identificar metástasis hepáticas de pequeño tamaño o
hallazgos incidentales como la tromboembolia pulmonar7 .
Por ello, cada vez hay más consenso en cuanto a que es
recomendable un componente de TC óptimo (alto miliampe-
raje, desde 40 mA hasta 160 mA, empleo de contrastes, etc.)
en varias situaciones clínicas (por ejemplo, en la estadifica-
ción inicial y la reestadificación de carcinomas de pulmón,
de cabeza y cuello, de colon, de páncreas, etc.)7 . Del mismo
modo, también existen circunstancias en las que probable-
mente no esté justificada la realización sistemática de un
componente de TC óptimo y sea suficiente la adquisición
de una TC de baja dosis, por ejemplo en los pacientes que
hayan sido sometidos a un estudio de TC reciente, o en aque-
llos casos en los que la PET-TC se realice para monitorizar
la respuesta al tratamiento y para la estadificación en linfo-
mas (reservando el uso de una TC de mayor dosis para casos
seleccionados)10,11,14,15 .
Por otro lado, y siguiendo con los criterios ALARA, hay
que intentar utilizar todos los recursos que el equipo provee
y que pueden ayudarnos a reducir la dosis de radiación a
los pacientes. Desde los nuevos software de reconstrucción
iterativa de la TC que permiten adquisiciones con mucha
menos radiación14 , pasando por la modulación de dosis que
permite modular la radiación de manera dinámica (disminu-
yéndola donde hay menos tejido y aumentándola donde hay
más), hasta las herramientas diseñadas para la PET como
son el Point spread function y el Time of flight, que pueden
permitir una menor dosis de radiofármaco16---18 . Además, el
avance en el desarrollo de los nuevos equipos de PET-TC, con
una mayor calidad de los cristales de detección del equipo
PET entre otros progresos tecnológicos, ha permitido obte-
ner estudios de mayor calidad y reducir la dosis inyectada
de radiofármaco, sin necesidad de aumentar el tiempo de
adquisición del estudio.
Medios de contraste
Al estudiar las imágenes de TC sin contraste, el parénquima
de los diferentes órganos, ganglios linfáticos, vasos y mús-
culos, muestra una atenuación similar, con poca variedad
en unidades Hounsfield (UH). El uso de contraste intrave-
noso ayuda a diferenciar entre las diferentes estructuras,
así como a detectar lesiones parenquimatosas. Además, dis-
ponemos de estudios dinámicos que adquieren las imágenes
en diferentes tiempos tras la administración del contraste,
muy útiles para la caracterización de lesiones de etiología
incierta. Por ello, el uso de contrastes intravenosos tiene
dos propósitos fundamentales: el estudio morfológico de los
órganos y vasos, y el estudio dinámico o funcional de los
órganos y de su patología19,20 .
69
Antes de realizar un estudio PET-TC con contraste intra-
venoso es imprescindible conocer los antecedentes de
alergia al contraste intravenoso y examinar la función renal
(creatinina y filtrado glomerular) del paciente. En caso de
antecedentes de alergia o de que la función renal sea subóp-
tima, y siendo la administración de contraste intravenoso
necesaria, debemos indicar el protocolo de premedicación y
el protocolo de nefroprotección para preparar al paciente2 .
Los contrastes intravenosos usados en los estudios de TC
son contrastes yodados no iónicos que se administran por
vía intravenosa con un sistema de inyección automática,
regulando su flujo y volumen.
La fase vascular en la que suele adquirirse el protocolo
de TC con contraste intravenoso de un estudio de PET-TC
es la portal, en la cual la adquisición se inicia a los 60-70
segundos desde el inicio de la inyección. Con este proto-
colo de adquisición, los artefactos de sobreestimación de
la actividad de la FDG de las imágenes de la PET son poco
frecuentes, ya que el contraste intravenoso en los grandes
vasos (principalmente en las venas del tórax) presenta, en
esta fase, un importante grado de dilución. Sin embargo,
ciertos tumores tienen patrones característicos de capta-
ción de contraste intravenoso (fase arterial, fase tardía,
etc.), por lo que la adquisición de las imágenes de TC en
una única fase portal puede resultar insuficiente para la
detección y la caracterización de algunas lesiones. Por este
motivo se están desarrollando nuevos software que permitan
realizar protocolos de adquisición multifásicos del compo-
nente TC de un estudio PET-TC. La fase arterial se adquiere
a los 10-15 segundos después del pico de contraste en la
aorta (que habitualmente es cuando la aorta alcanza un
valor de atenuación de 120-150 UH). En esta fase aparecerán
las lesiones focales hipervasculares con flujo dependiente
mayoritariamente de la arteria hepática, como por ejemplo
el carcinoma hepatocelular y las metástasis hipervasculares.
