INCIDENTE Y

EFECTO ADVERSO
CAROLD NICOLE CACERES
NICOLAS ANAYA NORIEGA
INCIDENTE

 Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un

daño innecesario a un paciente

 CUASI INCIDENTE
No alcanza al paciente
 INCIDENTE SIN DAÑO
Alcanza al paciente, pero no causa ningún daño apreciable
CULTURA DE SEGURIDAD

 Patrón integrado de comportamiento individual y de la organización, basado

en creencias y valores compartidos, que busca continuamente reducir al
mínimo el daño que podría sufrir el paciente como consecuencia de los
procesos de prestación de atención
ANALISIS INCIDENTES CLINICOS
DOS MITOS A ERRADICAR Y DOS
OBJETIVOS A CONSEGUIR
 Mitos:
1. Los errores de los profesionales son la causa de los eventos adversos
2. El castigo y el reproche son efectivos para reducir los incidentes y los
eventos adversos
 Objetivos:
1. Aprender de los errores
2. Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus consecuencias
EL FACTOR HUMANO:
FACILITADORES DEL ERROR
 Recurrir a la memoria
 Excesivo número de traslados de los pacientes
 Procedimientos no normalizados
 Turnos de trabajo prolongados
 Sobrecarga de trabajo, estrés
 Procesamiento rápido de múltiples fuentes de datos para la toma de
decisiones
¿CÓMO REDUCIR LOS ERRORES?

 Evitar la dependencia de la memoria

 Simplificar
 Estandarizar
 Emplear la estandarización cuando la actividad lo permita
 Utilizar los protocolos y listas de verificación
 Mejorar el acceso a la información
 Reducir los traslados y los cambios de servicio
¿Qué es un evento adverso?

 Lesión relacionada con la asistencia sanitaria, mas que con las complicaciones de
la enfermedad del paciente, que prolonga la estancia hospitalaria, precisa de
procedimientos diagnósticos o terapéuticos adicionales con una secuela alta o
relacionada con la muerte.
 PREVENIBLE: es evitable mediante el cumplimiento de los estándares de
cuidado
 NO PREVENIBLE: se presenta a pesar del adecuado cumplimiento de los
estándares
CLASIFICACION DE EVENTOS
ADVERSOS
 EVENTO ADVERSO GRAVE: ocasiona la muerte o contribuye
a ella, produce incapacidad o genera intervención quirúrgica
 EVENTO ADVERSO MODERADO: ocasiona prolongación de
la estancia hospitalaria al menos de un día de duración
 EVENTO ADVERSO LEVE: ocasiona lesión o complicación
sin prolongación de la estancia hospitalaria.
PREVENCION DE UN EVENTO
ADVERSO
 PREVENCION PRIMARIA: tiene como finalidad reducir su incidencia,
incrementando aquellos factores que mejoran la seguridad del paciente y
reduciendo aquellos que contribuyen a la aparición de errores y fallos latentes del
sistema.
 PREVENCION SECUNDARIA: su finalidad es mitigar sus consecuencias para el
paciente y los servicios sanitarios. Para mejorar los sistemas de comunicación
entre estamentos profesionales y servicios.
 PREVENCION TERCIARIA: Cuando los dos niveles anteriores han fracasado, el
evento adverso ha ocurrido, y sus consecuencias clínicas son patentes; el objetivo
de las actuaciones a desarrollar es doble: reducir el impacto y las consecuencias
derivadas del evento adverso: incapacidad, dolor, complicaciones clínicas
(iatrogénesis en cascada), litigios, etc. y evitar su reaparición.