Fecha Actual : martes, 05 junio 2018

FUNDACIÓN CLÍNICA MATERNO INFANTIL ADELA DE CHAR

INDICACIÓN MEDICA
EVOLUCION
Nº Historia Clínica: 22501885 Nº Folio: 1 Folio Asociado:
Fecha Folio: 17/02/2018
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: ERUVIDES ESTHER CABALLERO CASTRO Identificacion: 22501885 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 17/septiembre/196 Edad Actual: 53 Años \ 8 Meses \ 18 Días Estado Civil: Casado
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Dirección: : CARRERA 12 # 5 -107 MANGA 3 DE MAYO - GALAPA Teléfono: 3126838866
Procedencia: SOLEDAD Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: ASOCIACION MUTUAL SER E.S.S. Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: ASOCIACION MUTUAL SER ( PRE Y POS ) Nivel - Estrato: NIVEL 1 - REGIMEN SUBSIDIADO
DATOS DEL INGRESO
Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 48509
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INDICACIÓN MEDICA
Tipo Indicacion: Cirugia
Detalle: ARTROSCOPIA DE HOMBRO DERECHO
SINOVECOTMIA PARCIAL
RWPARACION DE MANG ROTADOR

MATERIAL
ANCLA CON Y SIN AGUJA PARA SUTURA MANG ROTADOR
SET ARTROSCOPIA DE HOMRBO CANULA BOMBA DE INFUSION
FIRMA:

NOMBRE: MARTINEZ CABRERA FABIO ENRIQUE

ESPECIALIDAD: ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
N° REGISTRO: 3191

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LICENCIADO A: [FUNDACION CLINICA MATERNO INFANTIL ADELA DE CHAR] NIT [900423126-1]