La fase portal se adquiere 25-30 segundos más tarde (60-70
segundos desde el inicio de la inyección) y se obtienen imá-
genes cuando llega la mayor cantidad de contraste por la
vena porta, alcanzando el pico máximo de realce hepático
y detectando mejor las lesiones hipovasculares. La fase tar-
día, a los 180 segundos desde la fase portal, se obtiene si es
necesario valorar el lavado de contraste de una lesión para
su caracterización.
También se dispone de contrastes orales, muy útiles
para distender adecuadamente las estructuras gastrointes-
tinales, que podemos clasificar en contrastes positivos y
negativos. Contrastes positivos son las soluciones diluidas de
bario y las soluciones con yodo, y como contrastes negativos
(con una atenuación baja, <20 UH) están el agua y otras sus-
tancias como el manitol, que a diferencia del agua no tiene
una rápida reabsorción intestinal.
Indicaciones del uso de contrastes en PET-TC
Vistas las ventajas en la localización y la caracterización de
las lesiones, parece indicado utilizar contraste, tanto oral
(preferiblemente negativo) como intravenoso, en los estu-
dios de PET-TC. No obstante, debemos recordar que cuando
la localización de la lesión no sea el objetivo principal del
estudio no será necesario administrar medio de contraste,
siendo preferible realizar un estudio PET-TC basal. Esto
70
ocurre, por ejemplo, en la PET-TC de seguimiento para
valorar la respuesta al tratamiento (quimioterapia, radio-
terapia), ya que en estos casos se prioriza la información
metabólica y se valoran los cambios en la captación del
radiotrazador.
En resumen, disponemos de medios de contraste eficaces
y seguros para utilizar en los estudios de TC que mejoran
la capacidad diagnóstica de la técnica, al facilitar la deli-
mitación entre el tumor y los tejidos vecinos (mejorando
la estadificación local). Tras la inyección de contraste pue-
den obtenerse series en distintas fases según el tiempo de
adquisición del estudio, que ayudan en el diagnóstico de
diversas patologías; no obstante, este tipo de estudios mul-
tifásicos aumenta la radiación que recibe el paciente, por lo
que deben realizarse solo cuando esté clínicamente justifi-
cado. Otra de las ventajas del uso de contraste intravenoso
es la obtención de un buen contraste en los vasos, que ayuda
a diferenciarlos de posibles adenopatías.
En el caso de los contrastes orales, son ampliamente uti-
lizados los contrastes negativos, sobre todo el agua, en los
estudios gástricos y del área pancreática, ya que con su
administración mejora el estudio de las paredes gástricas
al estar el estómago distendido, y se consigue una mayor
delimitación de la cabeza pancreática con el duodeno dis-
tendido.
Estudios recientes han demostrado las ventajas del uso de
medios de contraste en la PET-TC, con una mejor evaluación
de la estadificación TNM en los cánceres de pulmón no micro-
cíticos y una mayor detección de metástasis hepáticas en el
cáncer colorrectal, respecto a la PET-TC sin contraste19,21 .
Sin embargo, en la estadificación del linfoma primario no se
han demostrado beneficios del uso de medios de contraste
en la PET-TC14 . Por lo tanto, el uso de contrastes no puede
recomendarse de forma generalizada para todos los estudios
de PET-TC, y además hay que tener en cuenta que el uso
de contraste intravenoso en la TC del mapa de atenuación
puede alterar el SUV en un 10% aproximadamente2 . No obs-
tante, es importante recordar que los medios de contraste
añaden una información muy útil en los pacientes con tumo-
res y PET negativa, y en aquellos con escaso aumento del
radiotrazador, ya que el patrón de realce de la lesión tras la
administración de contraste intravenoso puede ayudar a la
caracterización tumoral.
