Solicitud de Autorizacion de servicios de salud

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

Código:
COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES
Dirección General de Sanidad Militar Proceso:
Vigente a partir de: Página 1 de 1

Fecha y hora de generación: 04/04/2023 12:05:26

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

NÚMERO DE SOLICITUD:SSERV-2023-02-115545 FECHA Y HORA DE SOLICITUD: 2/2/23 2:45 PM

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: EDUARS RODRIGO ALONSO CALLEJAS FECHA DE NACIMIENTO 1/30/04 12:00 AM
TIPO DE DOCUMENTO: CC NÚMERO DE DOCUMENTO: 1104934474
DIRECCIÓN: Calle 5 0 11 B 61 N O TELEFONO:
DEPARTAMENTO: TOLIMA MUNICIPIO: IBAGUE
CORREO ELECTRÓNICO: rodrigoalonso2004@outlook.com CELULAR: 3235723873
ENTIDAD ADSCRITA: BATALLÓN DE ASPC NO. 6 “FRANCISCO ANTONIO ZEA” CÓDIGO ESM O UPGD: 730018517580
REGIONAL: CENTRO ESTADO: Inactivo
GRADO: SP FUERZA: EJC
COBERTURA EN SALUD:

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR (Solicitante)

NOMBRE: BATALLÓN DE ASPC NO. 6 “FRANCISCO ANTONIO ZEA” CODIGO ESM O UPGD: 730018517580
DIRECCIÓN: KM 3 vía Armenia Batallón Jaime Rooke NÚMERO DE TELÉFONO: 2760131
DEPARTAMENTO: TOLIMA MUNICIPIO: IBAGUE

INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN DE SERVICIOS SOLICITADOS

ORIGEN DE LA ATENCIÓN: Enfermedad general PRIORIDAD DE LA ATENCIÓN: Ordinario

TIPOS DE SERVICIOS SOLICITADOS: Servicios electivos UBICACIÓN DEL PACIENTE: Ambulatorio
SERVICIO: CAMA:
ÁMBITO:

MANEJO INTEGRAL SEGÚN GUÍA DE : No registra

JUSTIFICACIÓN

CUPS SOLICITADOS
CÓDIGO CUPS CANTIDAD DESCRIPCIÓN ESPECIALIDAD
890206 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRICIÓN Y DIETÉTICA Nutrición y Dietética - SSFM
Observación: CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
Estado: Pendiente

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
TIPO CODIGO DESCRIPCION
Impresión Diagnóstica Z008 OTROS EXAMENES GENERALES

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA

NOMBRE DEL QUE SOLICITA: ZULLY ADRIANA CHAPARRO QUINTERO CARGO O ACTIVIDAD: Asistencial
TELÉFONO O CELULAR: 2760131