Respiración
Es importante tener en cuenta la respiración que el paciente
realice durante la adquisición de las imágenes. Como la PET
se adquiere en general en 2-4 minutos por campo, esta se
realiza con respiración libre. Por tal motivo, la respiración
libre durante la adquisición de la TC es lo que permitirá una
mejor alineación de los órganos y una correcta corrección de
la atenuación. En la actualidad, la mayor cantidad de filas
de detectores permite adquirir las imágenes en un tiempo
mucho menor en comparación con los primeros equipos de
PET-TC, por lo que algunos centros utilizan un protocolo
con apnea para mejorar la calidad de las imágenes en los
órganos peridiafragmáticos al reducir el movimiento respi-
ratorio. Si se desea hacer una adquisición con apnea, esta
debería ser casi al final de una espiración, lo que permite
una posición diafragmática lo más parecida al promedio de
L. Pelegrí Martínez et al.
localización del diafragma durante la respiración libre22 . Si
la adquisición se realizase en inspiración máxima, el mapa
de atenuación haría una sobrecorrección en la atenuación
del contorno hepático y generaría un artefacto en la PET
corregida.
Aspectos generales y consideraciones
metodológicas en la realización de estudios
con equipos de PET-TC
El paciente debe ser interrogado sobre una posible alergia
al contraste yodado (si vamos a administrarlo), y en caso
de tener que utilizar contraste oral se le dará entre 1 y 1,5
litros para que lo vaya bebiendo durante los 50-60 minutos
que se requieren para la incorporación de la 18F-FDG.
Antes de realizar el estudio, el paciente deberá quitarse
cualquier objeto metálico (pendientes, reloj, pantalones
con cremallera. . .) para evitar los artefactos al realizar el
estudio tomográfico.
Es recomendable que el paciente orine inmediatamente
antes de proceder a realizar el estudio PET-TC, ya que dis-
minuye los artefactos que pueden asociarse a la excreción
del radiofármaco.
Se colocará al paciente cómodamente en la mesa de
exploración, utilizando dispositivos para limitar al máximo
el movimiento involuntario que pudiera dar lugar a alinea-
ciones erróneas de las imágenes de la PET y la TC.
Tipos de protocolo
Existen diversos tipos de protocolos que varían sutilmente
entre ellos, ya sea por el orden temporal de la adquisición
de la TC y de la PET, o por los equipos que se utilizan. A
pesar de ello, la práctica totalidad de los estudios de PET-TC
pueden agruparse en tres tipos: los de cuerpo entero (desde
la parte superior de la bóveda craneana hasta los pies), los
de tronco (desde la base del cráneo hasta el tercio superior
del muslo) y los de cabeza y cuello (incluyen la totalidad
del cráneo y el cuello hasta el ápex pulmonar) (fig. 2); este
último, en realidad, suele ser complementario a alguno de
los dos primeros.
PET-TC de tronco y de cuerpo entero
En los protocolos de tronco y de cuerpo entero, la mayoría
de los pacientes toleran el estudio con los brazos coloca-
dos por encima de la cabeza. Como ya hemos explicado, la
adquisición de la PET se realiza inmediatamente después de
la adquisición de la TC, con una dirección craneocaudal en
los estudios de cuerpo entero y caudocraneal en los estu-
dios de tronco, ya que en estos últimos, en ocasiones, la
patología estudiada puede localizarse en órganos pelvianos,
por lo que la adquisición en dirección caudocraneal favo-
rece que, por un lado, encontremos menos concentración
de radiotrazador en la vejiga, y por otro que se obtenga una
mejor alineación de los órganos pelvianos, ya que la vejiga
no aumentará mucho su tamaño en comparación con el que
tenía al finalizar la adquisición de la TC.
OPTIMIZACIÓN DE PROTOCOLOS Y USO DE CONTRASTES EN TC
Figura 2 Estudio combinado con tomografía de emisión de
positrones y tomografía computarizada (PET-TC) con 18F-FDG,
en proyecciones MIP (A1, A2 y A3) e imágenes de fusión (B1, B2
y B3) de los diferentes protocolos utilizados: de tronco (1), de
cuerpo entero (2) y de cabeza y cuello (3).
PET-TC de cabeza y cuello
Este protocolo de estudio es específico para lesiones que
se originan en esa región, como el carcinoma escamoso.
Se realiza con los brazos hacia abajo. El protocolo tiene
como objetivo obtener unos parámetros de adquisición y de
reconstrucción óptimos para la evaluación de la región, y
por ello la adquisición de la TC se realiza con una corriente
de tubo mayor que para el resto del cuerpo (unos 250 mA),
con un tiempo de adquisición de la PET más largo, utilizando
una matriz de reconstrucción mayor (256 en vez de 125). En
este protocolo es sumamente importante no hablar durante
la fase de distribución del radiotrazador, así como que la
cabeza del paciente este cómodamente apoyada al realizar
el estudio, con los músculos cervicales relajados.
71
Este estudio suele asociarse al de la PET-TC de tronco,
ya que los factores de riesgo para el cáncer de cabeza y
cuello son compartidos con otros cánceres como el de pul-
món, además de que no habría una adecuada estadificación
si no se evaluara esta última región. Otra opción para evitar
irradiar dos veces el cuello y no extender el tiempo de estu-
dio es continuar con el resto del cuerpo una vez finalizado
el estudio de cabeza y cuello, ya sea inmediatamente sin
levantar los brazos, tolerando el artefacto que ello genera,
o con una nueva adquisición con los brazos elevados, con el
tiempo extra que esto supone.
Variantes de los protocolos clásicos
Focalizado
En caso de tratarse del seguimiento de un paciente con
enfermedad localizada, en tratamiento sistémico y sin sos-
pecha clínica de extensión a distancia, podría focalizarse el
estudio en la región de interés y así disminuir la exposición
a la radiación. Es importante respetar los tiempos de distri-
bución de los estudios previos para poder tener resultados
comparables. Esta también es una técnica útil si se desea
repetir el estudio de la pelvis antes de que el paciente se
retire por la presencia de excesiva cantidad de radiofármaco
en la vejiga. En esta última situación se le pide al paciente
que orine antes de repetir la adquisición.
Lesiones en la base pulmonar o subdiafragmáticas
Cuando la TC que se realiza para el mapa de atenuación es
a su vez la TC diagnóstica, si esta se realiza en respiración
libre podría perderse la oportunidad de evaluar adecuada-
mente una lesión en la base pulmonar o a nivel subfrénico
debido al movimiento. Las alternativas para evaluar este
tipo de lesiones son realizar la TC de atenuación con apnea
(como ya se ha descrito), realizar una nueva adquisición
de esa zona en apnea al final de la expiración, o estudiar
esa zona con gating respiratorio si el equipo dispone de esa
posibilidad23 .
Lesiones cercanas al corazón
En caso de lesión localizada cercana al corazón no existe
una técnica de adquisición particular, sino que existen téc-
nicas para disminuir la captación cardiaca de la glucosa
mediante el cambio del metabolismo cardiaco de la glu-
cosa a ácidos grasos, mejorando así la visualización de las
lesiones adyacentes. En su mayoría, lo que se sugiere son
dietas con reducción de los hidratos de carbono durante
las 24 horas previas al estudio, una última comida baja en
hidratos de carbono y 6 horas de ayuno posterior, o ayunos
prolongados24,25 . Recientemente se ha sugerido que el uso de
heparina en dosis subterapéuticas podría generar el cambio
metabólico en el corazón con el consiguiente menor con-
sumo de glucosa por este órgano, pero esta hipótesis todavía
debe evaluarse con mayor profundidad26 .
72
Indicaciones
La indicación que motive el estudio debe dirigir en gran
medida el tipo de protocolo a utilizar. La mayoría de las
indicaciones se engloban dentro de la oncología, ya sea
para el diagnóstico, la estadificación, el pronóstico, el tra-
tamiento o el seguimiento. Es decir, tal como ya se ha
mencionado, cuando el motivo del estudio se refiera a
patología de cabeza y cuello se realizará un protocolo de
estudio dirigido a esa zona, mientras que en un paciente
con melanoma se realizara un estudio de cuerpo entero. Por
otro lado, hay situaciones en que la patología se encuentra
fuera de las regiones habitualmente escaneadas, y entonces
estas se añadirán al protocolo estándar, como por ejemplo
en el caso de un sarcoma de miembro inferior, para el cual
debe complementarse el estudio del tronco con un estudio
de los miembros inferiores.
Otro aspecto importante para la optimización y la planifi-
cación del protocolo de estudio es la utilización de la PET-TC
para planificar la radioterapia. En este caso es muy impor-
tante realizar el estudio del paciente con la camilla plana
que vaya a utilizarse en el tratamiento y con los mismos
elementos inmovilizadores, considerando el uso de marca-
dores externos para un posicionamiento similar en ambos
contextos (el estudio de PET-TC y el tratamiento).
Aspectos metodológicos en la realización de
estudios PET con equipos de PET-TC
Artefactos debidos al posicionamiento del paciente
Como ya hemos explicado, en los protocolos de cuerpo
entero y de tronco la mayoría de los pacientes toleran el
estudio con los brazos colocados por encima de la cabeza.
Por el contrario, para las exploraciones de cabeza y cue-
llo los estudios se realizan con los brazos extendidos hacia
abajo. Con esta posición, los brazos quedan fuera del campo
de la imagen y se reducen los artefactos de dispersión en el
cuerpo, ya que la disposición de los brazos dentro del campo
de visión aumenta la dispersión de los fotones del haz de
rayos X y condiciona la aparición de artefactos en forma de
rayas; artefactos que se propagarían en los coeficientes de
atenuación y finalmente en la reconstrucción de la imagen
de la PET.
Artefactos de truncación
Dependiendo del equipo de PET-TC, los campos de visión
y, en consecuencia, de adquisición de las imágenes de TC
y de PET, pueden ser diferentes (50 cm para la TC y 60 cm
para la PET). Es importante verificar que todas las partes
del cuerpo queden dentro de la imagen con menor campo
de visión, normalmente la TC. Si esta situación no se corrige
reposicionando al paciente, podrían generarse artefactos
de truncación en las imágenes reconstruidas, ya que si el
paciente excede los límites del campo de visión transversal,
una parte de la anatomía no se reconstruye en la TC y, por
tanto, no será posible realizar la corrección de la atenua-
ción. En esta situación, la imagen de emisión corregida por
atenuación aparecerá asimismo artefactada: el valor de la
L. Pelegrí Martínez et al.
captación del radiofármaco fuera del campo de visión de la
TC estará infravalorado y se producirá una desviación de la
captación dentro del campo de visión.
Este tipo de artefactos pueden producirse en el estudio
de pacientes muy altos y en las imágenes obtenidas con los
brazos hacia abajo.
Artefactos de respiración
Otra fuente de artefactos puede ser la adquisición de
imágenes de TC y de PET en posiciones respiratorias sig-
nificativamente diferentes, lo que también puede provocar
la aparición de fusiones incorrectas.
Estos artefactos pueden presentarse en las imágenes de
emisión posterior a la corrección de la atenuación y son
particularmente importantes cuando las técnicas estándar
de respiración sostenida se transfieren directamente de la
TC clínica (respiración en máxima inspiración) a la PET-TC
combinada, sin la adaptación posterior. Las zonas más afec-
tadas por la respiración son las paredes anterior e inferior
del tórax y el hígado. Así, son típicos los artefactos curvilí-
neos fríos paralelos a la cúpula diafragmática en la interfase
pulmón-diafragma. Goerres et al.27 compararon la calidad
de la alineación de la imagen de la PET-TC en el tórax y
el abdomen, y hallaron que el protocolo respiratorio que
presentaba menos artefactos y una menor proporción de
fusiones erróneas era adquirir el estudio de TC en una fase
de espiración no forzada. Por lo tanto, no se recomienda la
adquisición de las imágenes de TC en una fase de inspira-
ción o espiración forzadas, ya que el grado de corregistro
anatómico y metabólico es menor.
El desarrollo de nuevas secuencias de sincronización res-
piratoria permitirá, en un futuro no lejano, caracterizar
mejor los nódulos pulmonares de pequeño tamaño y planifi-
car de manera óptima los campos de radiación en pacientes
subsidiarios de recibir radioterapia.
Medios de contraste
Al introducir los contrastes radiológicos en los estudios de
PET-TC se pensó que podrían dar lugar a artefactos impor-
tantes en la PET, ya que existe la incertidumbre de que
puedan modificar la calidad de las imágenes combinadas
cuando se realiza la corrección de la atenuación por TC, por-
que pueden ocasionar patrones anómalos de captación de la
FDG en las imágenes corregidas de la PET-TC. Sin embargo,
estos artefactos no han resultado ser clínicamente relevan-
tes.
El uso de contraste (oral o intravenoso) es habitual en
los estudios de TC diagnóstica. Como ya hemos explicado,
el empleo de contraste intravenoso en fase arterial de las
imágenes de la TC puede condicionar la aparición de arte-
factos de sobreestimación de la actividad de la 18F-FDG en
las imágenes de la PET (por ejemplo, por la acumulación
del contraste intravenoso en las venas braquiocefálicas).
Los contrastes orales positivos también pueden condicionar
artefactos en la PET, ya que el aumento de la concentra-
ción de contraste puede parecer un área de aumento del
metabolismo glucídico. Cohade et al.28 demostraron que
una acumulación focal de contraste (oral) provocaba un
OPTIMIZACIÓN DE PROTOCOLOS Y USO DE CONTRASTES EN TC
artefacto debido a un foco hipercaptante en la imagen de
la PET en la misma localización.
La mayor parte de estos artefactos son fácilmente reco-
nocibles gracias al corregistro de las imágenes anatómicas y
metabólicas, y a la posibilidad de visualizar las imágenes de
la PET no corregidas (sin corrección de la atenuación).
Se han propuesto diversos protocolos, como la aplica-
ción del contraste con una bomba de infusión, seguido de
solución salina, o la adquisición del estudio contrastado
desde la pelvis hacia la base del cráneo, para ayudar a
minimizar los posibles artefactos por sobreestimación de la
actividad de la 18F-FDG en las grandes venas del tórax en
las imágenes de la PET. También se recomienda el uso de
contrastes orales negativos porque minimizan los artefactos
en la imagen de la PET, por lo que pueden utilizarse para los
estudios de PET-TC.
No obstante, debe recordarse que el análisis de las imá-
genes de PET-TC con corrección de atenuación deberá ir
acompañado del análisis de las imágenes sin corrección de
atenuación y de la imagen de fusión, que permitirá iden-
tificar aquellos focos hipercaptantes que correspondan a
artefactos causados por un error en la determinación del
coeficiente de atenuación.
Implantes metálicos
El material de osteosíntesis, las amalgamas y las próte-
sis dentales, los catéteres de quimioterapia y las prótesis
articulares producen una atenuación significativa del haz
de rayos X, introduciendo artefactos importantes que en
algunas ocasiones pueden hacer la imagen no diagnóstica
y provocar un artefacto por aumento de la captación focal
de 18F-FDG.
Por lo tanto, igual que sucede cuando se utilizan contras-
tes, deberán valorarse la imagen de la PET sin corrección de
la atenuación y la imagen de fusión, con el fin de identificar
los artefactos y evitar diagnósticos erróneos.
Conclusión
La PET-TC, como modalidad diagnóstica emergente, debe
establecer protocolos específicos para el diagnóstico onco-
lógico (cáncer de pulmón, linfomas, cáncer colorrectal,
tumores de cabeza y cuello, melanomas y cáncer de mama,
entre otros) y el diagnóstico neurológico (estudio de la
enfermedad de Alzheimer y otras demencias), así como para
futuras aplicaciones en cardiología.
Son varios los factores físicos que repercuten en la cali-
dad de la imagen de los estudios de PET-TC, como la
presencia de posibles artefactos debidos a la utilización de la
TC para la corrección de la atenuación. Estos inconvenientes
intentan corregirse con el desarrollo de estudios de PET-TC
de mayor calidad y con los nuevos avances tecnológicos en
el hardware utilizado.
Esta tecnología híbrida se está desarrollando rápida-
mente y en un futuro no muy lejano dispondremos de
estudios 4D-PET-TC, con sincronismo entre el movimiento
respiratorio y la obtención de las imágenes de PET y TC,
y equipos de PET-RM que significarán una revolución en el
mundo del diagnóstico por la imagen.
73
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Financiación
Ninguna.
Conflicto de intereses
Ninguno.
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